Cours 3 |

2016-2017

LES PLAQUETTES SANGUINE

TROUBLES FONCTIONNELLES ET

MÉCANISMES PATHOGÉNIQUES

http://svt.ac-dijon.fr/schemassvt/affiche_image.php3?id_document=4961

Les plaquettes naissent dans la moelle osseuse par fragmentation du cytoplasme des mégacaryocytes.

Leur durée de vie dans le sang est d'environ 8 jours.

Sur frottis les plaquettes apparaissent comme des petits éléments granuleux, dépourvus de noyau, de couleur pourpre, grossièrement arrondis, irréguliers, de 2 à 5µ diamètre.

- soit isolées,

- soit groupées en petits amas car elles ont une forte tendance à l 'agrégation.

une partie périphérique hyaline et une partie centrale granuleuse, les grains y sont de plusieurs types (granules alpha, granules denses) et contiennent facteurs intervenant dans l'hémostase (facteur 4, facteur von Willebrand).

Taux normal de plaquettes 120.000 - 450.000/µl.

PHYSIOLOGIE DES PLAQUETTES

Le mégacaryocyte est une cellule géante qui croît par endomitose

Plaquettes bien individualisées

Plaquettes en amas

Elles forment le clou plaquettaire qui obture les brèches se

produisant sur les parois vasculaires (hémostase primaire).

Les plaquettes n'agissent pas seules - elles interagissent:

- avec des facteurs vasculaires (endothélium,

vasoconstriction, hémodynamique);

- avec les autres cellules sanguines (les globules rouges);

- avec les facteurs enzymatiques de la coagulation

(prothrombine, fibrinogène) et de la fibrinolyse.

En cas de brèche vasculaire les plaquettes adhèrent à

l'endothélium lésé (rôle important du facteur Von Willebrand

endothélial et plaquettaire) et sécrètent des facteurs (ADP,

thromboxanes, PAF, etc.) favorisant leur recrutement et leurs liens

entre elles, c'est à dire leur agrégation en un thrombus.

Lors de la formation de ce thrombus les plaquettes libèrent

des enzymes activant la coagulation , notamment la

transformation de la prothrombine en thrombine, elles sont ensuite

impliquées dans la rétraction du caillot.

DES PLAQUETTES DANS L’HÉMOSTASE

LES PLAQUETTES JOUENT UN RÔLE

DANS L'IMPERMÉABILITÉ VASCULAIRE

En cas de thrombopénie les micro vaisseaux deviennent perméables, les globules rouges traversent plus facilement la paroi vasculaire et cette extravasation sanguine est responsable du purpura hémorragique.

Les plaquettes non consommées par le clou plaquettaire sont détruites par les macrophages de la rate et du foie.

- on peut tester la valeur fonctionnelle des plaquettes par le temps de saignement.

PATHOLOGIE DES PLAQUETTES

- Thrombopénies;

- Thrombocytoses;

- Thrombasthenia.

LES THROMBOPÉNIES

- se définit par un taux de plaquettes < 120.000/µl.

- la diminution du nombre de plaquettes entraine un risque hémorragique qui dépend de 2 facteurs :

- le niveau du nombre de plaquettes;

- la rapidité d‘installation de la thrombopénie.

Dépendant du nombre de plaquettes le risque est :

- très faible - entre 50.000 et 100.000/µl,

- aléatoire - entre 20.000 et 50.000/µl,

- important - en dessous de 20.000/µl.

Le risque est accru si la thrombopénie est aiguë.

Il existe de fausses thrombopénies - qui sont dues à l 'agglutination des plaquettes par l 'anticoagulant util isé.

- les amas de plaquettes qui se forment alors sont comptabilisés comme GB par l 'automate et les plaquettes isolées comptées comme telles donnent un nombre abaissé.

Les thrombopénies

peuvent être d'origine:

Centrale

- insuffisance de production médullaire;

Périphérique - excès de destruction:

- par la rate (hypersplénisme);

- par le foie;

- consommation excessive (CIVD).

THROMBOPÉNIES CENTRALES

- sont rarement isolées et s'accompagnent des autres stigmates d'une insuffisance médullaire: - anémie non régénérative; - neutropénie. - la MO est pauvre en mégacaryocytes.

Les étiologies de TC sont les mêmes que celles de tous les insuffisances médullaire: - aplasie de la moelle osseuse (insuffisance quantitative de la MO); - syndrome de myélodysplasie (insuffisance qualitative de la MO). - dans ce dernier cas une thrombopénie isolée, chronique et progressive, peut être le signe initial, mais c'est beaucoup plus rare que le début par une anémie (anémie réfractaire).

Absence complete des plaquettes sur le frottis au cours d’une thrombopénie centrale

THROMBOPÉNIES PÉRIPHÉRIQUES

- sont le résultat d’une destruction des plaquettes, le plus fréquemment par des auto-anticorps (maladies auto-immunes).

- la thrombopénie est isolée;

- absence d'anémie et de neutropénie;

- le sang est pauvre en plaquettes mais la moelle est riche en mégacaryocytes.

Les thrombopénies périphérique sont souvent graves - car sont très hémorragiques du fait de leur rapidité d'apparition, en quelques heures ou jours.

Les étiologies sont variées mais dominées par le Purpura Thrombopénique Idiopathique.

Autres causes des thrombopénies

- des infections virales: maladies éruptives, mononucléose infectieuse, virus HIV;

- toxicité médicamenteuse: héparine, sulfamides;

- coagulopathie de consommation: la maladie de Moschowitz ou Purpura Thrombotique Thrombopénique;

- autre urgence hématologique - la thrombopénie s'accompagne d'une anémie régénérative;

- l'hypersplénisme - splénomégalies d'origines diverses - qui rappelle que la rate est le principal organe du système macrophage destructeur de plaquettes;

- les thrombopénies néonatales – produisent par des anticorps anti-plaquettes maternels.

La maladie de Moschowitz+des nombreux schizocytes sur le frottis

THROMBOCYTOSES - se définissent par une augmentation du taux

de plaquettes au dessus de 500.000/µl.

-au dessus de 1 mill ion/µl - thrombocytémie.

Cette augmentation des plaquettes entraine un double

risque de thromboses et d'hémorragies:

- ces dernières étant dues à une altération de l'activité

biologique des plaquettes proportionnelle à leur taux, c'est

dire que ce risque est surtout réel dans les thrombocytémies.

L'examen des plaquettes sur le frottis montre:

- de nombreuses plaquettes bien détachées;

- ou des plaquettes agrégées qui sont dispose en amas.

THROMBOCYTOSES - SECONDAIRES;

- PRIMITIVES.

Frottis du sang avec thrombocytemie – les plaquettes sont isolees

Frottis du sang avec thrombocytemie – les plaquettes sont en amas

- valeurs des plaquettes entre 500.000 et 800.000/µl.

- sont parfaitement tolérées et ne donnent aucune complication.

L'étiologie la plus fréquente est la régénération médullaire

après une hémorragie, une hémolyse ou une sortie d'aplasie.

- l 'augmentation des plaquettes s'associe à une anémie

régénérative + une polynucléose – une changement transitoire .

Une des causes de thrombocytose est la splénectomie.

- L 'ablation de la rate (après un traumatisme par exemple)

enlève une grande partie du système macrophage, ce qui explique

aisément cette thrombocytose par défaut de destruction.

- L 'examen du frottis montrera la présence des corps de Jolly

intra-érythrocytaires, pour la même raison de non épuration des restes

nucléaires des globules rouges par le système macrophage.

-on note une thrombocytose modérée au cours de

syndromes inflammatoires associés à des cancers ou des lymphomes.

Thrombocytoses secondaires

Corps de Jolly après une splenectomie – sur un frottis du sang

- ou thrombocytémie essentielle - on peut observer une thrombocytose importante dans certaines myélodysplasies primitives:

Ex: anémie sidéroblastique;

- dans le cas d’une leucémie à méga-caryocytes avec passage dans le sang de micromégacaryolastes ayant la morphologie de lymphoblastes (blastes à oreilles);

L'insuffisance médullaire - liée à la leucémie ainsi qu'à une fréquente myélofibrose, entraine une thrombopénie.

Thrombocytose primitive

Micromégacaryoblaste ayant la morphologie de lymphoblastes (http://www.merckvetmanual.com/circulatory-system/canine-lymphoma/overview-of-canine-lymphoma)

http://www.merckvetmanual.com/circulatory-system/canine-lymphoma/overview-of-canine-lymphomahttp://www.merckvetmanual.com/circulatory-system/canine-lymphoma/overview-of-canine-lymphomahttp://www.merckvetmanual.com/circulatory-system/canine-lymphoma/overview-of-canine-lymphomahttp://www.merckvetmanual.com/circulatory-system/canine-lymphoma/overview-of-canine-lymphomahttp://www.merckvetmanual.com/circulatory-system/canine-lymphoma/overview-of-canine-lymphomahttp://www.merckvetmanual.com/circulatory-system/canine-lymphoma/overview-of-canine-lymphomahttp://www.merckvetmanual.com/circulatory-system/canine-lymphoma/overview-of-canine-lymphomahttp://www.merckvetmanual.com/circulatory-system/canine-lymphoma/overview-of-canine-lymphomahttp://www.merckvetmanual.com/circulatory-system/canine-lymphoma/overview-of-canine-lymphomahttp://www.merckvetmanual.com/circulatory-system/canine-lymphoma/overview-of-canine-lymphomahttp://www.merckvetmanual.com/circulatory-system/canine-lymphoma/overview-of-canine-lymphoma

- des plaquettes sont en nombre normal mais ayant une activité biologique déficiente.

- l 'aspect des plaquettes est habituellement normal.

THROMBOPATHIES: ACQUISES ou CONGÉNITALES.

Les thrombopathies acquises - sont dues soit à des médicaments (aspirine, antiagrégants plaquettaires), soit à une macroglobulinémie (maladie de Waldenstrom) - la macroglobuline est responsable de la thrombopathie.

Les thrombopathies congénitales sont rares;

- la thrombasthénie Glanzmann (absence d'agrégation);

- la dystrophie thrombocytaire de Bernard et Soulier (défaut d'adhésivité des plaquettes à l'endothélium vasculaire) qui peut comporter des plaquettes géantes.

THROMBASTHENIA

- ont des plaquettes anormalement;

- manifestent des saignements spontanés ou excessive - une défaillance des plaquettes de se lier les uns des autre ou coaguler normalement.

- saignement des muqueuses du nez, oreilles la bouche, anus - est le signe le plus commun.

- Thrombocytopathies - peut apparaître chez les jeunes animaux en cas d'hémorragie excessive produit par la perte des dents de lait.

-N'importe quelle race de chien peut être affectée par thrombocytopathies acquis, mais certaines races sont plus sujettes à certains types.

LES ANIMAUX THROMBOCYTOPATHIC

L’HÉMOSTASE

ET

TROUBLES

DE LA

COAGULATION

L'hémostase regroupe tous les processus mis en jeu pour colmater les brèches vasculaires.

L'hémostase est divisée en 3 étapes:

- l'hémostase primaire - 3 à 5 minutes, conduit à la formation d'un agrégat plaquettaire (clou plaquettaire).

- l'hémostase secondaire (la coagulation) - dure 5 à 10 minutes et permet la consolidation de cet agrégat par la transformation du fibrinogène soluble en fibrine insoluble (formation du caillot sanguin).

- la fibrinolyse - en 48 à 72 heures la dégradation du caillot et le retour à une circulation normale.

L'HÉMOSTASE: DEFINITION ET PHASES

Deux/2 éléments cellulaires:

- cellules endothéliales;

- les plaquettes.

Deux/2 éléments plasmatiques:

- facteur von Willebrand;

- le fibrinogène.

QUATRE ÉLÉMENTS PRINCIPAUX SONT

IMPLIQUÉS DANS L'HÉMOSTASE PRIMAIRE:

- Le temps vasculaire - la première réaction de l'organisme est une vasoconstriction localisée qui peut soit arrêter les hémorragies, soit au moins réduire le flux sanguin et modifier les conditions hémodynamiques, favorisant le processus d'hémostase.

- L'adhésion plaquettaire - les plaquettes dès leur sortie du vaisseau adhèrent à la structure sous endothéliale mise à nu par la brèche vasculaire.

- l'adhésion se produit par une glycoprotéine qui se colle au sous endothélium grâce au facteur Willebrand qui sert de ciment.

- une première couche monocellulaire de plaquettes se constitue ainsi, mais les plaquettes adhérentes s'activent et recrutent d'autres plaquettes circulantes.

Dès qu'une brèche vasculaire se constitue, le

processus d'hémostase primaire se met en jeu

Par des accidents hémorragiques:

- pouvant aller des pétéchies à des hémorragies mortelles = diathèse hémorragique.

Par des accidents thrombotiques:

- infarctus du myocarde, embolie pulmonaire, thrombose veineuse, accident vasculaire cérébral (AVC).

La fonction hémostatique nécessite l'interaction dans un premier temps de:

− vaisseaux et cellules endothéliales;

− plaquettes − système de coagulation ⇒ formation et consolidation du thrombus.

TROUBLES DE L‘HÉMOSTASE

Anomalies vasculaires - se traduisent le plus souvent par un purpura, des pétéchies et/ou une tendance accrue aux ecchymoses au niveau cutané.

On peut distinguer:

a) Les atteintes primitives − télangiectasie hémorragique héréditaire ou maladie d’Osler;

- hémorragies muqueuses et cutanées liées à une dilatation des artérioles et capillaires.

b) Les atteintes secondaires − purpura associé à une maladie infectieuse (microthromboses vasculaires et lésions par les endotoxines de Gram négatif, mais aussi d’autres bactéries ou virus)

- évolution possible vers une CIVD.

TROUBLES DE L'HÉMOSTASE PRIMAIRE

L'hémophilie est une affection hémorragique constitutionnelle caractérisée :

- sur le plan biologique - par un taux plasmatique diminué pour un facteur anti-hémophilique:

- facteur VIII - hémophilie A.

- facteur IX - hémophilie B.

- sur le plan clinique - par un syndrome hémorragique;

- sur le plan génétique - par une hérédité récessive liée au chromosome X.

Syndromes hémorragique

par l’hypocoagulation du sang

-localisation du saignement fait la gravité.

Il s’agit d’hémorragies internes par saignement prolongé dont les manifestations sont les hémarthroses et les hématomes.

La fréquence et l'intensité d’hémorragie dépendent de la sévérité du déficit.

Formes sévères ou hémophilie majeure - les hémorragies peuvent être spontanées, exposant aux complications orthopédiques.

Les manifestations hémorragiques sont

identiques pour l’hémophilie de types A et B.

Les deux principaux groupes de maladies acquises sont:

a) les maladies entraînant une carence en vitamine K;

b) les insuffisances hépatiques.

Dans le premier groupe, seule l 'activité des facteurs vit. K dépendants (II, VII, IX, X) est touchée,

Dans le deuxième groupe on observe une diminution globale de l'activité des facteurs synthétisés par le foie.

Toutes les maladies interférant avec le cycle normal de la vitamine K peuvent entraîner un état carentiel:

- des carences en vitamine K lors de la manque d'apport alimentaire, d'anomalies du transit intestinal, d'ictère obstructif ou de la prise de certains médicaments.

- l'insuffisance hépatique fonctionnelle par une atteinte primaire du foie, la néoplasie, l ’hépatite, la cirrhose.

Maladies de la voie extrinsèque

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