Dr Marie-Reine LOSSER

Service d’Anesthésie-Réanimation, CHU NANCY BRABOIS & Centre de Traitement des Brûlés, CHR Metz-Thionville

mr.losser@chu-nancy.fr

Le brûlé grave

Traumatisme fréquent: 3 ‰ (en baisse dans les pays industrialisés) France : 150 000 à 200 000 cas annuels

Statistiques difficiles

Contexte de pauvreté/précarité, d’handicap, psychiatrie/addiction, tabagisme

Mortalité en baisse:

1950 : 50% de décès chez enfants 50 % de SCB

1991 : 50% de décès chez enfants 98 % de SCB

(Herndon in Total Burn Care 2007)

4 % de mortalité en centre spécialisé (Monafo, N Engl J Med 1996 ) (Cochin 7.8% en 2010)

Introduction

Epidémiologie en France > 11 000 hospitalisations dont 5500 en CTB

Fauville j. Plan national de coordination et de régulation des lits pour brûlés en situation de catastrophe: Le plan BABI www. Brûlure.be / Pers-Presse/Fauville_Texte_fr.doc;2005

Italie

100 Lits Réa Brulés 120 lits de SC/chir

Lyon

Lille

Nantes Tours

Bordeaux

Toulouse

Montpellier

Marseille

Espagne

1OO LITS Réa CTB Royaume Uni

Accord cadre de coopération franco Belge 20/03/2007

Répartition des centres de brûlés en France

•10 villes avec centres de brûlés •18 services •11 centres accueillent adultes et enfants •4 centres pédiatriques •3 centres adultes exclusivement

Convention de coopération 2005 ARS Alsace - Ludwigshafen

Toulon

Nancy - Metz

Paris

Définition

� La brûlure est définie comme la destruction traumatique de la peau et des tissus sous-jacents par un processus qui est – thermique (90 %) liquides, flammes, explosions, solides,

vapeurs – électrique (de 5 à 7 %), haute tension, basse tension,

flash, foudre – chimique (de 3 à 5 %), – mécanique (dermabrasion) et exceptionnellement

radiologique.

Anesthésie-Réanimation - 05/2010

La peau normale (1,8m², 10kg, le plus gros organe) � Epiderme (couche basale, épineuse, granuleuse et

cornée): barrière mécanique, bactériologique et hydrique

– Remplacement continu à partir de la couche basale, différentiation en 4sem en kératinocytes matures anucléés

– Couche basale arrimée solidement au derme par des liaisons complexes contenant du collagène de type IV et VII (cf épidermolyse toxique, épidermolyse bulleuse dystrophique)

� Derme: solidité et élasticité

� Antigénicité: expression de l’HLA à la surface des kératinocytes, très peu au niveau du derme

� Système immunitaire: les cellules de Langerhans et cellules infiltrées, les molécules communes aux épitheliums (défensines, lectines…

� Métabolisme: vitamine D

EPIDEMIOLOGIE

� ENFANTS: – Age 12 mois - 3ans – Accidents domestiques

� Liquides chauds � Solides chauds � Courant domestique

� ADULTES: H > F – Accidents du travail – Accidents des loisirs – Suicides – Catastrophes

EPIDEMIOLOGIE

� PERSONNES AGEES: – Prédominance féminine – Accidents domestiques – Pathologie associée ou causale

– Attention temps de contact : 15 min à 48°C vs

1sec à 70°C)

EPIDEMIOLOGIE

Les étapes de la PEC

� Evaluer la brûlure � Mettre en condition et débuter le traitement � Réanimation initiale

Evaluer la brûlure

� Circonstances de survenue � Surface � Profondeur � Localisation � Lésions associées

Type d’accident

Brûlures cutanées

Existence de traumatismes

associés

Blast (effet de souffle)

Inhalation de

fumées

Liquides

Profondeur impossible à déterminer avant 10 j. (café moins chaud que thé moins chaud que

friteuse …)

0

0

0

Inflammation de vêtements

Profondes (Tous les tissus s’enflamment mais les

synthétiques plus vite que les autres, ils fondent sur

la brûlure)

0

0

++ lorsque brûlures du cou et de la partie inférieure du visage

Réactivation d’un feu par liquide inflammable

profondes

0

0

Dépend des

circonstances (fréquent dans les incendies de

broussailles)

Vapeur sous pression

Souvent profondes

malgré aspect superficiel

Criblage , projection

de la victime

0

Inhalation de

vapeurs si espace clos

Incendies de véhicules ou d’habitations

profondes

si défenestration

0

+++++

Explosions en espace ouvert

intermédiaires sur zones découvertes

(chaleur radiée)

criblage,

projection de la victime

(dépend de la brisance

de l’explosif)

±

Explosions en espace clos

lésions profondes, majorées si

incendies

criblage, projection et enfouissement (crush)

+++++ (effet de réflexion

sur les parois)

+++++ fumées et

poussières

Superficie - Règle des 9 de Wallace (1er degré exclu)

- Tables de Lund et Browde

- Taille face palmaire de la main 1%

18

14

SUPERFICIE

Épiderme:1er degré: « coup de soleil » :

M basale /Derme: 2ème degré: phlyctène

Hypoderme: 3ème degré: peau cartonnée

4ème degré si tendon, muscle, tissu sous-cut

PROFONDEUR

- Localisation cervico-faciale

- Traumatismes associés Orthopédiques

Viscéraux Oxyde de carbone

Cyanure

- Antécédents de la victime

LOCALISATIONS / TERRAIN

INDICES DE GRAVITE

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90

100

0 20 40 60 80 100 120 140

Saffle ( 1998 )

Baux ( 1950 )

INDICE

POURCENTAGE DE SURVIE

Indice de Baux : Age + % SCB

ABSI: Abbreviated Burn Severity Index

Sexe: F:0 H:1point Age: 1 point /20ans inhalation: 1 point 3e degré : 1 point Surface brûlée: 1 point /10% SC total: probabilité de survie: <4 0,99 4-5 0,98 6-7 0,85 8-9 0,6 10-11 0,3 >11 0,1

OEDEMES et Pertes hydro-électrolytiques et protéiques (albumine et immunoglobulines plasmatiques)

� PRECOCE et TRANSITOIRE en zone brûlée (<12h)

�destruction de la matrice extracellulaire �pression interstitielle. �chaleur et médiateurs de l’inflammation

� perméabilité capillaire

� RETARDE et PROLONGE en zone saine (72h) � de la pression oncotique secondaire à l’hypoalbuminémie � perméabilité capillaire d’origine inflammatoire.

une défaillance d’organe=

PEAU

libération de médiateurs pro-inflammatoires

SIRS

déficit immunitaire

perte thermique

perte protéique

perte liquidienne

Agression hépatique

défaillance myocardique

défaillance circulatoire

Agression immunitaire

défaillance rénale

Agression hématologique

catabolisme

Brûlure

libération de médiateurs pro-inflammatoires

SIRS

Altération échanges gazeux Desquamation/bouchons

Altération de la compliance

Difficultés de ventilation

Brûlure respiratoire

Lésion pulmonaire Atteinte alvéolaire / SDRA

Atteinte muqueuse trachéo-bronchique

Malacie/oedèmes

Obstruction

CN Défaillance circulatoire +++

intoxications

CO Défaillance neurologique +++

Hypoxie/Hyperlactatémie :

chaînes oxydatives ; transport 02 aux tissus

PEC initiale

� Refroidir ? � Perfuser ? � Oxygéner ? � Intuber ? � Sonde urinaire? � Sédater? � Sonde gastrique

CONSEILS A TEMOINS:

– Ne pas enlever les vêtements brûlés adhérents

– Enlever les vêtements imprégnés – Ôter bijoux, bagues et alliances des

extrémités et doigts brûlés (piercing) – Refroidir les brûlures thermiques

(prudence pour les enfants)

– Décontaminer les brûlures chimiques par lavage (pas de neutralisation)

– SE PROTEGER

REANIMATION INITIALE

HYPOVOLEMIE

DETTE EN OXYGENE

HYPOTHERMIE

DOULEUR

DETRESSE RESPIRATOIRE

INTOXICATION

TRAUMATISME ASSOCIE

±

PREMIERS SECOURS : REFROIDISSEMENT (Jandera, Burns 2000 )

ENVELOPPEMENT

Qui perfuser?

� Toute brûlure >10% enfant et plus de 60 ans � Toute brûlure > 15 % adulte � Toute brûlure + lésions associées � En zone saine si possible mais pas obligatoire � KTc si difficultés et SCB>30% � KT intra osseux

REANIMATION HYDRO-ELECTROLYTIQUE INITIALE préhospitalière

� Précoce (Barrow, Resuscitation 2000) 133 dossiers pédiatriques – Réanimation débutée avant 2 h : Moins de défaillances

multiviscérales

� Cristalloïdes type Ringer lactate (ou Isofundine) – 2 ml / kg / % SCB en 6 heures (Milner, Lancet 1993) – 20 ml / kg durant la 1ère heure des brûlures > 20% SCT

(Carsin, in « Samii » 1995) � colloïdes (HEA/Albumine) si PAM < 60mmHg, sur 1 à 2 voies périphériques � Utilisation plus précoce d’amines vasopressives (noradrénaline)

� Enfants : formule de Carvajal � Apport de 2000 ml/m2 de surface corporelle � + 5000 ml/m2 de surface cutanée brûlée

REANIMATION PRE-HOSPITALIERE des inhalations de fumée et leurs répercussions générales

• Oxygénothérapie systématique • Dépistage des intoxications oxycarbonée et cyanhydrique

• Arrêt cardiaque et/ ou respiratoire

• Troubles du rythme

• Troubles de conscience

• Contexte de fumées

• Si cyanure : Hydroxocobolamine (Cyanokit®) - 5 g chez l’adulte

- 50 mg.kg -1 puis 50 mg.kg -1 en 4 h chez l ’enfant

- Attention aux effets 2ndaires: VC par inhibition voie du NO

- Shepherd G, Ann Pharmacother 2008

REANIMATION PRE-HOSPITALIERE RESPIRATOIRE

INTUBATION TRACHEALE INDICATIONS:

- Détresse respiratoire

- Troubles de conscience

- Brûlures étendues

- Brûlure cervico-faciales profondes

- Modif de la voix, suies avec inhalat° patente

REALISATION:

Intubation en séquence rapide (succinylcholine dans les 48 1ères heures)

Autres sondes

�Sonde urinaire – Brûlure des OGE – Surveillance de la

diurèse

�Sonde gastrique – Malade intubé – Vomisseur – Transport aérien

Soins locaux

� A l’hôpital � Laver savon antiseptique � Rincer à l’eau � Raser les cheveux et poils

au niveau des brûlures � Discuter les escarrotomies

(4 à 6h) � Faire un pansement

• En pré-hospitalier – Ne pas infecter – Ne pas mettre de

pansement qui masque l’aspect des lésions

– Champs propres /stériles – Réchauffer

REANIMATION INITIALE

Sédation et analgésie - Analgésiques de niveau 1 et 2 inefficaces

- Morphinomimétiques ± Benzodiazépines - Morphine : titration iv puis 1-2 mg/h ivse

- Kétamine (AG si instable, utilisable en im), antalgie 0,1 mg/kg/h

- Réhabiliter le gamma hydroxybutyrate de sodium? (Gamma OH®)

stabilité hémodynamique remarquable aux doses recommandées (4 à 6 g en IV lente induction, entretien par 2 g/h) (myoclonies, hypokaliémiant, hypernatrémie >24h)

Transport et orientation secondaire si besoin

CRITERES DE BRULURE GRAVE

� Superficie brûlée > 25 % chez l’adulte et > 20 % aux extrémités de la vie

� Brûlure du troisième degré > 10% SC � Brûlures cervico-faciales non superficielles� Brûlures avec inhalation de fumées � Traumatismes associés � Brûlures chez un patient ASA 2 ou supérieur

(Mac Lennan, Anesthesiology 1998)

ORIENTATION

PEC INTRA-HOSPITALIERE

� « Équipement » du patient grave – Oxymètre de pouls – Sonde gastrique double courant – Voie veineuse centrale – Cathéter artériel – Sonde urinaire à demeure

– (Deux capteurs de température )

– (peau/central)

RELAIS HOSPITALIER

� BILAN: type polytrauma selon contexte – Radiographies – Scanner – Biologie, toxicologie – Avis spécialisés

� ophtalmologique � ORL � Chirurgical

– Échographie abdominale/cardiaque

� Formule du Parkland Hospital (Baxter, Surg Clin NAm 1978)

� J1 : 4 mL.kg -1 / % SCB de Ringer lactate, modulable pour une diurèse à 0,5 ml/kg/h (½ dans les 8 H, ½ dans 16 H) – Penser aux brûlures pulmonaires dans l’évaluation des surfaces: ajouter 30 à 50 % de

volume perfusé

� J2 : ½ du volume de J1

� MAIS – 58 % des prescriptions > 4,3 ml/kg/ % SCB (Engrav, J Burn Care 2000) – Remplissage moyen = 5,2 ml/kg/ % SCB (Klein, Ann Surg 2007); – surremplissage à risque de complications infectieuses, MOF et décès. – Concept d’hypovolémie permissive en l’absence de signes d’hypoperfusion

EXPANSION VOLEMIQUE en intrahospitalier

Colloïdes � Indications

– si PAM < 60mmHg, malgré réanimation bien conduite – dès 8e h si > 30% SCB, – épargne en volume de cristalloïdes (choix du soluté / natrémie)

� Limiter œdèmes cutanés en rétablissant la pression oncotique

� HEA : coûteux, limité en volume, complications rénales?

� Gélatines : moins chères, moins utilisées � Albumine car pertes massives : chère!

– 5% durant les 48 heures initiales car besoin de volume – 20% après, pour albuminémie > 20 g/L

� limiter œdème cutané � maintien diurèse

Gestes chirurgicaux Les escarrotomies

- peu douloureux car zone nécrosée (brûlure 3e degré)

- membres ; cou ; tronc

-< 6h post-brûlure dès que profond circulaire

- Appréciation clinique sinon

- Aponévrotomie si brûlure électrique,

CHIRURGIE D’URGENCE: INCISIONS DE DECHARGE (aponévrotomie/fasciotomie) ou excision (3ème degré) (Délai 6 heures) - INDICATION - REALISATION

PEC médico-chirurgicale

CATECHOLAMINES

DIURETIQUES

ANTIBIOTIQUES

ANALGESIQUES

ANTICOAGULANTS

AUTRES THERAPEUTIQUES

(Cf conference de consensus SFETB 2006)

Le CTB de Metz (adulte) dans le SIOS nord-est Conformité aux décrets

et assurer l’accueil d’1/7e des brûlés nationaux

� Unité de réanimation brûlé (6 lits) � Unité de SC (9 lits) � Bloc dédié � Garde 365/7/24 � Unité enfants (<15a) CHU Nancy