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LES INDICATIONS CHIRURGICALES AU COURS DES · PDF filePancréatite aigue Pancréatite aigue bénigne Pas de nécrose Pas d’hémorragie Evolution favorable qq jours Pancréatite aigue

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LES INDICATIONS CHIRURGICALES AU COURS DES PANCREATITES

AIGUES

Dr Ahmed GUIRAT

AHU Service de Chirurgie Gnrale de SFAX

INTRODUCTION

Pancratite aigues : 2 formes anatomopathologiques: les

pancratites dmateuses bnignes et les pancratites

svres ncrotico-hmorragiques.

Ltiologie biliaire est la plus frquente (>70% en Tunisie)

Le traitement de la pancratite aigu est mdical dans plus

de 85 %.

La chirurgie a une place rduite pour le traitement des

complications et de ltiologie biliaire.

Chirurgie lourde avec importante morbi-mortalit

Pancratite aigue

Pancratite aigue

bnigne

Pas de ncrose

Pas dhmorragie

Evolution favorable qq jours

Pancratite aigue

ncrotico-

hmorragique

Destruction parenchyme P

Ncrose + hmorragie

Evolution imprvisible

PANH

Abcs > 4 me s

Phlgmon < 4me s

Rgression ad integrum 50%

Infection de ncrose 25- 30%

Enkystement > 6me s10%

Persistance +/-Rupture, infection,

compression, hmorragie

Regression 40%

Autres 10%

Perforation digestiveHmorragie

Migration dans le mdiastinFaux anvrysmeThrombose vv

fistules

2 -3 mois

2 me

semaine> 6me

semaine

LES INDICATIONS CHIRURGICALES

Traitement

des

complications

Traitement

de ltiologie

biliaire

Pancratites aigues bnignes

Indications chirurgicales: traitement de la lithiase

Pancratites Stade A, B et C dorigine lithiasique

Cholcystectomie et CPO au cours de la mme semaine dhospitalisation

Les pancratites ncrotico-hmorragiques

La surinfection de ncrose: la plus grave

Les faux kystes

Autres complications (perforation, hmorragie)

Traitement de ltiologie biliaire

La surinfection de ncrose pancratique

Complication grave

A partir de la 2me semaine

Diagnostic:

Syndrome septique confirm par ponction

radio - guide avec examen

bactriologique

Socit nationale franaise de gastroentrologie. Confrence de consensus : pancratites aigus.

Gastroenterol Clin Biol 2001;25:177-92.

CAT:

La surinfection de ncrose pancratique

Antibiothrapie Drainage+

ChirurgicalPercutan

Surinfection de ncrose

Les techniques chirurgicales:

Les rsections rgles pancratiques sontabandonnes au profil des ncrosectomiesassurant lexrse des seuls foyersncrotiques.

Ncrosectomie

Ltoupe pancratique ncrotique se dtache facilement des tissus encore viables. Elle

est responsable de lobstruction frquente des drainages percutans ou chirurgicaux.

Les techniques de ventre ouvert : La laparostomie

permet des dbridements rpts tous les 2 3 jours pendant une deux semaines pour vacuer la ncrose: rarement proposes

Geste lourd

Taux de fistules digestives +++

Mortalit > 50%

Les techniques de ncrosectomie avec drainage simple et fermeture abdominale

Dtersion imparfaite au long cours des sitesncrotiques, conduisant des rinterventionsfrquentes pour obstruction ou inefficacitdes drainages.

Mortatlit : 42 70 %

Ncrosectomie et irrigation continue des sites de drainage

Dtersion prolonge des sites ncrotiques.

Elles peuvent tre ralise par un abord antrieur large

Raliser la cholcystectomie en cas dorigine biliaire

Traiter dventuelles complications digestives associes, type de perforation ou de ncrose

Une jjunostomie dalimentation

Mortalit postopratoire de 10 25 %,

Morbidit : 34 to 95% (Fistules, Insuffisance pancratique)

Besselink MG, De Bruijn MT, Rutten JP, et al. Surgical intervention in patients with necrotizing

pancreatitis. Br J Surg 2006;93:593-9.

Elles peuvent tre ralises par voiertropritonale (85%).

Guides par un drainage radiologiquepercutan pralable

Utilement aides par lutilisation dun matrielde vidoscopie (vido assiste)

ncessitant des procdures frquemmentrptes 2 3 fois mais prservant lintgritde la paroi abdominale.

Ncrosectomie par voie rtropritonale

Ne permet pas lexploration intrapritonale

Ne permet pas un geste associ sur les voies biliaires

Ncrosectomie par voie rtropritonale

Ncrosectomie

rtropritonale

vido-assiste

Morbidit: 44%

Mortalit: 23%Van Santvoort HC, Besselink MG, Horvath KD, et al.

Videoscopic assisted retroperitoneal debridement in infected

necrotizing pancreatitis. HPB (Oxford) 2007;9:156-9.

Quand oprer?

Chirurgie prcoce < 15me j

Risque de ncrosectomie

incomplte

OU

Mier J, Luque-de-Leon E, Castillo A, Robledo F, Blanco R. Early versus late necrosectomy in

severe acute necrotizing pancreatitis. Am J Surg 1997;173:71-15.

Chirurgie tardive > 15me j

Risque de dcs par le sepsis

1 seule tude randomise: mortalit postopratoire diminue dun facteur 3,4 si

la dtersion chirurgicale tait repousse au-del du 12e jour

Comment retarder lintervention?

Dure drainage: 16 98 jours

Succs: pas de ncrosectomie jusqu 52%

Morbidit moindre : 20% (fistules +++)

Mortalit: 15%

Antibiothrapie Drainage percutan+

Van Santvoort HC, Besselink MG, Bakker OJ et al. A step-up approach or open

necrosectomy for necrotizing pancreatitis. N Engl J Med 2010;362:1491-502.

Avantages dune intervention tardive >21j

Clivage facile entre la ncrose et le parenchymepancratique sain

Patients plus stables sur le plan hmodynamique

Moindre saignement per opratoire

Moindre morbidit (fistules, diabte)

Rsultats post opratoires

La mortalit des patients oprs varie selon les sries rcentes de 10 25 %.

La dure dhospitalisation moyenne est de 1,5 2 mois auxquels sajoute une convalescence de 1 6 mois

Morbidit : jusqu 40 %

Fistules +++

Squelles endocrines 8 18 %

Les ventrations

Les pancratites ncrotico-hmorragiques

La surinfection de ncrose: la plus grave

Les faux kystes

Autres complications (perforation, hmorragie)

Traitement de ltiologie biliaire

Pseudokystes

PKP non compliqu: surveillance

PKP> 5cm ou symptomatique > 3mois

PKP compliqu (infection, hmorragie, compressif) si chec traitement endoscopique ou percutan

Anastomose kysto-gastrique

kysto-gastrostomie trans-gastrique

Chirurgie du pseudokyste

Anastomose kysto duodnalekysto-duodnostomie

kysto-jjunostomie sur anse en Y

FKP abord laparoscopique

Les pancratites ncrotico-hmorragiques

La surinfection de ncrose: la plus grave

Les faux kystes

Autres complications (perforation, hmorragie)

Traitement de ltiologie biliaire

Autres indications chirurgicales:

Perforation dun organe creux : rsection-stomie,fistulisation dirige.

Hmopritoine: hmostase en urgence

Faux anevrysme: ligature si chec embolisation

Stnose duodnale: GEA

Stnose colique : colectomie segmentaire

Les pancratites ncrotico-hmorragiques

La surinfection de ncrose: la plus grave

Les faux kystes

Autres complications (perforation, hmorragie)

Traitement de ltiologie biliaire

En cas dvolution favorable

Disparition des coules de ncrose aprs 2 3 mois: Chlcystectomie + cholangiographie

Pancratite grave associe une urgence biliaire

Cholcystite aigue gangrneuse: cholcystectomie en urgence + DTC

Angiocholite aigue lithiasique:

- Sphinctrotomie endoscopique

- CPRE + DNB si troubles hmostase

- Chirurgie si chec traitement endoscopique

Les laparotomies exploratrices:Les dfaillances viscrales

saggravant malgr une ranimation maximale,faisant craindre une complication viscrale ou unrare faux ngatif de la dernire ponctionbactriologique

Le bnfice est incertain quand la ncrose savrefinalement strile avec une mortalitpostopratoire de 40 %, mais elles peuvent tresalvatrices si elles dcouvrent et traitent parexemple une autre complication digestive(ncrose colique, etc.).

CONCLUSION

Pancratite aigue: traitement mdical 85%

La mortalit des patients oprs varie selon les sriesrcentes de 10 25 %.

Le traitement chirurgical des complications est lourd,

grev dune lourde morbi-mortalit et doit treconfi un chirurgien expriment.

Lindication opratoire en urgence doit tre prise encollaboration entre chirurgiens, radiologues,gastroentrologues et ranimateurs.

Les indications chirurgicales en urgence:

- linfection de ncrose

- Les complications biliaires associes

- Autres: hmorragie, pritonite

Les indications chirurgicales lectives:

- ltiologie biliaire

- Les faux kystes

- Autres: pseudoanevrysmes, stnose digestive

CONCLUSION