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l’epatite A
Una malattia “emergente” nei Paesi Occidentali
Una malattia di interesse sempre più pediatrico
Distribuzione geografica dell’epatite A
Distribuzione geografica dell’epatite A
Prevalenza dell’anti-HAV
AltaIntermedia
BassaMolto bassa Fonte CDC 1999
47%
34%
16%
3%
Epatite AEpatite BEpatite CEpatite non-ABC
Fonte: CDC Sentinel Counties Study on Viral Hepatitis
Distribuzione delle epatiti virali in USA, 1982-1993
Distribuzione delle epatiti virali in USA, 1982-1993
107
31
52
Epatite A
Epatite B
Epatite C
Epatite non Anon B non C
Distribuzione delle epatiti virali in Italia
Dati SEIEVA 1995-96
%
Incidenza di Epatite A in USA, 1952-1993 Incidenza di Epatite A in USA, 1952-1993
Fonte: CDC, National Notifiable Diseases Surveillance System
40
30
20
10
01952 1960 1970 1980 1990
AnniAnni
Cas
i p
er 1
00,0
00C
asi
per
100
,000
Tassi di incidenza di epatiti virali acute in Italia, SEIEVA 1985-98
0
24
68
10
1214
1618
20
1985 1987 1989 1991 1993 1995 1997
Epatite A
Epatite B
Epatite nonA non B
N° casi/100.000
Tassi d’incidenza di epatite A nel 1998
19
2
N° casi/100.000
ITALIA 6/100.000ITALIA 6/100.000
Dati SEIEVA 1998
Epatite A - Aspetti cliniciEpatite A - Aspetti clinici
• Periodo di incubazione: medio 30 giorni (range 15-50 giorni)
• Comparsa di ittero <6 aa, <10%per fasce di età: 6-14 aa, 40%-50%
>14 aa, 70%-80%
• Complicazioni: Epatite fulminante Epatite colestatica Epatite riacutizzata
• Cronicizzazione: Nessuna
Epatite A: aspetti epidemiologici
Livello di endemia
Età dei soggettiinfettati
Epidemie
Alta
Intermedia
Bassa
< 5 anni
5-15 anni
> 20 anni
Rare
Comuni: all’interno delle comunità; cibo contaminato;acqua contaminata;molluschi contaminati;
Occasionali: all’interno dellecomunità; nei centri per l’infanzia;cibo contaminato;acqua contaminata;molluschi contaminati
Fonte: OMS, 1995
Gruppi di rischiodella malattia
Bambini
Diversi
Contatti di persone affette;
viaggiatori; tossicodipendenti;
omosessuali
Incidenza di epatite A per fasce di età,
USA 1983-93
Incidenza di epatite A per fasce di età,
USA 1983-93
Fonte: CDC, National Notifiable Diseases Surveillance SystemAnniAnni
Ca
si /
10
0,0
00
Ca
si /
10
0,0
00
1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 19930
5
10
15
20
25
5-14 anni 5-14 anni 15-24 anni 15-24 anni
25-39 anni 25-39 anni
0-4anni 0-4anni
40+ anni 40+ anni
Tassi di incidenza di epatiti virali acute in Italia per fasce di età, SEIEVA 1985-98
05
10152025303540455055
1985 1987 1989 1991 1993 1995 1997
0-14 anni
15-24
25 e +
N° casi/100.000
Fonte di contagio per l’epatite A, USA 1983-93
Fonte di contagio per l’epatite A, USA 1983-93
Fonte: CDC, Viral Hepatitis Surveillance ProgramAnniAnni
% d
i ca
si
% d
i ca
si
Contatti da persona a personaContatti da persona a persona
Asili, scuole, centri di assistenzaAsili, scuole, centri di assistenza
Viaggi all’esteroViaggi all’estero
EpidemieEpidemieUso di drogheUso di droghe
40
30
20
10
0
1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993
Esposizione a fattori di rischio per l’epatite A nelle sei settimane precedenti la malattia
Esposizione a fattori di rischio per l’epatite A nelle sei settimane precedenti la malattia
Nord
Centro
Sud
Isole
61%
15%
60%
76%
11%
5%
Dati SEIEVA 1995-97
Consumo di frutti di mare
Contatto con itterico
Viaggi in Paesi ad alta endemia
Contatto con itterico
• Riportato soprattutto dai bambini
• 18% al Sud
• 33% al Nord-Centro
Dati SEIEVA 1995-97
Viaggi compiuti nelle sei settimane precedenti l’esordio di epatite A dei residenti al Nord dell’Italia
Viaggi compiuti nelle sei settimane precedenti l’esordio di epatite A dei residenti al Nord dell’Italia
Dati SEIEVA 1995-97
Sud dell’Italia
Africa
Asia
N°
323
131
89
125
%
30%
12%
8%
12%America del Sud
Quale strategia di prevenzione?
• Bonifica ambientale (rete idrica, impianti fognari, depuratori, ecc.)
• Norme igieniche di coltura, manipolazione e cottura degli alimenti
• Vaccinazione
Vaccino anti-epatite A
• Virus inattivato
• Efficace e ben tollerato
• Schema di somministrazione in due dosi
• Protezione di lungo periodo
• Registrato in Italia nella formulazione per adulti e pediatrica (a partire da 5 mesi di vita)
Bell BP, Shapiro CN, Margolis HS et al.
The diverse patterns of hepatitis A epidemiology in the United States: implications for vaccination
strategies
“Una riduzione significativa a livello nazionale dell’incidenza di epatite A potrà più probabilmente
seguire ad una strategia che preveda una vaccinazione routinaria nell’infanzia piuttosto che
alla vaccinazione selettiva dei gruppi a rischio.”
J Infect Dis 1998 Dec; 178(6):1579-84
Raccomandazioni dell’ACIPfebbraio 1999
• Stati, regioni, comunità con alta incidenza di epatite A, doppia rispetto alla media nazionale ( 20/100.000)
• Stati, regioni, comunità con incidenza intermedia 10-19/100.000)
• Stati con incidenza bassa (<10/100.000)
Vaccinazione di massa nei bambini piccoli
Considerare la vaccinazione di massa nei bambini piccoli
Vaccinazione dei soggetti a rischio
Incidenza di epatite A in USA distinta per Stati
20/100.000
10-19/100.000
5-9/100.000
<5/100.000
Fonte: CDC 1999
•Catalogna (Spagna) 1998– incidenza intermedia 5(50)/100.000
spostamento età massima incid.– vaccinazione nei dodicenni (A+B)
•Israele (1999)– incidenza intermedia >30/100.000,
spostamento età massima incid.– vaccinazione nei bambini dopo l’anno
di età
Recente introduzione della vaccinazione di massa antiepatite A in altri Paesi
Strategia vaccinale anti-epatite A in Puglia - 1997
Vaccinazione estensiva di due coorti di nascita
Neonati a 15-18 mesi Adolescenti a 12 anni
L’epidemia di epatite A in Puglia1996/97
1996: 5.673 casi138,8/100.000
1997: 5.389 casi131,8/100.000
0
200
400
600
800
1000
1200
1400
1600
1800
gen mar mag lug set nov gen mar mag lug set nov
1996 1997
Distribuzione per età dei casi diepatite A in Puglia - 1996/97
0,0%
5,0%
10,0%
15,0%
20,0%
25,0%
30,0%
0-4 05-09 10-14 15-19 20-24 25-29 30-34 35-64 65E+ INC
19961997
Costo dell’Epatite A
PharmacoEconomics 1998, 13(2): 257-266
Costo medio di un caso: 6.350.000 lire
Costo dell’epidemia del 96/97 in Puglia: oltre 72 MLD
Consensus Conference sulle strategie di vaccinazione anti-epatite A
(Istituto Superiore di Sanità - maggio 1995)
• Individuazione di gruppi a rischio:– Viaggiatori e forze armate– Epatopazienti– Tossicodipendenti– Coagulopatici
• Nessuna vaccinazione di massa al momento
• Il vaccino antiepatite A ha dimostrato un’efficacia pari all’82% nel prevenire i casi secondari di infezione in ambito familiare.
• Il 56,4% dei soggetti erano stati vaccinati entro 4 giorni dall’insorgenza dei sintomi nel caso primario, il resto entro 8 giorni.
• Ogni 18 contatti vaccinati, si è prevenuto un caso di epatite A
L. Sagliocca et al.
Efficacy of hepatitis A vaccine in prevention of secondary hepatitis A infection: a randomised trial
Lancet 1999 Apr - 353 (9159)
Possibili strategie di prevenzione in Italia
• Nord-Centro a bassa endemia
• Sud-Isole a medio-alta endemia
Vaccinazione deiviaggiatori al Sud o altre aree a rischio,
altri gruppi a rischio,vaccinazione in caso di epidemia
(post-esposizione)
Vaccinazione di massa nei bambini
piccoli e/o negli adolescenti
Incidence rates (per 100,000 subjects) of hepatitis A Incidence rates (per 100,000 subjects) of hepatitis A in Italy according to year and age group (SEIEVA)in Italy according to year and age group (SEIEVA)
(1990 -1998)(1990 -1998)
Age groupsAge groups 19901990 19911991 19921992 19931993 19941994 19951995 19961996 19971997 19981998
0–140–14 33 88 1111 77 1111 55 1010 3131 88
15–2415–24 55 77 1515 99 1414 66 1818 5757 1515
≥ ≥ 2525 22 22 22 33 22 11 33 66 44
all agesall ages 22 44 66 55 66 33 77 1919 66
Incidence rates (per 100,000) of hepatitis A in 1996 Incidence rates (per 100,000) of hepatitis A in 1996 in Italy according to geographical area and age group in Italy according to geographical area and age group
(SEIEVA)(SEIEVA)
Age group (years)Age group (years) North-CentreNorth-Centre South-IslesSouth-Isles ItalyItaly
0–140–14 33 2323 1010
15–2415–24 77 4242 1818
≥ ≥ 2525 33 44 33
all agesall ages 44 1616 77
Symptomatic HAV infection by Symptomatic HAV infection by ageage
0102030405060708090
1 2 3 4 5+
Age (years)
Prevalence of anti-HAV, by Prevalence of anti-HAV, by age, in sera collected in age, in sera collected in Northern Italy (1958–88)Northern Italy (1958–88)
0
20
40
60
80
100
Age (years)
195819771988
Age (years)
Ser
op
reva
len
ce o
f an
ti-H
AV
(%
)
Improvement in hygiene
Epidemiological shift in seroprevalence of Epidemiological shift in seroprevalence of anti-HAVanti-HAV
0
20
40
60
80
100
10 20 30 40 50
(from Van Damme P, 1994)(from Van Damme P, 1994)