Les anticoagulants en France en 2014 : état des lieux , synthèse et

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    ansm

    .sant

    e.fr

    Les anticoagulants en France en 2014 : tat des lieux, synthse et surveillanceAvril 2014

  • Messages clsLes anticoagulants sont des mdicaments indispensables pour la prvention et le traitement des pathologies thrombo-emboliques.Ils ont un rapport bnfice/risque bien tabli et sont utiliss depuis plus de 60 ans dans de nombreuses situations cliniques.Ils concernent une population de plus en plus large, souvent ge et fragile.

    Le risque majeur associ leur utilisation est le risque hmorragique. Cette iatrognie est lie leur mode daction pharmacologique et est majore dans certaines situations : patients gs, polypathologie, insuffisance rnale, insuffisance hpatique, faible poids corporel, interactions mdicamenteuses, gestes risque hmorragique. Des cas dadministrations inappropries ou derreurs mdicamenteuses peuvent galement tre lorigine dun risque hmorragique.

    Une nouvelle classe danticoagulants oraux directs est disponible depuis 2009 ; il sagit de mdicaments inhibant la thrombine (mdicament anti-IIa) ou le facteur X activ (mdicaments anti-Xa). Ces anticoagulants oraux directs (AOD), communment appels NACO (pour nouveaux anticoagulants oraux) reprsentent, selon les indications, une alternative aux antivitamines K (AVK) et/ou aux hparines de bas poids molculaire (HBPM).

    Ces AOD sont dutilisation complexe ; cest une classe de mdicaments htrognes en termes de recommandations dutilisation et de profils pharmacologiques. Ils reprsentent en cela une pratique dutilisation nouvelle et peuvent tre lorigine dune utilisation inapproprie.

    Par ailleurs, il nexiste pas de recommandations robustes concernant : la mesure de lactivit anticoagulante des AOD dans certaines situations (surdosage/surexposition, chirurgie/acte invasif urgents risque hmorragique, etc.),

    la prise en charge des saignements graves survenant chez les patients recevant un AOD, en labsence dantidote spcifique ou de protocole valid permettant la neutralisation rapide de leffet anticoagulant (protocole dantagonisation).

    Lattention des professionnels de sant est attire sur le fait que le rapport bnfice/risque positif des anticoagulants, toutes classes confondues, est conditionn par leur bon usage, cest--dire :

    une trs bonne connaissance et le strict respect par les prescripteurs des conditions dutilisation des AMM de ces mdicaments (indications, posologies, schma dadministration, dures de traitement, contre-indications et prcautions demploi, prise en compte des interactions mdicamenteuses, etc.),

    le respect des recommandations de bon usage de la Haute autorit de sant (HAS), un usage adapt chaque patient et la surveillance en cours de traitement avec rvaluation rgulire de la tolrance et de lefficacit,

    une coordination optimale du parcours de soins, une bonne adhsion des patients (information, observance, ducation thrapeutique).

    Il est recommand de recourir la base de donnes publique des mdicaments qui est un rfrentiel permettant daccder un mme endroit des informations sur les mdicaments actuellement commercialiss. Les informations manent des diffrentes institutions en charge du mdicament, la Haute autorit de sant (HAS), la Caisse nationale dassurance maladie des travailleurs salaris (CNAMTS) et lAgence nationale de scurit du mdicament et des produits de sant (ANSM).

    http://base-donnees-publique.medicaments.gouv.fr/

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    Dans ce cadre, il faut rappeler limportance de laccompagnement la fois des patients dans leur traitement mais aussi des prescripteurs prenant en charge ces derniers afin de favoriser le bon usage de ces mdicaments anticoagulants. Des outils ont ainsi t dvelopps : des carnets de suivi et des cartes de surveillance pour les patients et des guides de prescription pour les mdecins. Des entretiens pharmaceutiques ont galement t mis en place au sein des officines pour faciliter le suivi des patients.

    Ces mdicaments anticoagulants font lobjet dune surveillance, particulirement renforce pour les plus rcents (AOD). ce titre, lANSM rappelle que les professionnels de sant doivent dclarer tout effet indsirable suspect dtre d un mdicament dont ils ont connaissance au centre rgional de pharmacovigilance (CRPV) dont ils dpendent gographiquement. Les coordonnes sont disponibles sur le site Internet de lANSM. Les patients et les associations agres de patients peuvent galement signaler tout effet indsirable leur centre rgional de pharmacovigilance.

    Ont particip la rdaction de ce rapport : Mouna Abane, Lotfi Boudali, Bndicte Hay, Delphine Pallot (Direction des mdicaments en cardiologie, endocrinologie, gyncologie, urologie), Kim Bouillon,

    Mahmoud Zureik (Direction de la stratgie et des affaires internationales), Tiphaine Canarelli (Direction de la communication et de linformation), Marie-Laure Veyries (Direction de la surveillance).

    http://ansm.sante.fr/Declarer-un-effet-indesirable/Votre-declaration-concerne-un-medicament/Votre-declaration-concerne-un-medicament/(offset)/0http://ansm.sante.fr/Declarer-un-effet-indesirable/Pharmacovigilance/Centres-regionaux-de-pharmacovigilance/(offset)/4http://ansm.sante.fr/Declarer-un-effet-indesirable/Pharmacovigilance/Centres-regionaux-de-pharmacovigilance/(offset)/4

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    IntroductionLe traitement et la prvention des vnements thrombo-emboliques reprsentent un enjeu majeur de sant publique en raison :

    de la surmortalit et de la svrit des squelles fonctionnelles lies ces vnements ; du nombre croissant de sujets atteints ; des consquences mdicales, sociales et conomiques.

    Les anticoagulants sont des mdicaments indispensables et incontournables dans de nombreuses situations cliniques, pour le traitement et/ou la prvention des vnements thrombo-emboliques. Leur efficacit en termes de rduction de la morbi-mortalit cardiovasculaire a t largement dmontre par des donnes cliniques robustes.

    Cependant, ces mdicaments sont associs un risque hmorragique lev. Ce risque est inhrent leur effet pharmacologique anticoagulant et major par la coexistence de facteurs de risques hmorragiques. Ces mdicaments sont les plus forts pourvoyeurs de iatrognie mdicamenteuse, et les antivitamines K (AVK) en particulier sont la premire cause dhospitalisation pour effets indsirables graves. La prvention et la prise en charge de ce risque iatrogne constitue un enjeu majeur de sant publique.

    Le bon usage de ces mdicaments contribue rpondre un double enjeu : traiter et prvenir de faon efficace les vnements thrombo-emboliques ; rduire au maximum le risque hmorragique.

    Lutilisation des anticoagulants na pas cess daugmenter au cours des dernires annes, avec un doublement des ventes des anticoagulants oraux entre 2000 et 2012, et une croissance plus marque depuis 2011. Au cours de lanne 2013, on estime que 3,12 millions de patients ont reu au moins un anticoagulant.

    Les ventes des AVK ont galement doubl entre 2000 et 2011, avec une dcroissance en 2013. Cette dcroissance parat lie la mise disposition rcente (2009) en France des anticoagulants oraux directs (AOD), galement appels NACO (nouveaux anticoagulants oraux), dont les ventes ont progress trs rapidement. Concernant les anticoagulants injectables, les hparines de bas poids molculaire (HBPM) occupent largement la tte des ventes avec une augmentation sensible entre 2001 et 2013.

    Lexposition aux anticoagulants augmente avec lge : 13,7 % des sujets gs de 65 ans et plus ont t exposs au moins une fois un anticoagulant en 2013 (13,4 % en 2011).

    Lhparine, dcouverte en 1916, a t utilise ds les annes 1940-50 comme anticoagulant. Puis, larsenal thrapeutique sest progressivement enrichi de nouvelles molcules. Les premires utilisations thrapeutiques des anticoagulants oraux, reprsents par les antivitamines K (AVK), remontent aux annes 1940. La fin des annes 1980 et le dbut des annes 1990 ont vu larrive des hparines de bas poids molculaire (HBPM) qui ont significativement modifi le traitement anticoagulant hparinique et ont constitu une pratique nouvelle du fait des conditions dutilisation diffrentes de celles de lhparine non fractionne. Le fondaparinux et la bivalirudine ont obtenu leur autorisation de mise sur le march (AMM) en 2004. Enfin, aprs lchec du premier AOD, le mlagatran/ximlagatran (AMM octroye en 2003 puis abroge en 2006 en raison de son hpatotoxicit), dautres ont fait leur apparition ds la fin des annes 2000 : le dabigatran, le rivaroxaban (AMM europennes en 2008) et lapixaban (AMM europenne en 2011).

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    Les anticoagulants oraux directs (AOD), principalement utiliss en alternative des AVK, sont des mdicaments destins une large population, souvent fragile, et pour de longues dures de traitement. Ils sont complexes dutilisation car :

    ils reprsentent une classe non homogne de molcules en termes de caractristiques pharmacodynamiques (le dabigatran est un inhibiteur direct de la thrombine tandis que le rivaroxaban et lapixaban sont des inhibiteurs directs du facteur X activ) et pharmacocintiques ;

    comme tout anticoagulant, leur utilisation est associe un risque hmorragique ; il existe un risque potentiel dutilisation inapproprie de ces mdicaments en raison :

    de la nouveaut de la pratique, des recommandations posologiques diffrentes en fonction des indications et des facteurs de risque hmorragique prendre en compte (ge, fonction rnale qui doit tre systmatiquement value avant la mise en route du traitement et pendant son suivi, poids, co-mdications, etc.), de lvolution rgulire des indications et de linformation sur ces