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LES PLAIES LES PLAIES CORNÉOSCLÉRALECORNÉOSCLÉRALE

SS

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Introduction :Introduction :

Les PCS sont fréquentsLes PCS sont fréquents Cause de morbidité oculaireCause de morbidité oculaire Sujets jeunes +++Sujets jeunes +++ Traumatismes perforants +++Traumatismes perforants +++ Rarement contusion (yeux fragilisés)Rarement contusion (yeux fragilisés) Pronostic dépend +ieurs facteursPronostic dépend +ieurs facteurs TTT chirurgical +++:TTT chirurgical +++:

– Restaurer anatomieRestaurer anatomie– Eviter complications : Eviter complications : infectioninfection +++ +++

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EpidémiologieEpidémiologie

10 % trauma oculaires intéressent la 10 % trauma oculaires intéressent la cornée & sclère.cornée & sclère.

Hommes plus touchés (≈ 80%)Hommes plus touchés (≈ 80%) Sujet jeune : + 54% > 40 ansSujet jeune : + 54% > 40 ans

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MécanismesMécanismes

Traumatisme perforant +++Traumatisme perforant +++– Projectiles grande vitesse.Projectiles grande vitesse.– Impact objets tranchants.Impact objets tranchants.

Contusion sévère Contusion sévère rupture globe rupture globe– Cornée : sujet âgéCornée : sujet âgé– Sclère +++Sclère +++

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CausesCauses

Agressions de + en + fréquentes ;Agressions de + en + fréquentes ; AVP: éclat pare-brise +++AVP: éclat pare-brise +++ Accidents de jeux : Enfant +++Accidents de jeux : Enfant +++ Accidents du travail : CEIO +++Accidents du travail : CEIO +++ Accidents domestiques ou de bricolage ;Accidents domestiques ou de bricolage ; Accidents de sport.Accidents de sport. Accidents de guerre : plaies + CEIO Accidents de guerre : plaies + CEIO

XplesXples

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Evaluation clinique - Evaluation clinique - interrogatoireinterrogatoire

Histoire du traumatisme :Histoire du traumatisme :– CirconstancesCirconstances– Agent traumatisantAgent traumatisant– Corps étranger ?Corps étranger ?

ATCD :ATCD :– Pathologie ou chirurgie ophtalmoPathologie ou chirurgie ophtalmo– Pathologie générale - TTT médicalPathologie générale - TTT médical

Heure dernier repas ?Heure dernier repas ?

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Examen généralExamen général

Eliminer atteinte extra-oculaireEliminer atteinte extra-oculaire Pronostic vital ?Pronostic vital ? TTT ophtalmo secondairementTTT ophtalmo secondairement Stabilisation état généralStabilisation état général

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Examen oculaireExamen oculaire

Pas toujours facilePas toujours facile Examen minutieux & méthodiqueExamen minutieux & méthodique Eviter pression sur globe +++Eviter pression sur globe +++ Examen externe : éclairage directExamen externe : éclairage direct

– Scalpe, face, tissus périorbitaires, Scalpe, face, tissus périorbitaires, paupièrespaupières

– Œdème palpébral Œdème palpébral blépharostat – blépharostat – écarteurs de Desmarresécarteurs de Desmarres

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Examen oculaire (suite)Examen oculaire (suite)

AV :AV :– Eval. fonction visuelleEval. fonction visuelle– Pronostic fonctionnelPronostic fonctionnel

Examen à LAF :Examen à LAF :– PaupièresPaupières : plaies, sections BL, : plaies, sections BL,

arrachementarrachement– ConjonctiveConjonctive : culs-de-sac ++ : culs-de-sac ++

Plaie – CEPlaie – CE Chémosis hémorragique : plaie sclérale ?Chémosis hémorragique : plaie sclérale ?

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Examen oculaire (suite)Examen oculaire (suite)

CornéeCornée : :– Fente fine oblique Fente fine oblique petite plaie coaptée petite plaie coaptée– Vérifier étanchéité / Vérifier étanchéité / SeidelSeidel – Plaie transfixiante Plaie transfixiante ± ± hernie iris hernie iris ±± CE CE ±±

vitrévitré Noter aspect , étendue, extension sclérale ?Noter aspect , étendue, extension sclérale ?

– Perte substance rare Perte substance rare TTT difficile TTT difficile– Fragment ou lambeau à conserverFragment ou lambeau à conserver

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Examen oculaire (suite)Examen oculaire (suite)

SclèreSclère : rechercher une plaie : rechercher une plaie– Sous plaie conj ou à distanceSous plaie conj ou à distance– Signes indirectes : conjonctive bombanteSignes indirectes : conjonctive bombante

uvée sous-conj – uvée sous-conj – chémosischémosis

Chambre antérieureChambre antérieure : :– Conservée = plaie auto-étancheConservée = plaie auto-étanche– Profonde : plaie sclérale, luxation post. cristal.Profonde : plaie sclérale, luxation post. cristal.– Svt étroite + plaie transf. Svt étroite + plaie transf. ± ± Cat. Cat.

IntumescenteIntumescente– Hyphéma, masses Hyphéma, masses ±± vitré, CE, vitré, CE, hypopionhypopion

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Examen oculaire (suite)Examen oculaire (suite)

IrisIris : :– IntactIntact– Perforation : CEIO +++Perforation : CEIO +++– Ruptures sphinctériennesRuptures sphinctériennes– IridodialyseIridodialyse– Hernié : déchiqueté, dévitalisé, Hernié : déchiqueté, dévitalisé,

épithélialiséépithélialisé Examen segment postExamen segment post : si possible : si possible

– Etat vitréEtat vitré– Etat rétineEtat rétine

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Explorations Explorations radiologiquesradiologiques

Rx standard :Rx standard :– CE radio opaqueCE radio opaque– Lésions orbitaires associéesLésions orbitaires associées

TDM :TDM :– Suspicion CEIO : siège, taille, nature ?Suspicion CEIO : siège, taille, nature ?– Lésions os, orbitaires & extra orbitaires associéesLésions os, orbitaires & extra orbitaires associées

Echographie :Echographie :– C.I plaie ouverte +++C.I plaie ouverte +++– Post-opératoirePost-opératoire– Suspicion CEIO non visible à TDMSuspicion CEIO non visible à TDM

IRM : peu performanteIRM : peu performante

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Préparation à la Préparation à la chirurgiechirurgie

M.E.P coque protectriceM.E.P coque protectrice Antibioprophylaxie : large spectre - IVAntibioprophylaxie : large spectre - IV

– Systématique, adaptée contexte traumaSystématique, adaptée contexte trauma– Association : Céphalo ou Vanco et/ou Association : Céphalo ou Vanco et/ou

Quinolone (Gram +) + Aminoside (gram -)Quinolone (Gram +) + Aminoside (gram -)– Si CE végétal Clindamycine (Bacillus +++)Si CE végétal Clindamycine (Bacillus +++)

Prélèvements : infection +++Prélèvements : infection +++– Berges plaie, tissus herniés, CE extrait, P. Berges plaie, tissus herniés, CE extrait, P.

intraoculairesintraoculaires S.A.T +++S.A.T +++

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Préparation à la chirurgie Préparation à la chirurgie (suite)(suite)

Chirurgie en urgenceChirurgie en urgence Chirurgie différée :Chirurgie différée :

– Non disponibilité matériel adéquatNon disponibilité matériel adéquat– Chirurgien expérimenté (vitré – rétine)Chirurgien expérimenté (vitré – rétine)

Anesthésie :Anesthésie :– A.G : +++A.G : +++– Topique : petite plaie adulte coopérantTopique : petite plaie adulte coopérant

Minimiser manipulations +++Minimiser manipulations +++

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Réparation plaies cornéeRéparation plaies cornée

Buts :Buts :– Parage de la plaieParage de la plaie– Repositionnement tissus herniésRepositionnement tissus herniés– Ablation matériel cristallinien et vitré Ablation matériel cristallinien et vitré

prolabéprolabé– Restaurer l’anatomieRestaurer l’anatomie– Assurer l’étanchéité de la plaie Assurer l’étanchéité de la plaie

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Réparation plaies cornée Réparation plaies cornée (suite)(suite)

Plaie non transfixiante :Plaie non transfixiante :– Berges coaptées Berges coaptées collyre ATB + occlusion collyre ATB + occlusion– Plaie instable Plaie instable lentille thérapeutique lentille thérapeutique– mauvais affrontement berges mauvais affrontement berges suture suture

Plaie transfixiante auto étanche :Plaie transfixiante auto étanche :– Enfant : sutureEnfant : suture– Si berges coaptées + BCA Si berges coaptées + BCA lentille lentille

thérapeutique thérapeutique – 24 h contrôle, si Seidel+ & 24 h contrôle, si Seidel+ & CA CA suture suture

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Réparation plaies cornée Réparation plaies cornée (suite)(suite)

Plaie simple :Plaie simple :– Suture sans manipulation dans CASuture sans manipulation dans CA

Plaie non étanche :Plaie non étanche :– SVE : hyaluronate +++SVE : hyaluronate +++

Par plaie ou paracentèse (à 90°)Par plaie ou paracentèse (à 90°) Approfondissement CA, tamponnement Approfondissement CA, tamponnement Protection endoth., iris & cristallinProtection endoth., iris & cristallin

– Sutures temporaires superficiellesSutures temporaires superficielles

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Réparation plaies cornée Réparation plaies cornée (sutures)(sutures)

Nylon 10-0, 11-0 Nylon 10-0, 11-0 (centre)(centre)

Méthode + simple : Méthode + simple : – Points séparésPoints séparés– EquidistantsEquidistants– 90% prof. Stroma90% prof. Stroma– Long = 1,5 mmLong = 1,5 mm– Coupés court & enfouisCoupés court & enfouis

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Réparation plaies cornée Réparation plaies cornée (sutures)(sutures)

Sutures petites superf. Sutures petites superf. baillance berge Post. baillance berge Post.

Sutures transfixiantes Sutures transfixiantes pénétration de pénétration de micro-organismes dans micro-organismes dans l’œil.l’œil.

Sutures non équid. Sutures non équid. chevauchementchevauchement

Plaie oblique Plaie oblique sutures sutures équid / berge Postéquid / berge Post

Plaie irrég. oedématiée Plaie irrég. oedématiée larges points larges points

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Réparation plaies cornée Réparation plaies cornée (sutures)(sutures)

Plaie passant par l’axe Plaie passant par l’axe visuel :visuel :– Sutures de part et d’autreSutures de part et d’autre– Sinon, Sutures petites superf.Sinon, Sutures petites superf.– Méthode « non touch »Méthode « non touch »

Rowsey et Hays : sutures Rowsey et Hays : sutures périph. longues, prof. et périph. longues, prof. et relat. Serrées + sutures relat. Serrées + sutures petites superf centrales petites superf centrales restaurer forme cambrée restaurer forme cambrée centre cornée.centre cornée.

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Réparation plaies cornée Réparation plaies cornée (sutures)(sutures)

Plaies irrégulières ou Plaies irrégulières ou arciformes :arciformes :– Sutures Sutures pour éviter pour éviter

translation transverse des translation transverse des berges.berges.

– Portions verticales puis Portions verticales puis obliques obliques moins de sutures moins de sutures

Plaies linéaires : surjet Plaies linéaires : surjet peut être utilisé.peut être utilisé.

Plaie étoilée Plaie étoilée ± ± perte subst. perte subst. : difficiles: difficiles– Points séparés multiplesPoints séparés multiples– Sutures en pontSutures en pont– Si pas d’étanchéité Si pas d’étanchéité colle colle

biologique ou greffe biologique ou greffe lamellairelamellaire

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Réparation plaies cornéeRéparation plaies cornée

Plaie avec hernie de l’uvée :Plaie avec hernie de l’uvée :– Inspection, nettoyage (fibrine, Inspection, nettoyage (fibrine,

débris, CE)débris, CE)– Excision écono. Iris dévitalisé Excision écono. Iris dévitalisé

déchiquetédéchiqueté Sans traction, au raz cornéeSans traction, au raz cornée

– Ablation épithélialisationAblation épithélialisation– Libération puis réintégrationLibération puis réintégration

SVE, spatule ou canule SVE, spatule ou canule (paracentèse)(paracentèse)

– Incarcération minime : myosis Incarcération minime : myosis ou mydriaseou mydriase

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Réparation plaies cornéeRéparation plaies cornée

Plaie + lésion cristallin :Plaie + lésion cristallin :– Chir cristallin rarement Chir cristallin rarement

initialeinitiale– Cat. Rompue + masses en CACat. Rompue + masses en CA

Plaie + incarcération vitré :Plaie + incarcération vitré :– Vitré saisi à l’éponge & coupé Vitré saisi à l’éponge & coupé

au raz cornéeau raz cornée– Désincarcération à la spatule Désincarcération à la spatule

(paracentèse)(paracentèse)– Vitrectomie si possible Vitrectomie si possible ± ±

chirurgie cristallin.chirurgie cristallin.

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Réparation plaies Réparation plaies cornéoscléralescornéosclérales

Suture portion limbique puis cornéenneSuture portion limbique puis cornéenne Explorer portion sclérale :Explorer portion sclérale :

– Péritomie localisée ou 360° (4 quadrants)Péritomie localisée ou 360° (4 quadrants)– Dissection douce + hémostaseDissection douce + hémostase– Loupes ou microscope ?Loupes ou microscope ?– Berges souvent enrouléesBerges souvent enroulées– Vitréctomie à l’éponge ou vitréotomeVitréctomie à l’éponge ou vitréotome– Réintégration uvée : pas d’excision +++Réintégration uvée : pas d’excision +++

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Réparation plaie scléraleRéparation plaie sclérale

Sutures :Sutures :– Points séparés Points séparés – Fil non résorbable : nylon ou soieFil non résorbable : nylon ou soie– ou Polyglactine 7-0ou Polyglactine 7-0– de proche en proche (avec dissection)de proche en proche (avec dissection)

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Réparation plaie sclérale Réparation plaie sclérale (suite)(suite)

Si plaie intéresse Si plaie intéresse insertion musculaire :insertion musculaire :– Muscle Chargé puis Muscle Chargé puis

écarté (aide)écarté (aide)– Suture difficile Suture difficile

désinsertion désinsertion musculairemusculaire

Plaie très postérieures Plaie très postérieures ::– Suture jusqu’à limite Suture jusqu’à limite

visibilité visibilité reste laissé, reste laissé, temponé par tissus temponé par tissus orbitairesorbitaires

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Cas particuliersCas particuliers

Plaies avec perte substance :Plaies avec perte substance :– Si minime suture sous tension Si minime suture sous tension

(astigmatisme)(astigmatisme)– Si importante greffe plaine épaisseur ou Si importante greffe plaine épaisseur ou

lamellairelamellaire– Kératoplastie transfixiante rarement urgenteKératoplastie transfixiante rarement urgente

Plaies irréparables :Plaies irréparables :– Toujours conserver globe +++Toujours conserver globe +++– Réparation impossible Réparation impossible éviscération éviscération– Consentement patient obligatoire (préop)Consentement patient obligatoire (préop)

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Prise en charge Prise en charge postopératoire postopératoire

ATB générale poursuivie 4 à 5 jATB générale poursuivie 4 à 5 j Collyres ATB fortifiés si haut risque Collyres ATB fortifiés si haut risque

infectieux ou endophtalmieinfectieux ou endophtalmie Corticoïdes topiques Corticoïdes topiques ± ± voie généralevoie générale Bilan des lésions associées (SP +++)Bilan des lésions associées (SP +++) Gestion des complicationsGestion des complications Réhabilitation visuelle (urgente jeune Réhabilitation visuelle (urgente jeune

enfant)enfant)

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Prise en charge Prise en charge postopératoirepostopératoire

Ablation des fils cornéensAblation des fils cornéens– Cicatrisation satisfaisante.Cicatrisation satisfaisante.– Précoce chez l’enfant.Précoce chez l’enfant.– Appel vasculaire cornéen.Appel vasculaire cornéen.– Sutures proches du limbe.Sutures proches du limbe.– Sutures lâches.Sutures lâches.– Suture infectée ou abcédée.Suture infectée ou abcédée.– Gestion de l’astigmatisme Gestion de l’astigmatisme

(topographie).(topographie).

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PronosticPronostic Dépend : sévérité Trauma, siège plaies, Dépend : sévérité Trauma, siège plaies,

lésions associées & qualité prise en lésions associées & qualité prise en charge.charge.

Mauvais pronostic :Mauvais pronostic :– Plaies étendues, intéressant axe visuelPlaies étendues, intéressant axe visuel– Plaies + endophtalmie (CEIO, négligées)Plaies + endophtalmie (CEIO, négligées)– Délabrement globeDélabrement globe– Plaies + atteinte SPPlaies + atteinte SP

Bon pronostic :Bon pronostic :– Petites plaiesPetites plaies– Epargne axe visuelEpargne axe visuel– Sans lésions associéesSans lésions associées

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ConclusionConclusion

PCS assez fréquentesPCS assez fréquentes Prise en chargePrise en charge

– Bonne évaluationBonne évaluation– TTT rapide et adaptéTTT rapide et adapté– RéhabilitationRéhabilitation

Pronostic réservé bon nombre de casPronostic réservé bon nombre de cas Prophylaxie traumatismes oculaires Prophylaxie traumatismes oculaires

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