Upload
virginie-viard
View
120
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
Les bonnes pratiques dans les pathologies courantes de l’épaule
pour éviter l’évolution arthrosiqueHôpital CHU Bichat 9 Avril 2013
A.Meyer, N.GraveleauClinique CMC Paris V
ARTHROSE EPAULE = OMARTHROSE
• DEFINITION RADIOGRAPHIQUE
• OSTEOPHYTOSE
• PINCEMENT ARTICULAIRE
• CENTREE OU EXCENTREE
OMARTHROSES CENTRÉES
« LA COIFFE FONCTIONNE »
CAUSES
• PRIMITIVE– INCIDENCE FAIBLE– <<<<<< hanche, genou– MECONNUE
• SECONDAIRE +++
OMARTHROSES Secondaires
• Luxations d’épaule récidivantes +++
• Fractures ESH mal prises en charge +++
• Causes « rhumatologiques »– Ostéonécrose
– Spa
– Synoviales (SVN, chondromatose)
– Infection
St ISt I St IISt II St IIISt III
St IV aSt IV a St IV bSt IV b St VSt V
OMARTHROSES EXCENTREES
« LA COIFFE NE FONCTIONNE PLUS »
A ce stade, l’unique solution…
La PROTHESE…
Pour éviter cette évolution
• Il vous faut savoir identifier les tableaux pathologiques fréquents
• Bien les ORIENTER INITIALEMENT– Examens complémentaires utiles– L’adresser aux bonnes personnes, au bon moment
Par argument de F :- la fracture- la luxation récidivante d’épaule- la tendinopathie de la Coiffe des rotateurs
LA FRACTURE DE L’ESH (1)
LA FRACTURE DE L’ESH
• Souvent adressée directement aux urgences
• Mais parfois vous êtes en première ligne
• JAMAIS UNE URGENCE « à la minute » (différé)
• Savoir reconnaître l’urgence absolue– Luxation– Ouverture– Troubles NEURO et / ou VASCULAIRE
LA FRACTURE ESH
• Classification SIMPLIFIEE– 2 fragments
– 3 fragments
– 4 fragments
• Souvent Complexe : Nécessité d’un TDM++++
L’AVIS chirurgical est ESSENTIEL
• Le pronostic (et la réputation) de ces fractures est MAUVAIS car trop souvent MAL traitées
• NE PAS SOUS ESTIMER le TTT ORTHOPEDIQUE (surtout si très compliqué)
• CHIRURGIE D’EXPERIENCE qui ne laisse pas de place à l’improvisation
LA LUXATION RÉCIDIVANTE d’EPAULE(2)
Introduction
- Épaule = articulation la plus mobile
La plus instable ++
- L’instabilité antérieure pure est rare
Instabilité antéro-inférieure ++
Rappel anatomique
3 structures rôle dans la stabilité
gléno-humérale:
- ossseuse
- musculaire
- capsulo-labro-ligamentaire
Stabilité GH antérieure
- Rétroversion de la tête humérale (20 à 30°)
- Rétroversion de la glêne 75% des cas ( 7 à 10°)
- Epaisseur cartilagineuse plus importante en périphérie
Stabilité GH antérieure
- Muscles de le coiffe des rotateurs et deltoïde :
stabilisateur actif par compression articulaire
- Sub-scapulaire ++
Stabilité GH antérieure
- LGHS (2) :
- LGHM (3) : 60 et 90° d’Abd
- LGHI : ++ (+ puissant, Fxant (4), recessus axillaire (5)
et +/- Fx post (6) : seul frein> 90°
- Rôle: frein + proprioceptif(mécanorecepteurs)
Stabilité GH antérieure
- Fibro-cartilage
- Large, volumineux et adhérent à la glène enzone antérieure, inférieure et postérieure.
- de + en + libre vers la région supérieur :
- Rôles :
- Effet cale
- Profondeur de la glène
- Effet concavité-compression
Physiopathologie- Position à risque = position d’armé
ou de lancer (Abd, Rot Ext, Rétropulsion)
- Bande ant du LGHI +++
Lésions diversesdes éléments destabilités:Lésions depassage
Risque derécidive +++
Anatomopathologie
- Lésions des parties molles :
- Désinsertion du labrum
- Lésions capsulo-ligamentaire : déformation plastique,rupture ou des désinsertion humérale
- Lésions osseuses:
- Fracture ou éculement de la glène
- Encoche humérale (Hill Sachs Lésion ou encoche deMalgaigne)
Désinsertion du labrum
- Détachement du complexe capsulo-labral du bord dela glène dans sa partie antéro-inférieur.
- Plus de point d’ancrage du LGHI +/- M
- Conséquences:
- Effet cale
- Profondeur de la glène
- Effet concavité-compression
Lésions de Bankart
Lésions osseuses
Fracture enfoncement postérieure dela tête humérale par impactioncéphalique sur le rebord antérieur de laglène.
40 à 100% des séries
Lésions osseuses
Arrachement ostéo-ligamentaire sur lequel le labrumest fixé = Bony Bankart
Lésions associées
- Toute épaule: douleur et/ou impotencefonctionnelle > 4 semaines après luxation:
Lésions de la coiffe ?
- Toute luxation après 40 ans:
Rupture de la coiffe des rotateurs jusqu’àpreuve du contraire
Risque de Récidives après une 1ere luxation+++++++++++
• Hovelius L et al : J Bone Joint Surg, 1998, 80-2
– À 10 ans, 50 % récidivent– L’immobilisation n’influence le taux de récidives
• La récidive décroît avec l’âge +++• 100% avant 16 ans• 50% après 25 ans
• Les luxations répétitives endommagent le cartilage et favorisent l’arthrose
Le diagnostic d’instabilité = CLINIQUE
- - INTERROGATOIRE +++
- Manoeuvre de l’APPREHENSION ANTERIEURE appréhension ++ et/ou douleur ++
Confirmé par la mise en évidence de lésion de passage (bilan d’imagerie +++)
RADIO STD UNIQUEMENT++++
Lésion deHill-Sachs
Lésion dela glène
Fracture
FACE 3 ROTATIONS
INCIDENCE DE BERNAGEAU
Options Chirurgicales
• « la Butée OSSEUSE : intervention de LATARJET »– À ciel ouvert– Accessible sous Arthroscopie
• « la réinsertion du complexe Bourrelet-Ligament » sous Arthroscopie : intervention de BANKART »
• De 1 à 5% de récidives
MAIS ATTENTION aux erreurs techniques« la classique : la butée débordante = Arthrose TRES RAPIDE+++
En Résumé…
• Diagnostic FACILE
• « plus on est jeune et plus on se luxe, plus on récidive… »
• Rx simples MAIS BONNES INCIDENCES
• Une chirurgie qui fonctionne très bien lorsqu’elles sont maîtrisées
TENDINOPATHIE de la COIFFE des ROTATEURS (3)
TENDINOPATHIE de la COIFFE des ROTATEURS
• Terrain– AT– MP
• Age– 40 – 60 A : Traumatique sur un terrain dégénératif– Plus de 60 A : dégénératif
• Cadre Nosologique– Tendinopathie NON ROMPUE : « Conflit »– Tendinopathie ROMPUE « Rupture de Coiffe »
Historique de l’évolution
• Conflit « L’acromion frotte sur la coiffe »
• Sus Epineux « le tendon du dessus »
• Puis extension – Soit en Avant (Sous Scapulaire)– Soit en Arrière (InfraEpineux)
• Excentration Progressive de la tête IRREVERSIBLE
• Omarthrose excentrée
Bonjour docteur,j’ai mal à l’épaule…
1 semaine après1 semaine après
J’ai toujours malà l’épaule doc…
1 semaine après1 semaine après
Je souffrede plus en plus…
Pas de honte de ne pas savoir mais il ne faut pas faussement rassurer…
J’infiltre quoi, où et comment ?
J’infiltre quoi ?
• Devant une souffrance de l’épaule :– La douleur vient-elle de l’épaule ?
– Si oui, quelle partie de l’épaule ?
– S’agit-il de la coiffe ?• Si oui, rompue ou non ?
• Si rompue, est-ce réparable ?
– Si non quelle autre structure anatomique ?
J’infiltre où?
J’infiltre comment ?
Attention au médico-légalAttention au médico-légal
J’infiltre comment ?
J’infiltre comment ?
Douleur originaire de l’épaule
• Sous acromiale
• Ne dépassant pas le coude
• Postérieure, et/ou latérale et/ou antérieure
Se méfier si douleurs…
– Cervicale
– Péri-scapulaire
– Avant bras
– Bilatérale
– Partout
Douleurs projetées
• NCB
• Tumorale (Pancoast Tobias…)
• Atteinte nerveuse périphériques
• Cellulalgies
• Fibromyalgie
• …
EXAMEN DES MOBILITÉSEXAMEN DES MOBILITÉS
MOBILITÉ PASSIVE +++
Passive Passive elevationelevation
Passive ERPassive ER Passive RIPassive RI
ALLONGÉ++++
TESTS ANALYTIQUES
DÉFICIT DE MOBILITÉ ACTIVEPSEUDO-PARALYSIE
PSEUDOPARALYSIE DE
L’ÉLÉVATION ANTÉRIEURE
Rappel automatique
Signe du clairon
PSEUDOPARALYSIE
DE LA ROTATION
EXTERNE
L’acromio-claviculaire
• Arthrose
• Y Penser +++
• La palpation suffit : il suffit d’un doigt
A CE STADE
• DG + DE DOULEUR D’EPAULE
• EXAMENS DE DÉBROUILLAGE– RX : Excentration? ARTRHOSE?
Calcifications?
– ECHOGRAPHIE ++++
AVEC UNE INFILTRATION
A CE STADE…
• ECHOGRAPHIE EN FAVEUR D’UNE RUPTURE DE COIFFE :
IRM+++ pour préciser– Quel tendon?– Quelle rétraction?– Qualité du muscle?
• ECHOGRAPHIE ne montre PAS DE RUPTURE Probable conflit sous acromial (amélioration par
infiltration…)
Qd est-ce que j’adresse le patient à un chirurgien?
• Douleur > 6 mois résistante au TTT médical bien conduit
• Coiffe Traumatique
• Douleur NOCTURNE INSOMNIANTE
Ah Que j’ai rompu monAh Que j’ai rompu monSous scapulaireSous scapulaire
Pourquoi Réparer ces tendons?
• Eviter l’Omarthrose « EXCENTREE » qui marque l’évolution d’une Rupture MASSIVE
• Rupture Massive = Rupture du Sus epineux et d un tendon soit en Avant soit en Arriere
• Il faut STOPPER l’EVOLUTION qd il est encore temps
Evolution de la rupture
• <65 ans : extension systématique++++Sus ep puis en avt ou en arrière
INTERVENTION pour EVITER l’évolution vers une rupture MASSIVE
• >65 ans : plus d’extension mais souvent il existe déjà une rupture Massive
INTERVENTION pour EVITER l’évolution vers l’excentration de la tête
Chirurgie
• Sous Arthroscopie +++
• En HDJ
• Systèmes d’ancres et de fils
• Acromioplastie (on lève le Conflit)
• Rééducation souvent longue
• Résultat durable
En Résumé…
•S’assurer que la douleur vient de l’épaule(éliminer les autres causes évidentes…)
•S’assurer que la mobilité passive est conservée SINON KINE+++
•Examens simples de débrouillage– Rx : arthrose, Ca2+– Echographie : tendon et faire INFILTRATION TEST+++
Pour Finir…
• 3 Pathologies très fréquentes à connaître• La fracture
– Dg facile– Prendre le temps de réfléchir à la stratégie
• Les Luxations – Dg facile – Incidence radio à connaître– Savoir convaincre le patient jeune de consulter un
chirurgien pour avis• La Coiffe des rotateurs
– Dg plus difficile– TTT médical env 6 mois– Ne pas trop tarder +++ avant un avis spécialisé
POUR EVITER…
MERCI pour votre attention
CMC Paris 5 36, Bd Saint Marcel75005 Paris
Dr MEYER ALAIN
Secrétariat 01 40 79 40 32
Email : [email protected]@iorthop.fr
Site webwww.iorthop.fr