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LER: Fisiopatologia
Ada Ávila Assunção Professora do Departamento de Medicina Preventiva e Social
Fac. Medicina/UFMG
Fórum Nacional sobre o Fenômeno LER/DORT
www fundacentro.sc.gov.br
De onde falamos...• A forma e a estrutura das sociedades humanas, suas
instituições e suas práticas afetam a natureza das doenças humanas que ocorrem entre seus membros;
• Os mecanismos por meio dos quais isso ocorre são
complexos, múltiplos e interatuantes;
• O paciente não precisa provar a sua patologia para acreditar-se no seu sofrimento;
• O fenômeno dor músculo-esquelética relacionada ao trabalho é
controverso.
LER
• resultado dos desequilíbrios entre as exigências das tarefas e as margens deixadas pela organização do trabalho para que o trabalhador, na realização de suas tarefas, mobilize as suas capacidades dentro das suas possibilidades
DORT
• Uma “síndrome clínica” caracterizada por dor crônica, acompanhada ou não por alterações objetivas e que se manifesta principalmente no pescoço, cintura escapular e /ou membros superiores em decorrência do trabalho.
INSS/1998
O surgimento das LER pode estar ligado à:
• um conhecimento preciso e recente destas patologias;
• uma demanda pela melhoria das condições de vida e de trabalho;
• mudanças na organização do trabalho resultantes da política de:
– aumento da produtividade– melhoria da qualidade– estoque zero– o cliente é rei
Sensibilidade individual
Fatores psicossociaisinsatisfaçãopercepção negativa do trabalho
Fatores biomecânicosesforçoposturasgestosrepetitividade
FATORES DE RISCO
ANACT, 1999
Organização do trabalho
Contrato de trabalho
Concepção dos equipamentos
Concepção das ferramentas
Ambiente físico
Organização da produção
DETERMINANTES
Sensibilidade individual
Fatores psicossociaisinsatisfaçãopercepção negativa do trabalho
Fatores biomecânicosesforçoposturasgestosrepetitividade
FATORES DE RISCO
ANACT, 1999
Musculo-tendinosoFuncional
Osteo-articularCompressão
Cervicalgias Artroses
Tendinites
Síndrome do desfiladeiro torácico
Artrose
Síndrome do Túnel do cárpioSíndrome de Guyon
MúsculosLigamentosTendões
Tendinites
Discos, articulações
Nervo ciático
MeniscosHigromas
Principais localizações das Lesões por Esforços Repetitivos
Adaptado de Meyer & DyevreAda A. Assunção - UFMG
TenossinovitesEpicondilite
LER - Dificuldades no diagnóstico
• Um mesmo indivíduo apresenta mais de uma patologia;
• Um diagnóstico precipita o outro;
• Os diagnósticos co-existem e diminuem o limiar das manifestações dos quadros clínicos;
• Os sintomas dolorosos podem se desenvolver em sítios assintomáticos devido aos efeitos da compensação.
Moon, 1996
LER: não é uma entidade unívoca
Os mesmos fatores de risco podem explicar quadros clínicos distintos;
Quadros clínicos semelhantes podem se originar de fatores de risco diferentes;
Os fenômenos músculo-esqueléticos não são os únicos efeitos das condições de trabalho apontadas como fatores de risco;
São o resultado da interatuação de vários elementos presentes nas situações de trabalho.
LER
• Não resultam de lesões súbitas;
• Resultam de traumatismos de fraca intensidade e repetidos durante longos períodos sobre as estruturas musculoesqueléticas normais ou alteradas;
• Os sinais clínicos são variáveis. Em geral: dor associada de maneira mais ou menos pronunciada a um desconforto no curso da atividade profissional;
• Os gestos e movimentos estando na sua origem podem encontra-se nas atividades profissionais e extra-profissionais.
Ayoub & Wittels (1989)
LER - História da dor
• Surge no curso da atividade de trabalho;• De maneira insidiosa;• Localizada;• Geralmente, o trabalhador considera a dor como
inerente à sua ocupação;• Não é associada com alterações de humor;• Melhora com o repouso;• Piora nos picos da produção.
contraçõesestáticas
trabalhorepetitivo
posturasesforços
muscularesintensos
•limitação da amplitude do movimento•perda da força muscular•perturbações da percepção sensorial
dorfadiga muscular
edema
parestesiasLER
Trabalho
degeneração das fibras muscularesinflamação dos tecidos musculo-esqueléticos
diminuição dacondução nervosa
atrito do tendãodilacerações na
inserção músculo-tendão
compressão do nervo
isquemiatissular
aumento da pressão intramuscularaumento produção de métabolitos tóxicos
diminuição dos nutirentes
acúmulo de fadigarecuperação insuficiente
das contrações musculares
Tecido musculo-esquelético
(Assunção, 1998)
Contração muscular
• aumento da pressão intra-muscular levando a compressão dos vasos sangüíneos intramusculares;
• nutrição dos músculos ativos pode ser temporariamente perturbada;
• principalmente quando o nível de força é elevado.
Contração muscular
Condições dinâmicasa circulação sanguínea só é afetada durante breves instantesas pressões rítmicas podem até favorecer a circulação sangüíneadurante certos exercícios quando há contrações com alongamento do músculo, as deformações e as rupturas da linha Z podem surgir
Condições estáticasdéficit de oxigênio
o músculo funciona em condições anaeróbicas
a fadiga pode surgir
esta fadiga está condicionada pelo repouso
cuja duração deverá ser proporcional às pressões sofridas
Força e músculo
• Nível de força;• Duração da
manutenção de uma postura ou de um esforço;
• Rapidez na qual a meta deve ser atingida;
• Características estáticas e dinâmicas da demanda;
• Esforços extremos.
A energia mecânica do músculo
• A energia mecânica gerada na contração muscular é oriunda do uso das reservas químicas de energia do músculo;
• A energia desprendida nas reações químicas é transferida para as substâncias protéicas actina e miosina e, desta forma, ocorrem alterações de posições nas moléculas, que por sua vez encurtam as fibras musculares;
• O trabalho do músculo baseia-se, portanto, na transformação de energia química em energia mecânica.
Modificações bioquímicas do músculo hipersolicitado
• Acúmulo de lactatos;
• Insuficiência de glicogênio;
• Modificações das concentrações iônicas intra e extra-celulares.
As principais pressões que afetam o tendão
• Força de tração exercida pelo músculo;
• Atrito;
• Compressão contra os tecidos adjacentes durante a passagem ao nível das articulações.
Pressões sobre os tendões
• Esforço cisalhamento - O tendão pode ser submetido a esforços de compressão que agem perpendicularmente ao eixo de fibras;
• Isquemia - durante a compressão dos tendões da coifa dos rotatores comprimidos sob o arco córacoacromial e/ou dos vasos situados anteriormente.
• Uma abdução de 30 graus do ombro provoca uma isquemia parcial nos vasos situados anteriormente, os quais irrigam, entre outros, os tendões;
• A insuficiência de líquido sinovial pode ser devido à diminuição deste líquido pelas bainhas ou à qualidade nutritiva desse líquido, como conseqüência dos processos inflamatórios;
• Quando as perturbações perduram, as arteríolas e as vênulas se hipertrofiam, o número dos fibrócitos aumenta e o tecido conjuntivo prolifera.
lesão
resposta inflamatória
dor
repouso
fraqueza,rigidez
atividade
Trauma agudo Uso repetitivo
Gross, Fetto & Rosen; 2000
Exigências mecânicas
Deformações tissulares
Mudança dos modos
operatórios
Estratégias individuais
Estratégias coletivas Repartição das operações
Fadiga
Microtraumas
Rupturas
Alterações isquêmicas
Compressões (Assunção, 1998)
Associação Internacional para o Estudo da Dor
• “Dor é uma experiência sensorial e emocional desagradável, associada a dano tecidual presente ou potencial, ou descrita em termos de tal dano”
Elementos da dor
• nocicepção - detecção da lesão tissular
• percepção da dor a partir dos estímulos dolorosos
• sofrimento ou dor psicológica - resposta negativa
induzida pela dor
• condutas de dor - que o indivíduo faz e deixa de
fazer
Questão
Por que as alterações do humor no curso dos DORT? Hipótese
• a dor da perda da saúde
• a dor da decepção ao ser
excluída do ambiente de
trabalho
• a dor do não reconhecimento• a dor da humilhação no lócus
da perícia médica - precisa provar aquilo que aflige
• doí porque dói e dói porque tem que provar que dói
DOR
• é uma experiência
• é desagradável, sensitiva e emocional
• pode ou não estar associada com lesão dos tecidos
A dor nas DORT pode se tornar crônica
• abuso de medicação
• ausência de proteção social ou ocupacional
• dificuldades financeiras
• afastamento das atividades pessoais e sociais
Qualquer dor é acompanhada de ansiedadee do impulso para escapar e terminar a sensação
sensação emoção
Componentes da experiência dolorosa
• lesão tecidual (real ou potencial)• constituição da pessoa: genótipo, fenótipo,
personalidade • ambiente físico• ambiente cultural• estado afetivo-emocional: ansiedade e
depressão• significado simbólico no contexto das
relações: a dor como linguagemRiechelmann (2001)
fadiga muscular
ou
inflamatório sistêmico
ou
inflamatório localizado
ou
degenerativo mecânico
ou
dores difusas no corpo
Fadiga muscular
Inflamatório sistêmico
Inflamatório localizado
Degenerativo ou mecânico
Dores difusaspelo corpometades esquerda e direitaacima e baixo da cintura ?
É difícil entender a dor crônica em trabalhadores
• Confunde o como e o porquê• Não considera a subjetividade• Melhor, abordar em termos de conexões• Rever as concepções em empreendimento
científico subjacentes às propostas investigativas da LER
É inaceitável
1 - Que o paciente tenha que provar a patologia para que as instituições acreditem no seu
sofrimento
2 - Ser negligente com as situações com fortes exigências
biomecânicas
Conduta
• fazer um diagnóstico específico e preciso• excluir as causas não profissionais da patologia• analisar a história profissional do indivíduo• investigar se os fatores de risco são importantes e
duradouros• pesquisar uma relação temporal entre os fatores de
risco presentes no trabalho e o aparecimento ou agravo dos sintomas