21
Les médicaments de la diarrhée La diarrhée Définition • Selles trop abondantes (> 300 g/jour) • Selles trop fréquentes • Selles trop liquides Diagnostic différentiel: fausses diarrhées • Chez le constipé • abus d’antidiarrhéiques

Les médicaments de la diarrhée

Embed Size (px)

DESCRIPTION

Les médicaments de la diarrhée. La diarrhée Définition Selles trop abondantes (> 300 g/jour) Selles trop fréquentes Selles trop liquides Diagnostic différentiel : fausses diarrhées Chez le constipé abus d’antidiarrhéiques. Les médicaments de la diarrhée. Les opiacés - PowerPoint PPT Presentation

Citation preview

Page 1: Les médicaments de la diarrhée

Les médicaments de la diarrhée

• La diarrhée– Définition

• Selles trop abondantes (> 300 g/jour)

• Selles trop fréquentes

• Selles trop liquides

– Diagnostic différentiel: fausses diarrhées• Chez le constipé

• abus d’antidiarrhéiques

Page 2: Les médicaments de la diarrhée

Les médicaments de la diarrhée• Les opiacés

– Agonistes des récepteurs Mu• elixir parégorique (morphine)• lopéramide:

– médicament « OTC »

– traitement aigu (2 jours)

– Effets indésirables

» prolifération bactérienne +++

» pharmacodépendance

• diphénoxylate+atropine (EI combinés)

– Inhibiteurs des enképhalinases (racécadotril)• Destiné à devenir un antalgique !!• Antisécrétoire pur (pas d’effet moteur)

H2O

Page 3: Les médicaments de la diarrhée

Les médicaments de la diarrhée• Les modificateurs de la consistance

– Argiles• Propriétés physiques

– pouvoir couvrant (film isolant): interactions– pouvoir adsorbant: rétention H2O in situ

• Propriétés chimiques – Al+++: diminue sécrétion hydrique

• Effets indésirables– Constipation, fécalome, occlusion: alitement, utilisation prolongée– Aluminium ?

– la pectine (pulpe de caroube)• adsorbant le plus hydrophile• augmente viscosité bol alimentaire

Page 4: Les médicaments de la diarrhée

Les médicaments de la diarrhée• Les diarrhées médicamenteuses

– 7-10% des effets indésirables– Mécanismes variés

• inflammatoire• infectieux• sécrétoire• Moteur…

– Un aspect spécifique• Colite pseudo membraneuse

– clostridium difficile– entérotoxines A, B– tableau grave: fièvre, diarrhée profuse, AEG...

Page 5: Les médicaments de la diarrhée

Les médicaments de la diarrhée• Les diarrhées médicamenteuses

– Les antibiotiques +++++++++++• Surtout les bêta-lactamines (40%),

– fortes concentrations digestives– traitement de longue durée

• Physiopathologie– Prolifération C difficile– Diarrhée motrice: macrolides (récepteurs motiline)– Malabsorption (traitements prolongés)

• Prévention et traitement– Limiter les indications !!!!– Pas d ’opiacés (risque majeur de prolifération bactérienne)– Probiotiques: aucun intérêt

Page 6: Les médicaments de la diarrhée

Les médicaments de la diarrhée• Les diarrhées médicamenteuses

– Les modificateurs de l’absorption des lipides• orlistat: inhibiteur lipase pancréatique

– Stéatorrhée, douleurs abdominales

• ézétimibe: inhibiteur absorption cholestérol– Idem orlistat

• colestyramine: chélateur des sels biliaires– Stéatorrhée, malabsorption (vitamines, médicaments)

Page 7: Les médicaments de la diarrhée

Les médicaments de la diarrhée• Les diarrhées médicamenteuses

– Les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS)• Effet de classe, grave dans 10% des cas (colite pseudo-

membraneuse)

• Mécanisme mal compris– diminution du flux sanguin entérique

– facilitation de la prolifération bactérienne

• Prévention– Effet de classe rencontré avec tous les AINS

– Plus fréquent chez patients ayant ATCD similaires

Page 8: Les médicaments de la diarrhée

Les médicaments de la diarrhée• Les diarrhées médicamenteuses

– Les médicaments cardiovasculaires• Ticlopidine (TCLID°): aiguë grave, chronique

• Veinotoniques: – diarrhée chronique, hypokaliémie

– Rapport bénéfice / risque défavorable

– Les cytotoxiques (20-30%)– Diminuent le renouvellement de l’épithélium

Page 9: Les médicaments de la diarrhée

Les médicaments de la constipation

• Généralités– Définition de la constipation

• trop rares ?

• Trop dures ?

• Trop peu ?

• Pas à l’heure ?

– le médicament oui mais…• boissons abondantes, alimentation riche en fibres

• exercice physique, rééducation de l’exonération...

Page 10: Les médicaments de la diarrhée

Les médicaments laxatifs• Les laxatifs mécaniques

– Laxatifs de lest (ne fonctionnent qu’en présence d’eau)

• Son: préférer alimentation riche en fibres• Mucilages: gomme de sterculia

– Les lubrifiants: huile de paraffine• Mécanisme action: lubrification, volume selles• Effets indésirables

– Suintement anal, malabsorption en traitement chronique– pneumopathies d’inhalation (enfants, sujets âgés)

• Utilisation– En associant aux mesures hygiéno diététiques– Seule (ex Lansoyl°) ou associée au Mg (Lubentyl°)

– Les laxatifs gazeux: carbonate monosodique (suppositoire)

• En présence d ’eau: libération de CO2, distension rectale• Effet brutal+++, CI: fissure anale, RCH

Page 11: Les médicaments de la diarrhée

Les médicaments laxatifs• Les laxatifs osmotiques (purgatifs)

– Mécanisme action / pharmacodynamie• Substances non résorbées: appel d’eau

• Augmentent hydratation et volume selles

– Les différents médicaments:• Les osmotiques sucrés: lactulose, sorbitol, mannitol

• Les polyéthylènes glycols (PEG)

– Pouvoir osmotique fonction du Poids moléculaire

– Constipation sévère, préparation à coloscopie

– Contre-indications (risque de perforation colique)– Maladies inflammatoires coliques: RCH, Crohn

– Syndrome occlusif

– Effets indésirables rares:• Manifestations allergiques: choc

Page 12: Les médicaments de la diarrhée

Les médicaments laxatifs

• Les laxatifs « stimulants » (dangereux)– Mécanisme action / pharmacodynamie

• production locale de Prostaglandines

• Tolérance pharmacologique, pharmacodépendance

– Les différents médicaments:• Les anthracéniques (origine végétale)

– Séné (Senokot°)

– Cascara, bourdaine (Dragées Fuca°)

– Huile de ricin

– Tisane des familles…. (médecine « douce »)

• Les substances de synthèse

– Bisacodyl (Contalax°)

Page 13: Les médicaments de la diarrhée

Les médicaments laxatifs

• Les laxatifs stimulants (dangereux)– Maladie des laxatifs

• Tolérance: augmentation des doses et dépendance• Atrophie muqueuse digestive• Anomalies hydroélectrolytiques (hypokaliémie)

• Conclusion– En France: plus de 120 spécialités !!!!

– Le plus souvent inutile si on respecte les règles hygiéno-diététiques

– Etre pharmacovigilant: atropinique, psychotropes...

Page 14: Les médicaments de la diarrhée

Les médicaments prokinétiques• Définition

– Médicaments qui accélèrent le transit ou améliorent la coordination motrice

– Utilisations multiples: reflux gastro-oesophagien, gastroparésie, ileus, syndrome du colon irritable…

• Mécanismes d’action variés– Au niveau des plexus nerveux du SNE;

– Au niveau de la musculature digestive;

– Médicaments aux propriétés multiples• Pharmacologie parfois obscure

• Effets indésirables systémiques

Page 15: Les médicaments de la diarrhée

Les médicaments prokinétiques

Plexus Cellule musculaire /épithélium

Agonistes 5HT4 Musculotropes

CholineICE

Agonistes M

ACh

+

Sécrétion

Motricité

ACh

5HT4

C.E.D2

Antagonistes dopaminergiques

-

Page 16: Les médicaments de la diarrhée

Les médicaments prokinétiques• Les agonistes 5HT4: le cisapride

– Mécanisme d’action: parasympathomimétique indirect

– Pharmacodynamie• Augmentation du péristaltisme  et de la pression du sphincter inférieur de l'oesophage

• Augmentation de la contractilité et de la la vidange gastrique et duodénale.

• Intestin : augmentation l'activité propulsive intestinale et accélère le transit de l'intestin grêle et du côlon.

– Contre-indications/ Effets indésirables• Inhibiteurs du cytochrome CYP3A4: azolés, macrolides, antiprotéases et inhibiteurs de la

reverse transcriptase…

• Médicaments donnant des torsades de pointes et/ou prolongeant l'intervalle QT.

• Hypokaliémie ou hypomagnésémie.

• Bradycardie troubles du rythme cardiaque cliniquement significatifs.

• Décompensation cardiaque.

• QT long congénital connu ou antécédents familiaux de de QT long.

ACh-

+

D2

MotricitéSécrétion

Page 17: Les médicaments de la diarrhée

Les médicaments prokinétiques• Les antagonistes dopaminergiques:

– Dompéridone:• Augmente la libération d’acétylcholine au niveau de l’œsophage et de l’estomac

– Augmente tonus du SIO– Stimule la motricité gastrique et accélère la vidange

• Bloque les récepteurs D2 de la CTZ: antiémétique

– Métoclopramide• Idem dompéridone mais en plus:

– agoniste 5HT4– Franchit la Barrière hémato-encéphalique

ACh-

+

D2

MotricitéSécrétion

Page 18: Les médicaments de la diarrhée

Les médicaments prokinétiques

• Les inhibiteurs de la cholinéstérase

• Médicaments mais pas seulement !– Pyridostigmine (Myasthénie), rivastigmine (Alzheimer)– Insecticides organophoshorés, armes de guerre (sarin)

• Propriétés pharmacodynamiques: Parasympathomimétiques indirects

» Augmentation de la tonicité des sphincters» stimulation motricité péristaltique» augmentation des sécrétions digestives

• Effets indésirables:– Muscariniques: Douleurs abdominales (spasmogènes), diarrhée (effet moteur et sécrétoire),

cardiaques (bradycardie, BAV…)– Nicotiniques: fasciculations, crampes musculaires

Acétylcholine AcétylCoA + choline

Page 19: Les médicaments de la diarrhée

Les médicaments prokinétiques• Les renforçateurs musculotropes (1)

– Agonistes opiacés kappa: trimébutine– augmente la production des CMM– Risque de pharmacodépendance– Indication: ileus post-opératoire

– Les prostaglandines (misoprostol)– stimulent le péristaltisme et CMM– Augmentent les sécrétions digestives

• EI– Douleurs abdominales (« coliques »)– Diarrhées motrices et sécrétrices (6-10%)

• Utilisation– Prévention de UGD– Gynécologie obstétrique

Page 20: Les médicaments de la diarrhée

Les inhibiteurs de la motricité• Les médicaments à action parasympatholytique

– Les atropiniques (tous):• médicaments

– antiparkinsoniens, antidépresseurs tricycliques

– neuroleptiques, anti-asthmatiques, antitussifs

• effets– antispasmodique: mise au repos de intestin

– assèchement des sécrétions digestives exocrines

– les agonistes alpha2-adrénergiques (clonidine)

ACh-

+2

MotricitéSécrétion

Page 21: Les médicaments de la diarrhée

Les inhibiteurs de la motricité

• Les inhibiteurs musculotropes– Papavériniques (papavérine alcaloïde naturel de opium)

• Mébévérine,

• phloroglucinol

– Inhibiteurs des courants calciques• Tous: constipation

• bromure de pinavérium: – peu ou pas résorbé

– utilisé dans le traitement symptomatique des douleurs abdominales