Les coureurs: Par ou commencer pour les traiter?

Les tendances actuelles

Présentée par Guylaine Boutin, pht, Dip P.S.

Plan de la présentation �  Popularité de la course à pied

�  Incidence et type de blessures

�  Défi pour les cliniciens

�  Biomécanique

�  Évaluation

�  Rxs possibles

Popularité de la course est indéniable

�  Aux États-Unis, 36 millions de personnes cours selon runningusa.org

Pourquoi cet engouement? �  C’est facilement accessible

�  Faible coût

Statistiques au Québec

http://www.iskio.ca/stats/recapitulatifs/recapitulatif-2014/

�  Premier boom dans les années 80

�  Maintenant indéniable un nouveau boom

�  En 2014 il y a eu plus de 222 nouveaux évènements contre 176 en 2013 �  126 nouvelles courses à pied, �  33 nouvelles courses de trails et

�  42 nouvelles courses à obstacles �  Tableau détaillé (2007-2014).

Statistiques http://www.iskio.ca/stats/recapitulatifs/recapitulatif-2014/

�  Participation (finissants)

�  Sport 2014 2013 2012 2008

�  Course 247081 206705 141306 38057

�  Obstacle 71904 49184

�  Trail 14922 10366 7877

�  Cross 6207 8176 4821 665

�  Raquette 789 724 134

�  Canicross 401

�  341304 275155 154509 38856

Incidence des blessures �  Incidence de blessures élevée �  Membre inférieur (19-79%) �  50% au genou et plus particulièrement à un

problème fémoro-patellaire

Van Gerten et al. Br J Sports Med, 2007

Tauton et al. Br J Sports Med, 2002

Sites de blessures Tauton et al. Br J Sports Med, 2002

�  Tous les articles citent le genou comme étant le plus lésé

�  Genou 42%

�  Pied/cheville 17%

�  Jambe inférieure 13%

�  Hanche/bassin 11%

�  Tendon d’Achilles 7%

�  Jambe supérieure 5%

�  Bas du dos 3%

�  Autres 2%

10 blessures les plus communes

Tauton et al. Br J Sports Med, 2002

�  Douleur fémoro-patellaire 21%

�  Syndrome de la bandelette ilio-tibiale 11%

�  Fascite plantaire 10%

�  Blessures méniscales 6%

�  Périostite 5%

�  Tendinopathie rotulienne 6%

�  Tendionopathie achilienne 6%

�  Blessures du gluteus medius 4%

�  Fractures de stress du tibia 4%

�  Blessures à la colonne 3%

�  La majorité sont des blessures de types de surutilisation, et rarement des blessures de types traumatiques �  Ce qui rend le diagnostique plus compliqué

�  Et ainsi le traitement

�  Et surtout la prévention des récidives

Le problème

Nous devons être en forme pour courir

et non

courir pour se mettre en forme!

Réalité

ê

M. et Mme Tout le monde, courent pour se mettre en forme!!

http://www.forum-tintinophile.com/t189-Fromage-Tintin.htm?start=15

Défi des physiothérapeutes �  Trouver la cause de la douleur des coureurs qui

nous consulte

�  Course est un geste dynamique donc nos évaluations statiques ne suffisent pas

Surtout que: �  La majorité des coureurs consultent pour une

douleur ressentie pendant la course et non pendant les AVQ

et

�  Même pire, parfois la douleur débute après plusieurs kilomètres de course voir + de 20 km..

Traitements à notre disposition

�  Étirements

�  Renforcement (gaine abdominale, fessiers, muscles intrinsèques du pied)

�  Orthèse

�  Courir nu pied, courir avec soulier traditionel

�  Rééducation du patron de la course �  Changer la cadence �  Changer la longueur de la foulée �  Attaque talon, attaque avant-pied

Mais par ou commencer �  Pour y répondre voici quelques points à se souvenir

Rappel: Exigence de la course

�  Les forces de réaction du sol è 2 à 3x le poids du corps

�  La vitesse de chargement est très rapide en millisecondes (70-100BW/sec)

�  Moments de forces très grands et exigeant pour les muscles

�  Faut faire comprendre à un patient qui a dlr tendon d’Achilles et qui a difficulté à finir 3x10-15 heel raise

�  Si Dlr tendon d’Achilles ≠ 3x15 + aller courir

= HELL RAISE !!

�  Une course de 20 minutes = 3 600 pas donc 1 800 flexion plantaire sur une jambe

Exigences minimales pour courir

�  Doit pouvoir absorber les impacts

�  Stabilité �  Du tronc

�  Du bassin �  Des membres inférieurs �  Du pied

�  Bon alignement dynamique des membres inférieurs

Facteurs contribuant aux blessures de courses à pied

�  Diminution de rotation du tronc et du bassin

�  Mauvais alignement et stabilité de pied et cheville

�  Mauvais alignement et stabilité de la hanche �  Adduction et rotation interne

�  Diminution de la capacité d’absorber l’impact �  Se fie trop aux structures passives (ligaments) et

même sur tissus contractiles tel que le quadriceps

Rappel de la physiologie des tissus

mous

Potentiel d’adaptation

Dye, Clin OrthopRel,Res, 1996

Magee…

Potentiel d’adaptation

www.therunningclinic.ca

QUANTIFYING MECHANICAL STRESS The body will adapt itself as long as the applied stress is not greater than the

body’s capacity to adapt. Daily quantification of the applied mechanical stress is the

best way to avoid injury.

0/10 10/10

Walking

jogging biking

Aqua-jogging

Interval running

Pliometrics

MECHANICAL LOAD SCALE

swimming

Cross-Country skiing

ABCD

L

OA

D

TIME

100% Max. adaptation capacity

0% No mechanical stress

Minimum load required

to create adaptations

Individual stress (activities)

Over-stepping your maximum

capacity to adapt will result in:

1. Pain during your

effort

2. Pain after

3. Morning stiffness

Rest area

No stress = No

adaptation!

Adaptation area

Work inside this zone will increase the body’s capacity

to accept more mechanical

stress

www.lacliniqueducoureur.com

Facteurs entrainant un dépassement du potentiel d’adaptation Facteurs

intrinsèques

� Vice biomécanique

� Dysfonctions musculaires

� Perte de flexibilité

Facteurs extrinsèques

� Surface � Souliers � Erreurs

d’entraînement (Surcharge de stress mécanique)

Facteurs intrinsèques

Vice biomécanique et/ou anatomique

�  Pas de consensus dans la littérature �  Si problème congénital, notre corps y est déjà adapté…par

contre si volume trop grand ou erreur d’entraînement è alors risque plus important de blessure?

�  Sauf si très importante (LLD > 2cm) (course=sport unilatéral)

�  Ou si changement récent (perte de force secondaire problème neurologique ou perte d’amplitude suite à ancienne blessure ex. Entorse cheville il y a quelques mois…)

Dysfonction musculaire �  Surtout si récent

�  Peut changer patron de recrutement et entraîner blessure

�  Souvent faiblesse fessiers, rotateurs externes de la hanche entraine une dynamique plus ou moins optimale (assez bien documenté)20, 21

�  Causes de cette faiblesse: problème lx, prob neurologique, ancienne blessure, habitudes

Perte de flexibilité �  Ischiojambiers, quadriceps, psoas s’attachent sur

le bassin et une raideur importante peut limiter l’amplitude de mouvement

�  Mollet è controverse

Facteurs extrinsèques

Surface �  Route vs trail

�  Coté de la route ou de la piste

�  Évidence que béton, asphalte vs gazon fait une différence?

Souliers �  Débat de l’heure

�  Données probantes peu concluantes

�  Recours collectifs contre Five fingers

�  Plusieurs écoles de pensées �  Souliers minimalistes �  Pieds nus

�  Souliers traditionnels

Souliers minimalistes

�  Augmentation d’incidence de blessures au tendons d’Achilles, fracture de stress au niveau des métatarses

�  Transition doit être fait sur une longue période

�  Aide à renforcir les muscles intrinsèques (Miller et al, 2014 et Bruggemann et al, 2014)

Souliers traditionnels

�  Blessures ont plus tendances à être au niveau du genou

�  Augmentation

Erreurs d’entrainements

�  Erreurs d’entrainements �  Volume trop élevé (fréquence de sortie) (diminution

de blessures si 4-5 x/sem vs 2-3 x/sem)

�  Volume augmenté trop rapidement (max 10%/sem…pas de données probantes mais universellement acceptée comme étant une règle efficace)

�  Intensité trop élévée ou encore trop rapidement

�  Surface de terrain (plus montagneux, trail vs route)

Biomécanique normale de la course

Différence entre course et marche

Marche

�  Contact avec le sol en tout temps

�  Phase de double appui

�  Base de sustentation est 5 à 10 cm de large

�  Amplitudes articulaires utilisées sont moins grandes à chaque articulation

Course

�  Phase d’envol (aucun contact avec le sol)

�  Aucune phase de double appui

�  Base de sustentation est près de 0 et rétrécit avec augmentation de vitesse

�  Amplitude articulaire plus grande et augmente avec la vitesse

Abbréviations:

�  AT = attaque talon

�  AMP – attaque mi-pied

�  AAP = attaque avant-pied

�  C = Chargement

�  P = Propulsion

Biomécanique normale Cinétique: Plan sagital

�  Hanche: 0-50° FL

�  AT= 30° FL

�  C = 0-10°

�  P: 50° Ext

�  Cheville: de 5-20 degrés de FD �  AT: va en FP

�  C: 15° FD

�  P: 35° FP

Cinétique: Plan frontal

�  Hanche: 5-18° ADD, 15-20° ABD �  AT = 10 -18° ADD

�  C = 5-8° ADD

�  P: 15-20° ABD

�  Cheville: 15° INV à 15° EV �  AT = 5-10° EV

�  C = 10-15° EV

�  P = 10-15° INV

Biomécanique normale Cinétique: Plan sagital

•  Genou: 20° - 45° FL �  AT = 15

�  C = 20-25

�  P = 20-25

Cinétique: Plan frontal

�  Genou: 3/5° ABD – 3/5° ADD �  AT = 0 �  C = 3° ADD �  P = 3-5° ABD

�  Bassin: 5-10° Incliné vers le bas et 10-15° Incliné vers le haut �  AT = 0-5° Inc bas

�  C = 5-10 Inc bas �  P = 10-15° Inc haut

Cinétique: Chargement

Plan Cheville Genou Hanche

Sagital FD FL FL

Frontal EV ADD ADD

Trans RE (Tibia en RI) RI RI

Cinétique: Propulsion

Plan Cheville Genou Hanche

Sagital FP EXT EXT

Frontal INV ABD ABD

Trans IR (tibia en RE) RE RE

Cinématique Sans entrer dans les moments de force

Phase de chargement Mouvements Muscles Action

Hanche Fle/Ext Gmax, Ischio Ecc/Conc

Hanche ADD Gmed, TFL Ecc

Genou Flex Quads, DF Ecc

FD Jumeaux/Soléaire Ecc

Pronation Tib Post Ecc

Phase de Propulsion Mouvements Muscles Action

Hanche Ext Gmax, Ischio Conc

Hanche ABD Gmed, TFL Conc

Genou Ext Quads, DF Conc

FP Jumeaux, Sol Conc

Supination Tib Post Conc

Début d’oscillation

Mouvements Muscles Action

Hanche Flex I-Psoas, DF Conc

Genou Flex DF Ecc

FD Tib Ant Conc

Fin d’oscillation

Mouvements Muscles Action

Hanche Ext GMax, Ischio Conc

Genou Ext Ischio Ecc

FD Tib Ant Isom

Notez que le quadriceps commence à se contracter pour préparer la phase de chargement

Résumé: Cinématique �  Ou plus particulièrement, le travail musculaire

�  1ère partie de la course en général est eccentrique �  Pour absorber la force de réaction du sol

�  2ième partie est concentrique pour propulser vers le haut et l’avant

Vitesse d’application de la force de chargement

“Vertical loading rate = VLR”

Magee, D., Manske, R., Zachazewski, J.E., Quillen, W., Atheletic and Sports Issues in Musculoskelettal Rehabilitation, Elsevier Saunders, 1st edition, 2011, Chapiter 11

Facteurs qui influencent l’absorption de l’impact

�  1. Patron de course, c’est à dire l’attaque au sol

�  2. Entité musculaire (Force, endurance et recrutement musculaire)

�  3. Position du tronc

1. Attaque au sol

https://scotthobbsblog.files.wordpress.com/2014/07/transient.png Lieberman et al. (2010)

�  Cela peut sembler prometteur pour changer le soulier mais attention:

TABLEAU

Études Évènements AT AMP AAP

Kerr, 1983 10 km (au 9) 81 19 0

Marathon (au 20 km)

79 21

Marathon (au 35km)

82 18

Hasegawa, 2007

Demi (au 15km) 74.9 23.7 1.4

Larson, 2011

Demi (au 10km) 88.9 3.4 5.9

Marathon (au 10km)

87.8 3.1 1.4

Marathon (au 32km)

93 3.5 0

Avantages /Désavantages de l’AMP, l’APP

Avantage

�  Diminution de réaction de force du sol et surtout de l’impact spike

�  Garde le genou et hx en plus grande flexion donc aide à l’absorption et diminue donc les forces transmises au MI

�  Ramène le pied sous le centre de masse du corps

Désavantage

�  Augmentation des forces imposées sur tendon d’Achilles

�  Augmente la consommation d’oxygène

2. Entité musculaire pour absorption de la force de l’impact

�  Emmagasine l’énergie lors de l’attaque au sol pour l’untiliser lors de la propulsion

�  Magee. Athletic and Sport Issues in Musculoskeletal Rehabilitation. W.B. Saunders Company, 20111. <vbk:978-1-4160-2264-0#outline(13.2.3.1)>.

Si… �  Faiblesse musculaire

et / ou

�  Fatigue musculaire

et /ou

�  Mauvais recrutement

Blessures s’ensuivent

� Latence pour recrutement moyen fessier avec cheville hypermobile

�  Beckman and Buchaman 40

�  (Magee 314)

� Ceci indique que le problème en est un de recrutement et non de force (Magee 314)

� Recherche démontre ne démontre pas une corrélation statisquement forte entre la force des abd reproduites etla fatiguabilité.

� Donc évaluer force et endurance séparemment.

�  (Magee 314)

3. Position du tronc �  Recherche de Christopher Powers

�  Augmentation de flexion de la hx et du genou diminue les compressions de la tibio-fémorale

�  Donc on peut diminuer les forces d’impact avec différentes stratégies

�  Position du tronc augmente les moments à la hx et les diminue au genou

�  Force des extenseurs de la hx influence quantité de flexion du tronc

Évaluation

�  Historique

�  Éval posturale

�  Éval mouvements fonctionnels �  Squat bilat �  MEC unipodale

�  Squat en unipodale (répétitions)

�  Course

�  Éval orthopédique

Tapis roulant comparable à courir sur le sol?

Fellin et al, 2008 Noehren et al, 2009!

Tapis roulant

�  Cinématique: �  genou et hanche: très

semblable �  Pied: diminution de FD

�  Force de réaction du sol (Ground reaction force): différence seulement pour les forces médiales et latérales

�  Études EMG n’ont pas été faites

Sol

�  Cinématique: �  genou et hanche:

semblable (pas de différence statistiquement parlant)

�  Pied: augmentation FD

�  Force de réaction du sol: plus petite pour les forces médio-latérales qui sont déjà de petites amplitude

�  Pas d’études de EMG

�  La course est une succession de sauts sur un pied

�  Évaluation se doit d’être dynamique

�  Prise de mesures statiques ne suffisent pas

Subjectif � Historique détaillé

�  info sur entrainement �  volume, � intensité, � type de souliers, � années d’expérience, � changement récent, �  blessures antérieures

�  Évaluer patron de course

�  Dans les 3 plans

�  Caractéristiques générales �  Bruit lors de l’impact �  Fluidité

Patron de course Spatial

�  Longueur de pas

�  largeur de pas

�  Longueur de foulée

�  Angle du pied (combien d’orteils voit on)

Temporel

�  Cadence

�  Temps d’un pas

�  Temps d’une foulée

�  Temps de double appui?

Comment détecter biomécanique innefficace en clinique

Technique inefficace �  é phase de freinage

�  Talon devant centre de masse

�  é force d’impact

�  é temps de contact au sol

�  é déplacement vertical

�  ê stabilité de l’alignement

�  êfréquence des pas

Technique efficace

�  Pose du pied mi-pied (midfoot)

�  ê temps de contact au sol

�  ê déplacement vertical

�  ê travail musculaire (MS, rotation du tronc, stabilité dans l’alignement du tronc)

�  ê Cadence de 180 pas/minute

VLR

Points cliniques à se souvenir

�  Pour monter côte: �  diminution de la longeur de la foulée

�  Pour descendre côte: (ouch SBIT, augmente stress sur fracture de stress) �  augmentation de la longueur de la foulée

�  Augmentation de vitesse: (augmente stress sur fractue de stress) �  Augmentation de la longueur de la foulée

Souliers 2 grandes écoles de pensée

Soulier traditionnel Minimaliste

Technologies pour faciliter évaluation patron de course

�  Technologie à notre disposition

�  Programme sophistiqué

�  Oeil humain; 6 images /sec)

�  Ipad Air 2: (120images/sec à 720 p)

�  Iphone 6: (120/240 images /sec à 720p)

�  Applications: UbersSense, Icoach, etc…

�  À utiliser pas seulement avec nos coureurs mais tous patient pour rééducation motrice, rétroaction visuelle par excellence

Les traitements: Par ou commencer

Traitements À faire

�  Diminuer l’impact

�  Améliorer l’alignement

�  Améliorer la stabilité

3 perspectives

�  Changer l’attaque au sol

�  Changer la cadence

�  Augmenter la flexion du tronc

�  Un but commun réduire les blessures en réduisant l’impact au minimum

�  Travaille du bas vers haut

�  Ou haut vers bas

�  Réduire force d’impact �  Comment: soit changer attaque au sol

�  En passant par soulier par exemple ou technique

�  Augmenter cadence

�  Ou utiliser d’autres stratégies telles que diminuer raideur de la jambe en augmentant flexion gx, flex du tronc donc se fier aux muscles

�  Position du tronc (plus de flexion)

�  Toutes les façons sont bonnes mais pourquoi ne pas utiliser celles qui changent le plus rapidement les symptômes

�  Utiliser celles qui sont faciles à intégrer rapidement

Donc réponse �  Les données probantes actuelles ne nous

permettent pas de dire quels traitements énumérés précedemment sont les plus efficaces

�  Donc:

�  KISS (Keep it simple silly)

�  Les changements minimaux qui vont entrainer une diminution rapide de la douleur

Exercices �  Renforcement:

�  Faire en dynamique rapidement

�  Travailler recrutement en premier, force et ne pas oublier endurance

�  Travailler dans les amplitudes utilisées dans la course �  Types de contraction, ecc pour atténuer impact,

concentrique pour aider propulsion

Conclusion �  Prévention a bien meilleur goût (et coût)

�  Donc répandons les messages positifs des bienfaits de la course à pied

�  Aidons à défaire les mythes qui colorent négativement la course

�  Utiliser vos connaissances pour mieux former les gens qui vous consultant

MERCI !!!

QUESTIONS ???

Références �  Disponible sur document à part