Les nouveaux anticoagulants oraux par

Mélanie Gilbert, pharmacienne

Octobre 2016 CIUSSS de l’Estrie - CHUS

Déclaration conflits d’intérêt

Rémunération reçue de: l  Élaboration du guide sur les nouveaux anticoagulants l  Conférencière

Objectifs de l’atelier

l  Évaluer le choix de l’anticoagulothérapie auprès des patients atteints de FA.

l  Discuter des avantages et les inconvénients de l’util isation des nouveaux anticoagulants oraux comparativement à la warfarine.

l  Effectuer le suivi de l’anticogulothérapie.

l  Recommander une procédure lors de chevauchement thérapeutique et de cessation péri-opératoire.

Déroulement de l’atelier

l  Présentation des notions de base: 15 min l  Travail en équipe: 20 min l  Retour sur travail en équipe: 40 min

(10 minutes par cas) l  Présentation résultats projet ACO 15 min

Notions de base

Société Canadienne de Cardiologie Focused 2012 Update of the CCS AF Guidelines

Calcul du score CHADS2 www.afib.ca

Société canadienne de cardiologie 2014 focused Update of the CCS Guidelines for the Management of AF

AOC: We suggest that NACO be used in preference to warfarine for non valvular AF

Position de la Société Canadienne de Cardiologie 2014

l  Lorsqu’un anticoagulant oral est indiqué, la plupart des patients devraient recevoir le dabigatran, le rivaroxaban ou l’apixaban de préférence à la warfarine.

Tableau résumé - FA (NACO comparativement à la warfarine)

Apixaban Dabi 110

Dabi 150

Rivaroxaban

Survenue de thromboembolies

↓

(1,27% VS 1,60%/an)

↔

(1,53% VS 1,69%)

↓

(1,11% VS 1,69%/an)

↔

(2,1% VS 2,4%/an)

Saignements majeurs

↓

(2,13% VS 3,09%)

↓

(2,71% VS 3,36%)

↔

(3,11% VS 3,36%)

↔

(3,6% VS 3,4%)

Saignements intra-crâniens

↓

(0,33% VS 0,8%)

↓

(0,23% VS 0,74%)

↓

(0,3% VS 0,74%)

↓

(0,5% VS 0,7%)

Saignements GI ↔

(0,75% VS 0,86%)

↔

(1,12% VS 1,02%)

↑ (1,51% VS 1,02%)

↑ (3,2% VS 2,2%)

Position de la Société Canadienne de Cardiologie 2014

l  La position de la SCC est moins marquée pour le passage à un NACO si:

–  Patient déjà sous warfarine –  RNI stable –  Aucune complication hémorragique –  Patient ne désire pas un changement de

molécule

Critères de remboursement de la RAMQ

Médicament d’exception chez les personnes qui présentent de la FA non valvulaire chez qui la warfarine ne se trouve pas dans l’écart thérapeutique visé ou pour qui le suivi n’est pas possible ou disponible.

Qu’est-ce que la FA valvulaire 2014 focused Update of the CCS Guidelines for the Management of AF

l  Patient avec un diagnostic de FA et ayant également:

–  Prothèse valvulaire mécanique –  Bioprothèse –  Maladie valvulaire rhumatismale (sténose mitrale) –  Réparation de la valve mitrale –  Maladie valvulaire hémodynamiquement significative

l  Sténose mitrale plus que légère

la warfarine demeure le médicament de choix.

Critères de transfert à un NACO

l  Patient avec un RNI labile, difficile à stabiliser

l  RNI < 60 % du temps dans l’intervalle visé

l  Contrôle du RNI ou suivi du RNI impossible ou non disponible

l  Inobservance aux prélèvements sanguins –  Inobservance thérapeutique n’est PAS un critère de

transfert vers un NACO.

Mécanisme d’action Pic

d’effet T 1⁄2 Durée d’action Élimination Effets

indésirables

Dabigatran Inhibiteur direct et s p é c i f i q u e d e l a thrombine (IIa)

1 – 3 h 14 – 17

h

Diminution rapide de l’anticoagulation en cas d’omission

d’une dose

Rénale (85%) Dyspepsie Saignements

Rivaroxaban Inhibiteur direct et spécifique du facteur Xa

2 – 4 h 5 – 9 h

Métabolisme par le CYP3A4 (66 %) et élimination sous forme inchangée par voie rénale (33 %)

Saignements

Apixaban Inhibiteur direct et spécifique du facteur Xa

3 – 4 h 8 – 15 h Métabolisme par le CYP3A4 (≈25 %), élimination rénale (≈27 %) et fécale.

Saignements

Pharmacologie http://www.chus.qc.ca/professionnels

Dose - Fibrillation auriculaire http://www.chus.qc.ca/professionnels

Dabigatran

150 mg PO BID Utiliser la dose de 110 mg PO BID si ≥ 75 ans (SCC 2014) Considérer la dose de 110 mg PO BID si: • poids < 50 kg • facteurs de risque hémorragiques: score HAS‑BLED > 3 ou Clcr 30-49 ml/min.

Clcr ≥ 30 ml/min : Aucun ajustement requis Clcr < 30 ml/min : Utilisation contre-indiquée

Rivaroxaban

20 mg PO DIE Clcr 30-49 ml/min : 15 mg PO DIE

Clcr < 30 ml/min : Utilisation contre-indiquée

Apixaban

5 mg PO BID ou 2,5 mg PO BID si deux des critères suivants : -  ≥ 80 ans -  poids corporel ≤ 60 kg -  créatinine sérique ≥ 133 µmol/l

Clcr ≥ 25 ml/min : Aucun ajustement requis Clcr 15-24 ml/min: Données limitées. L’INESSS considère cette molécule contre-indiquée. Clcr < 15 ml/min et patients dialysés : Utilisation contre-indiquée par le fabricant

Fibrillation auriculaire Dose Dose insuffisance rénale

Score HAS BLED www.afib.ca

PRÉSENTATION DES CAS

RÉPARTITION DU TRAVAIL EN QUATRE GROUPES

Cas patient 1

l  Homme de 74 ans, 120 kg,170 cm, IMC 39. l  Créatinine sérique DSQ: 115 umol/L l  Clcr estimée (GC): 62 ml/min

l  Traité pour diabète, hypertension (120/80) et FA permanente (CHADS2 3).

l  Sous amiodarone, vérapamil et warfarine, avec RNI à 58 % dans l’intervalle thérapeutique.

l  Extraction dentaire prévue d’ici un mois.

Cas patient 2

l  Femme de 82 ans, 48 kg l  Créatinine sérique DSQ: 81 umol/L l  Clcr estimée (CG): 42 ml/min

l  RGO (utilisation d’anti-acide en MVL) l  Mange très peu l  Antécédent d’AVC, sous ASA EC 80 mg PO DIE. l  FA permanente, sous warfarine, mais difficulté à assurer

un suivi de ses RNI (CHADS2 3). l  Sur la liste d’attente pour une chirurgie orthopédique

(PTG).

Cas patient 3

l  Femme de 76 ans, 73 kg l  Créatinine sérique DSQ: 91 umol/L l  Clcr estimée (CG): 53 ml/min l  Insuffisance hépatique, HTA contrôlée, diabète,

–  AST 62 (0-32) –  ALT 56 (0-37)

l  FA permanente, sous warfarine. l  RNI dans l’intervalle thérapeutique à 62 % du temps,

mais labiles (CHADS2 3)

l  Névralgie du tri-jumeau sous carbamazépine

Matière à réflexion

l  Ce patient est-il un bon candidat aux NACO ? –  Critères de transfert

l  Le cas échéant, proposer une molécule et une posologie selon ses co-morbidités et/ou interactions médicamenteuses.

Équipe no 4

l  Comment procéder au changement de molécule ?

l  Comment procéder à la gestion du NACO en période péri-opératoire (Patient 1 et 2) ?

l  Quel serait le plan de suivi à effectuer et à quelle fréquence?

Cessation péri-opératoire http://www.chus.qc.ca/professionnels

Période d’arrêt suite à la dernière dose (jours)

Clcr Dabigatran* Rivaroxaban Apixaban

Chirurgie à risque mineur de saignement

> 50 ml/min 1 1 1

31-50 ml/min 2 1-2 1-2

≤ 30 ml/min 4 2 2

Chirurgie à risque élevé de saignement

> 50 ml/min 2 2 2

31-50 ml/min 4 3-4 3-4

≤ 30 ml/min 6 4 4

1 jour = 1 dose rivaroxaban 1 jour = 2 doses dabigatran/apixaban

Période de discussion