Les installations du patient au bloc opératoire

Quelles sont leurs importances ?

Auteur : Angélica Carvalho Vilar

Accompagnant: Gilles Boucher

Ecole supérieure de la santé, Lausanne

Février 2015

Fig. 1: Image de couverture: Salle d'opération (34)

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Préface

La présente recherche par d’une constatation que j’ai eue lors de mes différents stages effectués dans des centres hospitaliers: " malgré les nombreux protocoles de sécurité mise en place, il y aurait encore trop d’accidents qui surviennent au patient en raison d’une mauvaise installation au bloc opératoire ".

Lors de mon parcours professionnel, j’ai été particulièrement sensibilisée sur cette problématique en soignant un patient qui a subi une lésion grave en raison d’une mauvaise installation. J’ai réalisé que les conséquences peuvent être relativement importantes et présenter des lésions physiques parfois même irréversibles pour le patient.

De nos jours, les centres hospitaliers sont devenus plus complexes avec des services toujours plus diversifiés. Cependant, le règlement et la charte mis en place, pour prémunir les complications post-opératoires, sont hélas insuffisants. Ce qui laisse à penser que l’intérêt du patient n’est plus placé au centre des priorités de l’établissement. Les centres hospitaliers sont eux-mêmes soumis aux contraintes budgétaires et de rendement qui pourraient influencer leurs modes organisationnels.

Les complications médicales liées aux installations opératoires et la sécurité du patient, sont des sujets qui doivent être abordés avec authenticité et sans tabous. Nous allons donc nous intéresser aux facteurs qui favorisent les accidents, les méthodes actuellement utilisées pour l’installation du patient et enfin, fournir des recommandations de prévention.

Table des matières

PRÉFACE.......................................................................................................................................................... i

1. INTRODUCTION ..............................................................................................................................1

1.1. DOMAINE ET CONTEXTE.........................................................................................................................11.2. NOTIONS THÉORIQUES ...........................................................................................................................21.3. DÉMARCHE UTILISÉE .............................................................................................................................21.4. MOTIVATIONS PERSONNELLES ET PROFESSIONNELLES ..........................................................................3

2. PROBLÉMATIQUE ..........................................................................................................................4

3. HYPOTHÈSE......................................................................................................................................6

4. BUTS ....................................................................................................................................................6

5. CADRE CONCEPTUEL ...................................................................................................................7

5.1. PRISE EN CHARGE DU PATIENT AVANT L’OPÉRATION.............................................................................75.2. LA GESTION DES RISQUES ......................................................................................................................95.3. LE BLOC OPÉRATOIRE ..........................................................................................................................125.3.1 GÉNÉRALITÉS DES RISQUES POUR LES POSITIONS OPÉRATOIRES ..........................................................135.3.2. DÉFAILLANCES LIÉES AUX ORGANISATIONS INSTITUTIONNELLES .......................................................185.3.3. DÉFAILLANCES LIÉES AUX FACTEURS HUMAINS ..................................................................................185.4. PRÉVENTION DES RISQUES ...................................................................................................................195.4.1. POSITIONNEMENT DU PATIENT.............................................................................................................205.4.2. MATÉRIEL ET LES ACCESSOIRES ..........................................................................................................20

6. CADRE PRATIQUE ........................................................................................................................23

6.1. MÉTHODOLOGIE ..................................................................................................................................236.2. QUESTIONNAIRE ..................................................................................................................................236.2.1. CONTENU.............................................................................................................................................23

7. RÉSULTATS ET ANALYSE DU QUESTIONNAIRE ................................................................25

8. DISCUSSION ....................................................................................................................................31

9. CONCLUSION .................................................................................................................................34

9.1. PERSPECTIVES......................................................................................................................................359.2. AVIS PERSONNEL .................................................................................................................................35

10. LISTE DES TABLEAUX.................................................................................................................37

11. LISTE DES FIGURES .....................................................................................................................37

12. LISTE DES GRAPHIQUES ............................................................................................................37

13. RÉFÉRENCES..................................................................................................................................38

13.1. BIBLIOGRAPHIE....................................................................................................................................3813.2. ICONOGRAPHIE ....................................................................................................................................3813.3. WEBOGRAPHIE.....................................................................................................................................39

14. ANNEXE............................................................................................................................................42

15. LEXIQUE ..........................................................................................................................................56

15.1. ACRONYMES ........................................................................................................................................57

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1. Introduction

1.1. Domaine et contexte

Ce travail de fin d’études en vue de l’obtention du diplôme de technicienne ES, porte sur l’importance des bonnes installations du patient au bloc opératoire.

Le bloc opératoire est un espace clos et le centre névralgique de l’établissement hospitalier. Celui-ci se présente comme une organisation opérationnelle avec des protocoles, des normes et règles spécifiques durement établies. Le bloc opératoire fait face à la gestion de différents facteurs, à la diversité des actions, et à la pratique en urgence. Cependant, il doit aussi répondre aux objectifs de rentabilité fixé par l’établissement.

Dans ce contexte, le processus d’installation du patient au bloc m’a semblé être minimisé alors qu’il a toute son importance pour la bonne réussite d’une opération. Une bonne installation du patient facilite également les tâches que l’équipe médicale doit accomplir. Par exemple, l’installation s’effectue juste après la prise en charge des anesthésistes qui fixent le type d’anesthésie en fonction de l’intervention à réaliser. En collaboration avec les anesthésistes, l’équipe opératoire prend en charge le patient afin de l’installer dans une position adéquate. Une bonne position permet au chirurgien d’avoir un accès direct et optimal sur la région anatomique à opérer.

Pour l’installation du patient, l’équipe opératoire est composée de chirurgiens, d’anesthésistes, d’instrumentistes et d’assistants techniques spécialisés en salle d’opération. Ils doivent veiller au bon déroulement de l’installation du patient pour préserver l’intégrité du corps physique, l’état cutané sain, éviter les lésions vasculaires, nerveuses, musculaires et ostéo-articulaires. Une bonne installation du patient c’est l’équilibre entre la vulnérabilité de l’opéré, les impératifs anesthésiques-chirurgicaux et la durée opératoire.

Au cours de mes stages, j’ai constaté que les conséquences d’une mauvaise installation opératoire peuvent causer des lésions graves notamment des nécroses tissulaires, la paralysie des différents membres, des luxations articulaires et la boiterie. Dans certains cas, les lésions peuvent être irréversibles pour le patient. Les répercutions peuvent également affecter l’entourage du malade et contribuer à une augmentation des coûts de la santé publique.

Dans cette étude, le cadre général de prise en charge du patient dans les centres hospitaliers sera abordé en relevant les procédés théoriques qui sont censés être mise en place pour un bon déroulement. Les principaux risques d’une mauvaise installation seront identifiés en prenant en compte les facteurs humains et organisationnels.

Ensuite, une partie pratique sera abordée notamment avec une recherche d’information sur le terrain pour vérifier les hypothèses avancées. Les thèmes principaux sont la connaissance du risque, les causes empêchant d'effectuer une bonne installation, le temps de formation du personnel. Ces éléments permettront également de proposer des recommandations d’amélioration qui seront présentées en dernière partie.

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1.2. Notions théoriques

En lien avec les usages relatifs aux installations du patient, je me baserai, principalement, sur les recommandations du congrès national d’anesthésie et de réanimation de 2007 (1).

1.3. Démarche utilisée

Au niveau théorique, je vais essentiellement me focaliser sur les risques et lésions physiques causés au patient dans les différentes positions opératoires. Les principaux types de positions en langage médical sur le dos sont le décubitus dorsal, le Trendelenburg (déclive), l’anti-Trendelenburg (proclive) et gynécologique (jambes surélevées). La position sur le côté est dite décubitus latéral, la position sur le ventre est le décubitus ventral.

Ensuite, j’aborderai la marche à suivre pour une installation optimale, les sources d’erreurs d’une mauvaise installation et l’identification des conséquences. Cela permettra de savoir comment réduire les risques, les incidents et la morbidité liée à ces complications.

Un questionnaire sera établi et distribué à l'équipe opératoire à savoir les chirurgiens, les anesthésistes, les instrumentistes et les ATSSO. Il me permettra de connaître si le personnel possède les connaissances indispensables pour une installation optimale et sécuritaire afin de diminuer les risques et les suites indésirables pour le patient.

Au travers cette étude, l’objectif sera de cibler d’une part les principales causes qui portent atteinte à l’intégrité physique du patient, d'autre part identifier les moyens manquants pour une bonne installation et proposer des améliorations.

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1.4. Motivations personnelles et professionnelles

Au cours de ma formation de technicienne ES en salle d’opération (TSO), j’ai été sensibilisée à la problématique des installations opératoires après avoir soigné une personne qui a subi des lésions physiques en raison d’une installation inadéquate.

Rappelons qu’au moment de l’installation au bloc opératoire, le patient est entièrement vulnérable, et de ce fait, il est inacceptable qu’il prenne des risques portant atteinte à son intégrité physique et psychique en raison d’une mauvaise organisation au bloc ou par le manque de formation du personnel.

En Suisse, selon la Constitution Fédérale, il est stipulé à l’Art.10 que tout être humain a le droit à la liberté personnelle, notamment à l’intégrité physique (2).

Au niveau des exigences professionnelles du PEC (plan d’études cadres) sur les soins et assistance au patient, il est décrit que le TSO ES " vérifie, dans son domaine de responsabilités, que son installation a été faite correctement en fonction de la situation " (3).

En tant que future TSO et par cette recherche, mes motivations professionnelles sont de développer et d'approfondir mes compétences en soins et en assistance des patients au bloc opératoire, plus précisément sur le juste positionnement.

Pour moi, il est important de redonner une priorité à la mise en place ou vérification des procédures qui assureraient une installation correcte du patient quel que soit la nature ou la difficulté de l’opération.

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2. Problématique Dans un pays développé comme la Suisse, la majorité des établissements hospitaliers disposent de technologies de pointe, d’infrastructure et de ressources financières pour assurer une meilleure qualité des interventions. Cependant, on recense chaque année en Suisse, 1500 à 2000 décès dans les hôpitaux en raison d’erreurs médicales (4). De plus, les accidents des patients suite à une mauvaise organisation des installations au bloc opératoire sont également très importants.

Je vais donc m’intéresser exclusivement au secteur du bloc opératoire qui doit répondre de nos jours à un dilemme: répondre à une certaine rentabilité et respecter des impératifs de sécurité.

Le personnel médical et paramédical au bloc, qui intervient directement ou indirectement lors de l’installation du patient, respecte-t-il les procédures mises en place et sont-elles vraiment adaptées? Est-ce des facteurs comme le stress et la qualité des rapports hiérarchiques favoriseraient l’erreur malgré les procédures? Quels sont vraiment les degrés de responsabilité et qui assume au final la faute? Le TSO? Le Chirurgien? L’établissement? Et enfin, quels sont les moyens de prévention que l’établissement pourrait mettre en place aujourd’hui?

Malgré les dispositifs en place par les établissements hospitaliers, on constate différents facteurs qui peuvent influencer la bonne organisation du bloc opératoire. Par exemple : la diversité des actions, la pratique en urgence, la multiplicité des spécialistes, la rotation du personnel ou encore le souci des réglementations (5).

De nos jours, les structures hospitalières ont des impératifs de production tels que, l’optimisation d’occupation des salles ou le mode de prise en charge qui invalident au final le fait d’apporter les meilleurs soins au patient.

Dans ce contexte, l’intérêt du patient n’est, a priori, plus placé en première position mais plutôt la productivité de l’établissement. Le règlement et la charte mis en place, ne suffisent apparemment plus pour garantir la sécurité qui devrait être, par évidence, optimale et prémunir le patient de toute complication post-opératoire.

Ainsi, j’énonce la question de recherche suivante :

Comment peut-on réduire les risques physiques du patient lors des installations au bloc opératoire dans un centre hospitalier?

Je vais tenter de répondre à cette problématique en soulevant plusieurs questions liées essentiellement au facteur humain et à l’aspect organisationnel.

Premièrement, intéressons-nous aux conditions de travail du personnel qui devraient rester en proportions adéquates compte tenu de la complexité et niveau de responsabilités des activités au bloc opératoire. Par exemple, est-ce que le volume d’activité du personnel médical est raisonnable? Est-ce que le souci du respect des protocoles peut au contraire provoquer une augmentation du stress entre les niveaux hiérarchiques ? Est-ce que le Turn over du personnel diminue significativement la qualité des échanges d’informations et augmenterait les risques causés au patient ?

Deuxièmement, on va s’intéresser aux aspects organisationnels de l’établissement. Comme par exemple, est-ce que les check List mis en place sont suffisants et réellement adaptés ?

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Est-ce que le chirurgien et l’anesthésiste ne devraient pas s’impliquer plus dans le processus de vérification ? Est-ce que les centres hospitaliers mettent réellement tous les moyens à disposition pour prévenir les risques et incidents?

Rappelons encore qu’au début du 20ème siècle, les centres hospitaliers n’étaient pas aussi complexes qu’ils le sont aujourd’hui. Ils étaient le plus souvent structurés pour répondre à une activité bien précise. Au fil du temps, le système de santé a évolué et s’est modernisé pour répondre à la demande de services toujours plus large conjugué à l’effet de l’augmentation démographique (6).

Au XXIème siècle, les centres hospitaliers ont fait évoluer leur système de gestion des risques et ont très certainement plus de ressources à disposition qu’au début du XXème. Mais comment se fait-il que tant d’erreurs et d’accidents se produisent encore aujourd’hui à notre époque malgré les technologies de pointes et les processus de sécurité mis en place ?

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3. Hypothèse Dans l’objectif d’améliorer la qualité et réduire les risques d’accident subits par le patient lors des interventions médicales, je pose l’hypothèse suivante :

Un centre hospitalier suisse dispose suffisamment de ressources (matériel, formation, organisation) pour prévenir les risques des installations du patient au bloc opératoire.

Pour vérifier l’hypothèse, un questionnaire a été distribué au personnel médical (chirurgiens, anesthésistes, ATSSO et instrumentistes) dans un centre hospitalier universitaire suisse. Les thèmes abordés sont par exemple : le temps de formation, la connaissance des antécédents du patient, la connaissance des risques ou encore la part de responsabilité des intervenants.

4. Buts Dans le cadre de ce travail, l’objectif principal est de pouvoir relever l’importance cruciale d’une bonne gestion des installations au bloc opératoire pour réduire les risques d’accident encourus par le patient.

Puis, des éléments seront apportés pour sensibiliser le personnel du bloc opératoire quant à l’importance de leurs actions et responsabilités. Je tiendrai en compte que les conditions au bloc opératoire ne sont pas toujours faciles dans les centres hospitaliers.

La présente recherche présentera : la prise en charge du patient au bloc opératoire, les risques d’erreurs potentielles et les conséquences pour le patient liées à une mauvaise installation.

Je m'intéresserai également aux facteurs organisationnels et humains dans les établissements hospitaliers pouvant réduire l’efficacité des protocoles de sécurité mis en place et démontrer si ceux-ci sont insuffisants.

Le questionnaire adressé à l'équipe opératoire permettra d’évaluer la situation sur le terrain et la connaissance des risques auxquels sont exposés les patients.

En dernière partie, des recommandations seront proposées pour améliorer l’environnement de travail et les procédures de contrôle dans le but d’améliorer la sécurité du patient.

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5. Cadre conceptuel Dans cette partie, on va s’intéresser au cadre général de la prise en charge du patient dans un centre hospitalier suisse. Il s’agit de relever les procédés théoriques qui sont censés être mises en place pour le bon déroulement des opérations dans les établissements hospitaliers. Seront également identifiés les principaux risques d’une mauvaise installation du patient, avant l’opération, en prenant en compte particulièrement les facteurs humains et organisationnels. Enfin, une partie sera consacrée à la marche à suivre pour une bonne installation du patient en déterminant les éléments importants. Il est en effet judicieux de connaître par exemple, les mécanismes physiopathologiques afin d’adopter des mesures préventives. L’installation au bloc opératoire est une étape charnière qui assure non seulement la sécurité mais aussi le confort et l’intégrité physique du patient. Pour l’équipe opératoire, le niveau de qualité de l’installation permet un meilleur contrôle gestuel avec efficacité mais aussi en garantissant une sécurité et un confort pour celle-ci.

5.1. Prise en charge du patient avant l’opération

Il y a différents acteurs qui interviennent dans la prise en charge du patient. Celui-ci est d’abord accompagné, depuis l’unité de soins, par les infirmiers jusqu’au bloc opératoire. L’accueil du patient au bloc, se fait par les anesthésistes et un ATSSO et/ou un TSO, dont l’attitude est claire, chaleureuse et rassurante. C’est une étape de travail en équipe importante tant pour le patient que pour l’équipe opératoire.

Les acteurs

Accueil

Transmission des informations

Vérification des données

Encadrement humain du patient

Le patient est rassuré

L'angoisse diminue

Anesthésie

Installation du patient

Contrôle final

Anesthésiste

Chirurgien

ATSSO et ou TSO Médecins assistants

Fig. 2 : Prise en charge du patient

Anesthésiste ATSSO et ou TSO

Infirmiers de l'unité de soins Anesthésiste ATSSO et/ou TSO

Le patient

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Au niveau de la sécurité du patient, lors de l’accueil, l’équipe se présente et procède à la transmission des informations. La vérification des données du dossier sont faites afin d'assurer la bonne suite de sa prise en charge. La confirmation de l’identité, le côté à opérer, les allergies et la prémédication font partie des contrôles, entre autres, à effectuer lors de l'accueil.

A ce moment-là, le patient est rassuré par rapport à son degré d’angoisse, il est couvert par des draps chauds pour respecter sa pudeur, assurer son confort et maintenir sa température. Ensuite, il est accompagné par les anesthésistes dans la salle qui est destinée à la réalisation de l’anesthésie.

Les anesthésistes procèdent à l’anesthésie et sont responsables du maintien des fonctions vitales durant toute l’intervention.

L’installation correcte du patient s’effectue par l’équipe opératoire, représentant le personnel adéquat et compétent. Cela sous-entend une bonne connaissance de la table d’opération et de ses accessoires.

Les anesthésistes dirigent la manœuvre lors des changements de posture du patient afin d’assurer que le tube orotrachéal ne se déplace pas. L’installation de la partie haute du corps (tête et bras) est également de leur ressort.

L’ATSSO prépare la table d’opération avec tous les accessoires nécessaires pour la réception du patient (coussins, matelas gel, sangles, appuie-bras, draps). Il assume une grande partie de l’installation. L’installation est ainsi réalisée en toute efficacité, sécurité et confort en collaboration avec les chefs de clinique, médecins assistants et/ou le chirurgien.

Lorsque le patient est installé et prêt à entrer dans la salle d’opération, le TSO selon le PEC a pour rôle de vérifier si l’installation est correcte et ne présente aucun danger pour le patient. Il détecte et prévient les risques et contrôle si l’installation est cohérente avec le site opératoire (3).

Enfin, un contrôle définitif de l’installation de la part du chirurgien est souvent effectué avant de procéder à l’antisepsie du site opératoire. Le chirurgien, normalement, doit être présent lors de cette étape importante pour donner son aval puisque c’est lui qui porte la principale responsabilité de l’installation.

Fig. 3 : Installation du patient en Trendelenburg original (7)

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5.2. La gestion des risques

Tout d’abord, définissons le risque selon une terminologie adaptée au domaine hospitalier.

Sous l’angle général, le risque est défini comme la probabilité de survenue d’un accident qui peut porter préjudice non seulement au patient mais aussi au personnel et aux visiteurs (8).

La définition du risque hospitalier proposée par l’Agence Nationale française d’Accréditation et d’Evaluation en Santé, stipule qu’il s’agit d’une " situation non souhaitée ayant des conséquences négatives résultant de la survenue d’un ou plusieurs événements dont l’occurrence est incertaine ". Le risque fait également partie de toute activité humaine où il faut souligner les deux aspects suivants (9) :

1) La prise de risque est liée à la recherche d’un bénéfice dans l’activité réalisée 2) La prise de risque est souvent une condition de la performance. Dans tous les

domaines, prendre des risques peut permettre d’augmenter la performance (9).

Les centres hospitaliers sont donc des lieux de soins, de visite et de travail qui doivent s’harmoniser et répondre à un mode organisationnel adapté.

Dans le cas d’un dysfonctionnement du centre hospitalier malgré les processus de sécurité mis en place, il y une conséquence directe ou indirecte sur les soins dispensés et plus précisément sur le patient.

A notre époque, les centres hospitaliers sont plus structurés en organisation et ont des services plus diversifiés. De ce fait, ils présentent des risques d’accident plus complexes et proviennent de multiples facteurs de risque. Ceux-ci, sont présentés sur le schéma suivant :

Soins & opération

Naturel

Environnement

Partenaires

Sécurité des biens et personnes

Incendie

Produits

Techniques Couverture assurance

Ethiques Conformités réglementaires

Plaintes et réclamations

Trésorerie

Organisation du travail

Séjour

Evolution de la réglementation

Perte clientèle

Images

Concurrents

Evolution des enveloppes budgétaires

Défaut de compétences

Système d’information

RISQUES MATERIELS

RISQUES HUMAINS

RISQUES FINANCIERS

RISQUES JURIDIQUES

Fig. 4: Facteurs de risque (36)

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"La sécurité du patient reste en effet une problématique trop peu discutée en Suisse, en comparaison à d'autres pays occidentaux..." (4)

Dans un pays proche européen dont la réalité ressemble à la nôtre, le rapport annuel français du groupe MACSF (Mutuelle d'Assurances du Corps de Santé Français), met en évidence 2413 déclarations d'accidents corporels en 2002. Dans ces accidents corporels, 24% sont liés aux accidents de posture notamment les lésions neurologiques, oculaires, et cutanéo-muqueuses (10).

La revue médicale suisse nous présente dans une parution de 2007, une approche systémique montrant les facteurs impliqués des erreurs qui sont à l’origine des incidents médicaux et par extension concernent le sujet qui nous intéresse, soit les installations. Ces causes ont été répertoriées et développées par le chercheur Charles Vincent et seront retranscrites ci-dessous (11).

Le schéma ci-dessous, adapté de J. Reason, représente la classification des événements indésirables pouvant apparaître dans une organisation (12).

Fig. 5 : Survenue d’un événement indésirable (12)

L'importance de ce tableau se situe notamment au niveau des défaillances du système de l'organisation de soins où il subsiste des failles ce qui laisse la place aux erreurs individuelles (13).

Ci-après, sont résumés les facteurs latents de l’institution, les conditions favorisant l'erreur de la place de travail, l'erreur active de la personne et les défenses selon le professeur en psychologie J. Reason de l'université collège de Londres (12).

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A) Institutions: facteurs latents

Facteurs latents Description

Organisation La communication, la transmission des données du dossier, les horaires, l'infrastructure, les moyens en matériel mis à disposition des collaborateurs

Direction Les règles, des protocoles, des décisions, des règlements internes, la charte du bloc

Economie La gestion de la pression liée au temps pour une efficience et une rentabilité meilleure, la dotation du personnel

Culture Formation des collaborateurs, normes et valeurs de l’entreprise

Tableau 1 : Facteurs latents, institutions (12)

B) Place de travail: conditions favorisant l'erreur

Conditions Description

Environnement Locaux physiques, l'ergonomie, le bruit, l'éclairage

Equipe Rapports sociaux, la communication interprofessionnelle, la hiérarchie, l’organisation, la collaboration, la planification, les instructions

Collaborateurs Santé physique et mentale du personnel, son niveau de stress, la motivation, la fatigue, les attitudes, la formation, les compétences, l'expérience, les valeurs

Tâche Pratiques, la complexité des tâches, la charge de travail, la complexité des dispositifs médicaux techniques

Patient Collaboration clinique, son état de santé physique et psychique

Tableau 2 : Conditions favorisant l’erreur, place de travail (12)

C) Personne: erreur active

L'erreur active liée à l’erreur humaine concerne, la planification et l'exécution.

La planification peut se porter sur un mauvais diagnostique alors que l’exécution, c'est l'acte en lui-même. Cela concerne les erreurs par négligence, oubli, maladresse, mauvaise interprétation de la situation ou non-respect des protocoles, des lois.

D) Défenses: failles dans les barrières de défense

Les barrières de protection sont les défenses qui doivent éviter et bloquer les erreurs et par conséquent la survenue d'un événement indésirable. Il existe trois types barrières, à savoir, les barrières de prévention, de récupération et d'atténuation d'effets (8).

• Barrières de prévention: ce sont des outils déjà mis en place qui empêchent la survenue des erreurs comme par exemple, les protocoles, les procédures, les check-lists de sécurité.

• Barrières de récupération: c'est quand on peut encore éviter l'événement indésirable mais pas l'erreur, par exemple : le patient qui glisse en dehors de la

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table en position Trendelenburg, mais les anesthésistes, à la tête du patient, ont pu le retenir et empêcher sa chute. Dans ce cas l'erreur n'a pas été évitée par des sangles et des épaulières pour éviter le glissement, mais la chute, donc l'événement indésirable a pu être évité.

• Barrières d'atténuation d'effets: l'événement indésirable est avéré, mais les conséquences ont pu être limitées, par exemple : lors du retournement du patient de la position en décubitus dorsal à décubitus ventral, le tube orotrachéal s'est déconnecté à cause d'une mauvaise fixation, mais les anesthésistes s'en sont rapidement aperçu et ont pu limiter les conséquences pour une rapide reconnexion.

Les erreurs sont généralement liées à des problèmes multifactoriels, de plus l’humain est faillible. L’objectif n’est pas d’identifier un bouc émissaire, ni de condamner quelqu’un, mais de mettre en évidence les failles du système qui font céder les barrières de défense (14) .

Enfin, "la sécurité ne consiste pas à supprimer les erreurs, mais à les gérer de façon adaptée" (8).

5.3. Le bloc opératoire

A présent, intéressons-nous aux accidents ou évènements indésirables qui pourraient survenir au bloc opératoire au moment de l’installation du patient. Rappelons que le bloc opératoire est le centre névralgique des hôpitaux puisqu’il s’agit non seulement d’organiser les interventions mais aussi de minimiser les coûts d’utilisation des salles d’opérations. Il s’agit également de répondre aux besoins des chirurgiens, anesthésistes, professionnels de l’instrumentation et de satisfaire le patient. Les ressources matérielles sont en quantités limitées et soumises à des règlementations légales.

Premièrement, l’installation du patient doit garantir la sécurité et le confort de l’opéré, du chirurgien, de l’anesthésiste et il faut qu’elle soit conforme avec l’acte et la technique chirurgicale. Puis, de nombreux facteurs peuvent intervenir et favoriser l’apparition d’événements indésirables. Ils peuvent être d’origine intrinsèque liés au terrain du patient, et extrinsèque liés à l’anesthésie et à la chirurgie. L’équipe du bloc opératoire doit améliorer sa vigilance en prenant en compte ces 3 éléments (15):

A) Le terrain du patient

Le terrain du patient englobe la variabilité de la biologie humaine et les réactions physiologiques différentes pour chacun. Il comprend son état de santé physique et mental. Ci-dessous, une liste, non exhaustive, des facteurs et des problèmes que l'on peut rencontrer et pouvant conduire à des complications durant les interventions (15).

Facteurs Description du problème Age Du bébé à la personne âgée Etat cutané Plaies, escarres, peau fine, trophicité cutanée Etat articulaire Dégénérescence arthrosique Etat musculo-nerveux Para et tétraplégie Poids Obésité ou cachexie Antécédents chirurgicaux Prothèses de hanche et de genou Pathologie Diabète, artériopathies, HTA

Tableau 3 : Facteurs de risque liés au patient (15)

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B) L'anesthésie

Rappelons que le patient sous anesthésie générale a une perte complète, provisoire et réversible de la conscience, de la douleur, des réflexes vagaux bronchiques, gastriques, musculaires et respiratoires. En conséquence, le corps a de la peine à s’adapter aux changements de position. Il est en état de dépendance ou de semi dépendance selon le type d’anesthésie et n’a donc aucune défense face à une mauvaise posture.

Le patient s’adapte mal à certaines positions par la suppression du tonus musculaire. Ce qui entraîne un retentissement au niveau circulatoire, ventilatoire, musculo-nerveux, du fait de la curarisation et de l’analgésie.

Par conséquent, les mobilisations du patient doivent être douces, sans forcer et en accord avec les anesthésistes. C’est pour cela que dès son anesthésie, c’est toute l’équipe qui se doit de respecter toutes les règles liées aux installations afin de prévenir les risques liées à une mauvaise posture (16).

Il existe une classification utilisée en anesthésie, pour mieux déterminer le risque anesthésique chez les patients, c’est le score ASA (American Society of Anesthesiologists). Cette classification présente cinq niveaux pour estimer l’état physique du patient au moment de la consultation anesthésique préopératoire afin de mieux évaluer les risques (17).

Score ASA Description ASA I Bonne santé, en général ASA II Une maladie, traitée et bien compensée

(par exemple HTA) ASA III Atteinte sévère d'un système, qui limite l'activité

(par exemple BPCO sévère) ASA IV Affection invalidante, mettant en danger la vie du patient

(par exemple insuffisance cardiaque décompensée) ASA V Patient moribond, qui ne survivrait pas plus de 24h à sa maladie

(par exemple rupture d'anévrisme de l'aorte) Tableau 4 : Echelle de risque, score ASA (17)

C) La chirurgie

Le chirurgien exige parfois une installation du patient peu physiologique en rapport avec le besoin d’exposition de l’endroit et de l’organe à opérer. Les interventions de longue durée amènent une augmentation des risques de l'opéré.

La prise de risque est inévitable, elle est liée d'une part à l'activité humaine et d’autre part, à celle d'une organisation institutionnelle.

5.3.1. Généralités des risques pour les positions opératoires

Dans ce chapitre, les différentes positions opératoires et leurs répercussions, selon le traité d’anesthésie et de réanimation 2007, (18) et la revue inter bloc 1994 (16), seront exposées dans le but de connaître les positionnements adéquats et d’identifier les risques et leurs conséquences.

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Qu’est-ce qu’une installation ? C’est le positionnement du patient sur une table d’opération, choisi en fonction de l’acte chirurgical à effectuer. Cette position peut être de 4 types : décubitus dorsal, latéral, ventral et position gynécologique.

A) Décubitus Dorsal

La position décubitus dorsal est l’installation la plus fréquemment utilisée pour un grand nombre d’interventions chirurgicales. Le patient est allongé sur le dos. Les risques et les complications de la position en décubitus dorsal sont détaillés ci-dessous.

a) Les répercussions au niveau cardio-respiratoires sont minimes. Sauf si on modifie la position en proclive ou déclive (Fig. 6) car ça aggrave la capacité respiratoire fonctionnelle (CRF).

b) Au niveau hémodynamique, la stabilité est rarement en danger dans le décubitus dorsal, sauf si des appuis sous-costaux, comme pour la chirurgie digestive, sont mal placés et font des compressions et étirements vasculaires. Pour la femme enceinte en décubitus dorsal, l’utérus gravide entraîne une compression de la veine cave inférieure ce qui baisse le débit cardiaque maternel, fœtal et peut aller jusqu’au désamorçage de la pompe cardiaque.

c) Les complications oculaires peuvent aller de la simple abrasion, à la cécité par défaut d’occlusion de l’œil.

d) En ce qui concerne les neuropathies, elles sont de deux types : centrales ou périphériques. Elles peuvent aller de la paresthésie jusqu’à l’engagement du pronostic vital.

a. Neuropathie centrale, lors du positionnement de la tête, on peut étirer, comprimer les vaisseaux cervicaux ou vertébraux ou léser la moelle épinière. Les risques sont de provoquer une hémiplégie par atteinte cérébrale ou médullaire.

b. Neuropathie périphérique : Le nerf médian peut être lésé par la compression ou l’hyperextension, par exemple lorsque la main et/ou le poignet pendent sur l’appuie-bras. L’abduction des bras supérieure, à 90 degrés, lèse le plexus brachial. La lésion du nerf ulnaire survient lors de la position en pronation de l’avant-bras. La lésion du nerf radial à la face postérieure de l’humérus apparaît lors du serrement automatique répété du brassard. L'atteinte au nerf sciatique poplité externe peut arriver par compression de la cuisse sur les supports de jambe.

e) Les atteintes cutanéo-muqueuses sont favorisées par une durée de plus de trois heures de maintien de la posture. Les répercussions se font par la compression directe entre deux plans durs, les reliefs osseux et la table d’opération, provoquant ainsi une ischémie pouvant aller jusqu’à l’escarre. La position décubitus dorsal comporte un risque considérable au niveau des atteintes aux téguments, des structures suivantes : l’occiput, les omoplates, l’olécrane, le sacrum et les talons.

f) Des gestes doux sont indispensables pour éviter des problèmes ostéo-articulaires, tels que luxations et fractures. Les lombalgies sont la principale plainte lors de cette position par le relâchement musculaire de l’anesthésie qui provoque la perte de la

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lordose physiologique. L’axe rachidien au niveau cervical est un élément important pour garder l’alignement de la tête-cou-thorax.

g) Les membres supérieurs et inférieurs risquent la chute par glissement s’ils ne sont pas attachés par des sangles prévues à cet effet.

Position Trendelenburg et anti-Trendelenburg

La position de Trendelenburg dite déclive et anti-Trendelenburg dite proclive, est une variante de la position décubitus dorsal. Elle est souvent utilisée pour les chirurgies en cœlioscopie.

Tous les risques de cette position rejoignent ceux du décubitus dorsal, néanmoins quelques spécificités sont à relever.

a) Les répercussions au niveau cardio-respiratoires sont importantes si on positionne le patient en déclive. D’une part, l’anesthésie diminue le volume pulmonaire et la CRF (capacité résiduelle fonctionnelle) et, d’autre part, des atélectasies se forment dans les zones pulmonaires déclives.

b) Au niveau hémodynamique, le retour veineux en position déclive est augmenté, ce qui entraîne une congestion thoracique et une hyperpression intrathoracique. Le retour veineux de la veine cave supérieure est gêné par cette pression. Ce qui peut provoquer une hypertension intracrânienne.

c) Les complications oculaires peuvent survenir, en raison d’une augmentation de la pression intraoculaire.

d) Les complications neurologiques, sont essentiellement à relever au niveau des épaules par l’appui direct des épaulières contre le plexus brachial. Les poignets fixés peuvent subir une lésion par étirement lors du passage en position déclive.

e) Les positions en déclive et proclive peuvent causer des lésions cutanéo-muqueuses par cisaillement, lorsque deux forces parallèles s’opposent.

f) Le risque ostéo-articulaires, en raison du risque de chute par glissement hors de la table, est important si les membres ne sont pas attachés.

B) Décubitus Latéral

Le décubitus latéral (Fig. 7) est une position utilisée pour la chirurgie orthopédique, thoracique, vasculaire et rénale. La personne est allongée sur le côté. Elle est anesthésiée et intubée en décubitus dorsal, ensuite elle est retournée en décubitus latéral en coordination avec l’anesthésiste qui dirige la manouvre.

Fig. 6 : Position déclive/proclive exagérée (7)

bvc§

Fig. 7 : Décubitus latéral (7)

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a) La conséquence cardio-respiratoire se traduit par des atélectasies et une diminution de la CRF du poumon en position déclive. Une attention particulière doit être accordée lors du retournement du patient pour ne pas extraire ni mobiliser le tube oro-trachéal et causer de lésions respiratoires graves des voies aériennes.

b) L’hémodynamique peut être perturbée par des compressions abdominales aorto-cave par les appuis latéraux. Chez les personnes obèses cette compression est inévitable malgré la bonne disposition des appuis.

c) Les lésions oculaires pour l’œil en position déclive sont un risque majeur. Il peut subir une compression de la cornée et une lésion de l’artère centrale de la rétine et par conséquent la cécité.

d) Neuropathie centrale, le risque de léser la moelle épinière reste important lors du retournement du patient de la position DD en DL par le non-respect de l’axe rachidien.

a. Neuropathie périphérique : la spécificité pour cette position est au niveau de l’appui pelvien. En effet, l’appui exagéré peut provoquer les lésions du nerf honteux et ainsi entraîner des troubles sexuels irréversibles. Les autres lésions périphériques ont été décrites en position décubitus dorsal.

e) En ce qui concerne les hypoxies cutanéo-muqueuses, ce sont les parties en déclive, par exemple : pommettes, pavillon de l’oreille, parties osseuses saillantes, qui sont les plus exposées.

f) Les épaules peuvent être source de complication ostéo-articulaire, luxations et fractures, suite à des manipulations brutales et l’absence de libération de l’épaule déclive.

C) Décubitus Ventral

Dans la position décubitus ventral, le patient est allongé sur le ventre (Fig. 8). Cette position permet l’accès à la partie postérieure du corps utilisée par exemple en neurochirurgie. L’installation est assez laborieuse car le patient est tout comme pour la position en décubitus latéral, d’abord endormi en position décubitus dorsal et après l’intubation, sous coordination des anesthésistes, le patient sera retourné sur table en position décubitus ventral.

a) Le retentissement au niveau cardio-respiratoire dépend du placement des billots sous le thorax permettant la possibilité d’expansion de la cage thoracique.

b) Au niveau hémodynamique, la compression ou l’étirement des vaisseaux abdominaux peuvent causer des collapsus en cas d'hypovolémie majeure.

c) La position en décubitus ventral peut provoquer des complications oculaires car une compression directe prolongée du globe oculaire amène la cécité ou d’autres lésions de type névrite optique ischémique.

d) Les neuropathies centrales se produisent par des lésions médullaires, par exemple lors d’une hyperflexion, rotation, extension, du rachis.

Fig. 8 : Position en décubitus ventral (7)

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e) Les atteintes des cutanéo-muqueuses sont favorisées par l’appui au niveau du front, du nez, du menton, des seins, des crêtes iliaques, des organes génitaux, des genoux et avant-pieds, des pointes de pieds (16).

f) Différents problèmes ostéo-articulaires sont possibles dans cette position lors du positionnement de la tête, des bras ou du rachis.

D) Position Gynécologique

En position gynécologique (Fig. 9), le patient est allongé sur le dos comme pour la position décubitus dorsal. La différence est que les jambes sont surélevées par des jambières. L’intérêt de cette position est qu'elle permet un accès sur le petit bassin (gynécologie, urologie, digestive pour accès colo-anal).

a) Les complications du système cardio-respiratoire dans la position gynécologique, sont les mêmes qui ont été décrites pour la position décubitus dorsal.

b) L’hémodynamique, en ce qui concerne le retour veineux, est perturbée par le fait de la surélévation des membres inférieurs, ce qui entraîne une augmentation de la pression intrathoracique. De plus, le patient risque un collapsus par hypovolémie majeure, si la masse sanguine du tronc migre trop brusquement vers les membres inférieurs, lors de la mise à plat.

c) Les complications oculaires rejoignent ce qui a été décrit dans la position décubitus dorsal.

d) Les neuropathies périphériques pour cette position sont à relever essentiellement au niveau des membres inférieurs. En effet, la position exige l’abduction du fémur avec une rotation externe de la hanche et la flexion des cuisses sur l’abdomen. Si ces mouvements sont exagérés, ils lèsent le nerf fémoral. Le nerf sciatique et la branche terminale du péroné peuvent être également atteints par le positionnement de jambières trop serrées ou positionnées trop haut, comprimant le col du péroné.

e) En ce qui concerne les membres supérieurs, les complications sont les mêmes que pour la position en décubitus dorsal.

f) Les lésions cutanéo-muqueuses apparaissent par l’ischémie des différents points de compression. Cf. décubitus dorsal.

g) Les complications ostéo-articulaires peuvent survenir lors du soulèvement des jambes où l’on pratique les mouvements d’abduction supérieure à 90 degrés associés à une rotation externe de la hanche. Un patient porteur de prothèse de hanche, à qui l’on pratique cette manœuvre, risque la luxation de la hanche et donc de sa prothèse. Des lésions ligamentaires peuvent apparaître suite à la mobilisation brusque des articulations.

Fig. 9 : Position gynécologique (7)

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5.3.2. Défaillances liées aux organisations institutionnelles

Concernant l'organisation institutionnelle, le professeur en psychologie Charles Vincent nous explique : " Bien qu'une action spécifique ou une omission puisse être la cause immédiate d'un accident, une analyse plus poussée révèle habituellement une série d'événements et d'écarts à des pratiques sûres, influencés par l'environnement de travail et, plus largement, par le contexte organisationnel " (11).

Les défaillances dans les organisations de soins, doivent être modifiées et améliorées pour ne pas laisser la place aux failles. Comme dans le model du "fromage suisse" (Fig.10) où les défenses sont illustrées par des plaques et les failles par des trous (13).

Si on tient compte de cette image du "fromage suisse", on peut constater que les erreurs humaines reposent sur les améliorations des systèmes organisationnels.

Pour l'analyse d'un événement indésirable, il faut se demander ce qui est arrivé en amont (quels ont été les processus, les défaillances latentes, les conditions de travail) et ne pas s'arrêter aux causes immédiates et aux défaillances humaines (13).

5.3.3. Défaillances liées aux facteurs humains

A) Les effets du stress

Le stress est bien connu par l'individu et dans le milieu hospitalier. Il existe deux types de stress, le positif qui participe à l'amélioration de nos capacités et de nos performances, et le stress négatif, formé par un amas de circonstances dont on n’arrive pas à maitriser les conséquences. On ne peut pas définir la quantité maximale du niveau de stress en une échelle car il est ressenti de manière différente à chacun. Cependant le niveau élevé de stress entraîne une augmentation du risque d'accident (19).

Les sources qui nous stressent pour une installation peuvent être d’abord liées à la charge de travail trop importante, à la tâche qui est trop compliquée, aux responsabilités élevées en cas de dommages corporels et matériel. Mais aussi à la pression liée au temps parce qu'il faut travailler de plus en plus vite et bien. L'environnement est également une source comme le bruit des alarmes, les appareils et moniteurs en salle d'opération, au manque de matériel fonctionnel, au manque d'expérience pratique, à l’absence de coordination et de communication des collègues comme par exemple lors des manœuvres dans les changements de position.

Plus le stress est élevé et plus il réduit la qualité du rendement, plus il augmente le risque d'accident et porte atteinte à la qualité des relations humaines.

Accident Erreur

Fig. 10 : Barrières de défenses (modèle de fromage suisse)

Barrière 1 Barrière 2 Barrière 3

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Il est important pour la TSO et le reste de l'équipe opératoire, de comprendre et d’identifier les causes de son stress lors de l'installation du patient afin de mieux pouvoir prévenir les risques d'accident (20).

5.4. Prévention des risques

Il serait insuffisant d’aborder le sujet des risques et erreurs sans suggérer des mesures de prévention.

La prévention des risques est indispensable à la diminution des incidents au bloc opératoire. Dans ce but, on trouve dans le chapitre ci-dessous, plusieurs mesures qui ont été créés afin de participer à la prévention des risques dans le milieu hospitalier. Toutes ces propositions peuvent être utilisées dans la prévention des risques pour le sujet qui nous intéresse, à savoir, les installations opératoires.

Voici quelques propositions sur la prévention des risques du statisticien Tomas W. Nolan publiées dans le British Medical Journal (21).

• Etablir un système pour éviter les risques d’erreurs

• Créer des procédures qui rendent les erreurs visibles

• Elaborer des procédures qui visent à atténuer les dommages subis qui n’auraient pas été détectés et interceptés.

Il existe plusieurs listes de vérification, comme par exemple, la check-list de l’OMS (cf. annexe p. 45) qui été réalisée en 2009 ou encore la check-list de l’hôpital interrogé (cf. annexe p.46). Cette dernière est particulièrement intéressante car elle met en avant la vérification de l’installation du patient.

La check-list s'utilise avant l'acte médical afin de contrôler si toutes les actions de prévention ont été mises en place pour assurer la sécurité du patient. L'utilisation systématique de cette liste permet, pour la sécurité de tous, d’éviter de graves événements indésirables tels qu’une installation du mauvais côté à opérer pouvant survenir lors d’une installation chirurgicale (22).

Fig. 11 : Check-list (35)

Liste de contrôle de la sécurité chirurgicale

Avant l’anesthésie

Confirmation - L’identité - Site opératoire - Consentement éclairé - Allergies connues - Risques d’intubation

Avant l’incision Avant le départ

Confirmation - Nom du patient - Anticipation des pertes sanguines - Images disponibles - Implants disponibles

Confirmation - Actes chirurgicaux - Compte des compresses et des instruments - Prélèvements bien étiquetés

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5.4.1. Positionnement du patient

Dans le chapitre 5.3.1, on a vu les risques liés aux positions opératoires. L’association nationale française pour la prévention du risque médical a eu un énorme succès notamment en Suisse, lors de la réalisation d’un outil pédagogique qui explique en 10 points, la conduite à tenir pour une installation optimale. Voici les 10 points transposés ci-dessous qui précisent les vérifications à faire lors des installations opératoires (23).

N° Description 1 Tous les raccords sont fixés (ventilation, perfusions) afin de faciliter l’accès au

patient et éviter l’arrachement de tous les câbles par accident

2 Les yeux sont occlus et humidifiés pour éviter la sècheresse

3 Une vérification est faite pour qu’il n’y ait aucune compression ni étirement des nerfs des membres supérieurs (plexus brachial, nerf radial, ulnaire et médian)

4 Un contrôle est effectué pour vérifier l’absence de compression et d’étirement nerveux des membres inférieurs (nerf sciatique, fibulaire, fémoral)

5 La ventilation est contrôlée par la possibilité d’expansion abdominale lors de l’insufflation

6 Une vérification est faite pour s’assurer de l’absence d’étirement ou de compression des vaisseaux, notamment les cervicaux, sous-claviculaires, axillaires, fémoraux, poplités

7 Les absences de rotation, extension ou flexions exagérées du rachis sont contrôlées pour éviter la compression médullaire ou les douleurs rachidiennes

8 Tous les points d’appuis cutanés des reliefs osseux ou des loges musculaires entre le plan dur de la table et les accessoires, sont protégés par des coussins en gel ou en mousse afin d’éviter les pressions exagérées

9 La stabilité de la position du patient est assurée et maintenue pour éviter les mobilisations involontaires. Les moyens de fixation ne sont pas trop serrés pour éviter la compression

10 Aucune compression n’est faite par un accessoire mobile (tables d’instrumentation, potences, amplificateur de brillance)

Tableau 5 : Les 10 points pour une installation optimale (23)

5.4.2. Matériel et les accessoires

Installer est une activité humaine mais qui nécessite du matériel adéquat ; matériel qui a une réelle influence sur la sécurité et sur le confort du patient et de l'équipe chirurgicale. Dans ce chapitre, un approfondissement est fait sur le matériel et ses accessoires.

Il est indispensable de prévenir les risques et d'assurer la sécurité du patient par une table qui respecte les critères de confort, de sécurité, d'hygiène, d'entretien, de stabilité et de résistance liés aux contraintes du poids du patient et des accessoires utilisés. De plus, la table doit être ergonomique, pour l’équipe qui la manie et flexible et mobile pour des positions variables (24).

Selon les recommandations de l’Hygiène Prévention et Contrôle de l’Infection (HPCI) de l’Etat de Vaud, la table fait partie de l’équipement en salle d’opération tenue de respecter des normes et des protocoles de décontamination et de nettoyage.

21

Pour garantir la prévention des risques infectieux, une asepsie rigoureuse est effectuée par la décontamination et désinfection de la table et de ses accessoires en préopératoire et postopératoire selon les recommandations en la matière (25).

Comme tout autre dispositif médical, les tables évoluent, de la simple table en bois (Fig.12), en métal à commande manuelle (Fig.13) à la table polyvalente à commande hydraulique (Fig.14).

La table d’opération est un dispositif médical essentiel aux installations du patient. Elle est constituée d'un socle, d'un plateau et d'accessoires amovibles.

Fig. 12 : Table d’opération jusqu’en 1860 (24)

Fig. 13 : Table d’opération en 1889 (26)

Fig. 14 : Table d’opération hydraulique en 2000 (27)

Fig. 15 : Table d’opération avec ses différents appuis (28)

22

Les supports en gel sont très utilisés pour protéger le patient de tout appui sur un plan dur et ainsi éviter les complications. La diminution des pressions exercées se produit par la distribution des surfaces d’appui. Il en existe de formes et couleurs variées selon le fabricant. Actuellement, dans l’industrie du matériel opératoire, les fabricants disposent de départements dédiés à la recherche et développement du matériel qui est en constante évolution.

Fig. 16 : Appuie-tête (29)

Fig. 17 : Matelas gel (29)

Fig. 18 : Appuie abdominal (29)

Fig. 19 : Appuie-jambe (29)

Jusqu’à maintenant le cadre conceptuel a été abordé comprenant la prise en charge du patient et les risques au bloc opératoire essentiellement liées au positionnement du patient. On a vu aussi que les facteurs de risque peuvent être d’ordre non seulement humain mais également organisationnel.

Au chapitre suivant, on va s’intéresser à clarifier notre hypothèse qui était de s’assurer qu'un centre hospitalier suisse dispose de ressources adéquates pour prévenir les risques du patient liées au positionnement. Afin d’y répondre, une enquête sur le terrain sera présentée comprenant les questions fondamentales pour identifier les causes des mauvaises installations opératoires.

Fig. 20 : Supports en gel pour porte jambe (29)

23

6. Cadre pratique

6.1. Méthodologie

Afin de vérifier si le centre hospitalier interrogé dispose de suffisamment de ressources au niveau matériel, formation et organisation pour prévenir les risques, un questionnaire a été adressé au personnel médical et paramédical. Une enquête de terrain a été effectuée auprès de 62 personnes qui participent à l’installation du patient comprenant : chirurgiens, anesthésistes, ATSSO et instrumentistes. Les thèmes principaux abordés sont : le temps de formation, les antécédents du patient connu, la connaissance des risques et la part de responsabilité des intervenants.

Avec l’accord du responsable du bloc de l'hôpital interrogé, les 62 questionnaires ont été distribués et retournés sous 15 jours avec 33 formulaires remplis entièrement. Bien que le taux de réponse d’un peu plus de 50% soit plus élevé que la moyenne, je m’attendais à un plus grand retour et intérêt compte tenu du sujet abordé.

Les motivations quant au choix de la structure du questionnaire présente plutôt des questions à choix multiples ou fermées pour faciliter l’analyse. Cependant, quelques questions sont de type ouvertes pour permettre d’obtenir plus d’information et plus de liberté d’expression des personnes questionnées. Les données sont donc facilement identifiables et offrent une réponse rapide.

Enfin, le questionnaire a été entièrement anonyme pour récolter des réponses les plus authentiques possibles.

6.2. Questionnaire

6.2.1. Contenu

La 1ère question concerne le profil identitaire, elle a été posée afin de connaître l'existence d'une éventuelle corrélation entre les résultats et les différents métiers.

La 2ème question se porte sur le temps de formation théorique que l’équipe médicale et paramédicale (chirurgiens, anesthésistes, instrumentistes, ATSSO) a reçu sur les installations du patient au bloc opératoire. Ceci nous permet d’estimer le temps accordé à la formation du personnel et du niveau d’importance que les centres hospitaliers veulent bien lui accorder.

La 3ème question est en lien avec la connaissance des antécédents du patient. Il s’agit de savoir en quoi les antécédents du patient sont importants pour effectuer les installations opératoires. Elle regroupe sous forme de liste, les principaux facteurs de risque en lien avec les antécédents auxquels il faut prêter le plus d’attention.

La 4ème question est en lien avec la connaissance des risques liés aux installations opératoires en position DD, proclive et déclive, DV, DL et gynécologique. L’objectif est d’avoir un retour détaillé des connaissances de l’équipe sur les risques de chaque position. Après avoir rendu le questionnaire, je me suis rendu compte qu’il aurait fallu plutôt une question de type ouverte et non fermée pour avoir des réponses plus complètes au sujet.

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La 5ème question est une question à choix multiples. Elle s’intéresse à la recherche des causes qui pourraient empêcher une bonne installation. Un choix de huit réponses possibles était proposé. De plus, une case libre était à disposition pour d’autres propositions. L’intérêt de cette question est de tester plusieurs hypothèses qui empêcheraient le personnel d'effectuer une bonne installation.

Les questions 6, 7 et 9 correspondent à des questions directes et indirectes liées aux possibilités d'amélioration. J’ai constaté que l’équipe médicale du bloc opératoire est une bonne source puisqu’ils connaissent bien la problématique des risques encourus par le patient au niveau pratique et peuvent suggérer d’autres pistes d’amélioration encore méconnus.

La 8ème question permet de savoir si l’équipe médicale et paramédicale connaît les risques qu’ils encourent au niveau juridique, en cas d’incidents liés aux mauvaises installations.

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7. Résultats et analyse du questionnaire Question 1 : Profil de l'identité

Sur 62 personnes interrogées, seules 33 ont participé à l’enquête. Un pourcentage de participation supérieur à 50% est donc plutôt satisfaisant.

La 1ère question concerne le profil identitaire des interviewés. Comme le démontre le graphique 1, nous avons une majorité d’instrumentistes et d’anesthésistes. On constate que 16 instrumentistes et 10 anesthésistes contre 3 ATSSO et 4 chirurgiens seulement ont répondu.

Cependant, je m’attendais à recevoir plus de retour de questionnaires de la part des ATSSO, puisque ce sont ceux qui participent le plus aux installations du patient.

Les chirurgiens qui portent la responsabilité principale, ont également le moins participé à l’enquête.

A l’inverse, ce sont les anesthésistes et les instrumentistes qui ont montré une implication plus marquée.

Graphique : 1

Question 2 : Cours sur les installations opératoires

La 2ème question permet de connaître le nombre d’heures de cours théoriques que chaque professionnel concerné (chirurgien, anesthésiste, instrumentiste et ATSSO) a reçu pour les installations du patient.

Le graphique 2 expose que la moyenne se situe à un peu plus de 5h30 de formation. Néanmoins, un écart type d’un peu plus de 26h est observé, pouvant être expliqué par la prise en compte de la formation pratique. Néanmoins, cela me semble très insuffisant. Les positions opératoires requièrent un savoir-faire non seulement théorique, mais aussi un suivi pratique de plusieurs semaines.

La plupart des organisations donnent plus d’importance à la partie pratique. Elles assurent la formation des nouveaux collaborateurs par le travail en binôme avec le personnel diplômé. La durée de la formation pratique peut durer plusieurs mois jusqu’à l’autonomie.

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Graphique : 2

Question 3 : Antécédents du patient

La 3ème question, concerne les antécédents du patient et leurs utilités pour une installation optimale.

L’ordre décroissant de la légende du graphique 3 expose les aspects auxquels il faut prêter une attention particulière lors du positionnement opératoire.

Mon objectif était de savoir si on pouvait cibler les causes d'importance primordiale dans le dossier du patient. Les réponses reçues étaient tout à fait cohérentes et attendues, car on doit en effet accorder une attention particulière aux antécédents du patient pour éviter des complications supplémentaires. Par contre, certaines réponses reçues sont très importantes au niveau des antécédents, mais sans rapport direct avec les installations.

Graphique : 3

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Question 4 : Points critiques à risque

La 4ème question est en lien avec les connaissances théoriques de l’équipe par rapport aux risques et complications des installations opératoires. J’attendais les résultats qu’on peut constater sur le graphique 4. En effet, ceux-ci sont supérieurs à 90% pour les positions courantes telles que DL, DV et DD, où il existe une réelle connaissance des risques.

La position déclive est celle où le pourcentage sur les connaissances est le plus bas (67%). En identifiant la position pour laquelle on a le moins de connaissances, on peut déduire que la diminution des incidents et accidents peut avoir lieu grace à une augmentation de cette connaissance (par une formation par exemple).

Je me suis rendue compte que j’aurais due être plus précise dans la formulation de la question, dans le sens que les réponses étaient trop larges et pas assez ciblées sur ce qui est important. A l’inverse de mon intention qui voulait avoir des exemples de ces dites importances.

Graphique : 4

Question 5: Causes d'une mauvaise installation

Les interrogés ont répondu favorablement à plus de 75% à 7 choix sur les 8 proposés comme étant les principales causes qui empêchent d’effectuer une bonne installation. Le graphique 5 montre que 91% des résultats sont dus à la mauvaise transmission des informations, suivi par 88% de manque de connaissances et 79% liés à la pression de l’équipe liée au temps. Ces résultats ne m'ont pas surprise, j'espérais en effet ces résultats.

Au bloc opératoire, le chirurgien est sensé à priori d’indiquer le positionnement souhaité pour le patient en particulier pour les positionnements spécifiques. Sinon, c’est le personnel qui choisit le positionnement approprié. Il se trouve que dans beaucoup de situations, le positionnement choisit par le personnel ne convient pas au chirurgien qui demande dans ce cas à un repositionnement. Ce changement implique un temps supplémentaire dans le programme opératoire qui est déjà minuté. Il y aurait donc un mauvais choix de transmission des informations puisqu’il est plus adéquat que le chirurgien spécifie dès le départ ses besoins en ce qui concerne les installations.

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Rappelons aussi que le chirurgien est soumis aux contraintes fixées par la direction qui exige un cadre temporel de ses activités. Cela l’oblige à exercer une pression constante sur l’équipe afin de maintenir l’enchainement des activités pré, per et post opératoires.

Je peux confirmer avec un résultat de 88% des réponses que l'équipe accorde une grande importance aux connaissances des risques en lien avec les installations.

Graphique : 5

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Questions 6: Utilité d'un responsable de coordination

Les résultats sont partagés quant à la nomination d’un responsable pour le contrôle des installations opératoires, 42% sont pour et 45% contre. Je m'attendais à avoir un résultat plus élevé au niveau des réponses positives, surtout que dans la question précédente on constate 64% des gens ont répondu que le manque de contrôle final du chirurgien représente un facteur de risque. En effet, l'installation doit être validée par le chirurgien, chose qui n'arrive pas systématiquement car très souvent, quand le chirurgien vient en salle, le patient a déjà été installé, l'antisepsie du site opératoire a été faite et le patient est déjà couvert par des champs stériles qui cachent une grande partie de son positionnement.

Graphique : 6

Question 7 : Support écrit

Concernant la proposition de la mise à disposition d’un support écrit, rappelant les principes et le matériel nécéssaire pour une installation optimale, les réponses sur le graphique 7 sont : 91% des interrogés sont pour, 3% sont contre et 3% n’ont pas répondu. La pertinnence de l'instauration d'un support écrit est évidente. En effet, pour les nouveaux collaborateurs qui se forment, cela peut être une réelle source de reférence. De plus, de temps à autre on a le besoin de se procurer des informations sur des installations qui sont moins pratiquées. Ce support permettrait de maintenir les connaissances théoriques et pratiques mais aussi de participer à la diminution des risques avec un personnel bien informé.

Graphique : 7

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Question 8 : Responsabilité des incidents

Sur le graphique 8, 58% des intérrogés contre 36% savent qui porte la responsabilité en cas d'incidents liés aux installations. Au départ, j'ai pensé que cette question allait m'apporter un plus pour comprendre s'il existait un lien entre l’implication de l'équipe et la notion de responsabilité déléguée. Les résultats exposés expliquent que plus de la moitié de l'équipe connaît l'importance de sa responsabilité par rapport aux incidents des installations.

Graphique : 8

Les données obtenues à travers le questionnaire ne permettent pas d’avoir des valeurs statistiquement fiables, car il s’agit d’un trop petit échantillon pour un tel effet. Le nombre de questionnaires souhaité pour que la marge d’erreur soit acceptable serait de 100. Toutefois ces données sont intéressantes, car elles permettent d’avoir une idée, une orientation de ce que l’équipe chirurgicale conçoit sur la question de recherche et me permettront de confirmer ou infirmer mon hypothèse au moment de la discussion.

Question 9 : Amélioration des installations

Par cette question nous apprenons que 82% sont d’avis que l’installation du patient peut être améliorée et 12% sont d’un avis contraire. Celle ci est exprimée sur le graphique 9. J'estime que tout soin attribué au patient doit être réguliérement mis en question et reévalué. Des améliorations peuvent se faire encore dans la prise en charge du patient, notamment au niveau du matériel, du temps consacré à l'installation, du nombre de personnes qui gérent l'installation, de l'augmentation des heures de formation du personnel et enfin la présence systématique du chirurgien pour valider les positionnements.

Graphique : 9

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8. Discussion Tout d’abord, le questionnaire a relevé que le temps de formation pour une bonne installation du patient est de 5h30 en moyenne avec un écart-type constaté de 26h. Ce résultat est largement insuffisant en comparaison avec le cadre conceptuel qui démontre qu’il existe de nombreuses connaissances physiologiques et physiopathologiques à acquérir et à maîtriser pour effectuer une installation optimale. La formation théorique devrait s'étendre sur plusieurs semaines afin d'augmenter les connaissances en lien avec les risques encourus au patient. De plus, l'équipe opératoire (chirurgien, anesthésiste, TSO et ATSSO), relève dans leurs réponses que le manque de connaissances représente un facteur qui empêche une bonne installation. Cependant les incidents au niveau des installations, peuvent être diminués avec une augmentation des heures de cours théorique et la continuation d’un solide apprentissage pratique en binôme avec un collègue. Si l'hôpital consacre aussi peu de temps à l'installation du patient, les risques d’erreurs peuvent être très importants.

Ensuite, le résultat sur les antécédents du patient montre que les interventions précédentes et les prothèses des patients sont des informations importantes pour le personnel médical afin d’éviter une mauvaise posture d’installation. Ne pas avoir ces informations pourrait engendrer des complications relativement conséquentes pour le patient. Par exemple, les prothèses totales de la hanche constituent un risque de luxation lors de la position gynécologique. Je suis agréablement satisfaite des résultats où l'équipe chirurgicale estime l'utilité des antécédents du patient car les prothèses ont été mises en première place.

Les autres facteurs de risque mentionnés, (ostéo-articulaires, cutanés,) sont également ressortis dans leurs réponses, ce qui coïncide avec le cadre conceptuel. Dans cette partie, il a été démontré que les risques sont augmentés selon le degré de fragilité du patient. Ce dernier est estimé par le score ASA.

Ces résultats liés aux antécédents démontrent que l'équipe prête un vif intérêt aux informations à relever dans le dossier du patient afin de cibler les principaux risques. Ainsi, les protocoles de contrôle et de sécurité sur les antécédents des patients dans les centres hospitaliers doivent être maintenus sans faille.

Nous avons vu également que la connaissance des positions à risque est bien connue par la majorité mais seulement 67% connaissent les risques de la position Proclive, ce qui semblerait positif. Cependant, la connaissance du risque ne veut pas dire forcément la connaissance d’une bonne installation. Mais elle permet au personnel de bien identifier la gravité d’une mauvaise posture. Si la connaissance du risque n’est pas dument établie, il est clair que l’attention du corps médical et paramédical est beaucoup moins importante.

Puis, les collaborateurs ont identifié à 91 % les causes d’une mauvaise installation due à la communication, ce qui est très important. Imaginons que même si les centres hospitaliers disposaient des ressources adéquates en matériel, formation et organisation, le risque d’erreur en raison d’une information ou d’une directive mal comprise resterait important. Le mode de communication prend toute son importance et nous relevons qu’il y a 9 possibilités de ne pas s’entendre entre :

"Ce que je pense, ce que je veux dire, ce que je crois dire, ce que je dis ce que vous voulez entendre, ce que vous entendez, ce que vous croyez comprendre

ce que vous voulez comprendre, ce que vous comprenez" (30)

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Les autres éléments identifiés comme facteurs empêchant d’effectuer une bonne installation étaient le stress, la pression et le manque de matériel. Dans le cadre théorique, on a vu que le stress négatif, entraîne un risque d'accident et qu’il perturbe les relations humaines. Dans de tels cas, les répercussions sont néfastes pour le patient et aussi pour l'hôpital. C’est pourquoi, le centre hospitalier doit être attentif car si le personnel est stressé, cela va s'en ressentir dans le rendement des activités, la qualité des prestations et de la communication. L’équipe sera d'une part moins performante, ses capacités seront amoindries et d’autre part la qualité de ses installations pourra être médiocre voire dangereuse. Quant au patient, finalement, c'est lui qui subira les pires conséquences avec des séquelles irréversibles dont l’origine de l’accident provient du stress. Dans ces circonstances, les centres hospitaliers ont intérêt à augmenter les moyens organisationnels afin d'éviter le stress de ses employés. Diminuer le stress, minimise la survenue des événements indésirables. Sans stress, on augmente notre efficacité, notre rendement et on améliore la communication. Ainsi, une équipe médicale et paramédicale sans stress se met moins en danger et assure une meilleure sécurité pour le patient.

Pour prévenir les risques d’accident au patient, le résultat sur l’importance d’un responsable des installations ne semblait pas aussi évident. Puisque seulement 42 % des personnes interrogées ont jugé nécessaire d’avoir une personne qui contrôle l’installation. Rappelons encore que le chirurgien qui valide le positionnement n’a visiblement pas toujours le temps pour faire un contrôle entier et donc ne le fait pas dans la plupart des cas. C’est pourquoi, la nomination d'un responsable me paraît tout de même indispensable car une vérification supplémentaire ne serait pas de trop au vu des conséquences risquées. Par exemple, encore aujourd’hui on a des patients qui subissent des lésions graves telles que la cécité ou des paralysies en raison d’une mauvaise installation (10).

L’enjeu peut être aussi financier car l’établissement doit répondre à des objectifs d’optimisation et ne peut pas se permettre d’ajouter du personnel supplémentaire, Car nous devons additionner le coût des indemnisations aux victimes qui ont subi des conséquences liées aux installations, le coût des arrêts de travail, le coût au niveau des répercussions psychologiques/sociales/familiales. Ces coûts pourraient être largement plus élevés que le coût pour l’engagement d'un responsable des installations.

Alors comment peut-on réduire efficacement les risques s’il n’est pas possible de vérifier les mesures mises en place au niveau de la formation, organisation et ressources d’un centre hospitalier ? Y a-t-il une alternative au fait de nommer un responsable des installations ?

La solution proposée d’un support écrit adéquat pourrait être une première démarche. Dans notre enquête, nous avons relevé une demande d’un support écrit à 91%. Pour l’établissement hospitalier cette démarche serait intéressante à plusieurs niveaux : facile à être mise en place et peu coûteuse. Il s’agirait tout de même de prendre le temps nécessaire pour produire un support de contrôle suffisamment pertinent afin que celui-ci soit compréhensible et efficace pour les collaborateurs du bloc opératoire. Le support contribuerait à la diminution du stress des collaborateurs car il clarifierait leurs tâches, faciliterait la délégation et diminuerait la tension entre collègues grâce à une meilleur communication.

Le risque d’erreur pourrait être diminué si l’établissement met en place un support écrit pour une bonne installation. Il serait intéressant, ensuite, de comparer la réduction du taux d’erreur avec la mise en vigueur du nouveau support écrit afin de voir si le changement est important. Si tel est le cas, la nomination d’un responsable des installations ne serait pas forcément nécessaire.

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Enfin, notre enquête a relevé que 82% personnes interrogées estiment que les installions peuvent être améliorées ce qui veut dire que beaucoup de solutions pourraient être mises en place avec des propositions du personnel. Cependant, le changement des habitudes de travail n’est pas forcément facile à implémenter dans les grandes organisations. Les changements organisationnels sont longs, coûteux et dépendent aussi de l’acceptation des collaborateurs qui facilitent ou résistent à la mise en place.

Rappelons notre hypothèse de départ :

" Un centre hospitalier Suisse dispose suffisamment de ressources (matériel, formation, organisation) pour prévenir les risques des installations du patient au bloc opératoire".

Il se trouve que le centre hospitalier interrogé devrait, et cela malgré les ressources déjà existantes, non seulement augmenter les moyens mais aussi être à l'écoute de leurs collaborateurs qui connaissent mieux les besoins d’amélioration. Si le support écrit d’une bonne installation ne suffit pas à réduire significativement le risque d’erreur alors le poste de responsable des installations doit être mis en place. C’est une question de priorité où l’intérêt du patient devrait à nouveau être mis en première position et non les politiques de réductions budgétaires et d’efficience.

On peut noter encore que les collaborateurs du centre interrogé connaissent bien les risques, les responsabilités, les causes qui empêchent d’effectuer une bonne installation. Ils peuvent également fournir des propositions pour améliorer le cadre de travail et prévenir les accidents.

La formation des collaborateurs pourrait être donc jugée à priori suffisante, néanmoins les accidents persistent.

C’est pourquoi, malgré tous les moyens mis en place, le niveau de la sensibilisation des collaborateurs et des résultats obtenus du questionnaire, les ressources déployées doivent être considérées comme insuffisantes tant qu’il y a encore des accidents liés aux mauvaises installations.

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9. Conclusion Dans le présent travail d’intérêt professionnel, la problématique de diminuer les risques d’une mauvaise installation est abordée. L’élément principal de la discussion est la motivation d’un nouveau comportement non seulement de l’équipe opératoire mais aussi de la direction des centres hospitaliers. Au début de cette recherche, j'avais plein de questionnements et je souhaitais comprendre les facteurs de risques en particulier en ce qui concerne les mauvaises positions du patient lors de son installation au bloc. Je me demandais pourquoi il y a encore des risques vitaux et des incidents graves lors de l’installation des patients ? Surtout aujourd’hui avec une médecine dite "moderne", des compétences et un savoir-faire qui devraient prémunir de toutes complications post opératoire dues aux mauvaises installations.

Autour de tous ces questionnements, j'ai pu élaborer ma question de recherche :

Comment peut-on réduire les risques physiques du patient lors des installations au bloc opératoire dans un centre hospitalier?

En effet, je suis convaincue grâce à mes recherches et aux résultats du questionnaire qu'une grande partie des améliorations au niveau des installations peuvent se faire par la direction des établissements de santé. D’une part, en faisant la promotion des positions justes et d’autre part, au niveau organisationnel, en accordant un budget supplémentaire pour sensibiliser le personnel, offrir des formations continues et nommer un responsable des installations.

Un de mes buts était de sensibiliser le personnel du bloc opératoire sur l'importance du sujet et des enjeux envers le patient. A part d’avoir suscité leur curiosité sur le choix de mon sujet de travail au moment de la distribution du questionnaire, il était difficile d’obtenir pleinement leur attention.

Par le cadre conceptuel, j'ai pu valider mes objectifs liés au développement et à l’approfondissement des compétences en lien avec le PEC sur les soins, l’assistance du positionnement opératoire et de comprendre ce qui nous amène à prendre aux événements indésirables.

Dorénavant, je me sens plus armée et prête pour accomplir ma fonction dans le rôle de supervision des installations opératoires. Je considère que ce but a été atteint.

Un autre but était de pouvoir, à la fin de ce travail, proposer des moyens pour prévenir les risques et améliorer la sécurité des patients. En effet, j'ai pu élaborer 4 fiches pédagogiques (cf. annexe, p. 48) sur les installations traitées dans ce document en me référant au cadre conceptuel, Ces fiches pédagogiques contiennent les principes pour une installation optimale, le matériel nécessaire et les risques liés aux positionnements encourus par le patient. Je considère que ce but a également été atteint par ces fiches qui peuvent servir de guide et de ressource pour une installation optimale. De plus, ces supports contribuent à l'amélioration de la sécurité du patient. En effet, le professionnel de l'équipe opératoire, en utilisant cet outil, sera moins stressé en raison de la facilité de la tâche, ce qui représente une diminution du risque d'accident par la diminution de son stress.

Je pense qu’on ne peut pas se focaliser sur un seul facteur en tant que cause des incidents conduisant à des conséquences sur le patient. Là où il y a l'humain, il y a forcément des

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failles et des erreurs. Les erreurs arrivent même si on voulait faire et si on a fait tout juste. Il ne faut pas oublier que la vulnérabilité du patient et la complexité des situations potentialisent les risques. Si on met la faute d'un événement indésirable sur l’individu, qu’on l'accuse d’erreur et qu’en plus il doive faire face à des soucis juridiques et relationnels, la personne accusée peut tomber dans un état de dépression, de culpabilité dévastatrice, dans un état de stress chronique physique, psychologique, post-traumatique pouvant aller jusqu’à l’abandon de la profession, et finalement être la deuxième victime de la situation.

Le cadre théorique et pratique relève l’importance des installations souvent sous-estimées. Premièrement les incidents impliquent une série d'événements accumulés et deuxièmement les processus censés stopper l'arrivée d'une erreur cèdent sans que l'on sache vraiment pourquoi. C'est pour cela qu'on ne peut pas se focaliser sur la recherche d’un coupable.

Enfin, des changements sont nécessaires pour faire émerger des améliorations. Bien évidemment, il est plus facile de changer notre comportement que celui d'autrui, surtout s'il s'agit de changements ou d’adaptations au niveau hiérarchique et politique. Cependant, il est indispensable d'en parler, d'identifier et d'analyser les besoins afin de se préparer pour les corrections et empêcher les récidives.

9.1. Perspectives

Les perspectives possibles de ce travail sont de mettre en place :

• Un document de référence (film ou livre) avec les principales installations du patient, les principes et risques des installations ainsi que des photos pour imager le texte. Il permettrait d’une part, de raviver les connaissances requises pour une installation optimale et sécuritaire et d’autre part, servirait de support pour les nouveaux collaborateurs.

• Une évolution de matériel plus sophistiqué serait à mon avis nécessaire, par exemple, le plateau et les accessoires en mousse actuels pourraient bénéficier des systèmes automatiques par exemple à air chaud qui alternent les points d'appui évitant ainsi des escarres.

• La formation des médecins assistants au niveau des installations pourrait être améliorée par des cours pratiques avec les ATSSO.

Enfin, une recherche sur les complications médicales en Suisse serait absolument nécessaire et compléterait la présente étude. Les chiffres existants sont pour la plupart extrapolés d’études étrangères. Le but est de mettre en évidence la réalité nationale pour pouvoir mieux identifier et diminuer les incidents, les récidives et améliorer la qualité de soins et la sécurité des patients.

9.2. Avis personnel

Le choix du sujet me semble pertinent, car les risques et les conséquences d’une erreur médicale pour le patient et le soignant peuvent être désastreuses et me tenais particulièrement à cœur.

Tout au long du travail, ma réflexion a mûri que ce soit en relation avec l'hypothèse ou au choix des sujets à traiter dans le cadre conceptuel. En effet, j'ai trouvé beaucoup de documents qui m'ont aidée à réaliser le cadre conceptuel. La difficulté a été au niveau du tri pour ne pas m'éparpiller et rester sur le sujet cible. J'ai eu tendance à dévier parfois de la

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question de recherche et à composer des pages sur les erreurs médicales et les questions juridiques d'ailleurs, très intéressantes mais moins utiles pour confirmer mon hypothèse.

Ce que j’aurais fait différemment si c'était à refaire, c'est d'abord d’approfondir le cadre théorique et ensuite établir le questionnaire.

Ainsi une meilleure planification différente aurait permis d’élaborer des questions plus orientées par rapport au cadre théorique et l’analyse des informations obtenues serait d’avantage facilitée.

***

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10. Liste des tableaux TABLEAU 1 : FACTEURS LATENTS, INSTITUTIONS (12) ..................................................................................... 11TABLEAU 2 : CONDITIONS FAVORISANT L’ERREUR, PLACE DE TRAVAIL (12) ................................................... 11TABLEAU 3 : FACTEURS DE RISQUE LIÉS AU PATIENT (15) ............................................................................... 12TABLEAU 4 : ECHELLE DE RISQUE, SCORE ASA (17) ....................................................................................... 13TABLEAU 5 : LES 10 POINTS POUR UNE INSTALLATION OPTIMALE (23) ............................................................ 20

11. Liste des figures FIG. 1: IMAGE DE COUVERTURE: SALLE D'OPÉRATION (34) .................................................................................CFIG. 2 : PRISE EN CHARGE DU PATIENT ............................................................................................................... 7FIG. 3 : INSTALLATION DU PATIENT EN TRENDELENBURG ORIGINAL (7) ............................................................ 8FIG. 4: FACTEURS DE RISQUE (36)...................................................................................................................... 9FIG. 5 : SURVENUE D’UN ÉVÉNEMENT INDÉSIRABLE (12) ................................................................................. 10FIG. 6 : POSITION DÉCLIVE/PROCLIVE EXAGÉRÉE (7) ....................................................................................... 15FIG. 7 : DÉCUBITUS LATÉRAL (7) ..................................................................................................................... 15FIG. 8 : POSITION EN DÉCUBITUS VENTRAL (7) ................................................................................................. 16FIG. 9 : POSITION GYNÉCOLOGIQUE (7) ............................................................................................................ 17FIG. 10 : BARRIÈRES DE DÉFENSES (MODÈLE DE FROMAGE SUISSE).................................................................. 18FIG. 11 : CHECK-LIST (35)................................................................................................................................ 19FIG. 12 : TABLE D’OPÉRATION JUSQU’EN 1860 (24) ......................................................................................... 21FIG. 13 : TABLE D’OPÉRATION EN 1889 (26) .................................................................................................... 21FIG. 14 : TABLE D’OPÉRATION HYDRAULIQUE EN 2000 (27) ............................................................................ 21FIG. 15 : TABLE D’OPÉRATION AVEC SES DIFFÉRENTS APPUIS (28) ................................................................... 21FIG. 16 : APPUIE-TÊTE (29) .............................................................................................................................. 22FIG. 17 : MATELAS GEL (29) ............................................................................................................................ 22FIG. 18 : APPUIE ABDOMINAL (29) ................................................................................................................... 22FIG. 19 : APPUIE-JAMBE (29) ........................................................................................................................... 22FIG. 20 : SUPPORTS EN GEL POUR PORTE JAMBE (29)........................................................................................ 22

12. Liste des graphiques GRAPHIQUE : 1................................................................................................................................................. 25GRAPHIQUE : 2................................................................................................................................................. 26GRAPHIQUE : 3................................................................................................................................................. 26GRAPHIQUE : 4................................................................................................................................................. 27GRAPHIQUE : 5................................................................................................................................................. 28GRAPHIQUE : 6................................................................................................................................................. 29GRAPHIQUE : 7................................................................................................................................................. 29GRAPHIQUE : 8................................................................................................................................................. 30GRAPHIQUE : 9................................................................................................................................................. 30

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37. T.Papo, L. Manuila A. Manuila P. Lewalle M. Nicoulin. Diccionnaire médical Manuila. s.l. : Masson, 2004. 10ème édition.

38. Corinne, Blanc. Principes d'installation décubitus dorsal, ventral, latéral, déclive et proclive . Lausanne : ESsanté, 2012. Support de cours.

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14. Annexe A) Questionnaire

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B) Check-list de l’OMS

46

C) Check-list de l’hôpital interrogé

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D) Les 4 fiches pédagogiques

Fiche 1

- Principes pour la position décubitus dorsal

49

- Principes et risques pour la position déclive (Trendelenburg)

- Principes et risques pour la position proclive (ou anti-Trendelenburg)

50

- Matériel pour le décubitus dorsal

- Risques du décubitus dorsal

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Fiche 2

- Principes de la position décubitus latéral

- Matériel pour le décubitus latéral

52

- Risques du décubitus latéral

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Fiche 3

- Principes de la position décubitus ventral

- Matériel pour le décubitus ventral

54

- Risques du décubitus ventral

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Fiche 4

- Principes de la position gynécologique

- Matériel pour la position gynécologique

- Risques de la position gynécologique

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15. Lexique Abrasion: ablation ou prélèvement par raclage de certains tissus ou de certaines formations de surface: cornée, muqueuse utérine, tartre dentaire, etc.

Analgésie: perte de la sensibilité à la douleur.

Anti-Trendelenburg: nom donné à la position allongée sur le dos avec la tête plus haute que les fesses.

Artériopathies: toute affection des artères.

Amplificateur de brillance: appareil permettant, par amplification électronique d'une image radioscopique, d'accroître de 200 à 1000 sois sa luminance.

Cachexie: état pathologique caractérisé par une maigreur extrême et une atteinte grave de l'état général. Il peut être dû à une maladie ou à la sous-alimentation.

Check-list: liste de contrôle.

Curarisation: emploi thérapeutique des extraits de curare pour relâcher la musculature et, par extension, emploi thérapeutique de médicaments ayant une action pharmacologique semblable à celle du curare.

Cutanéo-muqueuses: qui se rapportent à la peau et aux muqueuses.

Décontamination: opération qui consiste à éliminer les contaminants, ou à en réduire le nombre sur les tissus ou surfaces inertes

Diabète: maladie chronique d'origine auto-immune qui survient lorsque le pancréas ne produit pas assez d'insuline ou lorsque l'organisme n'est pas capable d'utiliser efficacement l'insuline qu'il produit.

Dégénérescence arthrosique: modification pathologique du cartilage articulaire.

Ecart type: indicateur de dispersion de données.

Equipe opératoire: se réfère au chirurgien, anesthésiste, TSO, ATSSO.

Ergonomique: se dit d'un appareil, d'un matériel dont la forme est particulièrement adaptée aux conditions de travail de l'utilisateur.

Escarres: nécrose cutanée qui se forme aux points de pression entre deux points durs.

Hémodynamique: qui se rapporte aux mécanismes de la circulation sanguine (pression, débit, vitesse, vasomotricité, etc.)

Hydraulique: énergie fournie par les cours d'eau.

Luxation: déplacement des 2 extrémités osseuses d'une articulation perdant l'axe anatomique.

Nécrose tissulaire: modification physico-chimique du tissu vivant qui aboutit à sa mort.

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Neuropathie: toute affection du système nerveux, central ou périphérique.

Obésité: accumulation excessive, plus ou moins généralisée, de tissu adipeux, entraînant une augmentation de poids supérieure à 25% du poids estimé normal.

Paraplégie: paralysie des deux membres inférieurs, souvent associée à celles des sphincters: elle est généralement due à une lésion de la moelle épinière.

Paralysie: perte passagère ou définitive de la fonction motrice d'un muscle, d'un groupe musculaire ou d'une partie du corps due en général à une lésion nerveuse centrale ou périphérique.

Physiopathologie: étude des troubles fonctionnels de diverses affections.

Réflexes bronchiques: toute réponse involontaire et immédiate des bronches ex: la toux.

Réflexes gastriques: toute réponse involontaire et immédiate des glandes gastriques.

Réflexes vagaux: activation du système nerveux parasympathique pouvant aboutir à une chute de tension, de retentissement voire d'arrêt cardiaque.

Trendelenburg: nom donné à la position allongée sur le dos avec la tête plus basse que les fesses.

Trophicité cutanée: ensemble de mécanismes et des processus qui participent à la nutrition et à la croissance des tissus.

15.1. Acronymes

ASA: american society of anesthesiologists

ATSSO: assistant technique spécialisé en salle d'opération

CRF: capacité résiduelle fonctionnelle

HPCI: hygiène prévention et contrôle de l’infection

HTA: hypertension artérielle

PEC: plan d'études cadre

TSO: technicien(e) en salle d'opération