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Les abords vasculaires en hémodialyse
Frank Le Roy
Service de Néphrologie
CUEN, 8 juin 2015
Scribner et al. Trans Am Soc Artif Intern Organs 1960; 6 : 114-122
Seattle : 9 mars 1960 Service de Néphrologie ‘5 East’
Le 7 juin 2015, 22h30. Strasbourg
Patiente 75 ans Diabétique
C.ischémique Artéritique
Poids 80 kgs
OAP
Insuffisance rénale chronique
Suivi par le Pr Moulin depuis
4 ans Créatininémie février 2015
570 µmol/L
et une première dialyse sur cathéter ! Registre REIN : 31/12/2013
0
10
20
30
40
50
60
2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013
%
Prévalence des abords vasculaires Registre REIN
31/12/2013
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013
FAV
Pontages
Cathéters%
77.8% 82 75
75 82
73
70
79
82
84.8
76 76
80
73
69
75
71 83 70
70 75
78
Prévalence des fistules natives Registre REIN 2013
83
73
Les cathéters et les pontages tuent nos patients !
0
0,2
0,4
0,6
0,8
1
1,2
1,4
AVF Graft Catheters
Pisoni et al. Am J Kidney Dis 2009;53(3):475-491
P=0.01
P<0.0001
RR mortalité
Les thromboses veineuses centrales
Cathéter fémoral ou jugulaire en situation d’urgence ?
Parienti et al. JAMA 2008 ;299(20) : 2413-2422
Femoral
(n=366)
Jugulaire
(n=370)
Hématomes (%) 1.1 3.6
Colonisation au moment du retrait
(1000 jours/KT)
40.8 35.7
BLC
(1000jours/KT)
1.5 2.3
Choisir le site en fonction de l’IMC
Parienti et al. JAMA 2008 ;299 : 2413-2422
Ponction écho-guidée
1 2 3
aiguille Oguzkurt et al. Eur J Radiol 2005;55:125-129
Recommandations EBPG 2007 Guideline 10.2
Niveau 2
Echo-guidage ou Echo-repérage ?
Écho-repérage
N=37
Écho-guidage
N=36
p
Ponctions blanches 87 10 <0.01
Temps ponction (mn) 4.8 ± 2.2 3.4 ± 0.9 <0.01
Diamètre VJI 1.7 ± 0.8 1.5 ±0.8 NS
Complications 0 % 0% NS
Nadig et al. Nephrol Dial Transplant 1998 ;13:978-981
73 catheters jugulaires /65 patients
Extrémité branche veineuse Extrémité branche artérielle
N’oubliez pas le cliché thoracique !
Verrou (Lock solution)
Héparine Taurolock (citrate 4% + Taurulidine)
Citralock (citrate 30%)
Attention Calcul du volume interne des branches !
Solutions verrous et bactériémies sur cathéters
Jaffer et al. Am J Kidney Dis 2008 ; 51 :233-241 Labriola et al. Nephrol Dial Transplant 2008 ; 23 :1666-1672
Cathéters T T NT T T 23%T 33%T Verrou G G CG G CFX
Nbre KT 108 50 76 40 110 76 291
Étude PreCLOT
Hemmelgarn et al. N Engl J Med 2011 ; 364 :303-312
Héparine
Rt-PA Héparine
Héparine Héparine
Héparine
1,8
17,1
35,3
0
10
20
30
40
50
Cathéters tunnellisés
Jugulaires non tunnellisés
Fémoraux non-tunnellisés
Tunnellisés ou non tunnellisés ? après 14 jours…
Weijmer et al. Nephrol Dial Transplant 2004;19:670-677
2,9
15,6
20,2
0
10
20
30
40
50
Cathéters tunnellisés
Jugulaires non tunnellisés
Fémoraux non-tunnellisés
Retrait Prématuré
Infections
%
0,64 0,71
1,55
2,11
0
2
4
KT vers
FAV
KT vers
PTFE
FAV vers
KT
PTFE vers
KT
Bradbury et al. Am J Kidney Dis 2009;53;804-814
Convertissez vos cathéters en fistules !
RR mortalité
1
2,29 2,31
3,32
0
2
4
FAV 0-60 60-120 120-180
Polkinghorne et al. J Am Soc Nephrol 2004;62:620-626
Plus vous attendrez, plus ils mourront !
RR mortalité
Accélérons l’accès au chirurgien !
Ethier et al. Nephrol Dial Transplant 2008;23:3219-3226
34%
• 108 FAV
• Chirurgien spécifique: déterminant significatif, indépendant de la perméabilité vasculaire
Expérience du chirurgien et survie de l’abord vasculaire
Goodkin et al. Am J Kidney Dis 2010; 56 (6): 1032 - 1042
1966
Brescia, Cimino, Appel , Hurwich. N Engl J Med 1966;275:1089-1092
Préservation du capital veineux
Quelle est cette veine ?
A. Céphalique avant bras
B. Céphalique bras
C. Basilique avant bras
D. Basilique bras
E. Veine profonde
Pli du coude
poignet
Bras gauche
*
Retard maturation (semaine 6)
Raymond 66 ans. FAV radio-céphalique gauche
ED
4 mai 2010
Artère radiale proximale (mm)
2.5
infiltrée
Artère radiale distale 2.0
Artère ulnaire 2.3 infiltrée
Anastomose 2.6
Segment post-anastomotique
3mm sur 25mm
Veine drainage 4-5 mm
Profondeur 3mm
Débit AV (ml/mn) 450
Echodoppler La règle des 6
Ponction de la FAV autorisée si
1) Débit > 600 ml/mn 2) Diamètre > 6 mm 3) Profondeur < 6 mm
Les retards de maturation se traitent !
Raynaud A et al.
J Vasc Surg 2009; 49 (4): 995 - 999
Turmel-Rodrigues et al. Nephrol Dial Transplant 2001;16:2365-2371
Les artères Les veines
Fistulographie
2.5
2.3
3
4
Après Fistulographie…
Brescia, Cimino, Appel , Hurwich. N Engl J Med 1966;275:1089-1092
2,27
1,11
0,8 1
1,14
0
1
2
3
0-14 15-28 29-42 43-84 >84
Ne ponctionner pas avant 14 jours
RR adjusted for age, gender, diabetes, peripheral vascular disease, nephrological care prior to starting dialysis, AV fistula location in upper versus lower arm, country, and facility clustering effects; vertical lines indicate 95% confidence intervals; AVF = AV fistula
RR p
ert
e d
’abor
d
Délai (jours) avant 1ère cannulation
p=0.02 p=0.79 p=0.65 p=0.63 Ref.
(n=72) (n=94) (n=69) (n=124) (n=283)
Rayner et al. Kidney Int 2003; 63: 323-330.
Raymond 66 ans. FAV radio-céphalique gauche
Données dernière séance
PA -150 mmHg PV + 250
Temps d’hémostase 20 mn
A.artérielle
A.veineuse
PA - 130 mm Hg
PV + 220 mm Hg
33 mn
? STENOSE D’AVAL
PA Dynamique : sténose d’amont
PA - 210 mm Hg (< 185)
PV + 155 mm Hg
Ça collabe ! Ça tête!
A.artérielle
A.veineuse
Sites des sténoses
FAV proximales FAV distales
d’après Luc Turmel Rodrigues.NDT 2001
PTFE
Sténose d’amont
Sténose d’aval
Périanastomose 55%
Crosse céphalique 61%
Anastomose veineuse des pontages
85%
1995
Krivitski. Kidney Int 1995;48:244-50
Transonic®
Krivitski. Kidney Int 1995;48:244-250
Mesure de la Recirculation de l’AV par Dilution ultrasonique
Cas n°1 Cas n°2
La mesure de débit prévient la thrombose
Tessitore et al. Nephrol Dial Transplant 2008 ;23 : 3578-3584
159 patients. 5 ans de suivi Groupe contrôle (n=97) Groupe Débit (n=62) Qa < 750 ou var > 20%
N=5
N=21
Seuil d’intervention
• Pontages : 600 mL/min
• FAV distale: 300mL/min ou 20%/mois
• FAV proximale: ?
EBPG on haemodialysis . Nephrol Dial Transplant 2007;22:suppl2
Transonic
Débit FAV : 2800 mL/min
Le Pr Peraldi vous demande de mesurer le débit de cette FAV radio-céphalique gauche
D’après vous, à partir de quel seuil de débit peut-on parler d’hyperdébit ?
A. 800 mL/min
B. 1200 mL/min
C. 1500 mL/min
D. 2000 mL/min
Relation débit cardiaque- débit AV
Basile et al. Nephrol Dial Transplant 2008;23:288-293
IC symptomatique Qa 2.3 l/mn
Qc 8.4 l/mn IC > 3l/mn/m²
96 patients - 65 FAV avant bras - 31 FAV bras
FAV distales Qa = 948 ml/mn
FAV proximales Qa = 1580 ml/mn
Facteur prédictif d’IC à débit élevé : Qa > 2L/mn (Se 89%,Sp 100%)
CO 4 litres/mn
Qa 1 litres/mn
Qsyst 3 litres/mn
Le Cœur et la Fistule Recirculation cardiopulmonaire
RCP= Qa/C0
25 %
Les Abords « cardio-toxiques »
IC à débit élevé
Qa >2.0 L/mn
C0 5 L/mn
Hyperdébit « absolu »
Décompensation IC
Qa 1 L/mn
CO 2.5 L/mn
Hyperdébit « relatif »
Qa/C0
40 % Qa/C0
40 %
Identification des FAV « cardio-toxiques »
Qa/CO = 2240/5520 = 40.5%
5
10
15
20
25
30
35
40
45
0 500 1000 1500 2000 2500 3000 3500
Identification des FAV « cardio-toxiques »
Qa/CO (%)
Qa (ml/mn)
Hyperdébit « absolu »
Hyperdébit « relatif »
Devant ce débit à 2800 mL/min, quelle est votre attitude thérapeutique ?
A. Échocardiographie
B. Ligature de la FAV
C. Réévaluation du poids sec
D. Réduction chirurgicale de débit de la FAV
E. Rien
Devant ce débit à 2800 ml/mn, quelle est votre attitude thérapeutique ?
A. Échocardiographie
B. Ligature de la FAV
C. Réévaluation du poids sec
D. Réduction chirurgicale de débit de la FAV
E. Rien
On baisse le poids sec !
• Dilatations anévrysmales
• Vol vasculaire
• Insuffisance cardiaque à haut débit
– OAP à répétition – Bronchites récidivantes
2.Recherche des complications
5 ans plus tard…
Le 4 stades de l’ischémie tissulaire
• STADE I: flux diastolique rétrograde asymptomatique (hémo-détournement physiologique)
• STADE II: douleur distale à l’exercice et/ou pendant la séance de dialyse
• STADE III: douleur permanente
• STADE IV: ulcération/nécrose/gangrène
53
Vite Agir !
La neuropathie monomélique ischémique Une pathologie rare et un diagnostic difficile
Ischémie tissulaire Ischémie monomélique neurologique
Délai d’apparition Brutal ou retardé brutal
Douleur +++ +++
Chaleur Normale ou
Paleur ++ -
Lésions nécrotiques + -
Impotence fonctionnelle
+ sans paralysie vraie +++
Troubles de la sensibilité
- +++
DIABETE AV proximal
NEUROPATHIE
0
0,1
0,2
0,3
2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014
0
20
40
60
80
100
2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014
Prévalence FAV natives
Épisodes thrombotiques /année-patient
Développons la culture de l’évaluation !
%
0
20
40
60
80
100
2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014
Prévalence cathéters
Bactériémies 1000 jours/cathéter
Développons la culture de l’évaluation ! 0
1000
2000
3000
4000
5000
6000
020406080
100120140
1er sem. 06
2ème sem. 06
1er sem. 07
2ème sem. 07
1er sem. 08
2ème sem. 08
1er sem. 09
2ème sem. 09
1er semestre
10
2ème sem. 10
1er sem. 11
2e sem. 11
1er sem. 12
2ème sem. 12
1er sem. 13
2ème sem. 13
1er sem. 2014
Evolution cathéters d'hémodialyse
Nombre de cathéters Durée du cathétérisme (jours)
0,00,51,01,52,02,53,03,5
0%
5%
10%
15%
20%
1er sem. 06
2ème sem. 06
1er sem. 07
2ème sem. 07
1er sem. 08
2ème sem. 08
1er sem. 09
2ème sem. 09
1er semestre
10
2ème sem. 10
1er sem. 11
2e sem. 11
1er sem. 12
2ème sem. 12
1er sem. 13
2ème sem. 13
1er sem. 2014
Colonisations sur cathéters
Taux d'incidence (par CVC) Densité d'incidence (pour 1000 journées-cathéter)
0,0
0,5
1,0
1,5
2,0
0%
2%
4%
6%
8%
10%
1e
r se
m. 0
6
2è
me
se
m.
06
1e
r se
m. 0
7
2è
me
se
m.
07
1e
r se
m. 0
8
2è
me
se
m.
08
1e
r se
m. 0
9
2è
me
se
m.
09 1e
r se
me
stre
1
0
2è
me
se
m.
10
1e
r se
m. 1
1
2e
se
m. 1
1
1e
r se
m. 1
2
2è
me
se
m.
12
1e
r se
m. 1
3
2è
me
se
m.
13
1e
r se
m.
20
14
Infections locales sur cathéters
Taux d'incidence (par CVC) Densité d'incidence (pour 1000 journées-cathéter)
0,0
0,5
1,0
1,5
2,0
0,00%
2,00%
4,00%
6,00%
8,00%
10,00%
1e
r se
m. 0
6
2è
me
se
m.
06
1e
r se
m. 0
7
2è
me
se
m.
07
1e
r se
m. 0
8
2è
me
se
m.
08
1e
r se
m. 0
9
2è
me
se
m.
09 1e
r se
me
stre
1
0
2è
me
se
m.
10
1e
r se
m. 1
1
2e
se
m. 1
1
1e
r se
m. 1
2
2è
me
se
m.
12
1e
r se
m. 1
3
2è
me
se
m.
13
1e
r se
m.
20
14
Bactériémies sur cathéter
Taux d'incidence (par CVC) Densité d'incidence (pour 1000 journées-cathéter)
Les 4 fantastiques
Néphrologue motivé
Infirmier(e) expérimentée
Radiologiste interventionnel adroit
Chirurgien fidélisé