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RAZANAKOLONA Andriamisandratrarivo Lala
LES COMPLICATIONS DES AVORTEMENTS CLANDESTINS VUS A
L’HOPITAL UNIVERSITAIRE DE GYNECOLOGIE OBSTETRIQUE
DE BEFELATANANA
Mémoire de Diplôme d’Etudes de Formations Spécialisées (D.E.F.S)
de GYNECOLOGIE OBSTETRIQUE
UNIVERSITE D’ANTANANARIVO
FACULTE DE MEDECINE
ANNEE : 2012 N° 237
LES COMPLICATIONS DES AVORTEMENTS CLANDESTINS VUS A
L’HOPITAL UNIVERSITAIRE DE GYNECOLOGIE OBSTETRIQUE
BEFELATANANA
MEMOIRE
Présenté le Mardi 02 Octobre 2012 à 13h
Par
Le Docteur RAZANAKOLONA Andriamisandratrarivo Lala
Né le 16 Septembre 1983 à Mananjary
Pour l’obtention de Diplôme d’Etudes de Formations Spécialisées (DEFS)
de GYNECOLOGIE OBSTETRIQUE
MEMBRES DU JURY :
Président : Professeur ANDRIANAMPANALINARIVO HERY Rakotovao
Juges : Professeur RANDRIA Mamy Jean de Dieu
Professeur RANTOMALALA Harinirina Yoël Honora
FACULTE DE MEDECINE --------------------
TEL/Fax : 2227704- : BP.375 Antananarivo E – mail : [email protected]
A. DOYEN M. RAPELANORO RABENJA Fahafahantsoa
B. CHARGE DE MISSION M. RAJAONARIVELO Paul
C. VICE- DOYENS - Appui à la Pédagogie et Recherche
M. RAKOTOMANGA Jean de Dieu Marie
- Relations Internationales M. SAMISON Luc Hervé
-Scolarité * 1er et 2nd cycles * 3ème Cycle court : Stage interné, examen clinique et thèses
M. RAMANAMPAMONJY Rado Manitrala M. RANDRIAMAROTIA Harilalaina Willy Franck M. RANDRIANJAFISAMINDRANDRAKOTROKA Nantenaina Soa
- TéléEnseignement, Communication, LMD, Ecole Doctorale et Formation Continue
M. RAKOTO RATSIMBA Hery Nirina
-Troisième Cycle Long : Agrégation, Clinicat, Internat Qualifiant Diplôme Universitaire, Diplôme Inter Universitaire
M. SAMISON Luc Hervé Mme ROBINSON Annick Lalaina
D. SECRETAIRE PRINCIPAL
Responsable de l’Administration, Finances et Sécurité au travail
Mme. RASOARIMANALINARIVO Sahondra H
PRESIDENT Mme RAVELOMANANA RAZAFIARIVAO Noëline
Biologie Pr RAKOTO ALSON Aimée Olivat
Chirurgie Pr RAVALISOA Marie Lydia Agnès
Médecine Pr RANDRIA Mamy Jean de Dieu
Mère et Enfant Pr RAOBIJAONA Solofoniaina Honoré
Pharmacie M. RANDRIANJAFISAMINDRANDRAKOTROKA Nantenaina Soa
Santé Publique Pr RAKOTOMANGA Jean de Dieu Marie
Sciences Fondamentales et Mixtes Pr AHMAD Ahmad
Tête et cou Pr ANDRIAMAMONJY Clément
Vétérinaire Pr RATSIMBAZAFIMAHEFA RAHANTALALAO Henriette
III. CHEFS DE DEPARTEMENT
II. CONSEIL D’ETABLISSEMENT
I.CONSEIL DE DIRECTION
MINISTERE DE L’ENSEIGNEMENT SUPERIEUR
ET DE LA RECHERCHE SCIENTIFIQUE
FACULTE DE MEDECINE
PRESIDENT M. RAPELANORO RABENJA Fahafahantso
A. PRESIDENT Pr. RANDRIANJAFISAMINDRANDRAKOTROKA Nantenaina Soa
B- ENSEIGNANTS PERMANENTS
B.1.PROFESSEURS TITULAIRES D’ENSEIGNEMENT SUPERIEUR ET DE RECHERCHE
DEPARTEMENT BIOLOGIE
Immunologie Pr. RANDRIASAMINDRAKOTROKA Andry
DEPARTEMENT MEDECINE ET SPECIALISTES MEDICALES
Dermatologie Pr. RAPELANORO RABENJA Fahafahantsoa
Endocrinologie et métabolisme Pr. RAMAHANDRIDONA Georges
Néphrologie Pr. RAJAONARIVELO Paul Pr. RABENANTOANDRO Rakotomanantsoa
Neurologie Pr. TEHINDRAZANARIVELO Djacoba Alain
Pneumologie- Phtisiologie Pr. ANDRIANARISOA Ange
DEPARTEMENT MERE ET ENFANT
Pédiatrie néonatale Pr. RANDRIANASOLO Olivier
Pédiatrie Pr. RAVELOMANANA RAZAFIARIVAO Noëline
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Education pour la santé Pr. ANDRIAMANALINA Nirina Razafindrakoto
Santé Communautaire Pr. RANDRIANARIMANANA Dieudonné
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Statistiques et Epidémiologie Pr. RAKOTOMANGA Jean de Dieu Marie
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Anatomie Pathologique Pr. RANDRIANJAFISAMINDRANDRAKOTROKA Nantenaina Soa
Anesthésie –Réanimation Pr. RANDRIAMIARANA Mialimanana Joël
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Ophtalmologie Pr. ANDRIANTSOA RASOAVELONORO Violette Pr. BERNARDIN Prisca
IV. CONSEIL SCIENTIFIQUE
V. COLLEGE DES ENSEIGNANTS
B.2. PROFESSEURS D’ENSEIGNEMET SUPERIEUR ET DE RECHERCHE
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Hématologie Biologique Pr. RAKOTO ALSON Aimée Olivat
Parasitologie Pr. RAZANAKOLONA Lala Rasoamialy Soa DEPARTEMENT CHIRURGIE
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Chirurgie Générale Pr. RAKOTO – RATSIMBA Hery Nirina
Chirurgie Pédiatrique Pr. ANDRIAMANARIVO Mamy Lalatiana
Chirurgie Thoracique Pr. RAKOTOVAO Hanitrala Jean Louis
Chirurgie Viscérale Pr. SAMISON Luc Hervé Pr. RAKOTOARIJAONA Armand
Orthopédie Traumatologie Pr. RAZAFIMAHANDRY Henri Jean Claude Pr. SOLOFOMALALA Gaëtan Duval
Urologie Andrologie Pr. RANTOMALALA Harinirina Yoël Honora
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Cardiologie Pr. RABEARIVONY Nirina
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Maladie Infectieuses Pr. RANDRIA Mamy Jean de Dieu
Néphrologie Pr. RANDRIAMAROTIA Harilalaina willy Franck
Psychiatrie Pr. RAHARIVELO Adeline Pr. RAJAONARISON Bertille Hortense
Radiothérapie – Oncologie Médicale Pr. RAFARAMINO RAZAKANDRAINA Florine
DEPARTEMENT MERE ET ENFANT
Gynécologie Obstétrique Pr. ANDRIANAMPANALINARIVO HERY Rakotovao
Pédiatrie Pr. ROBINSON Annick Lalaina DEPARTEMENT SANTE PUBLIQUE
Nutrition et Alimentation Pr. ANDRIANASOLO Roger DEPARTEMENT SCIENCES FONDAMENTALES ET MIXTES
Radiodiagnostic et Imagerie Médicale Pr. AHMAD Ahmad
Physiologie Pr. RAKOTOAMBININA Andriamahery Benjamin DEPARTEMENT TETE ET COU
Neuro – Chirurgie Pr. ANDRIAMAMONJY Clément Pr. RABARIJAONA Mamiarisoa
Stomatologie et Chirurgie Maxilo – Faciale Pr. RAZAFINDRABE John Alberto Bam
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Pharmacologie Pr. RAFATRO Herintsoa
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-Procédés de Production, Contrôle et Qualité des Produits de Santé
Dr. RAVELOJAONA RATSIMBAZAFIMAHEFA Hanitra Myriam
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Pr ANDRIAMBAO Damasy Pr. RAKOTOMANGA Samuel Pr. ANDRINANDRASANA Arthur Pr. RAKOTO – RATSIMAMANGA S.U Pr. ANDRIANJATOVO Joseph Pr. RAKOTOZAFY Georges Pr. AUBRY Pierre Pr. RAMAKAVELO Maurice Philippe Pr. FIDISON Augustin Pr. RAMONJA Jean Marie Pr. GIZY Ratiambahoaka Daniel Pr. RANDRIAMAMPANDRY Pr. KAPISY Jules Flaubert Pr. RANDRIAMBOLOLONA Aimée Pr. RABARIOELINA Lala Pr .RANDRIAARIMANGA Ratsiatery Honoré Blaise Pr. RABENANTOANDRO Casimir Pr. RASOLOFONDRABE Aimée Pr. RABETALIANA Désiré Pr. RATOVO Fortunat Pr. RADESA François de Sales Pr. RATSIVALAKA Razafy Pr. RAHARIJAONA Vincent Marie Pr. RAZANAMPARANY Marcel Pr. RAJAONA Hyacinthe Pr. ZAFY Albert Pr. RAKOTOMANGA Robert
C.2. CHARGE D’ENSEIGNEMENT
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SECRETAIRE PRINCIPAL Mme. RASOARIMANALINARIVO Sahondra H.
CHEFS DE SERVICES
SERVICE DES AFFAIRES FINANCIERS
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AFFAIRES GENERALES ET RESSOURCES HUMAINES
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SCOLARITE
Mme. SOLOFOSAONA R. Sahondranirina
TROISIEME CYCLE LONG Mme. RANIRISOA Voahangy
Pr. RAMAHANDRIAVELO Johnson Pr. RAKOTO- RATSIMAMANGA Albert Pr. RAJAONERA Fréderic Pr. RANDRIANARISOLO Raymond Pr. ANDRIAMASOMANANA Veloson Dr. RABEDASY Henri Pr. RAKOTOSON Lucette Pr. MAHAZOASY Ernest Pr. ANDRIANJATOVO RARISOA Jeannette Pr. RATSIFANDRIHAMANANA Bernard Dr. RAMAROKOTO Razafindramboa Pr. RAZAFINTSALAMA Charles Pr. RAKOTOBE Alfred Pr. RANAIVOARISON Milson Jérôme Pr. ANDRIAMIANDRA Aristide Pr. RASOLONJATOVO Andriananja Pierre Dr. RAKOTONANAHARY Pr. MANAMBELONA Justin Pr. ANDRIANTSEHENO Raphaël Pr. RAZAKASOA Armand Emile Pr. RANDRIAMBOLOLONA Robin Pr. RAMIALIHARISOA Angéline Pr. RAMANANIRINA Clarisse Pr. RAKOTOBE Pascal Pr. RALANTOARITSIMBA Zhouder Pr. RANAIVOZANANY Andrianady Pr. RANIVOALISON Denys Pr. RANDRIANARIVO Pr. RAKOTOVAO Rivo Andriamiadana Pr. RAKOTOARIMANANA Denis Roland Pr. RAVELOJAONA Hubert Pr. ANDRIAMANANTSARA Lambosoa Pr. ANDRIAMAMPIHANTONA Emmanuel Pr. RAHAROLAHY Dhels Pr. RANDRIANONIMANDIMBY Jérôme Pr. ANDRIANJATOVO Jean José Pr. RAKOTONIAINA Patrice Pr. ANDRIANAIVO Paul Armand
Pr RANDRIAMBOLOLONA RASOAZANANY Aimée
VII. IN MEMORIAM
VI. SERVICES ADMINISTRATIFS
DEDICACE
Je dédie ce mémoire,
.
Amon épouse Feno
Tout au long de mon chemin, tu m’as soutenu sans faillir, avec tout ton amour.
Trouve ici le meilleur gage de mon amour pour toi.
A tous les membres de ma famille
Votre soutien tout au long de mon cursus m’a fortifié. Rien n’aurait été possible sans
votre contribution incommensurable.
A tous mes amis
Vous étiez là depuis le début de mes études,
Toute ma gratitude vous est adressé.
A tous ce qui m’ont aidé dans la réalisation de ce travail
Merci infiniment !
A NOTRE MAITRE ET PRESIDENT DE MEMOIRE
Monsieur le Docteur ANDRIANAMPANALINARIVO HERY Rako tovao
Professeur d’Enseignement Supérieur et de Recherche en Gynécologie Obstétrique à la
Faculté de Médecine d’Antananarivo.
Directeur de l’Hôpital Universitaire de Gynécologie Obstétrique de Befelatanana.
Vous nous faites un grand honneur en acceptant de présider ce mémoire. Nous vous
vous adressons notre reconnaissance éternelle pour avoir été notre mentor durant ce
cursus.
Veuillez trouver ici, Cher Maître les expressions de notre profonde gratitude.
A NOS MAITRES ET HONORABLES JUGES DE MEMOIRE
Monsieur le Docteur RANDRIA Mamy Jean de Dieu
Professeur d’Enseignement Supérieur et de Recherche en Maladies Infectieuses
à la Faculté de Médecine d’Antananarivo
Chef de Service de l’USFR Maladie Infectieuse à l’Hôpital Universitaire Joseph
Raseta Befelatanana
Directeur d’Etablissement de l’Hôpital Joseph Raseta Befelatanana
Monsieur le Docteur RANTOMALALA Harinirina Yoël Hon ora
Professeur d’Enseignement Supérieur et de Recherche en Urologie à la Faculté
de Médecine d’Antananarivo
Chef de Service de l’USFR Urologie à l’Hôpital Universitaire Joseph
Ravoahangy Andrianavalona
Directeur Adjoint Technique de l’Hôpital Universitaire Joseph Ravoahangy
Andrianavalona
Vous nous faites un grand honneur en acceptant sans hésitation à juger ce travail,
veuillez trouvé ici nos plus profonds respects et nos chaleureux remerciements ainsi que
notre gratitude.
A NOTRE MAITRE ET DOYEN DE LA FACULTE DE MEDECINE
D’ANTANANARIVO
Monsieur le Professeur RAPELANORO RABENJA Fahafahantsoa
Veuillez trouver ici les expressions de toute notre reconnaissance.
A TOUS NOS MAITRES A LA FACULTE DE MEDECINE ET DANS LES
HOPITAUX D’ANTANANARIVO
Qui nous ont appris à apprécier l’art médical et qui nous ont permis de mener à
bien nos études et formations spécialisées grâce à un encadrement judicieux.
Toute notre reconnaissance et nos sincères remerciements.
A TOUT LE PERSONNEL ADMINISTRATIF ET TECHNIQUE DE L A
FACULTE DE MEDECINE D’ANTANANARIVO
Merci de leur chaleureux accueil
SOMMAIRE
Pages
INTRODUCTION …………………………………………………………………….1
PREMIERE PARTIE : RAPPELS I. GENERALITES SUR LES AVORTEMENTS CLANDESTINS ET LEURS COMPLICATIONS I.1. Définitions
I.1.1. L’avortement spontané…………………………………………………….2
I.1.2. Les avortements provoqués………………………………………………..2
I.1.2.1. L’avortement médical……………………………………………….2
I.1.2.2. L’avortement provoqué non médical………………………………..2
I.2. Epidémiologie……………………………………………………………………….3
I.2.1. Dans le monde……………………………………………………………..3
I.2.2. A Madagascar……………………………………………………………..6
I.3. Les moyens abortif………………………………………………………………….6
I.3.1. Les manœuvres abortives directes…………………………………………6
I.3.1.1. Les IVG…………………………………………………………….6
I.3.1.2. Les manœuvres abortives à risque………………………………….7
I.3.2. Les produits toxiques et les médicaments réputés abortifs…………….......8
I.3.3. Les manœuvres abortives indirectes……………………………..…………8
I.4. Les complications des avortements clandestins……………………………………..9
I.4.1. Les complications précoces…………………………………...……………9
I.4.1.1. Les complications locales……………………………………………9
I.4.1.2. Les complications régionales………..……………………………..10
I.4.2. Les complications tardives……………………………………………..…11
I.4.2.1. Les lésions inflammatoires chroniques……………………………11
I.4.2.2 Les troubles gynécologiques……………………………………….12
I.4.2.3. Les conséquences psychologiques………………………...………13
DEUXIEME PARTIE : NOTRE ETUDE
II. METHODOLOGIE………………………………………….………………….…14
II.1. Type d’étude………………………………………………………………………14
II.2. Lieu d’étude…………………………...…………………………………………..14
II.3. Durée d’étude……………………….……………………………………………..14
II.4. Population d’étude………………………………………………………….….….14
II.5. Critères d’inclusion………………………………………………………………..14
II.6. Critères d’exclusion……………………………………………………………….14
II.7. Variables étudiées…………………………………………………………………15
II.7.1. Indicateurs sociodémographiques……………………………………….15
II.7.2 Antécédents gynécologiques et obstétricaux…………………………….14
II.7.3. Concernant l’avortement………………………………………………...15
II.7.4. Signes cliniques et hospitalisation………………………………...…….15
II.7.5. Complications et conduite à tenir……………………………………….16
II.8. Traitement des données……………………………………………………………16
III. RESULTATS……………………………………………………………………...17
III.1 Indicateurs sociodémographiques…………………………………………………16 III.1.1. L’âge…………………………………………………………………….16
III.1.2.Niveau d’instruction………………………………………………….....17
III.1.3. Profession………………………………………………………………17
III.1.4. Situation matrimoniale………………………………………………….17
III.1.5. Distance domicile par rapport à l’HUGOB…………………………….17
III.2. Antécédents gynécologiques et obstétricaux……………………………………..17
III.2.1. Gestité……………………………………………………………………17
III.2.2. Parité……………………………………………………………………..17
III.2.3. Contraception antérieure…………………………………………………18
III.2.4. IVG antérieure……………………………………………………………18
III.3. Concernant l’avortement…………………………………………………………18
III.3.1. Motif de l’avortement……………………………………………18
III.3.2 Moyen abortif…………………………………………………….18
III.3.3. L’opérateur………………………………………………………18
III.4. Signes cliniques et hospitalisation………………………………………………..18
III.4.1. Motif d’admission………………………………………………………..18
III.4.2. Examen clinique………………………………………………………….18
III.4.3. Délai entre avortement et hospitalisation………………………………...19
III.4.4. Durée d’hospitalisation…………………………………………………..19
III.5. Complications et conduite à tenir………………………………………………...19
III.5.1.Complications…………………………………………………………….19
III.5.2. Conduite à tenir…………………………………………………………..19
III.5.3 Issue maternelle…………………………………………………………..19
TROISIEMME PARTIE : COMMENTAIRES ET SUGGESTIONS
IV. COMMENTAIRE………………………………………………………………...26
IV.1 Indicateurs sociodémographiques………………………………………………...26
IV.1.1. L’âge……………………………………………………………………..26
IV.1.2.Niveau d’instruction………………………………………………………27
IV.1.3. Profession………………………………………………………………...28
IV.1.4. Situation matrimoniale…………………………………………………...28
IV.1.5. Distance domicile par rapport à l’HUGOB……………………………...29
IV.2. Antécédents gynécologiques et obstétricaux……………………………………..30
IV.2.1. Gestité et la parité………………………………………………………..30
IV.2.2. Contraception antérieure…………………………………………………31
IV.2.3. Antécédent d’avortement provoqué……………………………………...32
IV.3. Concernant l’avortement…………………………………………………………...32
IV.3.1. Motif de l’avortement……………………………………………………32
IV.3.2 Moyen abortif……………………………………………………………..33
IV.3.3. L’opérateur……………………………………………………………….34
IV.4. Signes cliniques et hospitalisation…………………………………………………35
IV.4.1. Motif d’admission et examen clinique…………………………………...35
IV.4.2. Délai entre avortement et hospitalisation………………………………...36
IV.4.3. Durée d’hospitalisation…………………………………………………..36
IV.5. Complications et conduite à tenir………………………………………………...37
IV.5.1. Complications……………………………………………………………37
IV.5.2. Conduite à tenir…………………………………………………………..38
IV.5.3 Issue maternelle…………………………………………………………..39
V. SUGGESTIONS…………………………………………………………………..41
V.1. Au niveau familiale et communautaire……………………………………………41
V.2. Pour le personnel de santé………………………………………………………..41
V.3. Au niveau des autorités compétentes……………………………………………..41
CONCLUSION……………………………………………………………………….43
BIBLIOGRAPHIE
LISTE DE TABLEAU
Pages
Tableau 1 : Conditions légales du recours à l’avortement en Afrique en 2002………….5
LISTE DES FIGURES
Pages
Figure 1 : Répartition des patientes selon l’âge………………………………………...20
Figure 2 : Répartition des patientes selon le niveau d’instruction……………………...20
Figure 3 : Répartition des patientes selon la profession…………………......................21
Figure 4 : Répartition des patientes selon leur situation matrimoniale………………...21
Figure 5 : Répartition selon distance domicile par rapport à l’HUGOB........................22
Figure 6 : Répartition des patientes selon la gestité……………………………………22
Figure 7 : Répartition des patientes selon la parité……………………………………..23
Figure 8 : Répartition des patientes selon la contraception antérieure………………....23
Figure 9 : Répartition des patientes selon l’antécédent d’ IVG………………………...24
Figure 10: Répartition des patientes selon le motif de l’avortement…………………...24
Figure 11: Répartition des patientes selon le moyen abortif…………………………...25
Figure 12: Répartition des patientes selon l’opérateur…………………………………25
Figure 13: Répartition des patientes selon le motif d’admission……………………….26
Figure 14: Répartition des patientes selon l’examen clinique………………………….26
Figure 15: Répartition des patientes selon le délai entre avortement et hospitalisation..27
Figure 16: Répartition des patientes selon la durée d’hospitalisation………………….27
Figure 17: Répartition des patientes selon les complications…………………………..28
Figure 18: Répartition des patientes selon la conduite à tenir………………………….28
LISTE DES ABREVIATIONS
AMIU : Aspiration Manuelle Intra Utérine
ANAES : Agence National d’Accréditation et d’Evaluation en Santé
CRP : C Reactive Protein
DLP : Douleur Lombo Pelvienne
HUGOB : Hôpital Universitaire de gynécologie Obstétrique Befelatanana
IVG : Interruption Volontaire de Grossesse
OMS : OrganisationMondiale de la Santé
RP : Retention Placentaire
SA : Semaines d’aménorhhées
VSH : Vitesse de Sédimentation des Hématie
WHO : World Health Organisation
INTRODUCTION
1
INTRODUCTION
L’avortement qui est l’expulsion du produit de conception, est une méthode
ancienne de régulation de la fécondité qui existait et était utilisé bien avant
l’apparition des méthodes de contraception (1). Il se pratique dans tous les pays, mais
les avortements à risque (unsafe abortion) c’est-à-dire réalisés dans des conditions
d’hygiène et de sécurité insuffisantes, surviennent essentiellement dans les pays en
développement. En effet, c’est dans ces pays que se produisent 97% des 19 millions
d’avortements à risque pratiqués dans le monde (2).
L’avortement clandestin et ses complications restent dans notre pays un
problème de santé publique majeur. L’avortement, qu’il soit légal ou non, est une
situation qui comporte des risques maternels pouvant aboutir à des complications
dramatiques. Dans le monde, surtout dans les pays en développement, les
complications de l’avortement clandestin sont responsables de la mort de 67000
femmes chaque année selon l’OMS. C’est en Afrique que la situation est la plus
dramatique avec 44% de décès maternel suite à ces avortements à risque. (3) (4).
Selon une étude réalisée à l’HUGOB en 1997, le décès maternel lié à l’avortement
clandestin était de 43,2%(5).
L’HUGOB étant un centre de référence nationale, la plupart des complications
de ces avortements sont référés dans ce centre. Malgré les efforts fournis par l’Etat
en matière de planification et de formation des personnels de santé, ces
complications sont encore très fréquentes et les femmes ne viennent au centre que
tardivement.
Ceci nous a amenés à effectuer une étude prospective à l’HUGOB afin
d’analyser le profil épidémio-clinique et évolutif des avortements clandestins ainsi
que d’étudier les relations entre les modalités d’avortement et les complications.
Notre étude est divisée en trois grandes parties :
-les généralités et rappels sur les avortements et leurs complications
-la méthode et les résultats
-les commentaires avant de conclure.
PREMIERE PARTIE : RAPPELS
2
PREMIERE PARTIE : RAPPELS
I. GENERALITES SUR LES AVORTEMENTS CLANDESTINS ET
LEURS COMPLICATIONS
I.1. Définitions
L’avortement se définit par l’extraction ou l’expulsion du produit de
conception avant 24SA ou pesant moins de 500g selon l’OMS (6)
Cet avortement peut survenir de façon spontanée ou provoquée.
I.1. 1. L’avortement spontané
C’est l’expulsion hors de la mère du produit de conception qui survient d’elle-
même en dehors de toute interruption volontaire.
I.1.2. Les avortements provoqués
Ils se définissent comme étant un avortement survenu à la suite de
manœuvres instrumentales ou d’actions médicamenteuses ou toxiques entreprises
pour interrompre une grossesse.
Ces avortements peuvent être classés en avortement médical et en
avortement provoqué non médical.
I.1.2.1. L’avortement médical
C’est l’avortement pratiqué dans le but de soustraire la mère au danger
que la grossesse peut lui faire encourir (7).
L’avortement eugénique est classé dans cette catégorie. C’est un
procédé par lequel on supprime, chez une femme saine, un embryon ou un fœtus
porteur de tares génétiques héréditaires ou congénitales.
I.1.2.2.L’avortement provoqué non médical
a. L’interruption volontaire de la grossesse
Lorsque l’avortement provoqué s’inscrit dans un cadre légal, son
appellation devient Interruption Volontaire de la Grossesse ou IVG, c'est-à-dire à la
demande de la femme. Dans la plupart des pays développés, l’IVG est légale,. Une
loi de 2001 a allongé de 12 à 14 semaines d’aménorrhée le recours à l’interruption
volontaire de grossesse en France où cette pratique a été légalisée depuis 1975 (8).
Certain pays africains ont légalisé l’IVG en 1999, tels que l’Afrique du Sud, la
Tunisie et le Cap Vert (9).
3
b. L’avortement illégal (tableau 1, page 5)
Dans la plupart des pays africains, l’avortement est interdit. Les pays
francophones ont conservé des lois françaises datant de 1920 (abolies depuis
plusieurs décennies en France) qui répriment sévèrement l’avortement et même la
planification familiale. Selon cette loi, les personnes qui aident une femme enceinte à
avorter par la violence ou en lui faisant prendre des aliments, des breuvages, des
médicaments, etc., sont punies de peines de prison qui peuvent aller d’un à cinq ans
et d’une amende. Le code pénal malgache condamne les femmes qui mettraient fin
volontairement à leur grossesse et toutes les personnes (du corps médical ou non) qui
les auraient aidées (article 317 du code pénal)(10). Mais des exceptions sont
accordées dans certaines situations particulières où l’avortement est autorisé.
c. L’avortement à risque
L’OMS a défini l’avortement à risque comme étant une procédure destinée à
interrompre une grossesse non désirée, pratiquée par une personne n’ayant pas les
qualifications nécessaires ou réalisée dans un environnement qui n’est pas conforme
aux normes médicales minimales ou les deux à la fois (11).
En effet, tout avortement illégal peut être source d’avortement à risque à cause
de la clandestinité ou des conditions de réalisation déplorables.
I.2. Epidémiologie
I.2.1.Dans le monde
Selon les données provenant de différentes sources (statistiques officielles,
études en milieu hospitalier et études au sein des populations (United Nation
1999)(12) (13) on estime que globalement 46 millions de grossesses - entre 20 et
25% du nombre total - se terminent chaque année par un avortement, soit 36 millions
dans les pays en développement et 10 millions dans les pays développés (avec une
marge d’erreur de quelques millions, essentiellement due à une sous-notification en
Chine, en Inde et dans les états de l’ex -Union Soviétique).
11% des femmes qui subissent un avortement vivent en Afrique, 58% en Asie,
9% en Amérique Latine et dans les Caraïbes, 17% en Europe et 5% dans les autres
4
pays développés (Etats-Unis, Canada, Japon, Australie). Des 46 millions
d’avortements pratiqués chaque année, 26 millions sont légaux et 20 millions
illégaux. Presque la moitié des avortements légaux est pratiquée en Asie, 1/5 dans les
états de l’ex Union Soviétique et 15% en Europe et dans d’autres pays développés.
Presque tous les avortements illégaux sont pratiqués dans les pays en développement:
5 millions en Afrique, 4 millions en Amérique Latine et 10 millions en Asie.
Les avortements à risque surviennent essentiellement dans les pays en
développement. (WHO, 2004)(14) . En 2003, près de 36 000 femmes africaines
seraient décédées des suites d’un avortement clandestin. Il y aurait 650 décès pour
100 000 avortements en Afrique contre 10 pour 100 000 dans les pays développés où
l’interruption de la grossesse est autorisée et donc médicalisée.
5
Tableau 1 : Conditions légales du recours à l’avortement en Afrique en 2002
Conditions légales de l’avortement
Pays
Totalement interdit Aucun pays Pour sauver la vie de la femme
Angola, Bénin, Centrafrique, Congo, Côte d'Ivoire, Djibouti, Égypte, Gabon, Guinée-Bissau, Lesotho, Libye, Madagascar (a), Malawi, Mali, Mauritanie, Île Maurice, Niger, Rép. Dem. du Congo, Sao Tome & Principe, Sénégal, Somalie, Swaziland, Tchad, Togo Soudan (a)
Pour sauver la vie de la femme ou protéger sa santé physique
Zimbabwe (a, b)
Pour sauver la vie de la femme, ou protéger sa santé physique et mentale
Algérie, Burundi, Comores, Érythrée, Éthiopie, Gambie, Guinée Équatoriale, Guinée, Kenya, Maroc, Mozambique, Nigeria, Ouganda, Rwanda, Sierra Leone, Tanzanie Cameroun (a) Botswana (a, b), Burkina Faso (a, b), Ghana (a, b), Liberia (a, b), Namibie (a, b), Seychelles (a, b)
Pour les raisons précédentes +des raisons économiques ou sociales
Zambie (b)
A la demande Cap Vert, Afrique du Sud, Tunisie (a) en cas de viol ou d’inceste - (b) en cas de malformation du fœtus Source : World Abortion policies : United Nations and Population Division, 2001 et 2002
6
I.2.2. A Madagascar
Le Ministère de la Santé estime que chaque année, 75 000 avortements sont
pratiqués sur la grande île. Il ne s’agit que d’une estimation, aucune statistique
officielle n’existe. Si ce chiffre est exact, on compterait à Madagascar environ un
avortement pour 10 naissances vivantes. Si on applique à Madagascar le taux de
mortalité par avortement observé pour l’Afrique de l’Est (soit 770 décès pour 100
000 interruptions de grossesses), on peut penser que plus de 575 femmes décèdent
chaque année des complications d’un avortement clandestin (10).
I.3. Les moyens abortifs
Les manœuvres abortives sont multiples et dépendent généralement de la
demande de la gestante et des compétences du prestataire. On peut distinguer :
- les moyens abortifs directs,
- les produits toxiques et les médicaments réputés abortifs
- et les moyens abortifs indirects.
I.3.1. Les manœuvres abortives directes
I.3.1.1. Les IVG
Les IVG sont pratiquées pour les grossesses de moins de 14 SA en
France. Deux méthodes sont pratiquées.
a. Les IVG médicamenteuses (15) BONNE PRAI
Cette méthode utilise la RU486 ou mifépristone associée au misoprostol. Cest
la première anti-progestérone disponible en clinique humaine. C’est un 19
norstéroïde substitué en IIβ par un radical diméthyl-aminophényl, ce qui lui confère
ses activités anti-hormonales. Le schéma associe une prise de 600 mg de
mifépristone suivie, 36 à 48 h plus tard de 400 µg de misoprostol par voie orale. En
2007, le nombre d’IVG était évalué à 213 380 en métropole, la moitié environ des
IVG (49 %, 104 556) était réalisée par méthode médicamenteuse.
7
Cette méthode est indiquée dans les grossesses de moins de 7SA. L'efficacité
de l’association mifépristone – prostaglandine est en grande partie dépendante de
l’âge gestationnel de la grossesse (16), des doses et de la voie d’administration de la
prostaglandine. Les « taux de succès » de la méthode, définis dans les études
cliniques par l’obtention d’un avortement complet n’ayant pas nécessité de geste
chirurgical, même complémentaire, avoisinent les 95% jusqu’à 7 semaines
d’aménorrhée (SA), soit au maximum de 49 jours d’aménorrhée.
b. IVG chirurgicale
La méthode la plus utilisée est l’aspiration. Cette technique est indiquée
pour les grossesse de plus de 7SA. C’est une technique qui utilise la sonde de
Karman. La technique chirurgicale repose sur la dilatation du col et l'évacuation du
contenu utérin par aspiration dans des conditions strictes d'asepsie. La dilatation du
col peut être précédée d'une préparation cervicale médicamenteuse.
Le taux de succès de cette technique est très élevé. La plus grosse série
rapportée conclut à un taux de succès d'environ 99,7 %, on note que les taux d'échecs
rapportés par technique chirurgicale restent inférieurs à ceux des techniques
médicales d'IVG.(17)
La deuxième méthode est le curetage. C’est une technique qui est
rarement utilisée. Le procédé est le même que l’aspiration mais l’utérus est évacué à
l’aide d’une curette à la place de la canule. (18)
I.3.1.2. Les manœuvres abortives à risque
Ce sont celles qui sont les plus génératrices de complications. Ces
manœuvres induisent la mise en contact direct de la muqueuse utérine avec des
instruments ou des produits toxiques divers. On peut citer :
- l’introduction de tubulure ou de sonde urétrale dans le col
- l’insertion d’aiguille à tricoter, de crayon à bille ou de tige végétal
comme le nifin’akanga au niveau du col.
- le placement de comprimé de permanganate de potassium au niveau du
col.
8
La mise en œuvre de ces méthodes aboutit souvent à un avortement effectif.
Mais ces manœuvres sont réputées génératrices de complications redoutables.
I.3.2. Les produits toxiques et les médicaments réputés abortifs
A Madagascar, de nombreuses substances abortives sont utilisées pour
l’exécution des avortements et cela à des degrés divers d’efficacité. Ces méthodes
sont souvent dangereuses. On peut citer :
-le tambavy de feuilles diverses (avocatier, thym, rotra gasy ...),
-l’association aspirine et alcool fort, les antipaludéens de synthèse
(chloroquine)
-les graines de vatolalaka ou de tangogo.
Ces méthodes sont réputées comme ayant des propriétés ocytociques (19).
Actuellement, la prise de comprimés de misoprostol est très à la mode. Cette pratique
se répand comme une trainée de poudre de bouche à oreille. Elle est associée ou non
à une injection d’ocytocique.
I.3.3. Les manœuvres abortives indirectes (19)
Ces manœuvres associent dans la plupart des cas l’exécution de certains actes
bien définis et associés ou non aux toxiques ou médicaments abortifs.
On peut citer : -les coïts répétés,
-les traumatismes pelviens délibérés
-ou les activités fatigantes telles que la marche, le travail,
9
I.4. Les complications des avortements clandestins (20)(21)(22)
Des fois, l’avortement se déroule sans incident et n’entraîne pas de
complications. Dans le cas contraire, on peut retrouver des complications pouvant
être précoces ou tardives.
I.4.1. Les complications précoces
I.4.1.1. Les complications locales
a) Les rétentions placentaires ou ovulaires
Totales ou partielles, elles sont souvent rencontrées après un avortement à
risque. En effet, l’avortement reste incomplet car les contractions utérines sont
insuffisantes à l’origine du non décollement d’une partie du placenta qui reste
solidement accroché à l’utérus.
b) Les hémorragies
Les hémorragies peuvent être d’origine vaginale après des lésions causées par
les différentes manœuvres abortives, telles que le permanganate de potassium ou les
tiges métalliques ou végétales.
Elle peuvent être également d’origine utérine après rétention placentaire ou sur
une perforation utérine.
Elles sont faites de sang rouge mêlé de caillots et surviennent de façon brutale.
Ces caillots constituent un milieu de culture pour les germes et sont sources
d’infections.
c) L’infection utéro-ovulaire ou endométrite
Elle est due à des manœuvres endo-utérines et est caractérisée par des frissons,
fièvre et une altération de l’état général. La palpation abdominale combinée au
toucher vaginal retrouvent un utérus gros, mou, sensible et un col long et fermé. Les
marqueurs de l’infection (VSH, CRP) sont très élevés et on retrouve une
hyperleucocytose à l’hémogramme.
10
d) L’abcès utérin
C’est l’aboutissement de l’infection utérine. Il est constitué par une collection
purulente intra utérine. L’utérus est à ce moment-là très sensible.
I.4.1.2. Les complications régionales
a) Le pyosalpinx
C’est une collection purulente de la trompe qui peut se rompre et se diffuser à
tout moment dans le péritoine. Il est caractérisé cliniquement par une masse latéro-
utérine douloureuse, mobile par rapport à l’utérus.
b) L’abcès ovarien
Il se présente comme une collection purulente de l’ovaire qui peut également se
rompre et se diffuser dans le péritoine entrainant une péritonite
c) Le phlegmon du ligament large
Défini comme étant une suppuration du tissu du paramètre, il est caractérisé
par une masse douloureuse mal limitée refoulant latéralement l’utérus.
On peut retrouver deux types de phlegmon :
-le phlegmon haut du ligament large, nécessitant lors du traitement un
drainage par voie haute.
-le phlegmon de la gaine hypogastrique ou cellulite pelvienne
nécessitant une colpotomie latérale.
11
d) L’abcès du Douglas
C’est une collection purulente siégeant dans le cul-de-sac de Douglas, refoulant
l’utérus en avant et en haut. Cliniquement, cette collection est ressentie comme une
masse douloureuse, mal limitée et saillant dans le cul-de-sac postérieur. Il nécessite
un drainage par colpotomie postérieure.
e) La pelvipéritonite (3)
Elle résulte de toute infection pelvienne avec une inflammation et suppuration
de la séreuse pelvienne et péritonéale. Elle est souvent secondaire à une perforation
utérine négligée ou méconnue, ou à l’extension de l’infection utéro-annexielle, ou
enfin à une lésion par aspiration des viscères.
Cliniquement, elle se présente avec des signes d’irritation péritonéale : nausées,
vomissement, trouble du transit intestinal. La palpation montre une défense et des
contractures pelviennes qui contrastent avec une certaine souplesse sus ombilicale.
Au toucher vaginal, l’utérus est plus ou mois gros et fixé. Le Douglas est le siège de
douleur très intense et est empâté.
Sans traitement et dans de très rares cas, elle peut guérir spontanément mais
très lentement. Souvent, elle évolue vers une collection et une diffusion vers
l’abdomen entrainant une péritonite généralisée.
Une péritonite généralisée se traite par la laparotomie avec lavage et drainage
abdominal.
I.4.2. Les complications tardives
I.4.2.1. Les lésions inflammatoires chroniques
a) La salpingite chronique
C’est la suite d’une infection pelvienne consécutive à un avortement, mal
contrôlée par les antibiotiques, soit par inadaptation de l’antibiotique soit par la
brièveté du traitement.
12
Elle se manifeste par des douleurs chroniques associées ou non à des
leucorrhées malodorantes. L’évolution est dominée par la chronicité, marquée par la
survenue de poussées subaiguës et l’apparition de syndrome infectieux.
La salpingite chronique entrave considérablement la vie de la patiente et
retentit sur son confort physique par des dyspareunies et des douleurs chroniques et
son équilibre psychologique par ses conséquences sur la fertilité.
b) La cellulite pelvienne
Elle se présente avec des signes généraux d’hyperthermie et de frissons avec un
état général conservé. Les signes fonctionnels sont dominés par des douleurs
pelviennes irradiant vers les lombes et l’anus, accompagnées de nausées et d’une
pollakiurie sans brûlure mictionnelle. Les signes physiques sont discrets. Le toucher
vaginal montre un utérus plus ou moins gros avec sensibilité du Douglas et des cul-
de-sac latéraux. On peut observer fréquemment des leucorrhées sales.
Le traitement consiste en un repos avec de la glace sur le ventre, une
antibiothérapie à large spectre, un curage ou un curetage.
Son évolution est souvent plus favorable. Mais une évolution vers la péritonite
peut survenir à très long terme.
I.4.2.2 Les troubles gynécologiques
a) La stérilité secondaire
Elle relève souvent de causes comme les lésions tubaires cicatricielles, les
adhérences péritonéales, la sténose isthmique, les synéchies, l’adénomyose ou
l’endométriose.
Ces lésions sont les conséquences habituelles des infections chroniques au
niveau pelvien.
13
b) Les conséquences obstétricales
On peut citer :
-la béance cervico-isthmique qui est la conséquence de dilatations
intempestives du col. Elle provoque des fausses couches spontanées tardives lors des
grossesses ultérieures.
-les grossesses ectopiques
-la rupture utérine par friabilité de l’utérus
-le placenta prævia par lésion de la muqueuse utérine.
I.4.2.3. Les conséquences psychologiques
Les femmes qui avortent sont marquées psychologiquement à la fois par le fait
d’ôter la vie de son fœtus même si celui-ci est encore embryonnaire et par la société
qui porte un jugement négatif sur ces femmes.
DEUXIEME PARTIE : NOTRE ETUDE
14
II. METHODOLOGIE
II.1. Type d’étude
Il s’agit d’une étude prospective et descriptive après enquête par
questionnaire auprès des patientes qui ont avoué un avortement provoqué non
thérapeutique.
II.2. Lieu d’étude
Cette étude a pour cadre l’Hôpital Universitaire de Gynécologie et
Obstétrique de Befelatanana (HUGOB) Antananarivo. C’est un centre de référence
nationale et régionale en matière de Gynécologie et d’obstétrique.
II.3. Durée d’étude
Notre étude s’est effectuée sur une période de six mois allant de 1er
novembre 2011 au 31 avril 2012.
II.4. Population d’étude
Elle est représentée par toutes les femmes ayant présenté des
complications à la suite d’un avortement clandestin et qui ont été hospitalisées dans ce
centre, dans le service de Gynécologie.
II.5. Critères d’inclusion
Ont été incluses dans l’étude toutes les femmes admises pour une
complication d’avortement, ayant avoué un avortement provoqué clandestin récent lors
de l’interrogatoire et ayant accepté de répondre au questionnaire proposé.
II.6. Critères d’exclusion
Ont été exclus de cette étude :
- Les cas de complications d’avortements spontanés
- Les complications des avortements clandestins non avoués
- Les complications des avortements thérapeutiques.
15
II.7. Variables étudiées
II.7.1. Indicateurs sociodémographiques
- l’âge
- le niveau d’instruction
- la profession
- leur situation matrimoniale
-la distance du domicile par rapport à l’HUGOB
II.7.2 Antécédents gynécologiques et obstétricaux
- la gestité et la parité
-les contraceptions antérieures
- les IVG antérieures
II.7.3. Concernant l’avortement
- le motif de l’avortement
- le moyen abortif
-l’opérateur
II.7.4. Signes cliniques et hospitalisation
- le motif d’admission
- l’examen clinique
- le délai entre avortement et hospitalisation
- la durée d’hospitalisation
16
II.7.5. Complications et conduite à tenir
- les complications
- la conduite à tenir
- l’issue maternelle
II.8. Traitement des données
Les données ont été analysées avec le logiciel R version 2. 9. 0, utilisant le
test khi 2 de Pearson.
17
III. RESULTATS
Nous avions colligé 78 cas au cours de la période d’étude, réalisant une fréquence
hospitalière de 4,46% parmi le nombre d’admissions en service de Gynécologie qui était
de 1747.
III.1 Indicateurs sociodémographiques
III.1.1. L’âge
L’âge moyen des femmes était de 26,81 ans avec des extrêmes de 15 et 43 ans
(Page 20, figure 1).
III.1.2. Le niveau d’instruction
Les niveau secondaire prédominait avec 62% des enquêtées ( Page 20, figure 2).
III.1.3. La profession
Les étudiantes prédominaient dans l’étude avec 28% et les ménagères avec 24%
(Page 21, figure 3).
III.1.4. La situation matrimoniale
Les célibataires occupaient 39% des patientes de notre étude (Page 21, figure 4).
III.1.5. La distance du domicile par rapport à l’HUGOB
Les 82% des patientes habitaient à proximité de l’HUGB à moins de 10km (Page
22, figure 5).
III.2. Antécédents gynécologiques et obstétricaux
III.2.1. La gestité
Les paucigestes prédominaient avec la moitié des cas (Page 22, figure 6).
III.2.2. La parité
Les paucipares constituaient 47,44% des patientes (Page 23, figure 7).
18
III.2.3. Les contraceptions antérieures
Les 80% des patientes n’avaient jamais eu de contraceptions avant l’avortement
(Page 23, figure 8).
III.2.4. Les IVG antérieures
Les patientes n’avaient jamais eu recours à l’avortement dans 89,75% des cas.
(Page 24, figure 9)
III.3. Concernant l’avortement
III.3.1. Le motif de l’avortement
Le problème financier prédominait dans les motifs des patientes avec 31%
des cas. (Page 24, figure 10)
III.3.2 Les moyens abortifs
Le moyen abortif le plus utilisé était le misoprostol avec 47,44%. (Page 25, figure
11)
III.3.3. L’opérateur
La patiente effectuait l’avortement par elle-même dans 37,17% des cas et par un
personnel médical dans 41,03% (Page 25, figure 12).
III.4. Signes cliniques et hospitalisation
III.4.1. Le motif d’admission
L’hémorragie était le principale motif d’admission avec 69% des cas. (Page 26,
figure 13)
III.4.2. L’examen clinique
L’examen clinique retrouvait des douleurs lombo pelviennes(DLP) dans 57,7%
des cas. (page 26, figure 14)
19
III.4.3. Le délai entre l’avortement et l’hospitalisation
Les patientes arrivaient à l’hôpital précocement, dans les deux jours ,dans 44,8%
des cas. (Page 27, figure 15)
III.4.4. La durée d’hospitalisation
La durée d’hospitalisation rapide, de moins de 4 jours, était la plus fréquente avec
61% des cas. (Page 27, figure 16)
III.5. Les complications et la conduite à tenir
III.5.1. Les complications
Les rétentions placentaires prédominaient dans l’étude avec 70% des cas. (Page
28,figure 17)
III.5.2. La conduite à tenir
Le curage digital, avec 48% des cas, était la conduite à tenir la plus utilisée dans
notre étude. (Page 28, figure 18)
13 patientes, soit % avaient reçu une transfusion sanguine.
III.5.3 L’issue maternelle
Nous avions observé six décès maternels au cours de l’étude, réalisant un taux de
létalité de 7,69%.
20
Figure 1 : Répartition des patientes selon l’âge
Figure 2 : Répartition des patientes selon le niveau d’instruction
19'2%
24,36%
15,38%
15,38%
12,82%
5,13%
‹20 ans
20-24
25-29
30-34
35-39
›40
11%
17%
62%
10%
illétré
primaire
2nd-lycée
université
21
Figure 3 : Répartition des patientes selon la profession
Figure 4 : Répartition des patientes selon leur situation matrimoniale
21%
9%
28%
13%
5%
24% informelle
EZF
étudiante
admistr
paysan
ménagère
43%
39%
18%
marié
célibataire
illégitime
Figure 5 : Répartition
Figure 6 : Répartition des patientes selon la gestité
22
: Répartition selon distance domicile par rapport à l’HUGOB
: Répartition des patientes selon la gestité
82%
14%
4%
<10km 10 - 50km >50
35%
50%
15%
G1 G2-G4 >G5
par rapport à l’HUGOB
23
Figure 7 : Répartition des patientes selon la parité
Figure 8 : Répartition des patientes selon la contraception antérieure
41,03%
47,44%
11,54%
0
5
10
15
20
25
30
35
40
P0 P1-P3 >P4
Série1
aucun
80%
C ontraceptif
oral
6%
injectable
14%
Figure 9 : Répartition des patientes selon l’antécédent d’
Figure 10: Répartition des patientes selon
0
10
20
30
40
50
60
70
4%
24
: Répartition des patientes selon l’antécédent d’ IVG
: Répartition des patientes selon le motif de l’avortement
non
oui
89,74%
10,26%
Série1
31%
14%
13%
13%
4%
20%
5%
IVG
le motif de l’avortement
financier
refus conjoint
étude
célibataire
adultère
age
peur maladie
25
Figure 11: Répartition des patientes selon les moyens abortifs
Figure 12: Répartition des patientes selon l’opérateur
24,36%
7,69%
47,44%
5,13%7,69% 7,69%
sonde curetage misoprostol décoction nifin'akanga injection
Série1
30,77%
10,26%
21,79%
37,18%
médecin
sage femme
matrone
elle même
Série1
26
Figure 13: Répartition des patientes selon le motif d’admission
Figure 14: Répartition des patientes selon l’examen clinique
69%
16%
15%
hémorragie
doul+hémorr
fièvre+syndr septique
57,7%
8,97%
33,33%
DLP defense-contracture choc
Série1
Figure 15: Répartition des patientes selon
l’hospitalisation
Figure 16: Répartition des patientes selon
1-2j
3-10j
11-21j
>21j
27
Répartition des patientes selon le délai entre
: Répartition des patientes selon la durée d’hospitalisation
28,2%)
11,54%
14,11%
Série1
61%
35%
4%
0-4j 5 à 15j >15j
le délai entre l’avortement et
la durée d’hospitalisation
44,87%
Figure 17: Répartition des patientes selon
Figure 18: Répartition des pat
10%
10%
13%
28
: Répartition des patientes selon les complications
: Répartition des patientes selon la conduite à tenir
70%
10%
7%
8%5%
48%
13%
16%curage
curetage
amiu
medicale
Laparo 4
la conduite à tenir
RP
endometrite
annexite
pelviperitonite
septicémie
curage
curetage
medicale
Laparo 4
TROISIEME PARTIE :
COMMENTAIRES ET SUGGESTIONS
29
IV. COMMENTAIRES
Cette étude prospective a permis d’obtenir des informations conséquentes sur les
avortements clandestins compliqués admis à l’HUGOB. Ces données vont être
confrontées aux données de la littérature afin de dégager des suggestions constructives
pour l’amélioration des conditions des femmes malgaches.
Nous allons commenter et discuter successivement :
- les indicateurs sociodémographiques
- les antécédents gynécologiques et obstétricaux
- les modalités de l’’avortement clandestin
- les signes cliniques et hospitalisation
- les complications et la conduite à tenir.
IV.1. Les indicateurs sociodémographiques
IV.1.1. L’âge
La tranche d’âge prédominante de nos patientes est celle entre 20 et 24ans
représentant 24,36% de la population étudiée. Les jeunes de moins de 25 ans constituent
43,59% de ces femmes. Un taux plus ou moins similaire a été retrouvé à Antsirabe entre
1995 et 1997 avec un taux de 37,77% sur la même tranche d’âge, mais la tranche de 15-
20 ans prédominait alors avec 26,22% des patientes (24).
Dans les pays en développement où la plupart des avortements sont à risque, les
complications des avortements sont surtout observées chez les jeunes. Au Togo,
Adjahoto et al (25) ont retrouvé que les patientes entre 16 et 25ans représentaient
75,76% des femmes. Alors que dans les pays développés, l’âge moyen semble plus
élevé, 27,5 ans selon une étude réalisée par Chalain et al en France (26).
Dans le monde, une revue de littérature dans the Lancet retrouve que la tranche
d’âge de 15-29 ans est la plus à risque (27).
Le jeune âge des femmes qui avortent est une tendance mondiale, surtout dans les
pays en développement comme le nôtre. Dans ces contrées, les femmes ont une activité
sexuelle plus précoce et comme la plupart ne sont pas protégée ni informée contre les
grossesses non désirées, elles finissent majoritairement à avoir recours à l’avortement.
30
D’autant plus que ces jeunes femmes sont dans des situations précaires où une grossesse
empirerait leur situation.
Alors que dans les pays développés, les femmes ont une plus grande accessibilité
aux moyens de contraception, surtout chez les jeunes qui ont une éducation sexuelle
plus poussée qui est inexistante dans les pays en développement.
IV.1.2. Niveau d’instruction
Le niveau d’instruction relevé était dominé par les femmes ayant fait des études
secondaires avec 62% des cas.
A Antsirabe, 64,44% avaient un niveau d’instruction primaire, plus ou moins
similaire à celui retrouvé au Togo (25) avec à un taux de 75,76%.
Ce taux retrouvé serait dû à la localité où se trouve l’HUGOB. C’est à
Antananarivo et ses environs que l’on rencontre le plus d’écoles. L’accessibilité à
l’éducation n’est pas uniforme à Madagascar. Et comme la plupart des usagers du centre
sont de la région, cela expliquerait ce taux. En plus, chez ces patientes qui ont souvent
arrêté l’école, le recours à l’avortement était une nécessité à cause de la précarité de la
situation des femmes qui n’ont pas fait beaucoup d’étude. Les universitaires étaient les
moins confrontées à ce problème, avec un taux de 10%, sans doute du fait de leur
connaissance plus approfondie sur la grossesse, les moyens de contraception et la
conduite à tenir à adopter dès les moindres signes de complications. Souvent, ces
femmes ont une situation professionnelle ou sociale qui les poussent à avorter, soit par
peur d’être licencié ou de se retrouver avec beaucoup d’enfant. Ces patientes ont aussi
un niveau de vie plus confortable et ont un peu plus accès au centre de soin privé de la
capitale lors de complications.
Ce sont les même constatations qui étaient retrouvées au Togo, dans une autre
étude, le taux de complications d’avortements clandestins varie fortement selon le
niveau d'instruction: de 13 % pour les femmes qui ont seulement deux années d'études
primaires à 33 % pour celles qui ont six années d'études secondaires (28).
31
IV.1.3. Profession
Ce sont les étudiantes qui prédominent dans notre étude, avec 24% des enquêtées.
Il s’agit ici de jeunes femmes qui sont à l’école et les universitaires. Les étudiantes sont
les couches les plus vulnérables faces aux complications des avortements. Ces patientes
, souvent jeunes, sont motivées par le souci de pouvoir poursuivre des études.
Dans une étude effectuée dans le même centre en 2004, Randrianantoanina (29) a
retrouvé que ce sont les ménagères qui sont les plus représentées avec 40% des cas.
Au Togo, les élèves et apprenties occupent 37,12% des cas et 38,6% au Malawi
(30). Alors qu’en Inde, ce sont les ménagères qui sont les plus touches avec 63,8% des
cas (31). Au Nigeria, ce sont les chômeurs qui sont les plus concernés avec 76% (32).
Le constat est que ce sont les personnes à faible niveau socio-économique qui sont
les plus exposées aux avortements à risque. Plusieurs auteurs ainsi que l’OMS ont
rapporté dans leurs études que la pauvreté qui est un facteur influent important de ces
avortements dans les pays en développement (33) (34) (35).
Dans les pays en développement, les étudiantes et les ménagères sont les plus
exposées aux avortements clandestins. Ces situations sont celles où elles n’ont pas le
choix, mais les motivations ne sont pas pareilles. Les ménagères le font par souci
d’espacement de naissance, c'est-à-dire pour palier à une manque de contraception.
Comme la majorité des enquêtées était sans revenu stable mais dépendait soit de
leur parent soit de leur mari, l’avortement était plus facilement utilisé. Pour les
étudiantes, la peur des parents voir la réticence même de ces même parents les font se
tourner vers l’avortement ainsi que l’impossibilité de poursuite de leur études. Ces
avortements sont aussi largement en relation avec la volonté des partenaires, car s’ils
sont jeunes aussi, un mariage est inaccessible, d’où les avortements.
IV.1.4. Situation matrimoniale
Dans notre étude, 57% des patientes étaient célibataires ou en concubinage (union
libre).
Ce résultat rejoint plusieurs études africaines comme celle à Maputo où 58% ne
vivaient pas en union, (36) ou au Nigeria où 54,7% des femmes ayant eu des
32
complications étaient célibataires (37). C’est un constat qui est fait aussi au Kenya et au
Malawi (38) (39) où il y a une forte proportion de célibataires pouvant atteindre jusqu’à
83,33% au Togo ( 25).
Le recours des célibataires à l’avortement clandestin serait dû à la peur et à la
stigmatisation de la femme vis-à-vis des parents et de la société, sans parler des motifs
financiers et de l’avis du partenaire.
Mais dans certaines régions, ce sont les mariées qui prédominent, comme en
Ouganda avec 51% de femmes mariées (40) tout comme au Guatemala où les
grossesses non désirées ou non planifiées chez les femmes mariées sont estimées à 32%
des cas (41).
On peut parler d'un "phénomène de génération" tant la liaison entre le recours à
l'avortement et la génération de naissance des femmes est forte. La pratique de
l'avortement est donc beaucoup plus fréquente et plus précoce dans les jeunes
générations. En début de vie féconde, elle témoigne du souhait de différer la première
naissance ; il s'agit dans ce cas essentiellement de jeunes femmes en situation familiale
instable ou encore scolarisées, pour lesquelles une grossesse est économiquement et
socialement inacceptable. En revanche, pour les femmes ayant déjà eu de nombreuses
grossesses, le recours à l'avortement est un moyen d'espacer ou de limiter les
naissances.
La relation entre l’âge, le niveau d’instruction, la profession et la situation
matrimoniale est évidente dans les avortements clandestins. C’est souvent dans des
situations de précarité que se trouvent les patientes candidates aux avortements.
IV.1.5. Distance par rapport à l’HUGOB
Les 82% des enquêtées habitaient à moins de 10km de l’HUGOB, c'est-à-dire
dans les environs d’Antananarivo. C’est essentiellement une population urbaine qui a eu
recours à l’avortement clandestin dans notre étude.
Au Ghana comme en Égypte, l’avortement est plus fréquent chez les femmes
résidant en ville et ayant un niveau d’éducation élevé (42) (43).
33
Cette tendance peut s’expliquer par l’accessibilité de l’hôpital par la population ;
les usagers sont ceux qui habitent près de l’hôpital. La présence d’un centre de santé
pouvant prendre en charge les complications des avortements, notamment au stade de
début, dans les campagnes environnantes de la capitale, participe aussi à la faible
proportion de patientes habitant loin du CHU.
Ce recours à l’avortement plus fréquent en milieu urbain et chez les femmes
éduquées pose question. Pour ces femmes, il est probable que le contrôle social soit
moins fort et qu’elles déclarent plus facilement un avortement (44).
L’absence d’étude sur l’avortement en milieu rural est très marquée dans notre
pays comme dans tous les pays en développement. Il est alors très difficile de chiffrer
exactement le nombre d’avortement clandestin au niveau national. D’autant plus que la
société malgache est très stricte sur la pratique de l’avortement, surtout en milieu rural,
souvent très conservateur. En plus, dans les campagnes, les centre de santé ne sont pas
facilement accessible, et les patientes n’arrivent au niveau de l’HUGOB que pour les
complications très graves engageant le pronostic vital.
IV.2. Les antécédents gynécologiques et obstétricaux
IV.2.1. La gestité et la parité
Les paucigestes représentaient 50% des patientes. Dans la littérature, les résultats
des différentes études sont variables sur ce sujet. Au Togo, Adjahoto et al (25) ont
retrouvé que les primigestes constituaient 56,82% des cas, alors qu’une autre étude au
Peshawar ( en Pakistan) a retrouvé que les multigestes constituaient 78,5% (45).
Les paucipares représentaient 47,44% des patientes lors de notre étude. Les
nullipares constituaient 41% des cas.
Certains auteurs ont trouvé que les nullipares prédominent, comme au Togo ( %),
ainsi qu’à Enugu (Nigeria) avec 45% des patientes (Nwogu-Ikojo et al ) voire même
95% à Nnewi (Nigeria) (Ikpeze OC). D’autres études ont montré une forte
proportionnalité des multipares (46).
La disparité entre les régions est expliquée par les différences de cultures car c’est
surtout dans les pays musulmans où les multigestes mutipares prédominent, où les
34
relations sexuelles en dehors du mariage sont interdites. Les jeunes qui avortent sans
être mariés ne le déclarent pas. Alors que les femmes mariées sont moins embarrassées
à le déclarer.
Dans les autres pays, les jeunes femmes entrent plus précocement dans la vie
sexuelle, sans être pour autant mariées. Ces jeunes femmes sont pour la plupart des
primigestes ou des paucigestes(46).
Ces constatations rejoignent les mêmes observations par rapport à l’âge des
patientes, qui laisse penser que les jeunes nullipares ont recours à l’avortement pour
s’assurer ‘’un avenir’’ et que les femmes plus âgées le font pour réguler les naissances.
IV.2.2. Contraception antérieure
Les 80% des patientes n’avaient pas recouru à la contraception avant de réaliser
un avortement clandestin.
Il en est de même au Togo où 81,82 % des patientes n’avaient jamais adopté une
méthode contraceptive.
La plupart des femmes connaissaient l’existence des méthodes contraceptives
mais dans la plupart des cas, elles pensent que les méthodes hormonales peuvent altérer
leur fécondité ou provoquer des malformations fœtales et que les méthodes barrières
sont mal acceptées par les partenaires.
D’après une étude à Abidjan, les femmes qui ont utilisé la contraception par le
passé ont une probabilité trois fois plus élevée d'avoir avorté au moins une fois que
celles qui n'ont jamais eu recours à la contraception. Elles utilisent donc conjointement
les deux méthodes pour réguler leur fécondité(47).
Ceci reflète la mauvaise utilisation ou l’utilisation irrégulière des méthodes
contraceptives qui sont pourtant très efficaces et bien accessible en milieu urbain où
habitent la plupart de nos enquêtées.
35
IV.2.3. Antécédent d’avortement provoqué
Les 89,75% des cas n’avaient jamais eu un antécédent d’avortement provoqué.
Nos résultats rejoignent ceux d’autres études africaines telles réalisée au
Cameroun qui retrouve un taux de 17% d’antécédent d’avortement clandestin chez leurs
patientes (48).
Cependant, une étude au Nigeria a retrouvé que 80,5% des femmes qui ont une
complication d’avortement ont déjà eu un ou plusieurs antécédents d’avortement (49).
Ces chiffres sont sûrement fortement sous estimés car seule la parole de la
patiente est retranscrite. La honte de l’acte est souvent la cause de ces affirmations.
Même en France où la législation est libérale par rapport à ce sujet, les enquêtes sont
considérées comme imparfaites car une sous évaluation de l’ordre de 40% est retenue
(50).
Avoué un avortement clandestin est déjà un acte de courage pour la plupart des
femmes. Mais avoué avoir déjà eut recours à d’autres avortements dans le passée est
encore plus humiliant pour les patientes, surtout par rapport à la communauté, même par
rapport aux médecins. L’attitude de certains praticiens vis-à-vis de ces patientes là ne
les pousse pas à révéler leur antécédents. Le personnel médical adopte des attitudes
condescendants, la plupart du temps, lorsqu’il s’agit d’avortement.
IV.3. Concernant l’avortement
IV.3.1. Motif de l’avortement
Les 31% des enquêtés déclarent avoir effectué un avortement clandestin à cause
de problèmes financiers et 20% d’entre elles pour des motifs liés à leur âge, trop jeune
ou trop avancé.
Nlome-Nze à Libreville a retrouvé que 27% des avortements ont pour motif des
problèmes financiers, 23,7% les grossesses rapprochées, 21% les préoccupations
scolaires et 18,5 % la crainte des représailles des parents. Au Togo, c’est la volonté de
poursuivre ses études qui prédomine avec 28,03% des motifs et dans 26,51% des cas,
c’est pour un problème d’ordre financier (25).
36
Le problème financier avancé par les patientes est l’apanage des pays en
développement. Les femmes, pour la plupart, sont dans des situations de chômage. Soit
elles poursuivent encore leur étude, comme on l’a vu plus haut soit ce sont des femmes
au foyer qui n’ont aucune ressource à part leur mari.
La femme, dans les pays en développement en général, est considérée comme une
auxiliaire voire un objet qui n’a pas de droit ni de pouvoir décisionnel vis-à-vis de son
état. La grossesse est souvent considérée comme un fardeau pour la famille, et qui ne
mérite pas l’attention nécessaire pour le bien être de la femme.
Dans notre étude, le conjoint ou le partenaire jouent des rôles clés aussi dans la
survenue des complications liées à l’avortement. Ces hommes refusent la paternité et ne
veulent pas endosser les responsabilités y afférentes. Ce sont surtout des jeunes qui sont
sans revenu stable ou encore en étude et qui pousse leur partenaire à avorter.
Ces motifs semblent être liés à l’âge des patientes où les jeunes étaient surtout
préoccupés par leurs études et les plus âgés l’étaient par souci d’espacer les naissances
ou à cause du refus du conjoint.
IV.3.2. Moyen abortif
Dans notre étude, 47,44% des patientes avaient utilisé le misoprostol comme
moyen abortif, tandis que 24,36% d’entre elles on eu recours à un sondage utérin que ce
soit par sonde urétérale ou le plus souvent par une tubulure de perfusion, et 7,6%
avaient eu recours au curetage.
Il existe actuellement une tendance à utiliser du misoprostol dans les avortements
clandestins. Une étude au Gabon a montré un taux d’utilisation du misoprostol de
l’ordre de 66,2% en 2009 (51).
Il existe une évolution des méthodes abortives, surtout au 21ème siècle où l’on note
une vulgarisation du misoprostol. Avant les années 2000, toutes les études ont montré
une nette prédominance des moyens invasifs dans les avortements clandestins (52)(53)
comme le curetage, l’utilisation de la sonde ainsi que l’insertion d’objet ou de plante
comme le nifin’akanga ou camelina madagascarica, spécifique de la grande ile, dans le
col.
37
Le misoprostol est un médicament qui est commercialisé pour traiter des ulcères à
la base. Mais c’est un prostaglandine E1 qui entraine des contractions utérines et une
modification du col. Donc en ce sens, il est utilisé aussi en obstétrique pour la
maturation du col et le déclenchement du travail ainsi que le traitement de certaines
hémorragies du post partum immédiate. Du fait de ses propriétés, on l’utilise dans le
traitement des rétentions placentaires, mais les femmes l’utilise actuellement
essentiellement à but abortif.
Son utilisation s’est rapidement généralisée dans la population à cause de son
accessibilité au grand public dans les marchés parallèles, voire même dans certaines
pharmacies. Mais sa popularité est accentuée par la possibilité de l’utiliser soit même
sans l’aide de personnel médical ou de matrone. Cette situation est très alarmante car
son utilisation n’est pas dénuée de danger à cause des hémorragies qu’il peut entrainer.
Ces hémorragies peuvent être fatales pour les femmes, surtout qu’elles les font dans la
clandestinité totale.
Mais ces études ont été réalisées en milieu hospitalier la plupart du temps, ne
reflétant donc pas souvent la réalité dans les brousses loin des villes où les méthodes
traditionnelles sont les plus accessibles. De plus, n’étant qu’une étude hospitalière, ces
résultats ne peuvent refléter les tendances nationales.
IV.3.3. L’opérateur
Les personnels médicaux réalisaient l’acte abortif dans 41,03% des cas dont le
médecin dans les 75% des cas. La patiente elle-même ou sur le conseil de ses
connaissances prenait ou réalisait l’acte abortif dans 37,18% des cas.
Dans d’autres études, celui qui pratique l’avortement est un personnel de santé qui
n’a aucune compétence dans le domaine et, moins fréquemment, c’est la femme elle-
même qui en a pris l’initiative (54). Bergström (55) a comparé le profil des femmes
hospitalisées à l’hôpital Central de Maputo, au Mozambique, femmes qui ont subi des
avortements provoqués, légaux et illégaux. Il a trouvé que plus d’un tiers des
avortements illégaux avaient été pratiqués par du personnel de santé. Des résultats
similaires ont d’ailleurs été rapportés au Nigeria, en Bolivie et au Mexique. Un tiers des
femmes admises pour complications d’avortement illégal avaient subi un curetage,
38
suggérant l’intervention d’un professionnel de santé auquel cette pratique donne
l’occasion de compléter son salaire (56).
Dans notre étude, le personnel médical était beaucoup sollicité pour pratiquer
l’avortement. Etant donné le cadre clandestin de l’acte, ces avortements sont pratiquer
dans des conditions d’hygiène déplorable même s’ils sont faits par des médecins.
Comme ces avortements sont illégaux, ces médecins et ces sages femmes les font sans
qu’il n’y ait un minimum de formation en matière de prévention ni de surveillance des
éventuelles complications.
L’auto avortement devient de plus en plus fréquente depuis quelques années par
l’apparition et la diffusion du misoprostol sur le marché malgache.
Au total, il semble exister une relation entre l’opérateur, le moyen abortif et l’âge
jeune des patientes. Elles vivent pour la plupart des cas en milieu urbain et utilisent
fréquemment du misoprostol comme moyen abortif. L’utilisation du misoprostol est une
pratique qui se transmet de bouche à oreille notamment chez ces jeunes qui sont souvent
scolarisés et vivant dans de grandes agglomérations.
IV.4. Signes cliniques et hospitalisation
IV.4.1. Motifs d’admission et examen clinique
Les complications hémorragiques constituaient le principal motif de consultation
et d’admission de nos patientes avec un taux de 69% des cas. Elles étaient associées à
des douleurs pelviennes dans 15% des cas.
Ces hémorragies sont les signes les plus alarmants qui amènent les patientes à être
référer par les personnes qui ont pratiqué l’avortement ou par elles même. C’est un
avortement incomplet qui est souvent incriminé dans ces hémorragies. Ces femmes qui
avortent ne savent pas les complications qui les attendent en effectuant ces avortements.
Elles ne sont ni informées ni mises en gardes la plupart du temps par rapport à ces
complications.
Un état de choc (hémorragique ou septique) était retrouvé chez 33% des patientes
à l’examen clinique, traduisant l’état avancé des complications et donc le retard de
consultation, d’évacuation ou de référence. La plupart des femmes ne consultent le
39
centre que devant des situations désespérantes pour elles. Mais des situations
dramatiques évitables pour les patientes étaient observées car les personnes qui faisait
l’acte clandestinement ne référaient leur patientes que très tardivement pour des raisons
diverses, souvent lié à la peur d’être dénoncé ou d’être poursuivi par la loi, ce qui les
amène à différer le plus tardivement l’envoi des avortant compliqué à l’HUGOB.
IV.4.2. Délai entre avortement et hospitalisation
Les complications immédiates, survenant moins de 48h après l’acte, étaient
retrouvées chez 28,2% des cas tandis que les complications précoces, survenant entre 3
et 10j apparaissaient dans 44,8%. Ces délais rapides concernent surtout les
hémorragies, alarmant facilement les femmes, notamment les jeunes. Les infections
n’apparaissent souvent qu’après un temps de latence plus ou moins long.
Les patientes ne consultent à l’hôpital que si les complications graves
n’apparaissent. La plupart des femmes étaient venues à l’hôpital qu’à la suite de la
survenue d’une hémorragie grave. L’hémorragie était soit d’emblée cataclysmique, qui
les amène à consulter l’hôpital immédiatement, soit c’est une hémorragie de moyenne
abondance qui tarde à se tarir. Les personnes qui ont fait l’avortement se dégagent
souvent de la responsabilité de leur acte en référent les patientes à l’hôpital.
IV.4.3. Durée d’hospitalisation
Les 61% des patientes avaient passé moins de 4 jours à l’hôpital. Ceci est expliqué
par la fréquence élevée des hémorragies qui ont été traitées par un curage ou un
curetage en urgence ou qui avaient bénéficié de traitement médical de rétention
placentaire, traitement qui s’avérait souvent efficace.
Les patientes qui sont hospitalisées pour des complications d’avortement
bénéficient pour la plupart des cas de traitement immédiats ou le lendemain. Et comme
un contrôle de vacuité utérine par échographie était pratiqué le lendemain du traitement,
on les laissait sortir le jour même du contrôle. Les patientes elles même demandaient à
être exéater dès qu’elles se sentent un peu mieux, du fait de la honte ou de la peur des
familles qui vont venir les visiter et éventuellement de poser des questions.
40
IV.5. Complications et conduite à tenir
IV.5.1. Complications
Les complications étaient dominées par la rétention placentaire (70% des cas). Les
complications infectieuses représentaient le reste avec 8% de pelvipéritonite.
Parmi les 69% de patientes ayant présenté des hémorragies, 13 cas (16,7% des
patientes) avaient bénéficié d’une transfusion sanguine.
Ces résultats ont aussi été constatés dans divers pays en développement tels qu’à
Libreville où les hémorragies étaient retrouvées chez 76,29% des patientes (Nlome-
Nzie). Ce taux était de 59% pour Diabate à Bamako (57).
Une autre étude faite par Mayi-Tsonga à Libreville retrouve des résultats plus ou
moins intéressants. Il s’agit d’une étude comparative entre les avortements par
misoprostol et ceux par les autres moyens. Elle montrait que les hémorragies étaient les
principales complications dans les deux méthodes avec des taux respectifs de 50,3% et
50,6%. Cependant, la fréquence des complications infectieuses dépendait largement du
moyen abortif. Il a été noté que les infections graves étaient 10 fois plus fréquentes pour
les moyens abortifs autres que le misoprostol ; de même la survenue d’un avortement
incomplet était plus fréquente avec ces autres moyens. L’utilisation du misoprostol a
donné 39% d’avortement complet non hémorragique dans cette étude.
L’influence des méthodes sur les complications est très flagrante lorsqu’on parle
des avortements légaux où des protocoles sont bien codifiés tels ce qui se passe dans les
pays développés voire même dans certains pays de l’ Afrique, là ou les avortements sont
légaux tels que l’Afrique du sud, le Cap vert ou la Tunisie. Selon l’ANAES (58), dans
les pays développés, les principales complications propres à l'IVG chirurgicale sont les
déchirures cervicales et les perforations utérines. Les autres complications peuvent se
rencontrer quelle que soit la technique employée : les hémorragies, les rétentions
ovulaires, les infections et les décès maternels. Pour les déchirures cervicales, le risque
n'excède généralement pas 1%. Les taux les plus bas sont observés pour les âges
gestationnels les plus précoces. Le taux de perforation utérine lors de l'interruption de
grossesse est de 1 à 4 pour mille. Le risque hémorragique au moment de l'interruption
de grossesse est faible. Le taux d'hémorragies sévères rapportées sur l'ensemble des
41
publications est d'environ 1,5 pour mille interruptions. Ce taux est inférieur pour les
interruptions précoces : 1,2 pour mille avant 13 SA et 8,5 pour mille au-delà de 20 SA.
L'infection est une complication relativement fréquente de l’IVG par aspiration.
Son taux tourne généralement autour de 5 à 6 % mais peut atteindre 10 % des cas dans
certaines séries. Dans une série de Cameron et al (59), le nombre de patientes recevant
des antibiotiques pour suspicion d'endométrite post-abortum était moindre en cas d'IVG
médicamenteuse par rapport aux IVG chirurgicales (p = 0,0001).
La mortalité est un événement extrêmement rare et peu rapporté dans la littérature.
Une étude américaine a rapporté le taux de mortalité liée aux avortements (comprenant
les IVG légales et illégales et les avortements spontanés). Ce risque augmente avec l'âge
gestationnel. Le risque de décès par IVG en 1991 aux États-Unis était de 0,8 pour 100
000 IVG (60). Ce risque était de 0,2 pour 100 000 avant 8 SA, de 5,9 pour 100 000
entre 16 et 20 SA et de 16,7 pour 100 000 après 21 SA.
IV.5.2. Conduite à tenir
Dans notre étude, 48% des patientes avaient subi un curage digital et 16% une
laparotomie. Un traitement médical (utérotonique) ou une aspiration manuelle intra
utérine (AMIU) était réalisé(e) dans 26% des cas.
Nous avions constaté que sur les 15 cas où on avait eu recours au traitement
médical ou à une AMIU, 12 (80%) avaient pris du misoprostol comme moyen abortif.
Par ailleurs, sur les 13 femmes qui ont été laparotomisées, 12 femmes soit 92,3%
avaient subi soit un curetage (5 cas), soit une insertion de sonde (5 cas) ou de
nifin’akanga (2 cas). Lors des laparotomies, nous avions retrouvé deux cas de
perforation utérine et 11cas de pelvipéritonite. Seulement cinq d’entre elles avaient eu
recours à une matrone, étant donné que la majorité de ces patientes habite en milieu
urbain. Les huit autres cas avaient subi un acte abortif réalisé par un médecin ou une
sage femme, c'est-à-dire des personnels médicaux.
Ces résultats sont des faits qui sont l’apanage des avortements clandestins dans les
pays en développement et même des pays occidentaux avant leur légalisation.
42
Konate et al. dans leur série à Bamako, retrouvait des complications infectieuses à
33% des cas. A Abidjan, les femmes hospitalisées pour des complications d’avortement
souffraient de péritonite due à l’utilisation d’une méthode intra-utérine, et des troubles
neurologiques liés à l’ingestion d’infusion à base de plantes (61) et au Nigeria surtout de
lésions génitales, d’abcès et péritonites, de ruptures utérines (32).
En résumé, les complications graves des avortements clandestins sont surtout liés
à l’utilisation de manœuvres intra utérines qui ont été réalisées pour la plupart par du
personnel médical.
IV.5.3 Issue maternelle
Nous avions enregistré 7,69% de mortalité maternelle (six cas) liée aux
avortements clandestins. Au niveau national, la mortalité maternelle est de 469 pour
100 000 naissances.
En ce qui concerne ces décès, ils étaient survenus dans un tableau
d’hépatonéphrite à la suite de l’intromission de nifin’akanga chez deux patientes et à la
suite d’un curetage compliqué d’hémorragie pour une patiente. Les trois autres patientes
étaient décédées après laparotomie dont les deux avaient subi une hystérectomie pour
perforation utérine étendue et l’autre pour pelvipéritonite.
Nlome-Nze a retrouvé un taux de mortalité maternelle de 2,3% à Libreville.
L’étude de Diabate a noté l’absence de mortalité pour les avortements par misoprostol.
Rogo en 1993(62) a annoncé que les avortements à risque et leurs complications
ont provoqué jusqu’à 50% des décès maternels en Afrique Subsaharienne, et il signale
dans ces pays une faible prévalence contraceptive et de nombreuses grossesses non
désirées.
En Ouganda, à l’hôpital de Mulago, 35% des décès maternels sont dus à
l’avortement (63). Le taux de mortalité maternelle est estimé au Lesotho à 220 pour 100
000 naissances et l’avortement expliquerait 25 à 33% des décès maternels (64) tandis
qu’au Mozambique, l’avortement est la troisième cause de mortalité maternelle (18%
des décès) après les hémorragies (30%) et les infections puerpérales (23%) (65).
43
Au Malawi, c’est également la troisième cause de mortalité maternelle (18%)
parmi les hémorragies (25%) et les complications pendant le travail (20%) (66).
À Brazzaville, au Congo, où la mortalité maternelle est estimée à 408 décès pour
100 000 naissantes vivantes, Iloki et al (67) citent comme causes directes de décès
obstétricaux les hémorragies (40.5%), les septicémies du postpartum (12.7%), les
septicémies postabortum (18.9%) et l’éclampsie (11.2%) ; il est probable que certains
des décès par hémorragie soient en fait des avortements. En Égypte, la mortalité
maternelle attribuée aux avortements se situe entre 2,1 et 9,8 % de tous les décès
maternels (68).
Les données en Afrique de l’Ouest confirment le poids des avortements dans ces
décès maternels. En Guinée, l’avortement apparaît dans les principales causes de
mortalité maternelle avec les complications dues à l’hypertension et les hémorragies du
postpartum et au Ghana, il serait responsable de 22% des décès maternels (69) . Au
Nigéria, 30 à 40% des décès maternels sont imputables à des avortements (70). Au
Bénin, Sénégal, et Cameroun, le taux de létalité des avortements provoqués est en
moyenne de 2,3 %, variant entre 1,8 % au Bénin, 2,8 % au Sénégal et 4,1 % au
Cameroun (71).
44
V. SUGGESTIONS
Au décours de ces commentaires, nous pouvons émettre quelques suggestions
pour améliorer le pronostic des femmes malgaches qui ont trop souvent recours à
l’avortement pour diverses raisons et dans la plupart des cas, dans des conditions
déplorables.
V. 1. Au niveau familiale et communautaire, il faudrait :
� Que les discussions entre parent et enfant ne doivent plus souffrir de tabou
ou de préjugé pour que les filles, et entre autre les garçons, ne fassent plus de
découverte sur le plan sexuel.
� Que les couples devraient adopter des moyens de contraception efficace
pour espacer les naissances et ainsi ne pas avoir recours aux avortements.
� Informer les jeunes et les parents sur les dangers que représente les
avortements clandestins.
V.2. Au niveau des personnels de santé :
� Les centres de santé régionaux devraient être capables de prendre en
charge les complications des avortements clandestins par la dotation de matériel
adéquat.
� Formation des agents de santé dans ces centres pour prendre en charge ces
complications dans les meilleurs conditions.
� Sensibiliser le personnel soignant sur les dangers de la pratique des
avortements clandestins.
V.3. Au niveau des autorités compétentes :
� L’état Malagasy devrait intensifier la promotion du planning familial au
niveau national pour augmenter le nombre de grossesses évitables, avec les supports
audiovisuels et dans les centres de santé.
� Une augmentation du nombre d’hôpital doté de plateau technique pouvant
effectuer des interventions chirurgicales d’urgence, pour les complications des
avortements à fin d’accélérer leur prise en charge.
45
� D’envisager un assouplissement de la loi sur les avortements clandestins
pour les femmes ou les filles en détresse comme pour les incestes ou les viols par
exemple.
� Organisation des séances d’informations médiatisées d’envergure
nationale en matière d’avortement et ses complications.
CONCLUSION
46
CONCLUSION
L’avortement se définit par l’extraction ou l’expulsion du produit de
conception avant 24 SA ou de moins de 500g. il s’agit d’un avortement clandestin si
celui-ci c’est fait en dehors de tous cadres légaux.
L’OMS estime que 46 millions de grossesse se terminent par un avortement
chaque année dans le monde et dont11% de ces femmes qui avortent habitent en
Afrique. A Madagascar, on estime un avortement pour dix naissances vivantes.
La fréquence de ces complications étaient de 4,6% dans notre centre. Les jeunes
de moins de 25 ans constituaient 43,59% des cas et étaient des étudiantes dans 24% des
cas. 57% des patientes étaient célibataires et 80% d’entre elles n’avaient pas de
contraception. Dans 31% des cas, elles avortaient à cause de problème financier et elles
utilisaient le misoprostol dans 47,44% des cas. 48% des patientes avaient subi un curage
digital et 16% une laparotomie et nous avons observé 7,69% de décès maternels.
On peut dire que ce sont surtout les jeunes femmes célibataires, sans profession et
habitant en ville qui étaient les plus concernées par notre études. La tendance dans les
pays en développement est à l’utilisation du misoprostol par les femmes elles même
avec prédominance des hémorragies dans complications comme à Madagascar.
L’avortement clandestin ne devrait plus être une cause de mortalité si les moyens de
contraception efficace sont vulgarisés dans tout le pays.
Ainsi, on a pu constaté, entre les modalités d’avortement et les complications des
avortements, que ce sont les avortements avec des actes endo utérins qui sont le plus
pourvoyeur de complications graves.
BIBLIOGRAPHIES
BIBLIOGRAPHIE
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PERMIS D’IMPRIMER
LU ET APPROUVE
Le président de mémoire,
Signé : Professeur ANDRIANAMPANALINARIVO HERY Rakotovao
VU ET PERMIS D’IMPRIMER
Le Doyen de la Faculté de Médecine d’Antananarivo,
Signé : Professeur RAPELANORO RABENJA
Fahafahantsoa
Nom et prénoms : RAZANAKOLONA Andriamisandratrarivo Lala
Titre du mémoire : Les complications des avortements clandestins vus à l’hôpital universitaire Gynécologie Obstétrique de Befelatanana (HUGOB)
Rubrique : Gynécologie
Nombre de Tableaux : 01
Nombre de Figures : 18
Nombre de références : 72
RESUME
Introduction : L’avortement se définit par l’extraction ou l’expulsion du produit de conception avant 22SA ou de moins de 500g. Il s’agit d’un avortement clandestin si celui-ci est fait en dehors de tous cadres légaux. Les objectifs de notre étude sont de déterminer son profil épidémiologique et évolutif afin de dégager les relations entre les modalités d’avortement et les complications.
Patientes et méthode : Il s’agit d’une étude, prospective descriptive et analytique réalisée à l’HU GOB, entre le 1er Novembre 2011 et le 31 Avril 2011. Nous avons recruté toutes les patientes qui sont entrées pour des complications d’avortement clandestin avoué à l’interrogatoire.
Résultats : La fréquence de ces complications étaient de 4,66% dans notre centre. Les jeunes de moins de 25 ans constituaient 43,59% des cas étaient des étudiantes dans 24% des cas. Les 57% des patientes étaient célibataires et 80% d’entre elles n’utilisaient pas de contraception. Dans 31% des cas, elles avortaient à cause de problème financier et elles utilisaient le misoprostol dans 47,77% des cas. Les 48% des patientes avaient subi un curage et 16% une laparotomie et nous avons déploré 7,69% de décès maternels .
Conclusion : L’avortement clandestin est souvent source de complication gravissime pour les femmes qui la pratique. Les conditions de réalisation de l’acte sont les premières causes de ces complications. L’information de la communauté, la formation du personnel de santé et un investissement de la part de l’Etat sur la promotion des moyens de contraception efficace sont sollicitées.
Mots clés : Avortement, Complication, avortement clandestin, pronostic, mortalité.
ABSTRACT Introduction : Abortion is defined by the extraction or expulsion of the conceptus before 22 weeks or less than 500g. This is an illegal abortion if it is done outside any legal framework. The objectives of our study are to determine the epidemiological profile and scalable end has to identify the relationships between the termes of abortion and complications. Patients and method: This is a prospective descriptive and analytical caried in HUGOB, between 1st November 2011 to 31 April 2012. We recruited all patients who are entered for complication of unsafe abortion admitted to the examination. Results: The frequency of these complication were 4,6% in our center. Young people under 25 years accounted for 43,59% of cases and were students in 24% of cases. The 57% of patients were single and 80% of theme had no contraception. In 31% of cases, they aborted due to financial problem and they used misoprostol in 47,44% cases. The 48% of patients had undergone a digital curettage and 16% laparotomy. We observed 7,69% of maternal deaths. Conclusion: Illegal abortion is often a source of very serious complications for women who practice it. the
condition of realization of the act are leading causes of these complications. The community information,
training of health personnel and investment from the state on promotion of effective contraceptive
methods are solicited. Keywords: abortion complications, unsafe abortion, prognosis, mortality. Director of thesis: Professeur ANDRIANAMPANALINARIV O HERY Rakotovao
Address of the author: Lot VS 21 Bis BE Ankatso 101 Antananarivo
