LES METASTASES LES METASTASES CEREBRALES -CEREBRALES -IMAGERIE ACTUELLEIMAGERIE ACTUELLE

ANNE BOULIN

EPIDEMIOLOGIEPIDEMIOLOGIEE

Métastases cérébrales = la plus fréquente des lésions encéphaliques malignes, X10 que les tumeurs primitives encéphaliques

Cancers en cause par fréquence: poumon (50%), sein, mélanome,côlon, rein.

Lésion unique dans 50% des cas Origine hématogène Topographie sustentorielle dans 80% des cas,

préférentiellement à la jonction SB/SG Diagnostic:

- lors du bilan d’extension d’une néoplasie connue- lors de l’évolution d’une néoplasie connue- lésion révélatrice d’une néoplasie

Bilan d’extension d’une néoplasie connue 1/Imagerie classique des métastases 2/« Point » sur la technique

Pb du Diagnostic différentiel 1 / Tumeurs gliales 2/ Abcès

Surveillance de métastases traitées par Radiochirurgie

1/IMAGERIE CLASSIQUE. Quelques rappels/IMAGERIE CLASSIQUE. Quelques rappels

Classiquement: lésions en hypo ou iso T1,iso ou hyper en T2 et Flair, rehaussées après IV, œdème périlésionnel marqué.

ADC élevé dans les métastases de cancer bien différencié, plus bas si peu différencié (petites cellules,..) = reflet de la cellularité de la lésion. Si lésion nécrosée, ADC élevé mais ceci n’est pas toujours le cas

Perfusion: rCBV augmenté Spectroscopie: Choline , Naa, Lipides/Lactates si

nécrose Métastases cérébrales mélaniques ou hémorragiques en

hyper T1 (thyroide, rein, sein, poumon, choriocarcinome) Localisations leptoméningées, dure-mèriennes, voûte

Bilan d’extension d’une néoplasie connue

POUMON

REIN

MELANOME

Servez vous du Servez vous du Flair!Flair!

Ne pas regarder que le parenchyme: Ne pas regarder que le parenchyme: méninges, os,… méninges, os,…

K endomètre K Sein

2/TECHNIQUE : 2/TECHNIQUE : pdt de contraste, dose, pdt de contraste, dose, séquence après gadoliniumséquence après gadolinium

Bilan d’extension d’une néoplasie connue

après gadolinium?:

•QUEL PDT de CONTRASTE, A QUELLE DOSE?

•QUELLE SEQUENCE ? POUR VOIR LES METASTASES AUSSI

BIEN QUE….

Detection of cerebral metastases on Detection of cerebral metastases on magnetic resonance imaging: magnetic resonance imaging: intraindividual comparison of intraindividual comparison of gadobutrolgadobutrol(Gadovist)(Gadovist) with gadopentetate with gadopentetate dimeglumine dimeglumine (Magnevist).(Magnevist).

Anzalone NAnzalone N, , Gerevini SGerevini S, , Scotti RScotti R, , Vezzulli PVezzulli P, , Picozzi PPicozzi P..Acta Radiol.Acta Radiol. 2009 Oct;50(8):933-40. 2009 Oct;50(8):933-40.

27 pts; injection gadobutrol 0.1 ml/kg /gadopentetate dimeglumine 0.2 ml/kg

67 lésions (gadobutrol)/65 lésionsMeilleure visualisation avec gadobutrol (Gadovist)

A DOSE « STANDARD »

AJNR 2010: E.S. Kim

- Meilleur dépistage et visualisation des lésions avec dble dose de pdt dblement concentré/dble dose pdt normal- 27 pts., 1.5T, 3D-GRE - 130 métastases avec pdt normal/155 métastases si pdt doublement concentré

0.2 mL/kg gadobutrol (Gadovist) 0.4 mL/kg gadopentetate dimeglumine

2/TECHNIQUE : 2/TECHNIQUE : pdt de contraste, dose, pdt de contraste, dose, séquence après gadoliniumséquence après gadolinium

QUEL PDT de CONTRASTE, A QUELLE DOSE? : intérêt des pdts à forte concentration Gd

QUELLE SEQUENCE après gadolinium?:- injection PRECOCE- SE coupes épaisses, artéfacts++ dans FPost

- acquisition volumique EG: coupes fines mais « peu » sensible à prise de CT, bon contraste SB/SG, artéfact de flux artériel en superficie- acquisition volumique SE (Space, Cube,…): coupes fines, très sensibles à prise de CT, mauvais contraste SB/SG, artéfact de flux veineux

AJNR 2009: KATO Y. 69 pts suspects de métastases cérébrales ,3T,

SPACE/MPRAGE Magnevist, 92 lésions visualisées SPACE MPRAGE si petite lésion 5mm

Sensibilité= 95% sensibilité= 50%

• AJNR 2011:NAGAO E. 227pts, Prohance 0.2mmol/kg• 3DTSE-MSDE permet de supprimer le signal des

vaisseaux, meilleur dépistage des prises de contraste mais augmentation des faux positifs / 3DMRPAGE.

• L’IDEAL EST DE FAIRE LES DEUX SEQUENCES !!!!

Métastase/GBMMétastase/GBM Imagerie morphologique peut être

identique dans GBM et métastase Perfusion: rCBV GBM et Métastase Spectroscopie: spectres intratumoraux

peuvent être similaires Intérêt du Flair: si hypersignal Flair

touchant le cortex, non rehaussé post Gd = argument pour GBM/méta AJNR 2006 Tang

La zone péritumorale (« œdème » en T2 et Flair) : aspect différent en Perfusion et en Spectroscopie (cellules tumorales dans l’œdème du GBM , pas de cellule tumorale dans l’œdème de la métastase)

Diagnostic différentiel:

RADIOLOGY 2002, 33GBM, 18 Métas Cho/Cr et rCBV

en péritumoral si GBM.

Cho/Cr et rCBV si Méta

GBM METASTASE

AJNR 2007: RICCI R. Glioblastome

13 pts dont 7 GBM et 3Méta avec oedème périlésionnel où Cho/Cr est Nl

200713pts13GBm7 Méta

F.65 ans, déficit progressif du MIGF.65 ans, déficit progressif du MIG

rCBV 5XNl

zone saine Multivoxel TE long zone tumorale péritumorale

CRO: GLIOBLASTOMETE court

Métastase/Abcès : S.Neurol. focaux, Métastase/Abcès : S.Neurol. focaux, contexte infectieux pas toujours contexte infectieux pas toujours présentprésent

Classiquement pas de pb:- abcès à pyogène : ADC bas +++ rCBV bas dans la paroi, spectro +++ (AA)

- si zone hémorragique, argument pour tumeur - métastase: ADC élevé , rCBV ds paroi élevé Mais en fait ce n’est pas si simple,or la Mais en fait ce n’est pas si simple,or la CAT est très différente selon le Dg.CAT est très différente selon le Dg.

- séquence de susceptibilité magnétique: dépôts d’hémosidérine très frqts dans la coque des abcès, il existe probablement une « néo-angiogenèse » dans la paroi de ces abcès !- cependant rCBV abcès reste rCBV tumeur nécrotique Neuroradiology 2011, Gupta

F.45 ans, adénoK bronchique sous F.45 ans, adénoK bronchique sous chimiothérapie. C,N,V depuis 1 moischimiothérapie. C,N,V depuis 1 mois

CT1: Dg= Méta,

Pic fébrile à J5

CT2, J8 aprèsCT1 IRM

Abcès à Streptocoque

F.35ans Céphalées,

déficit BF Dt progressif sur 3 jours

Diffusion ADC Flair T2*

- Lésion expansive unique prérolandique gauche, partiellement hémorragique, prenant le CT en périphérie, avec un œdème périlésionnel modéré, sans néoangiogenèse patente- Tumeur I ou II?..- Bilan négatif. Aggravation sous corticoides en 24H

rCBV

CHIRURGIE = ABCES à Streptocoque Sanguis

volume post RXCh = Radionécrose/ volume post RXCh = Radionécrose/ Redux ?Redux ?

FOLLOW-UP post RXChirurgie

Si du volume tumoral et Mismatch entre bords en T1 (nets) et T2 (flous) = argument pour RXnécrose

Neurosurgery

2009. Kano68 pts

rxnécrose redux

volume post RXCh = Radionécrose/ volume post RXCh = Radionécrose/ Redux ?Redux ?

AJNR 2011. Patel T.

Groupe B= Dans 30% des cas , lors du suivi, augmentation de volume asymptomatique qui ne correspond pas à une progression tumorale. Facteur pronostic d’une survie plus longueModification de la stratégie de cette équipe: pas de modif. thérapeutique si progression des images avec patient asymptomatique

Mr. F.70 ans, Carcinome épidermoide bronchiqueMr. F.70 ans, Carcinome épidermoide bronchiqueMars2011 mai2011 aout2011 nov2011 Mars2011 mai2011 aout2011 nov2011 dec2011dec2011

Mr M., 65 ans, carcinome épidermoide Mr M., 65 ans, carcinome épidermoide bronchiquebronchiqueMars2010 juin 2010 sep2010 Mars2010 juin 2010 sep2010 fev2011fev2011 Rx Chir

CONCLUSIONCONCLUSION

Aspect polymorphe des métastases cérébrales en imagerie

Intérêt des pdts de ct concentrésLes séquences morphologiques ++

(Flair)Perfusion, Spectroscopie +++ pour

le Dg Différentiel Mais parfois malgré toutes nos armes…..On se trompe encore