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PANCREATITES AIGÜES Dr MN TRIMECH Service d’Accueil et des Urgences hôpital Cochin, Paris

LES PANCREATITES AIGÜES - medesim.fr©atiteNaceur.pdf · pancréatite aiguë bénigne pancréatite aiguë grave . Épidémiologie •Fréquence en augmentation ... en cas de PA sévère,

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  • PANCREATITES AIGES

    Dr MN TRIMECH

    Service dAccueil et des Urgences

    hpital Cochin, Paris

  • Pathologie droutante

    Pathologie grave

    Dcisions difficiles Traitement complexe et long

    Rsultats souvent insatisfaisants

    Multitudes dtudes peu convaincantes

  • Pancratite aigu

    syndrome douloureux abdominal provoqu par ldme et/ou la ncrose de la glande

    pancratique

    pancratite aigu bnigne

    pancratite aigu grave

  • pidmiologie

    Frquence en augmentation

    Formes graves : 15 20 % des PA

    20 40 % de mortalit

    Terrain : Age moyen : 50 - 60 ans

    Sexe ratio = 1

    Etiologies (en France) : Lithiase : 40%

    Alcool : 40%

    Autres : 20%, dficit en alpha 1 antitrypsine, post opratoire, parasitaire ..

  • Physiopathologie

    Thorie canalaire :

    surpression intracanalaire par obstacle biliaire

    augmentation de permabilt des endothliums canalaires aux enzymes protolytiques

    Thorie acineuse :

    origine toxique, ischmique...

    Mise en contact des enzymes avec des hydrolases lyzosomiales

    Activation enzymatique (trypsine), lyse cellulaire, formation de radicaux libres

  • Physiopathologie (2)

    PHENOMENES INFLAMMATOIRES :

    Cascade de linflammation

    Manifestations ischmiques

    CONSEQUENCES LOCALES :

    odme, ncrose du pancras

    agression au niveau de la cavit pritonale

    CONSEQUENCES GENERALES :

    atteinte multiviscrale

  • Pancratite aigu : Clinique

    Douleur abdominale +++

    type de coup de poignard pigastrique irradiant dans le dos soulage par lantflexion

    Nauses, vomissements, ilus reflexe

    Etat de choc, oligurie, polypne, fivre

  • Pancratite aigu : Paraclinique

    Biologie : enzymes pancratiques

    Lipase > 3 N

    lvation plus durable et plus spcifique

    lipasmie > amylasmie :

    o sensibilit (94 vs 83%)

    o spcificit (96 vs 88%)

    Amylase > 3 N , beaucoup moins spcifique

    Ne la doser plus jamais et dans aucun fluide.

    Demandez au biochimiste de retirer le dosage de la nomenclature.

  • Syndrome douloureux abdominal compatible

    Lipasmie > 3 N

    SUFFIT FAIRE LE DIAGNOSTIC DE

    PANCREATITE AIGUE

    Pancratite aigu : Diagnostic positif

  • Crise hyperalgique dulcre

    Ulcre perfor

    Infarctus du myocarde

    Acido-ctose diabtique

    Infarctus msentrique

    Dissection aortique

    Colique hpatique / Cholcystite aigue

    Pneumopathie

    Pancratite aigu : Diagnostic diffrentiel

  • Pancratite aigu : Facteurs cliniques de gravit

    Age > 80 ans

    Obsit BMI > 30 %

    Insuffisance rnale

    Syndrome confusionnel

    Collapsus cardiovasculaire, choc

    Dfaillance respiratoire

    Rvaluation pluriquotidienne pour dcider dun passage en ranimation

  • Meilleur marqueur = CRP

    lvation retarde / au dbut des symptmes

    Bonne valeur discriminante > 48me h

    Seuil de 150 mg/L VPN= 94%

    84 % de risques de f. ncrotiques

    lvation continue pjorative

    Dcroissance rassurante

    Pancratite aigu : Facteurs biologiques de gravit

  • Scores non spcifiques : IGS 2, APACHE II.

    Scores spcifiques :

    Score de Ranson

    Score dImrie

    peu de valeur au stade initial

    Ils permettent surtout de comparer la gravit des patients

    Pancratite aigu : Apprcier la gravit par des scores

  • Score de Ranson

    le plus simple

    le mieux connu

    performances imparfaites mais honorables

    trop sensible

    Score APACHE II retenu par la confrence de consensus.

    complexe

    impossible retenir

    utilis par les ranimateurs

    Pancratite aigu : Apprcier la gravit par des scores

  • Score BISAP

    Dvelopp partir de 18000 patients

    Calcul dans les 24 premires heures

    Blood urea nitrogen > 15 mg/ml

    Trouble de la conscience (Impaired mental status)

    Syndrome de rponse inflammatoire systmique (SIRS)

    Age > 60 ans

    panchement Pleural.

    Pancratite aigu : Apprcier la gravit par des scores

  • Score BISAP

    Chaque paramtre = 1pt BISAP = 5 =>

    mortalit > 20%

    BISAP = 0 => mortalit < 1%

    Wu Gut 2008;57:1698

    Pancratite aigu : Apprcier la gravit par des scores

  • A l entre

    Age > 55 ans

    Glyc > 11 mmol/l

    SGOT > 6N

    LDH > 350 U/L

    GB > 16000

    A 48 heures

    Hc - 10 %

    Ure + 1.8 mmol/l

    Ca < 2 mmol/l

    PaO2 < 60 mmHg

    BE > - 4 mEq

    squ. liquid. > 6000

    MORTALITE

    Score 3 - 4: 15 %

    5 - 6: 40 %

    > 7: 100 %

    Pancratite aigu : Score de Ranson, effectu sur les 48 premires heures

  • Age > 55 ans

    Leucos > 15 000

    Glyc > 10 mmol/l = 2 g/l (en absence de diabte)

    LDH > 3,5 fois la normale

    Ure > 16 mmol/l (0,45 g/l)

    Calcmie < 2 mmol/l (80 mg/l)

    Pa O2 < 60 mm Hg

    Albu < 32 g/l

    ASAT > 2 N

    Pancratite aigu : Score dImrie effectu nimporte quand lors

    des 48 premires heures

    Imrie > 3 : PA

    svre

  • initialement si doute diagnostic

    sinon 48h ou 72h

    apprcie les lsions

    leur localisation

    leur aspect : ncrose, inflammation, collection, abcs ...

    leur extension pancratique et pripancratique

    Pancratite aigu : Exploration TDM

  • A refaire devant des signes cliniques daggravation

    s. infectieux, dfaillances viscrales, choc

    Peut permettre :

    une ponction des collections (diagnostic)

    un drainage percutan

    dorienter un ventuel geste chirurgical

    Pancratite aigu : Exploration TDM

  • Ncrose

    absente 0

    1/3 2

    moiti 4

    > moiti 6

    Score : < 2 : morbidit : 4%, mortalit 0 %;

    Score : 7 - 10: morbidit: 92 %; mortalit: 17 %

    Pancratite aigu : Score de Balthazar (TDM)

    Pancras

    Normal : A , 0

    Elargi : B , 1

    Aspect inflammatoire du pancras, de la graisse pripancratique ; C , 3

    Une collection D , 4

    2 collections ou +: E , 5

  • examen performant

    difficile raliser

    Pancratite aigu : IRM

  • moins performant (ilus, obsit)

    oprateur dpendant

    lithiase biliaire (Sensibilit : 40 %)

    Pancratite aigu : Echographie

  • Pancratite aigu : Arguments en faveur dune origine biliaire

    A rechercher en priorit, ttt spcifique

    Age > 50 ans; femme

    Elvation des ALAT 3 N; VPP de 95 %

    TDM : VPN ngative

    Echographie: Se de 30 - 40 % (choldoque)

    Echo-endoscopie

  • Phase prcoce

    intense raction inflammatoire

    atteinte multiviscrale

    Secondairement, aprs 1 2 semaines

    risque de surinfection de la ncrose

    Pancratite aigu : Schma volutif

  • PHASE PRECOCE

  • Pancratite aigu : Complications cardiovasculaires

    Etat de choc

    82 % de dcs vs 7 %

    Hypovolmie +++ (squestration)

    SIRS

    Hmorragique

    Septique, plus tardif

  • Hypoxmie modre trs frquente +++

    Douleur, troubles ventilatoires

    Epanchements pleuraux

    Aggraves par des troubles neurologiques

    SDRA : gravit ++

    Pancratite aigu : Complications respiratoires

  • Frquente

    Initiale par hypovolmie non contrle

    Secondaire

    Etat de choc

    Sepsis

    Gravit variable

    Anurie : mortalit de 80 %

    Pancratite aigu : Complications rnales

  • Encphalopathie pancratique

    Hmorragies gastro-intestinales

    Hmorragies intra-abdominales (ulcration

    vasculaire)

    Perforations digestives

    Pancratite aigu : Complications diverses

  • Pancratite aigu :

    TRAITEMENT

  • Maintenir la volmie (donc la PA et la diurse)

    Prise en charge classique dun choc de type

    inflammatoire , noradrnaline, etc

    Ventilation artificielle

    Troubles mtaboliques:

    Hyperglycmie, hypocalcmie

    Hypomagnsemie, hypophosphormie

    Pancratite aigu : Traitement gnral

  • TOUJOURS PATIENT A JEUN ++++

    Pancratite aigu : Traitement gnral

  • morphiniques

    pas de CI

    souvent indispensables

    pridurale

    hasardeux: infection, hmatorachis

    dure ?

    Pancratite aigu : Analgsie

  • Pancratite aigu : La sonde naso-gastrique

    Intrt indiscutable en cas de vomissements

    incoercibles.

    Si les vomissements sont prsents dans 70 - 90%

    des cas de PA, ils sont exceptionnellement svres et

    prolongs.

  • Pancratite aigu : La sonde naso-gastrique

    Autre justification : diminution de la scrtion

    pancratique

    Mais, en cas de PA svre, la scrtion

    pancratique est spontanment effondre

    Effets secondaires spcifiques de la SNG

    Hmorragie

    Douleurs oro-pahrynges

  • Pancratite aigu : La sonde naso-gastrique

    8 tudes randomises et prospectives

    Pas damlioration de lvolution de la PA

    Pose systmatique de SNG allonge :

    le dlai de la reprise alimentaire

    le dlai de reprise du transit

    la dure de la priode douloureuse

    les besoins en analgsiques

    la dure totale de lhospitalisation (de lordre de 2 - 3 jours)

  • Infection de la ncrose = une des 1res causes

    de mortalit

    La prvenir est logique et souhaitable

    Pancratite aigu : Antibiothrapie prophylactique et complications infectieuses

  • Mazaki et al Br J Surg 2006:93:674

  • Mazaki et al Br J Surg 2006:93:674

  • UK working party GUT 54, Suppl. 3, 1-9 (2005)

    Nathens et al.

    Crit. Care Med. 32, 2524-2536 (2004)

    French consensus conference on acute pancreatitis Eur J GastroenterolHepatol

    2001;13 Suppl4

  • ATB la demande OUI

    chez les malades ayant une infection prouve !!

    Antibiothrapie prventive de routine dans les PA svres NON

    ATB prventive de routine dans les PA ncrosantes NON

    Pancratite aigu : Antibiothrapie prophylactique

    Il faut savoir rsister lenvie de prescrire des antibiotiques chez un malade fbrile ayant une hyperleucocytose et une CRP leve +++

  • Diminution de la scrtion acide

    AntiH2, IPP, Atropine

    Somatostatine : inhibiteur de la scrtion

    pancratique

    Inhibiteurs de protases : aprotinine

    Pas dindication

    Pancratite aigu : Traitement action locale

  • 2 intrts thoriques :

    Prvention des ulcres et hmorragies de stress

    Diminution de la scrtion pancratique hydrolectrolytique

    Pancratite aigu : Les IPP

  • Pancratite aigu : Les IPP et ulcre de stress

    Intrt de la prvention des ulcres de stress de plus en plus

    remis en question

    Manifestations cliniques exceptionnellement signifiantes

    Surtout frquentes en cas de dfaillances viscrales graves

    (notamment respiratoires)

    Meilleur traitement prventif : correction de ces dfaillances

    En labsence de dfaillance viscrale, (PA non svres),

    intrt nul des antiscrtoires gastriques acides

  • Intrt de la diminution de la scrtion gastrique

    acide basale par les anti-scrtoires gastriques

    acides non dmontr

    Aucun essai na utilis dIPP

    Pancratite aigu : IPP et scrtion exocrine

  • 10-minute surgical discussion of acute

    pancreatitis should probably include 9 minutes of

    silence Geokas 1972.

    Sabstenir dans la phase initiale

    SAUF si

    diagnostic incertain

    pancratite biliaire persistante

    perforation digestive

    hmorragie intra-abdominale

    Pancratite aigu : Traitement chirurgical prcoce

  • Pancratite aigue et v.biliaires

    Pas de chirurgie biliaire en urgence

    CPRE sphinctrotomie en urgence

    angiocholite et/ou critre obstructif (consensus)

    PAG dans les 72 premires heures

    si quipe entraine

    Secondairement

    pour viter une rcidive

  • Formes simples : ds la disparition des douleurs

    (sans analgsiques)

    Formes graves :

    Commencer tt

    Au niveau jjunale +++; v. nasale ou jjunostomie

    Serait plutt favorable

    Tolrance dans la phase prcoce ?

    Pancratite aigu : Nutrition entrale

  • Souvent ncessaire

    Au dbut

    Totale ou en complment

    Classique

    1.5 des dpenses nergtiques de base

    Apport de lipides en labsence

    dhypertryglycridmie > 2 - 3 N

    Pancratite aigu : Nutrition parentrale

  • DEUXIEME PHASE

    souvent trs longue !

  • Infection de la ncrose : 50 %

    Si ncrose tendue, infection trs frquente

    70 % si ncrose entre 50 et 100 % du pancras

    Par translocation bactrienne dorigine colique

    Tissu pancratique et pripancratique

    Conditionne largement le pronostic

    Dfaillance multiviscrale

    Pancratite aigu : Complications infectieuses

  • 0

    10

    20

    30

    40

    50

    60

    70

    80

    1-7j 8-14j 15-21j 22-28j >28j

    dure maladie

    %

    Pancratite aigu : Taux de contamination bactrienne de la ncrose

    Beger HG; Surgic Clin North America 1999; 79: 783-99

  • Infecte

    n = 55 pts (%)

    Strile

    n = 55 pts (%)

    Insuf. Respir 49 24

    Insuf rnale 33 19

    Choc 22 8

    Sepsis syndr. 49 11

    Bchler 1993

    Pancratite aigu : Atteintes viscrales selon ltat de la ncrose

  • Clinique : temp. sepsis, DMV

    Biologie : Hyperleucocytose, CRP, Procalcitonine

    TDM (ou cho) : ponction diagnostique l aiguille

    fine (18 22 g);

    plusieurs zones

    Bactriologique : ex direct, culture

    rpter lexamen

    Pancratite aigu : Ncrose strile ou infecte

  • Beger : opration indique si plus de 50 % du

    pancras est ncros

    pour dautres sabstenir mais vigilance

    volution clinique

    rpter la ponction diagnostique

    Pancratite aigu : Ncrose strile, sabstenir

  • 100 % de mortalit sans vacuation

    Drainage percutan

    ou

    Chirurgie ?

    Traitement anti-infectieux

    Pancratite aigu : Ncrose infecte avec liquide de ponction positif

  • Percutaneous drainage of pancreatic necrosis: is it ecstasy

    or agony? Mueller, Am J Roentgenol 1998, 170 976-7

    Selon loprateur

    Selon laccessibilit de la zone concerne

    Souvent trs insuffisant (liquide visqueux, drain de 24)

    Risque de surinfection

    Retard thrapeutique

    Etre trs vigilant sur lvolution clinique

    Pancratite aigu : Drainage percutan

  • Collections purulentes plus individualises avec peu

    ou pas de ncrose

    Souvent aprs la quatrime semaine

    Plus accessibles au traitement

    Diagnostic : scanner + ponction

    Drainage percutan souvent suffisant

    Pancratite aigu : Formation dabcs

  • Germes de la flore intestinale par translocation

    Entrobactries

    Pseudomonas

    Anarobies

    Entrocoque

    Candida

    Grewe J Am Coll Surg 1999; 188: 408-14:

    mortalit : 43 % vs 20 %

    Pancratite aigu : Traitement anti-infectieux

  • Penser ce diagnostic

    Penser lobstruction des voies biliaires

    Prise en charge rapide des tr. hmodynamiques et respiratoires

    Pas de chirurgie prcoce (sauf exception)

    suivi mdico-radio-chirurgical

    rechercher les complications infectieuses : clinique, TDM,

    ponction

    Pancratite aigu : Conclusion

  • Prophylactic Antibiotic Administration Reduces Sepsis and

    Mortality in Acute Necrotizing Pancreatitis: A Meta-Analysis

    Kumar Sharma and *Colin W. Howden. Pancreas 2001; 22, No. 1,

    pp. 2831

    Traitements spcifiques mdicamenteux

  • Traitements spcifiques mdicamenteux

    Recommandations de plusieurs socits

    savantes (Amricaine, Allemande,

    Anglaise, Espagnole):

    Indication dune antibiothrapie

    prventive dans les formes svres

    Role of antibiotics in acute pancreatitis: a metananalysis. Golub. J Gastrointes

    Surg 1998

    Acute necrotizing pancreatitis. Baron. NEJM 1999; 340(18): 1412-1417.

    La pancratite aigu. Gastroenterology Clin Biol 2001; 25: 1S 92-91S106.

    ANTIBIOTHERAPIE PROPHYLACTIQUE ?

  • Traitements spcifiques mdicamenteux

    Recommandations

    Il ny a pas lieu dinstaurer une antibiothrapie dans les PA oedmateuses et

    PA ncrotiques peu graves (Ranson < 3)

    La PA avec infection biliaire ou sphinctrotomie, la PA ncrotique avec tat de

    choc (risque majeur de translocation bactrienne): probablement des

    "bonnes indications"

    La PA ncrotique grave (Ranson > 3) mais sans choc reste une indication

    possible mais dont le rapport bnfice / risque doit tre pes dans chaque cas

    Acute necrotizing pancreatitis. Baron. NEJM 1999; 340(18): 1412-1417.

    La pancratite aigu. Gastroenterology Clin Biol 2001; 25: 1S 92-91S106.

    ANTIBIOTHERAPIE PROPHYLACTIQUE ?