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Les infections ostéo- Les infections ostéo- articulaires articulaires L’ostéomyélite aiguë L’arthrite aiguë L’ostéite chronique

Les infections ostéo-articulaires Lostéomyélite aiguë Larthrite aiguë Lostéite chronique

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Les infections ostéo-articulairesLes infections ostéo-articulaires

• L’ostéomyélite aiguë

• L’arthrite aiguë

• L’ostéite chronique

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• L’ostéomyélite aiguë hématogène frappe surtout les enfants et se développe le plus souvent près du genou

1/ Ostéomyélite aiguë1/ Ostéomyélite aiguë

Page 3: Les infections ostéo-articulaires Lostéomyélite aiguë Larthrite aiguë Lostéite chronique

• L’ostéomyélite aiguë hématogène frappe surtout les enfants et se développe le plus souvent près du genou

• Elles est 2 fois plus fréquente que les arthrites aiguës

1/ Ostéomyélite aiguë1/ Ostéomyélite aiguë

Page 4: Les infections ostéo-articulaires Lostéomyélite aiguë Larthrite aiguë Lostéite chronique

• L’ostéomyélite aiguë hématogène frappe surtout les enfants et se développe le plus souvent près du genou

• Elles est 2 fois plus fréquente que les arthrites aiguës

• Il s'agit d'une infection osseuse bactérienne (staphylococcus aureus le plus souvent)

1/ Ostéomyélite aiguë1/ Ostéomyélite aiguë

Page 5: Les infections ostéo-articulaires Lostéomyélite aiguë Larthrite aiguë Lostéite chronique

• L’ostéomyélite aiguë hématogène frappe surtout les enfants et se développe le plus souvent près du genou

• Elles est 2 fois plus fréquente que les arthrites aiguës

• Il s'agit d'une infection osseuse bactérienne (staphylococcus aureus le plus souvent)

• La gravité de cette affection est majeure et elle peut être atténuée si le diagnostic est précoce et si le traitement est correct

1- Ostéomyélite aiguë1- Ostéomyélite aiguë

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Porte d’entrée– Lésion cutanée le plus souvent (furoncle - anthrax -

impétigo) mais aussi angine etc....

Ostéomyélite aiguë hématogène de l ’enfantOstéomyélite aiguë hématogène de l ’enfant

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Porte d’entrée– Lésion cutanée le plus souvent (furoncle - anthrax -

impétigo) mais aussi angine etc....

La diffusion est hématogène et atteint :– les régions métaphysaires, en raison de la forte irrigation

sanguine de ces zones fertiles (cartilages de conjugaison)

– et les articulations par la synoviale

Ostéomyélite aiguë hématogène de l ’enfantOstéomyélite aiguë hématogène de l ’enfant

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DÉBUT

• Syndrome infectieux lié à la bactériémie- Fièvre 39° - 40°

- Frissons (bactériémie) --> Hémocultures

- Céphalées

- Baisse de l’état général

Page 9: Les infections ostéo-articulaires Lostéomyélite aiguë Larthrite aiguë Lostéite chronique

DÉBUT

• Syndrome infectieux lié à la bactériémie- Fièvre 39° - 40°

- Frissons (bactériémie) --> Hémocultures

- Céphalées

- Baisse de l’état général

• Douleurs vives, localisées, pulsatiles

Page 10: Les infections ostéo-articulaires Lostéomyélite aiguë Larthrite aiguë Lostéite chronique

DÉBUT

• Syndrome infectieux lié à la bactériémie- Fièvre 39° - 40°

- Frissons (bactériémie) --> Hémocultures

- Céphalées

- Baisse de l’état général

• Douleurs vives, localisées, pulsatiles

• L'examen cherche la douleur à la palpation douce

à ce stade il y a peu de choses

Page 11: Les infections ostéo-articulaires Lostéomyélite aiguë Larthrite aiguë Lostéite chronique

Biologie - VS augmentée

- CRP élevée

- Orosomucoïdes ++

- Polynucléose

Page 12: Les infections ostéo-articulaires Lostéomyélite aiguë Larthrite aiguë Lostéite chronique

Le staphylococcus aureusest le plus souvent en cause

Biologie - VS augmentée

- CRP élevée

- Orosomucoïdes ++

- Polynucléose

Hémocultures répétées +

Antibiogramme

Page 13: Les infections ostéo-articulaires Lostéomyélite aiguë Larthrite aiguë Lostéite chronique

Radiologie : NÉGATIVE à ce stade de début

Ostéomyélite aiguë hématogène de l ’enfantOstéomyélite aiguë hématogène de l ’enfant

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• Au début, il y aurait une thrombose favorisée par le calibre très large des veines métaphysaires chez l’enfant, ce qui entraîne un ralentissement du flux sanguin

Ostéomyélite aiguë hématogène de l ’enfantOstéomyélite aiguë hématogène de l ’enfant

Page 15: Les infections ostéo-articulaires Lostéomyélite aiguë Larthrite aiguë Lostéite chronique

Après un traumatisme de l’os chez l’enfant, l’important réseau veineux peut se thromboser et une infection quelconque venant d’ailleurs peut se développer

Rôle favorisant du traumatisme

Page 16: Les infections ostéo-articulaires Lostéomyélite aiguë Larthrite aiguë Lostéite chronique

Chez l’enfant

Genou

Hanche

Épaule

Ostéomyélite aiguë hématogène Ostéomyélite aiguë hématogène

Page 17: Les infections ostéo-articulaires Lostéomyélite aiguë Larthrite aiguë Lostéite chronique

Chez l’enfant

Genou

Hanche

Épaule

Chez l’adulte

Fémur

Rachis

Pied

Ostéomyélite aiguë hématogène Ostéomyélite aiguë hématogène

Page 18: Les infections ostéo-articulaires Lostéomyélite aiguë Larthrite aiguë Lostéite chronique

• Chez l’adulte jeune, l’ostéomyélite est rare

- Elle est favorisée par un terrain débilité, une maladie chronique, la drogue

- Toutes les localisations sont possibles : rachis bassin etc..

• Chez l’adulte âgé, elle peut survenir - Après une infection génito-urinaire (rachis+) avec des bacilles Gram -

- Les insuffisances vasculaires périphériques sont une cause favorisante

- L’association au diabète (pied) avec une atteinte multimicrobienne

Ostéomyélite aiguë hématogène Ostéomyélite aiguë hématogène

Page 19: Les infections ostéo-articulaires Lostéomyélite aiguë Larthrite aiguë Lostéite chronique

SCINTIGRAPHIE OSSEUSE SCINTIGRAPHIE OSSEUSE • Intérêt primordial pour le diagnostic en urgence

Hyperfixation précoce

5 mn

10 sec

Ostéomyélite aiguë hématogène Ostéomyélite aiguë hématogène

Page 20: Les infections ostéo-articulaires Lostéomyélite aiguë Larthrite aiguë Lostéite chronique

Ostéomyélite aiguë hématogène Ostéomyélite aiguë hématogène

Page 21: Les infections ostéo-articulaires Lostéomyélite aiguë Larthrite aiguë Lostéite chronique

La radiographie ne sera positive que plus tard

J + 16

Page 22: Les infections ostéo-articulaires Lostéomyélite aiguë Larthrite aiguë Lostéite chronique

L’IRM montre très tôt la présence de pus

Page 23: Les infections ostéo-articulaires Lostéomyélite aiguë Larthrite aiguë Lostéite chronique

Traitement- Antibiotiques adaptés

- Bi-thérapie intraveineuse

(6 semaines)

Page 24: Les infections ostéo-articulaires Lostéomyélite aiguë Larthrite aiguë Lostéite chronique

Traitement- Antibiotiques adaptés

- Bi-thérapie intraveineuse

(6 semaines)

- Relais per os 6 mois à 1 an

Page 25: Les infections ostéo-articulaires Lostéomyélite aiguë Larthrite aiguë Lostéite chronique

Traitement- Antibiotiques adaptés

- Bi-thérapie intraveineuse

(6 semaines)

- Relais per os 6 mois à 1 an

Surveillance biologique, radiographique

Page 26: Les infections ostéo-articulaires Lostéomyélite aiguë Larthrite aiguë Lostéite chronique

La guérison est obtenue avec un traitement précoce et suffisant

+ 5 mois

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Stade précoce : La moelle est remplie de cellules inflammatoires mais il n’y a pas de destruction osseuse évidente

Stade plus avancé : Leucocytes polynucléés et l’os est nécrosé avec des plages d’érosion secondaires à l’activité enzymatique

Pus

Moelle osseuse nécrosée

Os nécrosé

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PHASE D’ABCÉS SOUS-PÉRIOSTÉPHASE D’ABCÉS SOUS-PÉRIOSTÉ

- Fièvre oscillante

- Asthénie - pâleur

- Douleurs

Signes locaux :

- Oedème

- Inflammation

Rougeur

Chaleur locale

- Fluctuation (abcès)

Ostéomyélite aiguë hématogène Ostéomyélite aiguë hématogène

Page 29: Les infections ostéo-articulaires Lostéomyélite aiguë Larthrite aiguë Lostéite chronique

PHASE D’ABCÉS SOUS-PÉRIOSTÉPHASE D’ABCÉS SOUS-PÉRIOSTÉ

L'ÉCHOGRAPHIE L'ÉCHOGRAPHIE montre

• l'abcès• le décollement périosté• l'oedème des parties molles

Page 30: Les infections ostéo-articulaires Lostéomyélite aiguë Larthrite aiguë Lostéite chronique

RADIOGRAPHIE

• Aspect pommelé de l'os

• Réaction périostée

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PHASE D’ABCÉS SOUS-PÉRIOSTÉ

PONCTION Pus Antibiogramme

Page 32: Les infections ostéo-articulaires Lostéomyélite aiguë Larthrite aiguë Lostéite chronique

Garçon, 15 ans

Ostéomyélite après une plaie du doigt :

Sclérose et réaction périostée

Ostéomyélite aiguë hématogène de l’enfantOstéomyélite aiguë hématogène de l’enfant

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Ostéomyélite néonatale 5 mois: lyse métaphysaire 13 ans: plaie du genou

réaction périostée

Ostéomyélite aiguë hématogène de l’enfantOstéomyélite aiguë hématogène de l’enfant

Page 34: Les infections ostéo-articulaires Lostéomyélite aiguë Larthrite aiguë Lostéite chronique

En l'absence de traitement, c'est la fistulisation

avec écoulement de pus à l'extérieur

Évolution non traitée :

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Évolution non traitée :

• Fistule avec écoulement

interminable de pus en cas

de rétention du séquestre

• Parfois, morcellement des

séquestres et élimination

avec le pus

• Ostéite chronique

• Eczématisation cutanée

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Sans traitement :

ÉVOLUTION VERS LA PHASE D’ÉTAT avec séquestration (séparation de zones osseuses mortifiées)

et reconstruction osseuse (sous le périoste décollé)

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Sans traitement :

ÉVOLUTION VERS LA PHASE D’ÉTAT avec séquestration (séparation de zones osseuses mortifiées)

et reconstruction osseuse (sous le périoste décollé)

RADIOGRAPHIE

– Aspect en cocarde– Épaississement périosté – Épaississement cortical

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Traitement chirurgical : SéquestrectomieTraitement chirurgical : SéquestrectomieLes séquestres vont jouer le rôle de corps étrangers.

Ils vont avoir tendance à s'éliminer (si le passage est possible) Il faut les enlever et enlever tous les tissus nécrotiques !

Page 39: Les infections ostéo-articulaires Lostéomyélite aiguë Larthrite aiguë Lostéite chronique

Évolution typique d’une ostéomyélite de l’humérus

Garçon de 17 ans

Douleurs attribuées aux suites d’un match de rugby

Puis apparition de fièvre

Bras chaud, douloureux, inflammation puis fluctuation

J + 15

Page 40: Les infections ostéo-articulaires Lostéomyélite aiguë Larthrite aiguë Lostéite chronique

Évolution typique d’une ostéomyélite de l’humérus

Ponction : pus

Antibiogramme

Traitement antibiotique

J + 15 J + 20

Page 41: Les infections ostéo-articulaires Lostéomyélite aiguë Larthrite aiguë Lostéite chronique

Évolution typique d’une ostéomyélite de l’humérus

J + 15 J + 20 J + 30

Page 42: Les infections ostéo-articulaires Lostéomyélite aiguë Larthrite aiguë Lostéite chronique

Évolution typique d’une ostéomyélite de l’humérus

J + 15 J + 20 J + 30 J + 40

Page 43: Les infections ostéo-articulaires Lostéomyélite aiguë Larthrite aiguë Lostéite chronique

Nécrose et reconstruction

J + 45

Page 44: Les infections ostéo-articulaires Lostéomyélite aiguë Larthrite aiguë Lostéite chronique

J + 45 Séquestrectomie

Page 45: Les infections ostéo-articulaires Lostéomyélite aiguë Larthrite aiguë Lostéite chronique

J + 45 Séquestrectomie

Page 46: Les infections ostéo-articulaires Lostéomyélite aiguë Larthrite aiguë Lostéite chronique

Séquestrectomie opération + 15 J

Page 47: Les infections ostéo-articulaires Lostéomyélite aiguë Larthrite aiguë Lostéite chronique

Séquestrectomie opération + 15 J + 45 J

Page 48: Les infections ostéo-articulaires Lostéomyélite aiguë Larthrite aiguë Lostéite chronique

• Le traitement chirurgical comprend :

- L'ablation des séquestres

- Le curetage de tous les tissus nécrosés

en ne laissant que l'os sain

• L'os est le plus souvent exposé pour des lavages • La cicatrisation spontanée est dite « dirigée »

Traitement

Page 49: Les infections ostéo-articulaires Lostéomyélite aiguë Larthrite aiguë Lostéite chronique

Ostéomyélite étendue du tibiaOstéomyélite étendue du tibiacuretage largecuretage large

L'os est laissé exposé pour des lavages

Page 50: Les infections ostéo-articulaires Lostéomyélite aiguë Larthrite aiguë Lostéite chronique

La cicatrisation spontanée est « dirigée »

Bourgeonnement Épidermisation périphérique

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Cas particulier des ostéomyélites vertébrales

• L’important lacis veineux entre les plexus internes et externes

• les communications importantes avec le système Porte

• le système valvulaire ....

expliquent le flux rétrograde et

les fréquentes disséminations

des infections (et métastases)

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Page 54: Les infections ostéo-articulaires Lostéomyélite aiguë Larthrite aiguë Lostéite chronique

Femme de 55 ans : spondylodiscite à E. coli

J + 2 mois

Ostéomyélite vertébrale

Page 55: Les infections ostéo-articulaires Lostéomyélite aiguë Larthrite aiguë Lostéite chronique

Ostéomyélite vertébrale

Destruction complète du disque et partielle des 2 corps vertébraux

Page 56: Les infections ostéo-articulaires Lostéomyélite aiguë Larthrite aiguë Lostéite chronique

• La guérison est obtenue grâce au traitement chirurgical et au traitement antibiotique prolongé

• Les récidives sont fréquentes, avec des périodes de rétention (fièvre, abcès)

Évolution de l’ostéomyélite

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COMPLICATIONS

• Plusieurs localisations osseuses en même temps sont possibles (autres métaphyses, vertébre)

• Abcès à distance : cerveau, poumon

• Septicémie, endocardite infectieuse etc.

Ostéomyélite aiguë hématogène Ostéomyélite aiguë hématogène

Page 58: Les infections ostéo-articulaires Lostéomyélite aiguë Larthrite aiguë Lostéite chronique

Complications locales • Pandiaphysite : diffusion à toute la diaphyse

Ostéomyélite aiguë hématogène Ostéomyélite aiguë hématogène

Page 59: Les infections ostéo-articulaires Lostéomyélite aiguë Larthrite aiguë Lostéite chronique

Complications locales • Pandiaphysite : diffusion à toute la diaphyse

• Arthrite : par la dissémination des germes à travers le cartilage de croissance (destruction de l’articulation)

Séquelles de pandiaphysite + décollement

épiphysaire

Ostéomyélite aiguë hématogène Ostéomyélite aiguë hématogène

Page 60: Les infections ostéo-articulaires Lostéomyélite aiguë Larthrite aiguë Lostéite chronique

Complications locales • Pandiaphysite

• Arthrite

• Le cartilage de conjugaison peut être atteint avec épiphysiodèse (conséquences graves sur la croissance)

Épiphysiodèse de l’extrémité inf du fémur

Ostéomyélite aiguë hématogène Ostéomyélite aiguë hématogène

Page 61: Les infections ostéo-articulaires Lostéomyélite aiguë Larthrite aiguë Lostéite chronique

Séquelles : épiphysiodèse

Disparition du condyle externe

D G Profil

Page 62: Les infections ostéo-articulaires Lostéomyélite aiguë Larthrite aiguë Lostéite chronique

Séquelles - complications

Pandiaphysite du radius

Épiphysiodèse ext inf

Fracture secondaire

Raccourcissement du fémur

Page 63: Les infections ostéo-articulaires Lostéomyélite aiguë Larthrite aiguë Lostéite chronique

Complications locales • Pandiaphysite

• Arthrite

• Épiphysiodèse

• Ostéite chronique– Fistules interminables

Page 64: Les infections ostéo-articulaires Lostéomyélite aiguë Larthrite aiguë Lostéite chronique

FORMES CLINIQUES• La forme suraiguë

- Douleurs tellement violentes que l'on croit à une fracture

- Tableau infectieux sévère

Ostéomyélite aiguë hématogène Ostéomyélite aiguë hématogène

Page 65: Les infections ostéo-articulaires Lostéomyélite aiguë Larthrite aiguë Lostéite chronique

• La forme chronique– Le tableau clinique est plus bâtard– La radiographie montre une lacune osseuse

c’est l'abcès central de l'os de BRODIE

Petite lacune au sein Lacune isolée

d’une densification

Page 66: Les infections ostéo-articulaires Lostéomyélite aiguë Larthrite aiguë Lostéite chronique

• La forme chronique– Le tableau clinique est plus bâtard

– La radiographie montre une lacune osseuse c’est l'abcès central de l'os de BRODIE

Lacune large de la

diaphyse humérale

Page 67: Les infections ostéo-articulaires Lostéomyélite aiguë Larthrite aiguë Lostéite chronique

• Aspect de densification osseuse autour d’une petite lacune

• Ostéomyélite pouvant faire évoquer le diagnostic d’ostéome ostéoïde

H - 33 ans

Page 68: Les infections ostéo-articulaires Lostéomyélite aiguë Larthrite aiguë Lostéite chronique

• La forme chronique– Le tableau clinique est plus bâtard– La radiographie montre une lacune osseuse

c’est l'abcès central de l'os de BRODIE

Le scanner et l'IRM montrent que cette lacune est remplie de liquide

Page 69: Les infections ostéo-articulaires Lostéomyélite aiguë Larthrite aiguë Lostéite chronique

• La forme chronique

– Le tableau clinique est plus bâtard– La radiographie montre une lacune osseuse

c’est l'abcès central de l'os de BRODIE

– Le scanner ou l'IRM montre que cette lacune est remplie de liquide

– Dans cette forme radiologique pseudo-tumorale on peut évoquer d'autres diagnostics

en particulier une tumeur osseuse :

- Sarcome ostéogénique

- Granulome éosinophile

Page 70: Les infections ostéo-articulaires Lostéomyélite aiguë Larthrite aiguë Lostéite chronique

La forme chronique : abcès de Brodie

• Le traitement chirurgical consiste à évacuer l'abcès et à faire un nettoyage complet de l'ostéite avec cicatrisation dirigée et antibiotiques

Page 71: Les infections ostéo-articulaires Lostéomyélite aiguë Larthrite aiguë Lostéite chronique

Où est la localisation initiale de l'infection dans l’os: Diaphyse, métaphyse, périoste, épiphyse

L’âge de prédilection: Nouveau né, enfant, adulte, sujet âgé

Le germe le plus souvent en cause :

Les trois premiers examens à faire à visée diagnostique :

Les gestes à faire :

Concernant l'ostéomyélite aiguë, indiquez :

Page 72: Les infections ostéo-articulaires Lostéomyélite aiguë Larthrite aiguë Lostéite chronique

Cas clinique

Page 73: Les infections ostéo-articulaires Lostéomyélite aiguë Larthrite aiguë Lostéite chronique

Un enfant de 6 ans est amené aux urgences le soir par ses parents qui sont inquiets de le voir boiter douloureusement depuis le matin.De plus, il a de la fièvre à 39° depuis l’après midi et il a mal à la hanche.Cette hanche est douloureuse à la mobilisation.

Q 1: Quel diagnostic évoquez-vous?Q 2: Quel bilan radiologique demandez-vous et que

recherchez-vous?Q 3: Quel bilan biologique demandez-vous?Q 4: Quels autres examens paracliniques demandez-vous?Q 5: Quelle est votre prise en charge?

Page 74: Les infections ostéo-articulaires Lostéomyélite aiguë Larthrite aiguë Lostéite chronique

Un enfant de 6 ans est amené aux urgences le soir par ses parents qui sont inquiets de le voir boiter douloureusement depuis le matin.De plus, il a de la fièvre à 39° depuis l’après midi et il a mal à la hanche.Cette hanche est douloureuse à la mobilisation.

Q 1: Quel diagnostic évoquez-vous? Réponse

Otéoarthrite de la hanche

Page 75: Les infections ostéo-articulaires Lostéomyélite aiguë Larthrite aiguë Lostéite chronique

Un enfant de 6 ans est amené aux urgences le soir par ses parents qui sont inquiets de le voir boiter douloureusement depuis le matin.De plus, il a de la fièvre à 39° depuis l’après midi et il a mal à la hanche.Cette hanche est douloureuse à la mobilisation.

Q 2: Quel bilan radiologique demandez-vous et que recherchez-vous?

Réponse

Radios simples de la hanche F et P qui ne devraient rien montrer d’anormal à ce stade

Page 76: Les infections ostéo-articulaires Lostéomyélite aiguë Larthrite aiguë Lostéite chronique

Un enfant de 6 ans est amené aux urgences le soir par ses parents qui sont inquiets de le voir boiter douloureusement depuis le matin.De plus, il a de la fièvre à 39° depuis l’après midi et il a mal à la hanche.Cette hanche est douloureuse à la mobilisation.

Q 3: Quel bilan biologique demandez-vous? Hospitalisation

Prélèvements pour VS NF CRP Hémocultures répétées

Voie veineuse centrale installée

Page 77: Les infections ostéo-articulaires Lostéomyélite aiguë Larthrite aiguë Lostéite chronique

Un enfant de 6 ans est amené aux urgences le soir par ses parents qui sont inquiets de le voir boiter douloureusement depuis le matin.De plus, il a de la fièvre à 39° depuis l’après midi et il a mal à la hanche.Cette hanche est douloureuse à la mobilisation.

Q 4: Quels autres examens paracliniques demandez-vous?

Échographie à la recherche d’un épanchement ou IRM

PONCTION exploratrice et évacuatrice et ex bactério

Scintigraphie de la hanche qui devrait être très positive

Rechercher une porte d’entrée

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Un enfant de 6 ans est amené aux urgences le soir par ses parents qui sont inquiets de le voir boiter douloureusement depuis le matin.De plus, il a de la fièvre à 39° depuis l’après midi et il a mal à la hanche.Cette hanche est douloureuse à la mobilisation. Q 5: Quelle est votre prise en charge?

Réponse

Traitement AB mis en route immédiatement par voie veineuse avec une bithérapie large

Adaptée ensuite aux résultats de l’hémoculture et de la ponction

Repos complet

Surveillance de la biologie