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rogrès en urologie (2013) 23, 1342—1356
Disponible en ligne sur
ScienceDirectwww.sciencedirect.com
es médicaments anti-infectieux nonntibiotiques en urologie
on antibiotics anti-infectious treatments in urology
F. Bruyèrea,∗,b, G. Desoubeauxc,d, S. Malavaude,C. Fourcadef, J. Chandenierc,d, L. Lachaudg, L. Guyh,G. Karsenty i,j, C. Bastide i,k, J.-P. Lavignef, A. Sotto f
a Service d’urologie, CHRU Bretonneau, 2, boulevard Tonnellé, 37044 Tours cedex, Franceb Université Francois-Rabelais de Tours, PRES Centre Val-de-Loire université, 37000 Tours,Francec Service de parasitologie-mycologie-médecine tropicale, CHU de Tours, 37044 Tours, Franced Inserm UMR U1100/EA 6305, faculté de médecine de Tours, université Francois-Rabelais,37044 Tours, Francee Unité opérationnelle d’hygiène, CHU de Toulouse, Toulouse, Francef Service des maladies infectieuses et tropicales, CHU de Nîmes, 30029 Nîmes, Franceg Laboratoire de bactériologie, virologie, parasitologie, CHU Nîmes, 30029 Nîmes, Franceh Service d’urologie, université d’Auvergne, hôpital G.-Montpied, 63003 Clermont-Ferrandcedex 1, Francei Aix-Marseille université, 13284 Marseille, Francej Urologie et transplantation rénale, hôpital de la Conception, Assistance publique—Hôpitauxde Marseille, 13385 Marseille cedex 5, Francek Urologie, hôpital Nord, Assistance publique—Hôpitaux de Marseille, 13385 Marseille cedex5, France
Recu le 3 septembre 2013 ; accepté le 6 septembre 2013
MOTS CLÉSAntiparasitaires ;Antifongiques ;Antiviraux ;Antiseptiques
RésuméObjectif. — Définir les modalités d’utilisation des antiparasitaires, des antifongiques, des anti-viraux et des antiseptiques en urologie.Matériel et méthode. — Une recherche bibliographique a été effectuée sur la base MEDLINEconcernant tous ces traitements utilisables en urologie. Les molécules ont été classées par
famille. Le mode d’action, les indications en urologie ainsi que les effets indésirables ontété détaillés. Les dossiers d’Autorisation de mise sur le marché (AMM) ont été consultés puiscomplétés par l’analyse de la littérature.Résultats. — Même si les affections parasitaires ou virales sont peu fréquentes en urologie,leur traitement spécifique mérite une connaissance approfondie des molécules antiparasitaires∗ Auteur correspondant.Adresse e-mail : [email protected] (F. Bruyère).
166-7087/$ — see front matter © 2013 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.ttp://dx.doi.org/10.1016/j.purol.2013.09.003
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et antivirales. Les traitements antifongiques sont utilisés régulièrement en urologie avec descaractéristiques spécifiques à connaître pour améliorer le ratio efficacité/sécurité. Les anti-septiques sont utilisés quotidiennement en urologie et une meilleure connaissance de cesmolécules permet une meilleure utilisation.Conclusion. — au-delà des antibiotiques, les antiviraux, les antiparasitaires et les antifongiquesméritent une connaissance approfondie. Les antiseptiques, bien qu’utilisés quotidiennement,ont des caractéristiques peu connues.© 2013 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
KEYWORDSAntiparasitetreatments;Antifungal;Antivirus treatment;Antiseptic
SummaryObjective. — To define the terms of use of pesticides, antifungal, antiviral and antiseptic treat-ments in urology.Materials and methods. — A literature search was conducted on MEDLINE for all these treat-ments used in urology. The molecules were classified by family. Modes of action, indications inurology and adverse effects have been detailed. Authorisation files were consulted and thencomplemented by a literature analysis.Results. — Although parasitic or viral diseases are uncommon in urology, their specific treatmentdeserves a thorough knowledge of pesticide and antiviral molecules. Antifungal treatments areregularly used in urology with special features to know to improve the efficacy/safety ratio.Antiseptics are used daily in urology and a better understanding of these molecules allowsbetter use.Conclusion. — Beyond antibiotics, antiviral, antiparasitic and antifungal deserve a thoroughknowledge. Antiseptic although used daily have features little known.
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© 2013 Elsevier Masson SAS.
Introduction
Bien que la majorité des infections rencontrées en urologiesoient d’origine bactérienne, il n’est pas rare de mettre enévidence un champignon dont les traitements antifongiquesrestent peu connus des urologues. Dans des cas exception-nels, des parasites ou des virus peuvent être identifiés et lestraitements de ces infections méritent quelques précisions.
Les antiparasitaires
Les parasitoses à localisation uro-génitale constituent desentités infectieuses rarement diagnostiquées en France.Classiquement, il s’agit de cas importés à partir dezones intertropicales. Les présentations cliniques obser-vées sont bien souvent le fruit de complications chroniquesd’infestations anciennes, contractées au cours de voyagesou de séjour en zones d’endémie. Ainsi, les seules para-sitoses qui peuvent être exceptionnellement rencontréesen urologie sont limitées à la schistosomose (ou bilhar-ziose) uro-génitale à Schistosoma haematobium et à lafilariose lymphatico-sanguine à Wuchereria bancrofti. Lapremière se contracte par effraction cutanée des larves deschistosomes, lors de baignade en eau douce. Après unephase de migration larvaire, les vers adultes s’installentdans le plexus veineux vésical où les femelles pondent desœufs qui rejoignent l’arbre urinaire. La séquestration desœufs dans les tissus urétéro-vésicaux, associée à la réac-
tion inflammatoire granulomateuse autour, est responsablede la phase d’état de la schistosomose qui, initialement,se manifeste de facon systématique par des hématuries.La filariose lymphatico-sanguine est contractée suite à laccdd
ights reserved.
iqûre d’un moustique contaminé. À la phase d’état, les versdultes sont installés dans les canaux lymphatiques, notam-ent ceux drainant les membres inférieurs et entourant
’appareil génital. Cette localisation élective est respon-able d’accidents uro-génitaux tels que lymphangites ducrotum, épanchements de la vaginale, orchi-épididymitesboutissant à la stérilité en cas d’atteinte bilatérale. Laépétition d’épisodes aigus aboutira à un blocage des voiesymphatiques par les vers adultes, à l’origine de manifes-ations chroniques. Devenues rares, ces présentations n’enemeurent pas moins spectaculaires avec des hydrocèlesu des éléphantiasis du scrotum, par exemple. Dans ceanuscrit, nous traiterons des différentes possibilités thé-
apeutiques à notre disposition pour traiter ces affectionsares, mais à l’évolution redoutable. Ainsi, seront abordésn détail les molécules praziquantel, ivermectine et alben-azole, classiquement utilisées dans les contextes énoncési-dessus.
e praziquantel
résentatione praziquantel est un antiparasitaire de nature pyrazino-soquinoléine (Fig. 1), découvert il y a une quarantaine’année [1]. Inscrit à la liste I des produits pharmaceutiques,l est commercialisé sous la forme galénique de comprimésuadrisécables dans la spécialité Biltricide 600® (Labora-oire Bayer-Santé Pharma), rétrocédée par les pharmacies
entrales des hôpitaux et maintenant dispensée en pharma-ie d’officine [2]. Les comprimés sont avalés avec un peu’eau à la suite d’un repas, sans être croqués ni écrasés. Laose recommandée est de 40 mg/Kg en prise unique [3]. Le
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Figure 1. Structure chimique du praziquantel((RS)-2-(cyclohexylcarbonyl)-1,2,3,6,7,11b-hexahydro-4H-p3
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smqde réelle preuve de résistance in vivo [21,22]. Les échecs
yrazino(2,1-alpha)isoquinoléin-4-one) de masse molaire12,40 g/mol. Seul l’énantiomère (S) (en bas) est actif.
oût de ce traitement minute revient à 26,93 D (remboursé 65 % par la sécurité sociale).
ode d’actionême si les mécanismes d’action ne sont pas totalementlucidés, il existe des preuves expérimentales que cet hel-inthicide agirait en tétanisant le ver adulte, dans sa phasee contraction (Fig. 2). Par l’entrée accrue d’ions Ca2+, leraziquantel provoquerait la vacuolisation du revêtementarasitaire [4]. La paralysie induite résulterait dans le déta-hement des vers adultes des tissus de l’hôte et à leurestruction. Soulevée à partir de modèles in vitro, une hypo-hèse plus récente suggère l’interférence du médicamentur l’absorption d’adénosine, une base purique essentielleu parasite [5].
Administré uniquement par voie orale, l’absorption duraziquantel est rapide (environ 80 % à une heure), mais saiodisponibilité reste moyenne. Un effet de premier passageépatique est à l’origine de grandes variations interindi-iduelles des taux sanguins. La concentration plasmatiqueaximale est obtenue en une à trois heures. Le praziquan-
el se fixe à environ 80 % aux protéines plasmatiques. Lerincipe actif qui diffuse bien, notamment dans les reins,st rapidement métabolisé dans le foie par la voie 3A4 duytochrome P450 (avec une demi-vie entre 0,8 et 1,5 heure,hez les adultes présentant une fonction hépatique normale)
6,7]. Les métabolites sont éliminés à 70—80 % par voie uri-aire (dont les 9/10es en 24 heures), ce qui en fait un mode’excrétion intéressant pour les infections urinaires, mêmecéu
F. Bruyère et al.
i moins de 0,1 % du produit initial y est finalement retrouvéous forme inchangée [8].
ndicationsn urologie, l’indication principale du praziquantel est limi-ée au traitement de la schistosomose uro-génitale enhase d’état [9—11], une parasitose contractée en zoneropicale par baignade en eau douce et dont les mani-estations cliniques sont dues à la séquestration des œufsans les voies uro-génitales (inflammation locale avec irri-ations, hyperhémie et ulcérations de la muqueuse vésicale,uis évolution possible sur un processus carcinomateux, àermes).
Même si l’amélioration du service médicale rendu (ASMR)’a pas été réévaluée récemment, la faute à un panel’anti-schistosomiens limité et en l’absence de traitementlternatif, le service médical rendu a été initialement jugéomme important par la Haute Autorité de santé (HAS).ette substance a fait ses preuves dans le traitement deschistosomoses depuis bien longtemps [12] et constitue, dear ce recul conséquent, le médicament de premier choix.’ailleurs, le praziquantel est actuellement le seul anti-chistosomien à disposer de l’Autorisation de mise sur learché (AMM) en France (no d’autorisation 3251381 délivré
e 07/12/1981, révisé le 02/02/2004). Il est recommandén première ligne par l’OMS [13], l’European Associationf Urology (EAU) [14] et les experts francais de l’HAS15].
Dans une méta-analyse de 2008, le praziquantel s’estontré efficace pour réduire le portage parasitaire jusqu’à
2 mois de suivi (95 % de réduction du nombre d’œufs schis-osomiens contre 5,3—64 % pour l’ensemble des groupeslacebo) [3]. Les urines se stérilisent par absence d’œufsmis trois à neuf semaines après la cure, en moyenne. Unontrôle urinaire n’est pas recommandé avant au moins laixième semaine post-traitement [16]. Dans cette mêmeéta-analyse, il n’apparaissait pas de différence significa-
ive en termes d’effet entre les doses de 20 mg/Kg × 2,0 mg/Kg × 1, et 20 mg/Kg × 1 et la dose standard habituellee 40 mg/Kg [3].
En dépit de cette activité, certaine au cours de la phase’état de la schistosomose uro-génitale, le praziquantele semble pas efficace lorsqu’il est administré durant lahase d’invasion parasitaire. Ce constat est cohérent avec’absence d’activité rapportée in vitro envers les formesarvaires migratrices appelées schistosomules [17]. Ainsi,e traitement de la schistosomose en phase aiguë ne pré-ient aucunement l’installation de la phase chronique, eteut même exacerber les symptômes dans environ 50 %es cas [18]. En conséquence, les experts recommandent’utiliser le praziquantel uniquement en phase d’état, lorse l’émission d’œufs dans les urines, deux à trois mois aprèsa contamination présumée [15—18].
Les programmes de lutte à échelle nationale contre leschistosomoses permettent de réduire significativement laorbidité liée à cette parasitose grâce à l’usage du prazi-uantel [19—21]. Malgré son utilisation massive, il n’y a pas
onstatés seraient en réalité dus à une charge parasitairelevée ou des ré-infestations itératives [23]. Dans ce sens,ne seconde cure deux à huit semaines plus tard permet
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Figure 2. Mécanisme d’action simplifié du praziquantel sur les canaux calciques membranaires (schéma personnel). Le praziquantel soussa forme lévogyre augmente la perméabilité des membranes cellulaires des schistosomes pour les ions calcium, après s’être fixé sur unrécepteur membranaire. L’entrée massive de ces cations dans le compartiment intracellulaire entraîne une hyperpolarisation, générant une
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vacuolisation de la membrane. Il en résulte une paralysie du ver da
de s’approcher de taux de guérison optimaux (46 à 99 %selon les études) [24]. En cas de migration erratique d’œufsde schistosomes (rachis, parenchyme cérébral, poumon. . .),une corticothérapie à la dose de 1 mg/Kg/j peut s’envisager,en plus du praziquantel donné en cure plus longue (jusqu’àsept jours).
SécuritéLors des études précliniques, le praziquantel n’a jamaismontré de toxicité systémique, quel que soit le modèleanimal utilisé [8,25]. En médecine humaine, les effetsindésirables du praziquantel restent très rares [2,21,26],d’autant plus que nous disposons d’un large recul depuis samise sur le marché [27]. Ce médicament possède un pro-fil de tolérance excellent, ce qui est réellement notablepour un antihelminthique. Chez les enfants et les sujetsâgés, les effets secondaires demeurent également modéréset bien souvent transitoires [12]. La toxicité sporadiquementobservée est surtout liée aux réactions immunitaires faisant
suite à la lyse massive du ver, uniquement en cas de trèsfortes charges parasitaires. Les troubles gastro-intestinaux(nausées, diarrhées, douleurs ou crampes abdominales avecou sans vomissements) et centraux (vertiges, maux depscc
phase de contraction.
ête, malaise, somnolence diurne. . .) sont cependant décritsomme fréquents. Beaucoup plus rarement, des effets indi-ects liés ont été rapportes tels que des arthromyalgies, deséactions cutanées allergiques de type urticaire, prurit oudème.Étant donné que les essais chez l’animal n’ont jamais
ontré d’embryo-fœtotoxicité ni de tératogénicité, leraziquantel est habituellement utilisé chez les femmesnceintes, même si la prudence s’impose au premier tri-estre de grossesse [28], et que le rectificatif de l’AMM
17/10/1966) contre-indique absolument ce produit à ceerme de la gestation. Une étude randomisée en double insu’a pas montré d’effet tératogène du praziquantel, bienue les enfants nés de mère exposée soient significative-ent prédisposés à développer des eczémas [29]. Chez les
emmes allaitantes, il est préconisé de ne pas allaiter le jouru traitement et les trois suivants [30].
Les contre-indications absolues sont limitées à’hypersensibilité au produit et à la co-infection ocu-aire par la larve cysticerque (infection par le ténia du
orc, sous sa forme larvaire enkystée) dont l’action para-iticide du praziquantel pourrait entraîner localement desonséquences délétères, en l’absence d’administrationoncomitante d’un anti-inflammatoire stéroïdien.
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Figure 3. Structure chimique de l’ivermectine (22,23-dihydroavermectin B1a + 22,23-dihydroavermectin B1b) de massemolaire 875,10 g/mol. Cet antihelminthique semi-synthétique sec(
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ompose d’un mélange entre la forme B1a (au moins 90 %) et B1bmoins de 10 %).
’ivermectine
résentation’ivermectine est un produit d’origine vétérinaire dérivé deactones macrocycliques (Fig. 3) obtenues par fermentationn bouillons de Streptomyces avermitilis, en 1975 [31]. Satructure la rapproche des macrolides antibiotiques [32].
Inscrite à la liste II des produits pharmaceutiques, la spé-ialité commerciale Stromectol® (MSD Chibret) se présenteous la forme de comprimés contenant 3 mg de principectif. L’ivermectine est habituellement prescrite à la poso-ogie de 150—200 �g/Kg en prise unique. Le médicamenteut être avalé à tout moment de la journée, mais tou-ours en dehors des repas et avec un peu d’eau (ou écraséour les enfants). Il est possible de répéter cette adminis-ration sur le même schéma, six mois plus tard. Rembourséear la sécurité sociale à la hauteur de 65 %, la cure-minute’ivermectine revient à 19,56 D.
ode d’actione mode d’action de l’ivermectine n’est que partiellementonnu. La molécule est très affine pour les canaux chlo-ures glutamate-dépendants (mais aussi les canaux liés auxécepteurs GABA, pour acide �-amino-butyrique), surtoutrésents dans les cellules nerveuses et musculaires desnvertébrés (Fig. 4). Sa fixation engendre une augmentation
e la perméabilité membranaire aux ions chlorures [33,34].a cellule s’en trouve hyper polarisée. Il s’ensuit une para-ysie qui entraîne la mort du parasite.rt
F. Bruyère et al.
Le pic maximal de concentration est atteint quatre àinq heures après l’administration orale d’ivermectine. Laoncentration plasmatique augmente de facon proportion-elle à la dose administrée. Le volume de distribution estmportant. L’ivermectine est éliminée majoritairement paroie fécale, en une douzaine de jours [35], après métaboli-ation hépatique. Moins de 1 % est éliminée par voie urinaire.a demi-vie plasmatique du principe actif est estimée à uneuinzaine d’heures [36].
ndicationsans les infections intéressant la sphère uro-génitale, laeule indication retenue de l’ivermectine est le traitementuratif de première intention de la filariose lymphatico-anguine à W. bancrofti (AMM no 3523885 délivrée le9/11/1999, révisée le 30/04/2012) [37]. Dans ce contexte,’ivermectine possède une action microfilaricide avérée sures larves produites durant la phase d’état, mais seulementn effet embryotoxique sur les adultes, sans aucun pouvoirytique [38]. Cependant, même administré en une seule fois,on action semble prolongée grâce au blocage temporaire dea libération des larves à partir de l’utérus du ver femelle39]. Des essais cliniques réalisées en Afrique, en Asie, enmérique du Sud, aux Caraïbes et en Polynésie révèlent uneéduction (à moins de 1 % par rapport aux taux initiaux) dea microfilarémie à W. bancrofti dans la semaine qui suit’administration d’une dose orale d’ivermectine. Certainese ces études ont mis en évidence un effet dose-dépendanturant lequel la diminution de la microfilarémie se maintient39—42].
Le 29/02/2012, la commission de transparence de la HAS rendu un avis favorable à l’usage de l’ivermectine danse traitement des filarioses lymphatico-sanguines impor-ées en France. Le rapport décrit le service médical renduomme important dans cette indication de l’AMM [43].ans le même sens, les données de l’OMS recommande
’ivermectine dans le traitement de masse des filariosesymphatico-sanguines, dans les régions endémiques [44].ne étude comparative sur une faible cohorte a mon-ré que l’ivermectine tuait 96 % des microfilaires du brasoncerné, et réduisait la production des larves par lesdultes de 82 % versus 57 et 67 % respectivement pour’ancien traitement de référence par diéthylcarbamazine45]. Un des premiers essais randomisés menés en doublensu a montré une chute de 9,3 à 5,3 microfilaires par0 �L de sang dans le groupe placebo contre une baissee 15,5 à 1,5 microfilaires/20 �L chez les enfants recevante l’ivermectine seule (p = 0,032) [46]. Un autre essai ran-omisé a été réalisé en double insu en Tanzanie sur desnfants infectés : un bras recevant de l’ivermectine seul até comparé à un bras associant l’ivermectine à un autrentihelminthique (l’albendazole). Les résultats sont statis-iquement meilleurs dans le second, bien que la différence’atténue avec un recul de 12 mois [47]. Une étude ran-omisée en double insu au Ghana confirme cette dernièreendance, tout en démontrant néanmoins une supérioritéette de l’ivermectine seule par rapport au bras contrôle
En 2000, un large programme de lutte contre la fila-iose lymphatico-sanguine a été initié (global programmeo eliminate lymphatic filariasis [GPELF]) avec pour but
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Figure 4. Mécanisme d’action schématisé de l’ivermectine sur les canaux chlorures glutamate-dépendants des invertébrés (D’après OmuraS). La lactone macrocyclique à 16 sommets agit en inhibant la neurotransmission de résidus glutamates ou GABA, en se fixant de facon trèsaffine sur les canaux chlorures glutamate-dépendants spécifiquement présents dans les cellules nerveuses et musculaires des invertébrés.
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La conséquence immédiate est la paralysie, puis la mort du parasit
de casser le cycle de transmission à partir des moustiquesd’ici 2020, via la distribution massive de médicaments anti-filariens [42—46,48]. À ce jour, 51 pays ont déjà lancé ceprogramme de lutte, et plus de deux milliards de traite-ments ont été distribués [40—42].
SécuritéLes cellules de mammifères n’exprimant pas de canauxchlorure glutamate-dépendants, les effets indésirables del’ivermectine apparaissent donc limités chez l’Homme[49,50]. D’après les données de tolérance fournies parle laboratoire distributeur couvrant la période du 15 avril2007 au 15 avril 2011 [43], l’intensité des effets indésirablessemble corrélée à la charge en microfilaires sanguines et àla durée de l’infection [51]. Chez des volontaires sains, uneétude de tolérance réalisée en double insu contre placeboa montré que les effets indésirables semblaient compa-rables dans les différents groupes (placebo ou ivermectine),quelle que soit la dose d’ivermectine utilisée [36]. Lesétudes de cohorte chez les sujets infectés se révèlent trèsrassurantes en termes de tolérance clinique [47], ne mon-trant que de rares signes modérés qui disparaissent dansles deux jours suivant le traitement [52]. Sont ainsi rappor-
tées de facon tout à fait sporadique des troubles centraux(fièvre, démangeaisons, céphalées, asthénie, vertiges, som-nolence, tremblements. . .), neuro-musculaires (sensationde faiblesse, arthromyalgies, douleurs diffuses), digestifsspl
anorexie, nausées, douleurs abdominales et épigastriques,onstipation et diarrhée. . .), pulmonaires (toux, sensatione gêne respiratoire, maux de gorge. . .) ainsi que des sensa-ions de malaise (hypotension orthostatique, frissons, sueursiffuses. . .) [49].
Les études menées in vitro n’ont pas mis en évidence deénotoxicité de l’ivermectine. Dans les essais précliniquesur l’animal, quelques effets malformatifs ont été notés,otamment des fentes palatines chez les souris, rats, lapins.ependant, lors de l’usage intensif de l’ivermectine dans
e cadre de traitement de masse de filariose en Afrique,l n’a pas été rapporté d’effet embryo- ou fœtotoxiqueajeur (comme par exemple des anomalies congénitales,es avortements spontanés, des mort-nés et de la mortaliténfantile) directement corrélé à l’usage de cet antiparasi-aire [53]. Par ailleurs, il n’existe pas de données établiesour l’enfant de moins de 15 Kg [54]. Sur ces bases,’ivermectine reste contre-indiquée chez l’enfant de moinse six ans et la femme enceinte. Par ailleurs, même si moinse 2 % du principe actif est retrouvé dans le lait maternel,l est, tout de même, déconseillé aux mères de suspendre’allaitement pendant les cures.
Les contre-indications absolues de l’ivermectine concer-ent l’hypersensibilité à l’un des composés contenus dans la
pécialité, ainsi que le traitement préventif des filarioses,uisque l’ivermectine ne s’est jamais montré efficace contrees larves infestantes.
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Figure 5. Structure chimique de l’albendazole (1H-b2
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enzimidazolyl-2 carbamate de méthyle) de masse molaire65,33 g/mol.
’albendazole
résentation’albendazole (Fig. 5) est un dérivé de carbamate de ben-imidazole, commercialisé en France dans la spécialitéskazole® (comprimés de 400 mg, laboratoires Glaxo Smithline) rétrocédée par la pharmacie centrale des hôpitaux,u dans Zentel® (comprimés unique de 400 mg ou suspensionuvable de 0,4 g/10 mL, laboratoires Glaxo Smith Kline) àispensation officinale, en ville.
Inscrit à la liste II, ces spécialités sont remboursées àauteur de 65 % par la Sécurité sociale. Le coût d’une cureevient à 3,69 D pour la forme comprimé et à 3,96 D pour lauspension buvable de Zentel®, contre 1,88 D pour le traite-ent par Eskazole®.
odes d’action’albendazole inhibe la polymérisation des microtubules duytosquelette de la plupart des helminthes. Il empêche ainsieur incorporation à la �-tubuline. L’albendazole bloqueussi l’absorption du glucose, ainsi que la phosphorylationxydative, provoquant la mort du parasite.
Une faible fraction du produit est absorbée, après admi-istration orale d’albendazole (moins de 5 %). La résorptionst améliorée par l’ingestion concomitante d’alimentsiches en lipides. Le sulfoxyde d’albendazole constitue lerincipal métabolite actif circulant. Produit par métabolisa-ion intestinale et hépatique, sa concentration plasmatiquest maximale en deux heures et demie [55]. La demi-vieanguine de ce produit est d’environ 8 h 30. Seule une faibleroportion de sulfoxyde d’albendazole est éliminée par voierinaire [55].
ndicationses AMM no 3297041 et no 3684826 de l’albendazole (déli-rées respectivement le 01/07/1987 pour la suspensionuvable et le 24/05/2005 pour la formulation en compri-és Zentel®) ne couvre aucune indication en urologie
56]. Il en est de même pour l’AMM no 3686682 de la spé-ialité l’Eskazole®. Également non approuvé par la FDA,’albendazole est pourtant largement utilisé en combinaisonvec l’ivermectine pour traiter les filarioses lymphatico-anguines [48,57]. Si l’albendazole seul n’a pas montré’efficacité probante sur la baisse de la microfilarémie à. bancrofti [39], son association avec l’ivermectine est
lassiquement recommandée par le GPELF pour le trai-ement de masse des filarioses lymphatico-sanguines enfrique [41,42], sur la base d’essais contrôlés avec rando-isation en double insu [39]. Cette cure minute permet delbpd
F. Bruyère et al.
éduire immédiatement la microfilarémie à néant, mais sansffet prouvé sur les vers adultes [58]. Même si la parasité-ie a tendance à remonter au fil du temps, celle-ci reste de
oute facon inférieure à 5 % du taux initial [41,59]. L’essaiandomisé en double insu de Addiss DG et al. montre uneé-apparition et/ou persistance de la microfilarémie quatreois après le traitement dans le sang de 17 % des enfants
yant bénéficié de l’association contre 69 % pour le braslacebo, 76 % pour l’usage de l’albendazole seul, et 61 %our l’ivermectine seule (p = 0,004) [46]. Dans cette mêmetude, l’association des deux produits fait baisser la micro-larémie moyenne de 13,7 à 0,3 par 20 �L de sang contrene diminution de 9,3 à 5,3/20 �L pour le groupe placebop = 0,0001). Dans une analyse modélisée de De Kraker MEt al., cinq essais ont été colligés. D’après cette revue, leraitement par l’albendazole, associé à l’ivermectine, per-et de tuer en moyenne 100 % des microfilaires [98—100 %]
contre 83 % pour l’association avec le traitement historique base de diéthylcarbamazine) et de réduire la producti-ité moyenne des vers adultes de 96 % [83—100 %] [59]. Lesisques de résurgence avec cette association apparaissentimités et à ce jour, il n’y a pas de résistance observée [39].
écuritén cure courte, l’albendazole présent des effets indési-ables mineurs à manifestation gastro-intestinale (douleurspigastriques, diarrhées, nausées et vomissements) et cen-rale (céphalées et vertiges), voire des troubles allergiquesxceptionnels [60]. L’absorption au cours d’un repas amé-iore la tolérance digestive. Même associé à d’autresroduits microfilaricides, tel que l’ivermectine, il n’y a pase toxicité surajoutée par rapport à la prise d’une substancesolée [46,61].
Il n’y a pas d’effet cancérogène démontré chez le rat eta souris, même à forte dose d’albendazole. En revanche, lestudes précliniques ont mis en évidence un effet tératogènehez la rate et la lapine. En médecine humaine, il n’a pasté relevé d’effets malformatifs ou embryo-fœtotoxiquesorsque l’albendazole a été administré pendant la grossesse62]. Par prudence, il est toutefois contrindiqué d’utilisere produit chez la femme enceinte. Il n’y a pas de donnéesisponibles en cas d’allaitement.
onclusion
n zones intertropicales, les helminthoses représentent unourd fardeau socioéconomique, ayant un impact médi-al important [20]. En France, les parasitoses à tropismero-génital sont rares et émanent essentiellement de casmportés. La stratégie thérapeutique actuelle repose sur’utilisation de médicaments antihelminthiques dont le reculst maintenant suffisant pour apprécier l’efficacité. Leraziquantel demeure aujourd’hui la substance de choixa plus utilisée car la plus efficace dans le traitementes schistosomoses uro-génitales à S. haematobium, bienu’il existe d’autres molécules en développement ou enssai, tels que les dérivés d’artémisinine déjà utilisés dans
e traitement du paludisme, ou le métrifonate, un inhi-iteur des acétylcholinestérases [63]. L’administration enrise unique des différents médicaments décrits dans ceocument suffit généralement à éradiquer la parasitose
Les médicaments anti-infectieux non antibiotiques en urologie 1349
Tableau 1 Spectre des principaux antifongiques sur différentes espèces de Candida.
Amphotéricine B Flucytosine Fluconazole Caspofungine
C. albicans S S/R S SC. glabrata S/I S SDD/R SC. parapsilosis S S S S/IC. tropicalis S S S SC. krusei S/I I/R R S
S : sensible ; SDD : sensibilité dose dépendante ; I : intermédiaire ; R : résistant.
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diagnostiquée. Afin d’améliorer l’efficacité de la thérapieantiparasitaire, et de prévenir d’éventuels phénomènes derésistance, des associations sont parfois proposées, commel’ajout de l’albendazole à l’ivermectine dans le traitementdes filarioses lymphatico-sanguines. Nous constatons néan-moins que les solutions thérapeutiques restent limitées,de par un arsenal antiparasitaire relativement restreint.En l’absence de développement de nouvelles moléculesactives, nous pouvons craindre que la récente révolutionthérapeutique générée par le praziquantel, l’ivermectine etles benzimidazolés tel que l’albendazole et ne se transformeprogressivement en impasse thérapeutique.
Les antifongiques
Au cours de la dernière décennie, le nombre d’antifongiquesà activité systémique s’est largement accru. Dans les infec-tions urinaires à Candida sp., le choix de la molécule vadépendre de l’espèce impliquée (Tableau 1), de la naturede l’infection, du profil de toxicité et des interactions médi-camenteuses potentielles. Cependant, la littérature restepauvre pour certaines indications [64].
Classes d’antifongiques systémiques etmécanismes d’action
Il existe quatre familles d’antifongiques : les polyènes(amphotéricine B et ses dérivés lipidiques, nystatine), lesazolés (fluconazole, voriconazole, posaconazole et itraco-nazole), les analogues de la pyrimidine (5-fluorocytosine) etles échinocandines (caspofungine, micafungine, anidulafun-gine). Les cibles des antifongiques sur le champignon sontreprésentées sur la Fig. 6.
Amphotéricine B et ses dérivés.La majorité des données cliniques disponibles pourl’amphotéricine B concerne sa forme classique. Les for-mulations lipidiques ont un meilleur profil de tolérance.L’administration se fait par voie intraveineuse.
Amphotéricine B [65] (flacon de 50 mg : sept euros)Indications en urologie : pour certains, un traitement court(trois à cinq jours) voire en dose unique de 0,3 mg/kg/jourdes cystites permet de limiter la toxicité de l’amphotéricine
B 66. Si son efficacité immédiate est proche de celle dufluconazole oral, ce traitement lourd ne permet qu’unerégression le plus souvent transitoire de la candidurie. Ellene devrait pas être utilisée dans cette indication [67—69].dL
r
igure 6. Mode d’action simplifié des antiviraux.
on instillation intravésicale est très sujette à discussion.lle peut être utilisée en deuxième ligne dans les pyé-onéphrites avec ou sans flucytosine ainsi qu’en cas deandidémie associée [69].
Contre-indications et effets secondaires : l’insuffisanceénale est une contre-indication absolue. Des réactionsiguës telles que frissons, fièvre, anorexie, nausées, vomis-ements, céphalées, myalgies, arthralgies et hypotensionont courantes. Les risques d’interactions médicamenteusesont liés aux effets néphrotoxiques (tubulopathie), hypo-aliémiques et hématotoxiques de l’amphotéricine B. Desrécautions sont nécessaires en cas d’association avec lesigitaliques, les hypokaliémiants et les inducteurs de tor-ades de pointe. L’amphotéricine B est déconseillée au course la grossesse
Bilan avant prescription : ionogramme sanguin, fonctionénale, hémogramme
Amphotéricine B lipidique : Ambisome® (fla-on de 50 mg = 152 euros) [70] ; Abelcet® (flacon de
mg = 130 euros) [71]Indications en urologie : en alternative dans les formes
liniques avec candidémies [69] et pour certains auteursvec ou sans flucytosine dans les pyélonéphrites [72].
Contre-indications et effets secondaires : des précau-ions doivent être prises en cas d’associations aveces traitements néphrotoxiques et des hypokaliémiants.’amphotéricine B est déconseillée au cours de la grossesse
Bilan avant prescription : ionogramme sanguin, fonctionénale, hémogramme.
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zolésluconazole voies intraveineuse (usage hospitalier) ou pers (plaquette de sept gélules à 200 mg = 51,5 euros) [73].
Le fluconazole possède une bonne absorption digestivet la voie orale doit toujours être privilégiée. Les formesrales (gélules à 100 mg et à 200 mg, poudre pour suspen-ion buvable à 200 mg/5 mL) et intraveineuse (solution pourerfusion à 2 mg/mL) du fluconazole sont équivalentes duoint de vue pharmacocinétique. Le fluconazole est éliminéous forme active dans les urines à des concentrations supé-ieures aux concentrations minimales inhibitrices pour lalupart des espèces de Candida en dehors de nombreusesouches de C. glabrata et de l’espèce C. krusei. Le fluco-azole exerce une activité très spécifique sur les enzymesépendant du cytochrome P450 d’origine fongique. Les déri-és azolés peuvent interagir avec de nombreux médicamentsubstrats des cytochromes.
Indications en urologie : parmi les azolés, le fluconazole le meilleur profil en termes d’interactions médicamen-euses, de toxicité et de concentrations urinaires [74]. Ainsi,e fluconazole est l’azolé de première intention pour les can-iduries [66]. Les posologies recommandées sont celles desnfections fongiques invasives avec une dose de charge de00 mg le 1er jour, puis 200 mg/j ensuite en une prise quoti-ienne 66. En cas de diminution de sensibilité de la souchesolée (comme C. glabrata), la dose peut être augmentée à00 mg, voire 800 mg/j en une prise.
Contre-indications et effets secondaires : les dérivés azo-és sont contre-indiqués chez la femme enceinte et durant’allaitement. Une adaptation de la dose de fluconazole estécessaire en cas d’insuffisance rénale. Les effets digestifst cutanés sont les effets indésirables les plus fréquemmentencontrés. Une élévation des transaminases hépatiquesabituellement réversibles à l’arrêt du traitement est pos-ible.
Bilan avant prescription : fonction rénale, bilan hépa-ique.
nalogues de la pyrimidine : 5-fluorocytosinencotil® voie intraveineuse (flacon de 250 mL
1 % = 51,37 euros) ou per os (100 comprimés à00 mg = 55,89 euros) [75].
Cette molécule disponible par voie orale est excrétéeans les urines sous forme active. La plupart des souchese Candida sont sensibles en dehors de C. krusei. La flucy-osine reste d’indication limitée avec le risque d’émergenceapide de mutants résistants sous monothérapie.
Indications : la flucytosine trouve ses indications unique-ent en deuxième ligne et en association.Contre-indications et effets secondaires : il est néces-
aire d’adapter la posologie en cas d’altération de laonction rénale. La grossesse est une contre-indication rela-ive. L’allaitement est déconseillé pendant le traitement.es effets indésirables sont une toxicité médullaire hémato-ogique, hépatique et digestive [66].
Bilan avant prescription : fonction rénale, hémogramme,ilan hépatique.
es échinocandines voie i.v. uniquementaspofungine : Cancidas® (flacon à 50 mg = 439,76 euros ; fla-on à 70 mg = 559,36 euros) [76]
dtcd
F. Bruyère et al.
La filtration glomérulaire des échinocandines est faiblevec des concentrations urinaires basses pouvant limitereur efficacité lors du traitement des candiduries [77].
Indications en urologie : en raison de données insuf-santes concernant le traitement des candiduries et laaible élimination urinaire des échinocandines, leur utilisa-ion dans les infections urinaires à Candida sp. ne devraittre réalisée que sur avis spécialisé et plutôt dans lesnfections urinaires compliquées dues à des Candida nonlbicans [66,72,78]. En revanche, leur bonne tolérance eteur spectre d’action placent les échinocandines dans lesraitements de première ligne des candidoses systémiques
Contre-indications et effets secondaires : la caspofunginee doit donc pas être prescrite durant grossesse sauf en case nécessité absolue. L’allaitement est contre-indiqué. Uneypersensibilité à la substance active ou à l’un des exci-ients constitue une contre-indication. Des rashs cutanésnt été décrits ainsi que des phlébites au point de perfusion
Bilan avant prescription : hémogramme, ionogramme,ilan hépatique
es antiviraux
’utilisation d’antiviraux en urologie reste limitée. Les indi-ations ont le plus souvent leur place dans un contexte’immunosuppression, notamment chez le greffé rénal. Leurode d’action est illustré sur la Fig. 1.
es différents traitements
ciclovir (Zovirax®) (plaquette de 25 cp = 14,25 euros) etalaciclovir (Zelitrex®) (plaquette de dix compri-és = 11,70 euros)L’aciclovir est un inhibiteur spécifique de la synthèse de
’ADN viral des herpès virus. Le valaciclovir, ester l-valinee l’aciclovir, permet une meilleure absorption digestive.
Chez l’immunocompétent, au cours de la primo-nfection d’herpès génital : valaciclovir 500 mg deux fois parour pendant dix jours ; si récurrence : même posologie pen-ant cinq jours.
Bien tolérés, ils peuvent altérer la fonction rénale. Unedaptation posologique est donc nécessaire dans ce cas [79].
anciclovir (Cymevan®) (flacon de00 mg = 35 euros) et valganciclovir (Rovalcyte®)60 comprimés = 1443,73 euros)e ganciclovir inhibe la synthèse de l’ADN viral des virus duroupe herpès [80].
C’est le traitement de référence anti-cytomégalovirusCMV) chez le transplanté rénal pendant 14 à 21 jours enraitement d’attaque à la posologie de 5 mg/kg deux fois parour par voie intraveineuse à adapter à la fonction rénale.n traitement d’entretien est classiquement prescrit.
Le valganciclovir, ester l-valine du ganciclovir, permet’absorption digestive.
L’action du valganciclovir est équivalente en termes
’efficacité [81]. Cette molécule peut être utilisée en trai-ement prophylactique ou préemptif anti-CMV [82]. Dans ceas, le ganciclovir est plus efficace que l’aciclovir [83]. Laurée du traitement est en général longue, d’environ trois
Les médicaments anti-infectieux non antibiotiques en urologie 1351
Tableau 2 Caractéristiques des principales familles d’antiseptiques indiquées en urologie.
Famille Spectre microbien [4,5] Mécanisme d’action [5,6] Rémanence [4]
Halogénés Polyvidoneiodée 10 %
Bactéries végétatives à Grampostifif et négatif, sporesbactériennesCorynébactéries,Mycobactéries, Nocardia,Champignons
Destruction des protéinesstructurales et enzymatiquespar oxydationAbsence de frein à lapénétration intrabactériennedu prinicpe actif
3 heures
Dérivéschlorés0,5 %
N.D.
Biguanides Chlorhexidine2 %
Bactéries végétatives à Grampostifif et négatif
Possibilité de souchesrésistantes
1 à 4 heures
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Champignons
mois [81]. Les effets secondaires à type de neutropénies,thrombopénies et troubles neuropsychiques sont particuliè-rement à surveiller [80].
Cidofovir (Vistide®) (réservé à l’usage hospitalier)Le cidofovir est un inhibiteur sélectif de la synthèse de l’ADNviral du CMV [84].
Dans les infections urologiques post-transplantation àpolyomavirus (BK et JC virus), CMV résistant au ganciclo-vir et adénovirus [81,85], ses indications sont hors-AMM.Une lettre du fabricant a mis en garde les professionnelsde l’augmentation des effets indésirables lors d’une utilisa-tion hors-AMM [86]. Il apparaît essentiel dans ces infectionschez le greffé rénal de réduire l’immunosuppression et éven-tuellement d’utiliser des immunoglobulines intraveineuses.Le léflunomide et les quinolones peuvent être utiles dansle traitement des polyomavirus [85]. Les principaux effetssecondaires sont l’altération de la fonction rénale, les neu-tropénies et les troubles digestifs [84].
Foscarnet (Foscavir®) (réservé à l’usagehospitalier)Il inhibe directement l’ADN polymérase virale spécifique etla transcriptase inverse des virus du groupe herpès [87].
En urologie, ses indications hors-AMM concernent letraitement des infections à CMV ou HSV résistantes au gan-ciclovir [81]. La posologie doit être adaptée à la fonctionrénale. Les principaux effets indésirables sont : cytopénies,troubles ioniques et insuffisance rénale.
Les antiseptiques
Les antiseptiques [88] sont des médicaments destinés à uneapplication sur une peau ou une muqueuse saine, avantde procéder à une effraction de ces barrières naturelles,dans le cadre d’une intervention chirurgicale, d’une ponc-tion ou d’une injection. Ils ont pour objectif de réduire lapopulation microbienne présente au moment du geste vulné-rant, concourant ainsi à la maîtrise des infections associéesaux soins (IAS), urinaires et de site opératoire, en urologie[89—91].
Les antiseptiques font l’objet d’une AMM, disposent d’unrésumé des caractéristiques du produit (RCP) qui en préciseles indications et les contre-indications, ils sont inscrits surles listes agréées collectivités, mais non remboursés en ville.
redi
ropriétés des antiseptiques
spects normatifseules la bactéricidie et la fongicidie sont requises : poura fongicidie, la NF EN 1275 en norme de base et pour laactéricidie, la NF EN 1040 en norme de base et la NFT2-170/171 pour la norme d’application [92] (Annexe 1).’antiseptique idéal doit, entre autres qualités, avoir unpectre d’activité large, un délai d’action rapide, une actionrolongée (rémanence), être peu inhibé par les matièresrganiques, bien toléré et peu allergisant (Tableau 2).
es familles d’antiseptiques utilisables en urologiees familles correspondent aux antiseptiques majeurs, bac-éricides et à large spectre adaptés aux gestes chirurgicauxt interventionnels (Tableau 3). La chlorhexidine est plusctive sur les cocci à Gram positif que sur les bacilles à Gramégatif.
es produits utilisables en urologie chez’adulte [93]
euls sont précisés les produits utilisables dans la pratiquerologique interventionnelle, ne sont pas abordés les pro-uits hydro-alcooliques, réservés à l’hygiène des mains, ni’utilisation adaptée à l’antisepsie de la peau avant injec-ion ou cathétérisme vasculaire, ou dans la prise en charge’accidents par exposition au sang (Tableau 3).
Les solutions moussantes sont utilisées pour la doucheréopératoire et pour la phase de détersion de la prépara-ion cutanée (muqueuse) en quatre temps.
Il n’existe pas de savon antiseptique dans la gamme chlo-ée : la douche et la détersion préopératoires se feront avecu savon doux.
La préparation préopératoire en quatre temps comporte :ne détersion de la zone opératoire, un rincage à l’eau sté-ile, un séchage avec des compresses stériles et enfin unentisepsie débordant largement de la zone incisionnelle.’antisepsie, préférentiellement faite avec un antiseptiquelcoolique, comporte deux badigeons, le second se faisantans les conditions chirurgicales d’asepsie. La techniqueoit aller de la zone incisionnelle vers la périphérie, sans
epasser sur la zone incisionnelle avec la même compresse ;lle doit colorer la peau, sans coulures ni surplus, le séchageoit être spontané, sans tamponnement. Cet élément trèsmportant pour aider à son efficacité est très souvent bafoué
1352
F. Bruyère
et al.
Tableau 3 Principales présentations des antiseptiques (liste non exhaustive) indiqués en Urologie [adapté de l’Antiseptoguide [7]]. Les prix sont donnés à titreindicatif, ils proviennent du Vidal Hoptimal de décembre 2012, et du Vidal 2013.
Famille Spécialités Présentation PrixIndicatif(euros)
Indication Délai d’action Péremption
Halogénés iodés :Povidone iodée
Solutions moussantes à4 %
Bêtadine scrub® Unidoses 10 mL ;125—500 mL
0,83 D(125 mL)
DétersionPeau, muqueuseset plaies
Temps de blanchimentde la mousse
Flacon ouvert : 1 moisavec bouchonréducteur, 15 j sans
Povidone iodéeMerck® 4 %
Unidoses 10 mL ;125 mL
Élimination immédiatede toute unidoseentamée
Povidone Gifrer®
Solutions alcooliquesBêtadine alcoolique®
5 %Unidoses 10 mL ;125—500 mL
1,49(125 mL)
Antisepsie peau 1 min
Solutions aqueusesBêtadine
dermique®10 %Unidoses 10 mL ;125—500 mL
0,76(125 mL)
Antisepsie peau,muqueuses etplaies
1 min
Povidone iodéeMylan® 10 %
125—500 mL 2,08(125 mL)
Povidone iodéeMerck®10 %
125—500 mL
Halogénés chlorés Dakin cooper® stabilisé Solution à1,5 ◦Chl, 0,5 %chlore actif
AntisepsiePeau, muqueuses etplaies
1 min 1 mois flacon ouvert,30 mois flacon nonentamé
60—250—500—1000 mL
0,83(250 mL)
Amukine® Solution à 0,2 %,0,06 % chloreactif
0,72(60 mL)
60—125—200—500—1000 mL
1,19(500 mL)
Biguanides :chlorhexidine
Solutions moussantes
Les m
édicaments
anti-infectieux non
antibiotiques en
urologie
1353
Tableau 3 (Suite)
Famille Spécialités Présentation PrixIndicatif(euros)
Indication Délai d’action Péremption
Hibiscrub® À 4 % :125—500 mL
4,03(500 mL)
Détersion peau
Plurexid® À 1,5 % : 250 mL 1,80(250 mL)
Septivon® À 1,5 % :250—400 mL
Solutions alcooliques0,5 %
Hibitane champ® Alcool 70◦
125—500 mLAntisepsie peau (coloréou colorant à rajouter :azorubine)
1 min Flacon ouvert : 1 moisAvec colorant : 10 jours
ChlorhexidineGilbert® colorée ou non
Id 250 mL 1,23
Chlorhexidine Gifrer®
colorée ou nonId 1,11
(125 mL)Septeal® Alcool 60◦ 250 mL 3,73
Solutions aqueuses à0,05 %
Chlorhexidine®
Giffrer250 mL ; unidoses5—15—20
Antisepsieexclusive desplaies cutanées
Chlorhexidine®
Gilbertunidoses5—20—50—100 mL
0,10(10 mL)0,41(100 mL)
Dosiseptine® 100 mL 0,30Exoseptolix® unidose
5—15—45—100 mLHibidil® unidose 15 mL
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354
ans les blocs opératoires dans lesquels l’enchainementapide des interventions devient la priorité. En cas de sur-lus d’ un antiseptique alcoolique, il y a un risque majeur derulure grave du patient si un bistouri électrique est utilisé94].
es contre-indications et les précautions’emploi
es réactions d’hypersensibilité, immédiate [95,96] ouetardée, peuvent être observées avec la povidone iodéePVI) et la chlorhexidine. Concernant la PVI, les réactionsont dues à la povidone et non à l’iode, l’allergie auxroduits de contraste ou aux crustacés ne représente, dee fait, pas une contre-indication à l’utilisation de PVI92,97,98].
En cas d’allergie documentée combinée, l’utilisation’un dérivé chloré en préparation cutanée préopératoire est’alternative, bien que n’ayant pas d’AMM dans cette indica-ion ; il est recommandé de conserver l’argumentaire danse dossier du patient.
La PVI ne doit pas être utilisée chez le nouveau-né deoins de un mois, au cours des deuxième et troisième moise grossesse, pendant l’allaitement. Chez l’enfant de moinse 30 mois, les applications doivent être brèves, peu éten-ues et suivies d’un rincage [99].
La chlorhexidine ne doit pas être en contact avec le cer-eau, les méninges, le conduit auditif externe sur tympanerforé et ne doit pas être utilisée en lavages ou irrigationse cavités internes ; elle est irritante pour les muqueuses,ontre-indiquée sur les muqueuses génitales [100].
es antiseptiques dans la pratique urologique
vant un geste chirurgical ou invasifu’il s’agisse d’une prise en charge classique ou ambu-
atoire, le patient devra faire au moins une doucheréopératoire ; même si cette recommandation est en course réfection dans la révision de la conférence de consensusur la préparation du malade.
ntiseptiques et irrigations per-opératoireses lavages et irrigations du site opéré en cours’intervention sont des pratiques courantes dans nombree spécialités [100,101]. La supériorité de lavages de cavi-és opératoires utilisant de la PVI par rapport aux lavagesu sérum physiologique dans la prévention des infections duite opératoire reste controversée [102] ; les recommanda-ions existantes ne sont pas en faveur de cette utilisation103].
ans les soins de plaie chirurgicaleeuls les antiseptiques aqueux seront utilisés, précédés’une détersion avec la solution moussante de la mêmeamme.
ontre-indicationes antiseptiques ne sont pas indiqués :
F. Bruyère et al.
dans les liquides utilisés pour les lavages clos et lesdécaillotages de vessie ;dans la toilette et les soins quotidiens du méat chez lepatient sondé ;dans les soins des stomies.
onclusion
ien que les produits antiseptiques soient classés à faibleiveau d’amélioration de service médical rendu, ils restentréconisés dans les recommandations actuelles, francaisest étrangères, de préparation de la peau et des muqueusesvant un geste invasif. L’utilisation des antiseptiquesn urologie est simple, peu contraignante, complémen-aire des autres règles de bonnes pratiques d’asepsie et’antibioprophylaxie dans la prévention des infections deite opératoire et des infections urinaires associées auxestes urologiques. Elle doit faire l’objet de modes opé-atoires diffusés, connus et évalués régulièrement. Lesouvelles recommandations privilégient l’utilisation de pro-uits alcooliques, même en urologie sur les muqueuses.
éclaration d’intérêts
es auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts enelation avec cet article.
nnexe 1. Matériel complémentaire
e matériel complémentaire accompagnant la versionn ligne de cet article est disponible sur http://www.ciencedirect.com et doi:10.1016/j.purol.2013.09.003.
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