Upload
danghuong
View
219
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
Les fractures de l’extrémité proximale du tibia Classifications, traitements et séquelles
Service de Chirurgie Orthopédique – Pavillon T,
Hôpital Edouard Herriot, Lyon
INSERM UMR 1033, Université de Lyon
Dr Julien Wegrzyn
Introduction
Fractures relativement fréquentes
• AVP, sports (ski)
• Sujets âgés
• Articulaires (75% des cas PTE)
Sont habituellement opérées
Parfois résultats catastrophiques
+/- récupérables par chirurgie conservatrice…
Stratégie opératoire précise +++
• Bilan d’imagerie (reconstruction 3D)
• Voie d’abord
• Choix du matériel
Considérations anatomo-pathologiques
Épiphyse proximale peu adaptée
aux forces verticales et obliques
Disposition des travées osseuses =
orientation des traits de fractures
Vascularisation =
• Vaisseaux périostés
• Vaisseaux médullaires
Préservation du réseau périosté
lors de l’abord
=> Nécroses
Considérations anatomo-pathologiques
Principaux mécanismes fracturaires
Compression
axiale pure
Compression
axiale et latérale
(spinoglénoïdienne)
Compression
latérale +++
Hyper-
extension
forcée
Classification des fractures
AO Numéro 41
Classification relativement complexe
Classification de Gérard-Marchant (RCO 1939)
Distingue 3 types de lésions élémentaires
• Séparation
• Enfoncement
• Séparation-enfoncement
Classification de Schatzker
Type I : fracture séparation PTE
Type II : fracture séparation-enfoncement PTE
Type III : fracture enfoncement PTE
Type IV : fracture séparation PTI +/- massif des épines
Type V : fracture bitubérositaires
Type VI : fracture tubérositaire + diaphyse haute
Classification de Duparc et Ficat (RCO 1960) +++
Fractures uni-tubérositaires (60%)
Latérales (90%)
• Type I : séparation-enfoncement (66%)
• Type II : séparation (16%)
• Type III : enfoncement (18%)
Médiales (10%)
• Surtout séparation
• Souvent postéro-médiale
Fractures spino-glénoïdiennes (5 à 10%)
Médiales +++
Latérales (plus rare)
Classification de Duparc et Ficat (RCO 1960) +++
Fractures bi-tubérositaires (30 à 35%)
Type I
• Simples (sans enfoncement)
• T, Y ou V inversé
Type II
• Complexes
• Séparation-enfoncement du PTE
• Séparation du PTI
Type III : comminutives
Bilan clinique
• Peau (contusion +++)
• Lésions vasculo-nerveuses
(arcade du soléaire et SPE +++)
• Syndrome des loges
Imagerie
• Rx de qualité +++
• Scanner avec reconstruction 3 D +++
Pas de chirurgie intempestive +++
• Réflexion, planification, organisation
• Matériel adapté
Stratégie pré-opératoire
Stratégie commune à toutes les fractures
Installation genou fléchi à 90° (+++)
Garrot pneumatique (+/-)
Arthroscopie (+/-)
Préservation des ménisques chaque fois que possible
Les fragments pédiculés doivent restés pédiculés +++
Être le plus atraumatique possible
Contrôle à l’amplificateur de brillance
Stratégie opératoire
Matériel à disposition en salle d’opération
Broches de Kirschner
Vis 4,5 mm ou 7,3 mm perforées ou non
Plaques anatomiques à vis verrouillées
Fixateur externe +/- hybride
Kit arthroscopie
Kit ostéoplastie
Instruments pour réduire et stabiliser
la fracture…
Stratégie opératoire
Stratégie opératoire
Fractures unitubérositaires latérales
Voie d’abord latérale
• Désinsérer le jambier antérieur
• Désinsérer la corne antérieure du ME
Relever l’enfoncement
• Autogreffe +/-
• Attention : plateau externe convexe !
Réduire la séparation
• Davier Backhauss
• Broches de Kirchner
Ostéosynthèse
• Plaque verrouillée ou vis isolées
• Ostéoplastie + vis
Stratégie opératoire
Fractures unitubérositaires et
spinotubérositaires médiales
Voie d’abord
• Para-patellaire médiale
• Désinsérer la corne antérieure du MI
• Patte d’oie en cas de fracture postéro-médiale
Réduire la séparation
• Davier Backhauss
• Broches de Kirchner
Ostéosynthèse
• Plaque verrouillée (sous-cutanée +++)
• Vissage isolée antéro-postérieur en rappel
• Plaque console postérieure
Stratégie opératoire
Fractures bitubérositaires
et fractures complexes
Incision médiane
• Décollement sous cutané médial
• Désinsertion du jambier antérieur
• Relèvement de la TTA +/-
(si fracturée => relever le fragment)
• Contrôle des 2 glènes en même temps +++
1/ Réduction de l’épiphyse
• Relèvement des enfoncements
• Daviers Backhauss / Broches de Kirschner / Vissage isolé
2/ Réduction de la métaphyse sur la diaphyse
• Plaque verrouillée externe
• Vissage interne ou plaque console interne
• Reposition de la TTA (2 vis en compression)
Attelle de Zimmer genou en extension en post-op immédiat
Immobilisation par plâtre cruropédieux dans les cas de
fracture instable et/ou d’ostéosynthèse insuffisante
Bloc fémoral continu +/-
Rééducation passive sur arthromoteur dès J1 0 – 60°
Rééducation active aidée 0 – 90°à J21 sous protection d’une
attelle articulée légère
Rééducation en balnéothérapie possible à J21
Récupération libre des amplitudes articulaires à J45
Reprise de l’appui à partir de la 8ème semaine
Rééducation
Toutes les fractures déplacées ou susceptibles de se déplacer
Les traitements orthopédiques
• Traction mobilisation
• Plâtre
• Fonctionnel
• Ne vivent que des contre-indications du traitement chirurgical
• +/- temporaires
Indications du traitement chirurgical
Séquelles
Raideur : non spécifique
Cals vicieux +++
• Intra-articulaires
• Extra-articulaires
• Nécroses des plateaux tibiaux
Pseudarthrose : exceptionnelle
Arthrose post-traumatique : à long terme
Séquelles traitement orthopédique / chirurgical
Fracture passée inaperçue (polytraumatisé)
Défaut de réduction
Plateau tibial externe (+++)
TTT = ostéotomie de relèvement (< 50-60 ans) ou PUC
Cals vicieux intra-articulaires
Cals vicieux extra-articulaires
Varus / valgus / recurvatum
Défaut de réduction
Erreur technique +++
TTT = ostéotomie (< 50-60 ans) ou PTG / PTG + ostéotomie (navigation +++)
Nécroses des plateaux tibiaux
Sujets âgés mais parfois « jeunes »
Abords extensifs !
TTT = Prothèse totale +/- greffe ou cale +/- quille longue
Grandes variétés de fractures :
du plus simple au plus compliqué
Pas d’improvisation :
• Réflexion
• Planification
• Organisation
Beaucoup d’échecs dus à :
• Mauvaise planification
• Mauvaise stratégie
• Mauvais choix du matériel
Séquelles
• Problème difficile chez le sujet jeune (< 50 ans)
• Chirurgie palliative => gonarthrose
• Bien « reconstituer » la fracture initiale => Clichés initiaux +++
• Cals vicieux extra-articulaires les plus faciles à traiter => ostéotomies +++
Conclusions