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LES ESCARRES EN USLD ET EN EHPAD
Christine JOUSSELIN IDE EMPC DU CHU DE BORDEAUX
USLD ET EHPAD : DEFINITIONS
! Unités de Soins de Longue Durée (USLD) « Etablissements qui accueillent et prennent en
charge des personnes présentant une pathologie organique ou une polypathologie, soit active au long court, soit susceptible d’épisodes répétés de décompensation, et pouvant entraîner ou aggraver une perte d’autonomie »
! Etablissements d’Hébergement pour Personnes Agées Dépendantes (EHPAD)
Etablissements accueillant des personnes âgées dont le maintien à domicile est difficile du fait d’une perte d’autonomie. Les pensionnaires ne sont pas en phase aigüe
USLD ET EHPAD : LES MISSIONS
! Assurer aux patients les soins d’entretien de la vie, les soins médicaux et techniques, les soins relationnels, les soins palliatifs
! Prévenir l’apparition ou l’aggravation de la
dépendance ! Elaborer un projet de vie individuel
LE PERSONNEL
USLD EHPAD EQUIPE
MEDICALE Médecin coordonateur Médecins assistants Internes de garde la nuit
Médecin coordonateur Médecins traitants Au CHU de Bordeaux : présence permanente d’un médecin
EQUIPE PARA
MEDICALE
1 IDE / 20 pensionnaires 1 aide soignante / 6 à 8 p, 1 psychologue, 1 diététicienne Kinésithérapeutes, 1 orthophoniste, 1 ergothérapeute, 1 psychomotricienne
1 IDE coordinatrice 1 IDE / 60 pensionnaires Des Aides soignants selon moyens Au CHU de Bordeaux : présence de personnel soignants 24h / 24h et 7j / 7j mais pas de plateau technique
LES PENSIONNAIRES
USLD EHPAD Age moyen 85 ans Dépendance élevée Besoin en soin élevé Prise en charge palliative Taux de mortalité + de 30% DMS + de 50 mois
Age moyen 80 ans Dépendance modérée Besoin en soin faible Prise en charge palliative
PREVALENCE DES ESCARRES EN 2013
Pôle de gérontologie
clinique
Nombre de patients
Nombre d’escarres
Médecine 33 10 (30.3%)
SSR 68 13 (19.11%)
USLD 110 29 (26.36%)
EHPAD 109 17 (15.59%)
TOTAL 378 69 (18.25%)
PREVENTION DES ESCARRES : LES MOYENS
! Evaluation des pratiques professionnelles ! Création d’un groupe « escarres en gérontologie » depuis 2001 avec pour objectif d’harmoniser les pratiques dans la prévention et le traitement des escarres en respectant les recommandations de l’HAS. ! Formation des membres du groupe (binôme IDE/AS de chaque service + 1CS + 1 diététicienne + 1 ergothérapeute + 1 médecin gériatre) ! Réflexion / mise en place des actions
PREVENTION DES ESCARRES : LES ACTIONS 1 ! Identification du patient à risque d’escarres = Score de Braden : - à l’entrée,
- puis une fois par trimestre - et à chaque modification de l’état du patient.
! Mise en place d’actions adaptées et personnalisées
au patient selon facteur(s) repéré(s) dans l’échelle de Braden
PREVENTION DES ESCARRES : LES ACTIONS 2 ! Diminuer la pression = Positionnement
- Utilisation de supports adaptés (cales de décubitus, supports fauteuil…) obtenus par la collaboration avec les services économiques, - Traçabilité avec feuille de positionnement commune à tous les services
Position date
Fauteuil 60°
Fauteuil 30°
Demi DLD
Demi DLG
Dorsal ½ assis
Dorsal 30°
Talons dans vide
signer
Etiquette patient : NOTER HEURE DANS LA CASE
PREVENTION DES ESCARRES : LES ACTIONS 3 ! Lutte contre le cisaillement
- Formation du personnel / mobilisation du patient dans le lit - Collaboration avec ergothérapeute pour obtention de fauteuils adaptés à la morphologie du patient
! Prise en charge nutritionnelle : élaboration d’un arbre
décisionnel validé par le CLAN en collaboration avec la diététicienne. - Suivi nutritionnel (ingestat, poids, bilan sang…) - Enrichissement de l’alimentation +/- CNO - Pose de GPE après avis multidisciplinaire et selon volonté du patient
PREVENTION DES ESCARRES : LES ACTIONS 4
! Lutte contre la macération - Hygiène +++
La prévention des escarres = prise en charge multidisciplinaire Efficace, puisque peu d’escarres se constituent pendant le
séjour ( soit motif de placement en USLD, soit dégradation de l’état du pensionnaire)
TRAITEMENT DES ESCARRES EN USLD ET EN EHPAD ! Traitement de longue durée ! Augmentation du temps du soin = pb en EHPAD ! L’objectif du soin devra être déterminé en équipe et
en accord avec le souhait du pensionnaire :
Recherche d’une cicatrisation ou soins de confort ?
Des réunions d’éthique peuvent aider à la décision
Soins de confort ≠ ne rien faire
L’escarre nécessite les bons pansements au bon moment
Mais aussi une prise en charge globale de la personne âgée,
Y compris des éventuels troubles du comportement
Avant le choix du pansement, l’équipe soignante doit : - se poser la question de l’objectif du soin, - s’adapter à l’état clinique souvent instable du patient - tenir compte des souhaits du pensionnaire
SPECIFICITE DE L’ESCARRE EN GERIATRIE
TRAITEMENT DES ESCARRES : L’EVALUATION GERIATRIQUE
! Va permettre de connaitre : - Les facteurs de risque, les comorbidités - L’état fonctionnel, nutritionnel, social… => Estimer l’espérance de vie et la qualité de vie
Prise en charge palliative ou curative ?
Objectif curatif = cicatrisation Objectif palliatif = soins de confort
Objectifs du soin
ð Curatif ? • GPE ou Sonde naso-
gastrique?, recherche ostéite (IRM, biopsie osseuse), Chirurgie Plastique ? En fonction de: l’espérance de vie l’accord du patient Palliatif ? • Contrôle des symptômes
généraux et locaux
Risques du soin En fonction de l’objectif - Évaluer le risque, l’efficacité, les effets secondaires, l’inconfort
TRAITEMENT DES ESCARRES EN GERIATRIE : REFLEXION ETHIQUE …
TRAITEMENT DES ESCARRES : EVALUATION DE LA DOULEUR ! Si la communication est possible :
- échelle d’auto évaluation, type EVA ou EVS ! Si trouble de la communication ou de la compréhension :
- échelle d’hétéro évaluation réalisée par l’équipe soignante, type ECPA.
! Principes généraux de la prise en charge :
- précaution d’emploi des antalgiques : prise en compte des fonctions rénale et hépatique du sujet = prises espacées ou diminuées
- prise en charge globale : douleur +/- Σd confusionnel associé
PRISE EN CHARGE DES TROUBLES DU COMPORTEMENT ! Chez les personnes démentes, le soin peut être vécu comme une
agression physique : opposition, agressivité, maintien du pansement difficile,
⇒ Se présenter calmement ⇒ Etablir une relation de confiance (expliquer l’intérêt du soin,
prévenir le patient et négocier avec lui le moment du soin, le différer si besoin)
⇒ Mettre en place une ambiance favorable (musique, télé, distraction…hypnose si possible) = accompagnement d’une tierce personne
⇒ Utiliser des pansements non ou peu adhésifs / respect de la peau péri lésionnelle en cas d’arrachage (se servir de slip, chaussettes, bandes… pour maintenir les pansements) plusieurs « couches » peuvent gêner l’accès
⇒ S’armer de patience, et…recommencer !
TRAITEMENT DES ESCARRES : CONDUITE A TENIR CHEZ LA PERSONNE AGEE Détersion du tissu
nécrotique La détersion de la nécrose prévient le risque infectieux
Gestion de l’exsudat Pansement adapté à l’exsudat Risques de macération des berges Utiliser un protecteur cutané
Pansements secondaires Eviter les pansements secondaires non remboursés. Attention aux adhésifs Espacer les rythmes de changements
Diagnostic de l’escarre infectée
Ne pas utiliser l’écouvillonnage (Surestime le nombre de bactéries)
Traitement de l’escarre infectée
Ne pas utiliser d’antiseptiques ou antibiotiques locaux
Mesures générales
1. Poursuivre les mobilisations 2. Prise en charge nutritionnelle 3. Prise en charge de la douleur
TRAITEMENT DES ESCARRES EN FIN DE VIE
! Objectifs principaux : - Soins de confort - Traitement de la douleur
! Traitement Local :
- Détersion non prioritaire - Pansement choisi pour espacer les renouvellements - Gestion des odeurs
! Traitement général :
- Nutrition en second plan - Dimension relationnelle des soins +++
« Le regard gériatrique » rend la prise en charge de l’escarre spécifique
! Décider l’objectif de soins ! Suivre les directives du patient ! Évaluer le patient âgé en équipe multidisciplinaire
! Évaluation gériatrique ! Évaluation gérontologique
! IDE, AS ! mais aussi assistante sociale, Kiné, Ergo,
diététicienne + Psy
CONCLUSION