INFEZIONI

OSTEOARTICOLARI

Dr. Elio Blanchietti

INFEZIONI

OSTEOARTICOLARI

osteomielite acuta

artrite acuta

osteomielite cronica

CLASSIFICAZIONE

OSTEOMIELITE ACUTA

Colpisce soprattutto i bambini e si sviluppa spesso a livello delle

ginocchia

Interessa principalmente le metafisi (maggiormente irrorate)

DIFFUSIONE EMATOGENA O PER CONTIGUITA’

2 volte più frequenti delle artriti acute

Agente eziologico principale : Staph. Aureus

Spesso secondaria, nei bambini, ad infezioni cutanee o a traumi

EZIOLOGIA OSTEOMIELITE

EMATOGENA

Nei bambini eziologia post infettiva, cutanea

o sistemica o post traumatica

Negli adulti post infezione genito urinaria

(Gram -) , post infezione sistemica o in

pazienti diabetici.

NECESSITA COMUNQUE UNO STATO

GENERALE COMPROMESSO

Dopo un trauma dell’osso nei bambini, il reticolo venoso si può

trombizzare ed una infezione, qualunque sia la provenienza, si

può sviluppare

COLPISCE NEI BAMBINI SOPRATTUTTO

Ginocchio

Anca

Spalla

COLPISCE NEGLI ADULTI SOPRATTUTTO

Femore

Rachide

Piede

ESORDIO SEGNI CLINICI GENERALI

Febbre elevata

Brividi

Cefalea

Malessere generale

SEGNI CLINICI LOCALI

Dolore intenso,pulsante, a livello del distretto interessato

Possibili segni cutanei di flogosi

EMATOCHIMICI

Aumento PCR

Aumento VES

Leucocitosi

Emocultura positiva

DIAGNOSTICA PER IMMAGINI

Radiografia

Scintigrafia ossea polifasica

RMN

Ecografia

QUADRO RADIOGRAFICO

Negativo nelle fasi iniziali, diventa

significativo con l’evoluzione della malattia

QUADRO SCINTIGRAFICO

Netta positività anche in fase precoce

della scintigrafia ossea polifasica

10 secondi

5 minuti

La RMN dimostra sia la infezione del canale che la

presenza del pus in sede paraostale

ECOGRAFIA

Poco utilizzata, può dimostrare raccolte

ascessuali paraostali o sottoperiostee

Fase di ascesso sotto-periosteo

Segni generali:

Febbre ondulante

Astenia - pallore

Dolore

Segni locali :

Edema

Infiammazione

Rossore

Calore locale

Fluttuazione (sede dell’ascesso)

RADIOGRAFIA

Aspetto a «nuvola » dell’osso

Reazione del periostio

EVOLUZIONE NATURALE FASE DI STATO

Formazione di SEQUESTRO ( separazione dll’osso mortificato)

e ricostruzione ossea sottoperiostea (cassa da morto)

Aspetto a coccarda

Ispessimento del periostio

Ispessimento corticale

TRATTAMENTO

Terapia antibiotica mirata

Trattamento endovenoso per 6 settimane

Trattamento per os da 6 mesi ad 1 anno

Sorveglianza biologica, radiografica

La guarigione é ottenuta con un trattamento

precoce e sufficente

5 mesi

Fistolizzazione con fuoriuscita di pus

EVOLUZIONE PATOLOGIA NON TRATTATA:

A volte espulsione del sequestro

Osteite cronica

Eczema cutaneo

Exeresi del sequestro

Debrid dell’osso necrotico sin a giungere in osso

« sano »

Lavaggi

Esposizione ossea e guarigione progressiva

TRATTAMENTO CHIRURGICO

La guarigione é ottenuta grazie ad un trattamento

chirurgico e al trattamento antibiotico prolungato

Le recidive sono frequenti, con dei periodi di parziale

remissione

EVOLUZIONE OSTEOMIELITE

sequestrectomia controllo ai 15 gg controllo ai 45 gg

OSTEOMIELITE VERTEBRALE

Numerose anastomosi tra il plessso

interno ed esterno

Comunicazioni con il sistema

portale

Queste rendono ragione delle

frequenti disseminazioni vertebrali

infettive e metastatiche

Spondilodiscite da E. coli

2 mesi

OSTEOMIELITE VERTEBRALE

OSTEOMIELITE VERTEBRALE

Distruzione completa del disco e parziale dei 2 corpi vertebrali

COMPLICANZE

Localizzazioni ossee diffuse (altre metafisi ,vertebre)

Ascesso metastatico : encefalo, polmone

Sepsi, endocardite infettiva etc.

Generali

Locali

Pandiafisite

Artrite ( se infezione localizzata a metafisi intrarticolare)

L’interessamento della cartilagine di accrescimento può portare ad

epifisiodesi, con notevole alterazione della normale crescita ossea

OSTEOMIELITE CRONICA

Dionigi, Basi teoriche e Chirurgia generale - Chirurgia

specialistica, 4a ed., Padova, Elsevier Masson, 2006.

« Per questo è stata proposta una definizione "funzionale"

di ostemielite cronica, in cui vengono incluse tutte le

infezioni osteomidollari che rispondano ad uno dei

seguenti criteri: * persistenza dei segni clinici e/o

radiografici di infezione per più di 6 settimane; * evidenza

radiografica di distruzione ossea, con formazione di

sequestri o sclerosi. »

OSTEOMIELITE CRONICA Il quadro clinico é peggiore

La radiografia mostra una lacuna ossea

ascesso centrale dell'osso ( BRODIE )

CLASSIFICAZIONE

Stadio I: osteomielite midollare. Monocompartimentale: l’infezione interessa

esclusivamente la cavità midollare di un segmento osseo.

Stadio II: osteomielite superficiale. Monocompartimentale: la necrosi settica ossea

interessa una frazione della corticale ossea e non raggiunge lo spazio midollare.

Stadio III: osteomielite localizzata. La Osteomielite Cronica è diffusa nello spazio

midollare e corticale a tutto spessore.

Stadio IV: osteomielite diffusa. Analogo al III ma più esteso. Sono incluse le

pseudoartrosi e le protesi infette.

I gruppi definiscono la strategia terapeutica medica, gli stadi sono relativi alla

indicazione chirurgica. La percentuale di guarigione è relativa ai gruppi: percentuale

più alta per il gruppo A, più bassa per il gruppo B, molto sfavorevole per il gruppo

C.

Stadiazione della Osteomielite Cronica secondo la classificazione di Cierny-Mader

(UTMB). I Pazienti con Osteomielite Cronica sono distinti in “gruppi” che

definiscono la situazione clinica generale e locale (Fig.1) ed in “stadi” relativi alla

situazione anatomopatologica della Osteomielite Cronica

Gruppo A: condizioni generali e immunitarie nella norma.

Gruppo B S/L : il gruppo B è compromesso da patologie sistemiche (S) o locali

(L). Le compromissioni sistemiche più comuni sono: tabagismo, alcolismo,

immunodepressione, patologie d’organo, ipossia cronica. Le locali interessano

l’arto sede di Osteomielite Cronica: arterite, stasi venosa, stasi linfatica, fibrosi da

raggi,estese cicatrici.

Gruppo C: pazienti non suscettibili di trattamento chirurgico per età avanzata,

lunga cronicità dell’infezione, stati particolarmente debilitati, complessità di

trattamento, alto rischio di insuccesso terapeutico.

OSTEOMIELITE CRONICA

Il quadro clinico è ingannevole

La radiografia mostra una lacuna ossea:

é l’ascesso centrale di BRODIE

La TAC o la RMN mostra che questa lacuna é riempita di liquido

Sono forme radiografiche simil tumorali che si possono confondere con

SACOMA OSTEOGENICO

GRANULOMA EOSINOFILO

ASCESSO DI BRODIE Trattamento: evacuazione dell’ascesso con toeletta chirurgica ,

terapia antibiotica mirata prolungata

SPONDILODISCITE TUBERCOLARE

INFEZIONI SECONDARIE

PROTESI ARTICOLARI

Infezione

generalmente ne comporta la rimozione

conseguenze

INFEZIONE DI PROTESI ARTICOLARI

Aumento delle spese sanitarie

(negli USA 40-80 milioni di dollari

all’anno)

Costi sociali difficilmente documentabili

INCIDENZA INFEZIONI PROTESICHE

Protesi anca 0,38-2%

Protesi ginocchio 0,67-12%

La sede di artroplastica modifica l’incidenza

Negli ultimi 30 anni riduzione dal 9 al 1,2%

Non paiono esservi differenze tra impianto non

cementato e cementato

La superficie ruvida aumenta il rischio

TRATTAMENTO

Terapia antibiotica sistemica

Accurata ed estesa toilette chirurgica

Modalità di trattamento strettamente

correlate all’epoca di insorgenza

Early prosthetic joint infections

Late prosthetic joint infections

CLASSIFICAZIONE DELLE INFEZIONI

PROTESICHE

Stadio I: infezione acuta o subacuta (< 3

mesi)

Stadio II: infezione profonda tardiva (4-24

mesi)

Stadio III: infezione tardiva ematogena (2-

5 anni)

CAUSE INFEZIONI PRECOCI

CONTAMINAZIONE PERIOPERATORIA

CONTAMINAZIONE POSTOPERATORIA

• Procedure di

preparazione non corrette

• Sterilità dell’ambiente

(apertura di porte e

passaggi)

• Ricambio aria

• Temperatura

• Numero dei presenti

• Diretta dal paziente

• (Redon)

CAUSE INFEZIONI TARDIVE

CONTAMINAZIONE OPERATORIA-

riduzione delle difese

BATTERIEMIA

RIDUZIONE DEL RISCHIO

Riconoscimento del paziente ad alto rischio

Corrette procedure preoperatorie

Riduzione del trauma chirurgico

Utilizzo di steli corti---protesi monocompartimentali

Corretta profilassi antibiotica

Sorveglianza del paziente nel postoperatorio

Monitorizzazione degli indici di flogosi

•Diabete

•Obesità

•Condizioni scadenti

•Artrite reumatoide

•Focolai infettivi

PROCEDURE DIAGNOSTICHE

Valutazione e storia clinica

Parametri ematici

Esami colturali

Esami strumentali

•VES

•PCR

•LEUCOCITOSI

•α1APTOGLOBINA

•PRELIEVI

•TAMPONI

•EMOCULTURA

•RX STANDARD

•ARTROGRAFIA

•FISTOLOGRAFIA

•ECOTOMOGRAFIA

•TAC

•RMN

IMAGING

Quadro simil

gnanulomatosico

Spandimento di contrasto

in artrografia

Raccolta ascessuale in RMN

T1 e T2

DIAGRAMMA DI FLUSSO DELLE INFEZIONI ACUTE

PRECOCI

Ecografia Revisione chirurgica

Pus dalla ferita chirurgica SI NO

Febbre, dolore e cellulite

Raccolta

Isolamento del patogeno

Guarigione – protesi stabile

Drenaggio

chirurgico

SI NO

Terapia atb

empirica

Terapia mirata

Progressione, persistenza

o ricorrenza

Trattamento chirurgico

(espianto-reimpianto)

Resezione artroplastica)

(rimozione artrodesi)

TERAPIA ANTIBIOTICA

Mirata sull’antibiogramma

Tener conto delle caratteristiche

farmacocinetiche dei diversi antibiotici

(capacità di diffusione nel tessuto

osseo)

NEL CASO DI RISPOSTA CLINICA

FAVOREVOLE

SE LA PROTESI NON SI MOBILIZZA

Trattamento conservativo di lunga durata (6

mesi, preferibilmente ev.)

Utilità di debridement chirurgico il più

precocemente possibile (2-5 gg)

Se fallimento

Rimozione della protesi

INFEZIONI TARDIVE

Infezioni ad esordio subdolo

Senza febbre

Senza segni locali di flogosi

Scarsa sintomatologia dolorosa

Diagnosi difficile in tempi rapidi

DD difficile rispetto alla mobilizzazione asettica

DD TRA INFEZIONE PROTESICA E

MOBILIZZAZIONE ASETTICA Protesi infetta

Espianto-

reimpianto in 2

tempi

Scintigrafia con

leucociti VES > 30

PCR +

Mobilizzazione

asettica

Espianto-reimpianto in

1 tempo Dolore

articolare

Alterazioni Rx

Se tutti e 3 positivi: indicazione assoluta all’intervento di espianto

Se sono positivi 2 su 3: indicazione sufficiente

Se positivo 1 su 3: ripetere VES, PCR e aspirato articolare

Se nessuno positivo: indicazione all’espianto-reimpianto in 1 tempo

Punteggio

Esame

microbiologico

Aspirato articolare

TRATTAMENTO

TERAPIA ANTIBIOTICA+DEBRIDMENT CHIRURGICO+REVISIONE

PROTESICA ONE STEP SE BASSA PATOGENICITA BATTERICA E PAZIENTE

IN BUONE CONDIZIONI GENERALI

TERAPIA ANTIBIOTICA+DEBRIDMENTCHIRURGICO+REVISIONE

PRETESICA TWO STEP SE ELEVATA PATOGENICITA BATTERICA E

PAZIENTE MOLTO MOTIVATO (il trattamento per la sua durata

richiede notevole compliance)

Si ricorre normalmente nell’intervallo tra espianto e reimpianto all’uso di

spacer antibioticato.

Sostanzialmente abbandonate nella revisione protesica d’anca l’anca

ballante o la trazione prolungata in detto intervallo di tempo

TERAPIA ANTIBIOTICA+ESPIANTO NEI PAZIENTI CHE PER SCARSA

COMPLIANCE O PER LE LORO CONDIZIONI GENERALI NON

POSSONO ESSERE SOTTOPOSTI A PROGRAMMA TWO STEP

NELLA REVISIONE PROTESICA DI GINOCCHIO SI PUO PROCEDERE

DIRETTAMENTE O IN SECONDA FASE AD ARTRODESI

Espianto-reimpianto in 1 tempo

Espianto-reimpianto in 2 tempi

Preferibile espianto-reimpianto in 2 tempi

SPACER

GRAZIE