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Les carcinomes de l’ovaire
Professeur Malik Boukerrou – Saint DenisProfesseur Denis Vinatier - Lille
Deux situations :
- Masse pelvienne
- Carcinose péritonéale
Cancer de l’ovaire : diagnostic
Règles essentielles
- Le diagnostic repose sur l’histologie
- Les prélèvements histologiques sont obtenus
chirurgicalement-
Cancer de l’ovaire : diagnostic
Quelques données
6 ème cause de cancer chez la femme (sein, colorectal, utérus , estomac,
pancréas)
3ème cause de décès par cancer
4500 nouveaux cas /an en France
3500 décès
Col utérin : 1000 décès pour 3400 cas Sein : 11000 décès pour 41000 cas
PIC entre 60 et 70 ans
1/3 des cas > 65 ans
1 chance sur 70 au cours de la vie
Stabilité de la mortalité par cancer de l’ovaire
Anatomie pathologique
Tumeurs de l’ovaire: histologie
Tumeurs épithéliales
Tumeurs séreuses (75-80%)
Tumeurs endométrioïdes (10%)
Tumeurs mucineuses, endocervical-like and intestinal type (10%)
Tumeurs à cellules claires(<1%)
Tumeurs de Brenner(<1%)
Types I : Origine épithélium de surface et inclusion des canaux de Muller. Progression lente et par étapes. Cancers diagnostiqués à un stade précoce.
Tumeur endométrioïde, les tumeurs à cellules claires, les tumeurs séreuses de bas grade, les tumeurs mucineuses
Type II : Correspond au tumeur séreuse de haut grade
Phénotype ressemblant à l’épithélium tubaire Mutation p53Croissance rapideDiagnostiquée à un stade tardif.
Cancer de l’ovaire: deux types biologiques
Y a-t-il des causes favorisantes ?
Rôle aggravantStérilité, pauciparitéPremières règles précoces et ménopause tardive
Rôle protecteurContraceptifs orauxAllaitement GrossessesAutres : Ligature de trompes
Trois théories pour expliquer ces risques
(1) Théorie de l’ovulation incessante
(2) Théorie des gonadotrophines
(3) Théorie de l’inflammation
Facteurs discutés
Usage d ’inducteur de l ’ovulationTraitement hormonal substitutifUsage du talcFacteurs diététiquesATCD d ’ oreillon
Formes familiales
histoire familiale de cancer5 - 10 % des EOC16 – 21 % dans les formes séreuses de haut grade
8 - 20 % des patientes ont une anomalie génétiquehéréditaire en particulier une mutation autosomique
dominante
8 à 13 % mutations de BRCA1 et BRCA2Lynch II syndrome (HNPCC) (mutation MLH1,MSH2,MSH6)
Le risque durant la vie de cancer de l’ovaire en cas de mutation
BRCA1 39 à 46%BRCA2 12 à 20%
Le risque avant 50 ans de cancer de l’ovaire en cas de mutation
BRCA1 10 à 21%BRCA2 2 à 3%
Présentation et diagnostic
75 % des cancers de l ’ovaire sont diagnostiqués à un stade III
ou IV
Taux de survie à 5 ans
Stade I: 80 %
Stade II: 60 %
Stade III : 25 %
Stade IV: 15 %
Quand y penser ?Cancer de l’ovaire = silent killer ?
« Situations faciles »
« Situations difficiles »
« Situations très difficiles »
Trois modes de présentation:
1 - « Situations faciles »
Augmentation de volume de l’abdomen inexpliquée chez patiente ménopausée
Douleurs pelviennes localisées
Symptômes gynécologiques :pertes liquidiennes - troubles hormonaux
Echographie pelvienne pour autre raison
• Prévalence – En pré-ménopause: masse ovarienne: 7,8 %– En post ménopause : Kyste uniloculaire: 2,5 – 6 %
• Facteurs de risque– Statut ménopausique,– Architecture de la tumeur (liquide, solide, végétation..) – Histoire familiale– Ascite
Source : www.UpToDate.com (Dr Fr Chantraine)
Anomalies ovariennes découvertes accidentellement
2 - Situations difficiles +++
Troubles digestifs ou urinaires « trainants »Goff (cancer 2000) : questionnaire 1725 réponses
70% signes gastrointestinaux - 26% signes pelviens
évoluant > 3 mois dans 70% des cas >= 3 consultations médecin dans 70% des casdélai moyen du diagnostic > 7 mois
Troubles respiratoires (épanchement pleural)
Altération inexpliquée de l’état général
Comparaison des symptômes cas de cancer vs témoins
Symptômes OR (95 % CI)
Olson et al Goff et al
Ballonnement 25.3 (15.5 -40.9) 3.6 (1.8 – 2)
Perte de l’appétit 8.8 (4.3 – 18.2) 2.5 (1.3 -5.0)
Douleur abdominale
6.2 (4.0 – 9.6) 2.3 (1.2 – 4.4)
Signes urinaires 3.5 (2.2 – 5.7) 2.5 (1.3 -4.8)
Constipation 3.5 (2.0 – 6.3) 1.6 (0.7 – 1.4)
Asthénie 2.9 (2.5 – 6.1) 1.4 (0.7 – 2.7)
Olson et al Gynecol Oncol 2001;98: 212-217Goff et a, Cancer 2000;89;2068 - 2075
Détermination d’un index de malignité
149 cancers 255 témoinsProgramme de dépistage
233 témoinsEchographie
Régression logistique
Déterminer les facteurs indépendant de prédiction du cancer de l’ovaire
SensibilitéSpécificité
Calculés sur les cancers confirmés
Goff et a, JAMA 2004;291;2705 - 2712
Goff et a, JAMA 2004;291;2705 - 2712
1 des 6 symptômes suivants1 – Ballonnement
2 – Augmentation de la taille de l’abdomen3 – Difficultés d’alimentation
4 – Sensation de plénitude gastrique5 – Douleur abdominale6 – Douleur pelvienne
Plus de 12 fois par moisPrésent depuis moins de un an
Sensibilité 70 % et spécificité 86 % pour tous les stadesSensibilité 57 % et spécificité 80 % pour les stades
précoces
2.6 % des 1700 femmes dans un centre primaire de soins
3 - « Situations très difficiles »
Découverte d’une hypercalcémie (carcinome à petites cellules, carcinomes à cellules claires)
Thromboses veineuses sans contexte favorisant (syndrome de Trousseau)
Qu’attendre de l’examen clinique ?
Forme débutante : 30%
masse ovarienne +/- séparée de l ’utérus
Forme avancée: 70%
Examen abdominal : Ascite, nodule ombilical, masse abdominale (tumeur
ovarienne, épiploon) Examen gynécologique :
col sain, utérus normal parfois dévié par masse latéro-ut ?, mobile ou fixée?
TR : nodule dans le Douglas ?, paramètres bloqués ?Examen général :
adénopathies inguinales, sus-claviculairesépanchement pleural, hépato/splénomégalieimportance de l’altération de l’état général (cachexie
ovarienne)
Quel bilan ?
(1) Les examens biologiques
(2) L’imagerie
Examens biologiques
Biologie : NF, iono, TP TCA, Marqueurs tumoraux:
CA125: CA19.9ACE – Inhibine B – foeto-protéine
CA 125 (normale <35 UI/ml)Elevé dans 80% des cas de tumeurs épithéliales50% des stades I ont un CA 125 élevé contre 70-80% des stades avancésFaux positifs +++ : kystes bénins, endométriose, menstruations, grossesse, cancers ou ascite néoplasique d ’autre origine
Autres marqueursACE
élevé dans 35-65% des tumeurs épithéliales (stades avancés)
CA 19.9élevé dans 17-35% de cas : tumeurs mucineuses
Les marqueurs tumoraux
Sensibles mais peu spécifiques +++
Dépistage : pas d’intérêt si isolé
Surveillance de l ’évolution +++Re-élévation du CA 125 précède de 3 mois environ les signes cliniques
• Gynecologic neoplasia– Epithelial ovarian and endometrial cancers– Fallopian tube cancers and germ cell tumors– Adenocarcinoma of the cervix– Sertoli-Leydig cell tumors of the ovary
• Benign Gyn Conditions– Adenomyosis– Benign ovarian neoplasms– Endometriosis– Functional ovarian cysts– Leiomyomata– Meigs' syndrome– Menstruation– Pregnancy– Ovarian hyperstimulation– Pelvic inflammation
• Non Gynecologic Benign Conditions– Liver disease and cirrhosis– Colitis, Diverticulitis,– Congestive heart failure– Diabetes– Lupus– Mesothelioma– Pericarditis– Polyarteritis nodosa– Postoperative period– Previous irradiation– Renal disease– Sarcoidosis– Tuberculosis– Pleural effusion, – Ascites
• Non Gynecological neoplasia – Cancers: Breast Colon Lung Pancreas
SPECIFICITE
Cancer de l’ovaire: diagnostic CA 125
Marqueurs tumoraux manquent de spécificité et de sensibilité donc peu utiles au
diagnostic
Autres marqueurs plus spécifiques
AFP (composante vitelline) et béta HCG (composante choriocarcinomateuse) chez la femme jeune : tumeurs germinales
Inhibine B = tumeur de la granulosa
Imagerie
(1) Echographie
(2) Scanner
(3) IRM
(4) PET scan
Echographie
Echographie pelvienne et endovaginale ++ : « débrouillage »
Fonctionnel ou organique ?
Malin ou Bénin ?
Taille normale de l’ovairePré-ménopause: 3,5 x 2 x 1,5 cmPost-ménopause: 1,5 x 0,5x 0,7 cm
Kyste uniloculaire simple
Kyste multiloculaire solide Tumeur solide
Tumeur uniloculaire solide
Kyste fonctionnel ou organique ?
Kyste fonctionnel simple.
Kyste anéchogène, à paroi fine,
sans végétation ni aire solide,
pouvant contenir des images de
pseudocloisons qui sont des
ponts de granulosa
Petite taille
Malin ou bénin?
Malin ou bénin en échographie ?
Kyste organique bénin Kyste organique malin
Taille < 10 cm >10cm
Nombre Unique Multiloculaire
Contours Réguliers Mal limités
Parois Fines et régulières Epaisses, irrégulières
Cloisons Fines et régulières Epaisses et vasculaires
Végétations Non Oui
Contenu Anéchogène HomogèneHétérogène prédominence
liquidienne
EchogèneHétérogène prédominence
solide
Ascite Non Oui
Doppler couleur Vascularisation périphérique Vascularisation centrale
Doppler pulsé Index de pulsabilité élevé Index de pulsabilité faible
Végétations intrakystiques
Tumeur bénigne
Tumeur borderline
Tumeur maligne
Tumeur bénigne caractérisée par absence de composant solide et d’ irrégularité
Tumeur maligne caractérisée par la présence de composant solide et d’irrégularité
L’ examen doppler se déroule en deux phases:
oCartographie vasculaire
oQuantifications vasculaires
La vascularisation des tumeurs malignes est plutôt centrale.
IR bas <0.5 et localisation centrale du flux sont fortement prédictifs de cancerPower Doppler Index
Les tumeurs malignes ayant une néoangiogénèse plus importante , le flux Doppler est plus
important.
Diagnostic Orientation : Age, US, CA-125
Cancer de l’ovaire: Index de malignité
Euro J cancer 2012
Scanner et IRM
Pas des examens de dépistage
IRM > US et Scan pour définir la masse ovarienne maligne
IRM et scanner > US dans le bilan d’extension
IRM: adénocarcime papillaire de 10 cm
utérus
Tumeur
Infiltration épiploïque
Ascite périhépatique
Nodule diaphagmatique droit
Ganglions para-aortique
Métastase intra-splénique
Pet Scan
Pas de rôle pour le diagnostic
Utilité potentielle dans la surveillance
Organisation de la prise en charge
Devant une lésion organique annexielle
Devant un cancer de l’ovaire à un stade précoce
Devant un cancer de l’ovaire à un stade avancé
Organisation de la prise en charge
Faire ponction évacuatrice: si gêne abdominale, respiratoire
Une exploration chirurgicale est indispensable:dans les meilleurs délais et idéalement en milieu
spécialisésACOG: >10cm – limites floues – composantes solides -ascite
La voie d’abord selon :coelioscopie puis +- laparotomie :
La suite dépend des résultats histologiques extemporanés ou définitifs