Lembo frontale paramediano

Lembo frontale mediano/paramediano

per la riparazione di difetti distali del

naso: esperienza istituzionale

ROBERTO CECCHI – ASL3 PISTOIA - UOC DERMATOLOGIA OSPEDALE SAN JACOPO

RICOSTRUZIONE DI DIFETTI DISTALI DEL NASO

Seconda intenzione (difetti piccoli)

Sutura diretta (difetti piccoli e centrali)

Lembi locali: lembo bilobato (difetti ≤ 1,5 cm, specie eccentrici)

Lembi interpolati: lembo frontale (difetti > 1,5 cm, che interessano

oltre 50% della sub-unità)

Innesti cutanei (difetti variabili in dimensione e spessore)

Stigall L, Zitelli J. Reconstructing the nasal tip. Br J

Dermatol 2014; Sep 171 (suppl 2): 23-8

Il lembo frontale mediano o paramediano è un lembo assiale di

‘interpolazione’, in 2 tempi, utilizzato universalmente per la

riparazione di difetti medio/ampi (> 1,5-2 cm) e/o complessi del

naso, inclusa la sua totale ricostruzione.

In particolare è indicato per la ricostruzione di perdite di

sostanza della parte distale e della punta nasale, specie quando

è coinvolta più del 50% dell’intera subunità estetica.

LEMBO FRONTALE MEDIANO/PARAMEDIANO:

DEFINIZIONE E INDICAZIONI

http://en.wikipedia.org/wiki/File:Full-thickness_forehead_flap,_after_stage_1better.jpg

//upload.wikimedia.org/wikipedia/en/e/ef/Full-thickness_forehead_flap%2Cbefore_stage_2.jpg

La ricostruzione del naso origina quasi 3000 anni fa in India.

La tecnica con l’impiego di lembi dalla fronte è infatti

descritta in un antico trattato di medicina in sanscrito,

denominato Sushruta Samita del 6 secolo a.c. (Sushruta è il

nome dell’autore).

Tale lembo era utilizzato per ricostruire il naso dopo la sua

amputazione.

L’amputazione del naso era allora una pena piuttosto

comune per vari tipi di reato, dal furto all’adulterio.

Nel 15 secolo l’italiano Antonio Branca scoprì una

traduzione in arabo del Sushruta Samita e si pensa che sia

stato il primo a utilizzare questa procedura fuori dall’India.

LEMBO FRONTALE: NOTIZIE STORICHE

LEMBO FRONTALE: ALLESTIMENTO

Il lembo frontale è allestito sul decorso dell’arteria

sopratrocleare, che scorre verso l’alto nella zona centrale

della fronte, emergendo dall’orbita in corrispondenza

dell’estremità mediale del sopracciglio.

Il peduncolo vascolare, allestito in sede glabellare, deve

avere un’ampiezza compresa fra 1-1,5 cm.

La zona donatrice frontale viene riparata con sutura

diretta, con innesti cutanei o per seconda intenzione.

Il peduncolo verrà sezionato dopo circa 3 settimane dal

primo intervento.

VARIETA’ DI LEMBI FRONTALI

Otto pazienti (4F e 4M) con carcinomi basocellulari (BCC) di

estese dimensioni della regione distale e punta del naso sono

stati sottoposti ad escissione chirurgica microscopicamente

controllata (tecnica Tübingen) e successiva riparazione dei

difetti con lembi frontali presso la UO Dermatologia di Pistoia

dal 2006 al 2015.

In 3 P. i BCCs erano primitivi, in 5 P. erano recidivanti.

Le dimensioni dei difetti residui dopo exeresi erano tutte di

diametro superiore a 2 cm.

I lembi frontali erano del tipo mediano in 2 casi e

paramediano in 6 casi.

LEMBI FRONTALI: ESPERIENZA ISTITUZIONALE

Patient Age Sex Tumour Nasal Defect size Micrographic Follow-up

No (years) (M,F) (P,R) site (cm) surgery (stages) (y/m)

1 79 F R dorsal/tip 3.2 x 3.0 2 > 5 y

2 77 F P dorsal/tip 2.8 x 2.5 2 > 5 y

3 67 M R dorsal/tip 3.0 x 2.8 2 > 5 y

4 72 M R dorsal/tip 3.3 x 3.0 1 > 5 y

5 78 F R dorsal/tip 2.8 x 2.5 1 > 5y

6 68 M P dorsal/tip 2.6 x 2.4 1 > 5y

7 70 M R dorsal/tip 2.3 x 2.1 3 3.5 y

8 73 F P dorsal/tip 2.5 x 2.2 2 3 m

M: male; F: female; P: primary; R: recurrent; y: years; m: months)

TABLE Patient characteristics and results of micrographic surgery.

STUDIO RETROSPETTIVO: RISULTATI

N medio di stadi di exeresi micrografica 1,75 (range:1-3).

1 P. ha richiesto 3 stadi.

Nessuna recidiva nei primi 7 casi (6 casi con follow-up

superiore a 5 anni).

Risultati estetici e funzionali giudicati molto soddisfacenti

in tutti i casi da parte dei P. medesimi.

Tutti gli interventi sono stati eseguiti in anestesia locale

(con eventuale sedazione del paziente).

STUDIO RETROSPETTIVO: EFFETTI AVVERSI

Nessuna complicazione di rilievo da segnalare nel

decorso post-operatorio precoce (necrosi parziale o totale

del lembo, infezione, distorsioni del profilo nasale,

malposizionamento delle sopracciglia).

In quasi tutti i casi si è osservato stillicidio ematico per

1-2 giorni dopo l’intervento, dalla superficie dermica del

peduncolo. Necessari cambi di medicazione. Emostasi

accurata durante l’intervento.

In tutti i casi si è avuto un modesto e transitorio effetto di

‘sopraelevazione’ del lembo, risolto spontaneamente entro

6 mesi, senza necessità di revisione della cicatrice.

CASO 1: F/79 anni con carcinoma

basocellulare del dorso/punta del naso.

Exeresi micrografica (tecnicaTübingen a

fresco): 2 stadi di exeresi (febbraio 06).

Difetto residuo: 3,2 X 3,0 cm.

Riparazione: Lembo frontale paramediano.

Nessuna recidiva dopo 5 anni.

CASISTICA CLINICA

Difetto distale del naso e disegno di

lembo frontale paramediano Allestimento di lembo frontale

paramediano

Sutura parziale della zona donatrice

frontale ed elevazione del lembo

frontale paramediano

Lembo frontale paramediano


Rotazione di 180 sul peduncolo per

raggiungere il difetto distale del naso Sgrassamento dell’estremo distale del

lembo per adattarsi al difetto

Sutura del lembo frontale sul difetto

(per 3 lati) e sutura diretta della zona

donatrice frontale


3 giorni dopo l’intervento 21 giorni dopo l’intervento

Sezione del peduncolo e

rimodellamento distale del lembo 21

giorni dopo l’intervento


Aspetto clinico 6 mesi dopo

l’intervento

CASO 2: M/77 anni con carcinoma

basocellulare primitivo del dorso/punta del

naso.

Exeresi micrografica (tecnica di Tübingen a

fresco): 2 stadi di exeresi (giugno 07).




CASISTICA CLINICA

Aspetto clinico 6 mesi dopo

l’intervento


basocellulare recidivante del dorso/punta e

ala del naso (lato sinistro).


fresco): 2 stadi di exeresi (ottobre 07).

Difetto residuo: 3,0 x 2,8 cm.



CASISTICA CLINICA

21 giorni dopo

l’intervento sezione

peduncolo vascolare,

rimodellamento e sutura.



naso.


fresco): 1 stadio di exeresi (aprile 08).




CASISTICA CLINICA



naso.


fresco): 1 stadio di exeresi (maggio 09).


Riparazione: Lembo frontale mediano.


CASISTICA CLINICA

Escissione micrografica ‘a

fresco’ (tecnica Tübingen).

1 stadio di exeresi per

margini liberi da neoplasia.

Difetto residuo di 2,8 x 2,5 cm.

INTERVENTO CHIRURGICO

Tecnica Tübingen

INTERVENTO CHIRURGICO-

RICOSTRUZIONE PLASTICA CON LEMBO

FRONTALE MEDIANO

Disegno del lembo

Incisione del lembo

Elevazione e sutura

zona donatrice

Risultato dopo 6 mesi

Sutura del lembo frontale Resezione del peduncolo e

rimodellamento del lembo

dopo 3 settimane

Dopo 6 anni. Non segni

di recidiva locale.

Risultato estetico

molto buono.



naso.


fresco):3 stadi di exeresi (maggio 2011).



Nessuna recidiva dopo 3 anni e mezzo.

CASISTICA CLINICA

BCC del dorso e punta

del naso (margini

indistinti).

3 stadi di exeresi


CASO 8: F/73 anni con carcinoma


naso.


fresco):2 stadi di exeresi (febbraio 2015).



CASISTICA CLINICA

Resezione del peduncolo e

rimodellamento del lembo

dopo 3 settimane


CASISTICA CLINICA

(PRIMO CASO EFFETTUATO) M/77 anni

con carcinoma basocellulare recidivante del

dorso del naso.

Exeresi di tutto il rivestimento cutaneo della

piramide nasale fino ai piani profondi (ottobre

1999).

Lembo frontale mediano. Nessuna recidiva

dopo 4 anni (deceduto nel novembre 2003).

IL lembo frontale mediano o paramediano è un

lembo assai versatile per la riparazione di difetti

medio/ampi (>2 cm) del naso, inclusa la sua totale

ricostruzione, con minima morbidità e risultati

estetico-funzionali assai soddisfacenti.

Una escissione microscopicamente controllata

appare essenziale prima di una riparazione con

un lembo così importante.

CONSIDERAZIONI CONCLUSIVE

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