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Professeur Kruy Leangsim
- 1 -
Définition :
La présention b¤TMrg;kUn KWCaEpñkrbs;TarkEdlRbQmmux mkrk détroit supérieur edIm,I
engager kñúg détroit enH nigvivtþbnþeTottam mécanisme mYyBiessrbs;va.
TarkGacbgðajk,al ³ présentation céphalique, bgðajKUf ³ présentation du siège .
ebIvaenATTwg b¤bBaäit KW présentation de l’épaule .
PRÉSENTATIONS CEPHALIQUES
TMrg;k,albgðajeLIgjwkjab;CageK ¬96 %¦. eTAtamk,al»n b¤egIy eKEbgEckCaTMrg;
k,al»nRCmuC (sommet), TMrg;mux (Face) nigTMrg;f¶as (Front).
Définition :
KWCaTMrg;k,al»nRCmuC EpñkénTarkEdlcuHmkmuneK KW occiput EdlkñúgeBlCamYyKñaenaH
occiput sMrab;CaeKal nigkMNt;Ebby:agén position .
Variété de position : Occiput GacenAxagmuxTl;nwg éminence ilio-pectiné b¤enAxageRkayTl;nwg
sinus sacro-iliaque . dUcenH position manbYny:ag ³
1o. – Occipito-iliaque gauche antérieure (O.I.G.A.) 57%
2o. – Occipito-iliaque droite postérieure (O.I.D.P.) 33%
3o. – Occipito –iliaque gauche postérieure (O.I.G.P.) 6%
4o. – Occipito – iliaque droite antérieure (O.I.D.A) kRmman
Variétés TI1 nigTI2 RsbKñanwg diamètre oblique gauche du bassin rIÉ variétés TI3 nigTI4
RsbKñanwg diamètre oblique droit du bassin . enAman position BIreTot KW occiput-iliaque gauche
ou droite transverse (O.I.G.T., O.I.D.T.) enAkñúg bassin xøHEdlmanragsMEb:t.
Etiologie . Loi de l’accommodation :
TarksRmbrUbrag nigxñatrbs;xøÜn)any:agl¥ eTAnwgrag-xñatrbs;s,Ún nigq¥wg bassin .
karsRmbxøÜny:agl¥enHekItmkBIlkçN³srIr³ (conditions anatomiques) xagEm: nigxagkUnl¥
RBmCamYy conditions physiologiques FmµtaénKP’pg.
TMrg; sommet CaTMrg;l¥ - RsYlekItCageKkñúgbNþaTMrg;k,al.
LES PRÉSENTATIONS
PRÉSENTATION DU SOMMET
Professeur Kruy Leangsim
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ÉTUDE CLINIQUE
Inspection. s,ÚnlUtlas;tambeNþaydgxøÜn®sþI; manragBgRkeBI FMxagelI.
Palpation. ebI®sþIQWeBaHsMral karsÞabRtUveFIVenAcenøaHeBls,ÚnRc)ac; b¤k®nþak;.
sÞabRtg;elI pubis ³ édBIrladak;elIeBaH sÞabrkRBMEdnrbs;Tark edaydak;cugRmamtRmg;
eTA excavation pelvienne. eKsÁal;k,almUlehIyrwg enAmçageKb:H saillie osseuse
ongulaire c,as; KWf¶as mçageTot eKsÞabb:HEKmmUlCag esµICag TabCagf¶as KW occiput.
k,alTarkGaccl½tenAelI DS EdleyIgdwgedaysareFVI ballottement foetal .
k,alCab; b¤ tête fixée kalNavaElgcl½t Etf¶asGacsÞabdwgelI symphyse . k,al
engagée kalNaeKElgsÞabb:H occiput.
sÞabRtg;)ats,Ún ³ eKsÁal; siège rbs;TarkEdlFMCagk,al minsUvrwg nigminsUvesµI.
sÞabelIépÞsgxagéntYs,Ún ³ edIm,IrkxñgTark. édeFVgdak;Rtg;)ats,Únsgát;elIKUfTark
edIm,I[xøÜnTarkekageLIg. eFVIdUecñH xñgragByeLIg édsþaMsÞabsgxags,Ún sÁal;y:ag
gayEpñkxñgEdlrwg résistant bnþBI siège xagelI nigxageRkam x½NÐBIk,aledayKnøak;k.
Plan xñgenATl;mux Plan rbs;f¶as.
Auscultation : Le foyer d’auscultation énsMeLgebHdUgkUnsßitenAelI plan du dos eRkamp©itbnþic.
Toucher vaginal : bBa¢ak;BITMrg;k,alEdlmUlehIyrwg. eBlQWeBaHsMralkUn T.V. tamry³mat;
s,ÚnEdlebIk eyIgGacdwgBIkMBs;énTMrg;Tark eyIgeFIVkarvinicä½yGMBIk,al engagée sÁal; variété én
sommet nigkMritep¥ógrbs;k,al.
Professeur Kruy Leangsim
- 3 -
- Amoindrissement de la tête foetale. - Cylindre de descente et axes de progression.
1 : occipito-frontal ; 2 : sous-occipito-frontal; 1 : cylindre de descente ; 2 : plan du détroit
3 : sous-occipito-bregmatique inférieur ; 3 : axe ombilico-coccygien ou
d’engagement ou premier axe de descente ; 4 :
deuxième axe de descente ; 5 : axe de sortie.
Professeur Kruy Leangsim
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MARCHE DE L’ACCOUCHEMENT
OCCIPOTO-ANTERIEURES
VARIETE O.I.G.A.
................
Phénomènes mécaniques
Accouchement de la tête
* L’engagement de la tête : munnwgman engagement vaRtUvman)atuPUtBIrnaMmuxsin ³
L’orientation : viC¢maRtFMbg¥s;rbs;k,altMrg;xøÜneTAtamviC¢maRtbBaäiteqVgén bassin : 12 cm.
Occiput enAxagmux kMeNagragmUlrbs;va sMrb)any:agl¥CamYynwgkMeNagén arc antérieur rbs; DS
énq¥wg bassin.
L’amoindrissement : )anmkBIk,al»nRCmuC ebIk,al»nRCmuCl¥enaH diam. occipito frontal (11,5
cm) bþÚreTA diam. sous occipito-bregmatique (9,5 cm) dUcenH diamètre k,alkUnEdlRtUvcuH
tamRckelIeTACatUcCag diamètre pelvienne correspondant .
* L’engagement proprement dit : kalNaviC¢maRtFMbg¥s;rbs;va )anqøgkat;épÞénRckelIehIy enaH
eyIgehAfa tête engagé.
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Au palper : Moignon sµasßitenAticCagbIFñab;Rmaméd b¤7 sm BI bord supérieur rbs; symphyse.
Au toucher : kalNak,al engagée RmamédBIrlUkBIeRkam symphyse tMrg;eTArkq¥wg sacrum TI 2
RtUvb:HTgÁicnwg présentation. rkcenøaHKµanesaHrvagk,alnwg concavité rbs;q¥wg sacrum (signe de
Faraboeuf). kalNaviC¢maRtFMbg¥s;rbs;TMrg;kUn sßitenARtg;RckelI cMNucTabbMputrbs;va RtUvsßit
enARtg; niveau én épines sciatiques. Rtg;enH eyIgGacsµanxus kalNaman bosse séro-sanguine.
- Toucher vaginal : tête non engagée. - Toucher vaginal : tête engagée (signe de Farabeuf)
* Descente et rotation intra pelvienne : k,alcuHtam axe ombilico coccygien rbs;mþay kMBs;én
excavation RtUv)anqøgkat; luHRtaEtvNÐmNÐlFMbg¥s;énk,alcuHdl; plan sous symphysaire .
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k,albgVil 45 º BIeqVgeTAsþaM CYnkalbgVilenAEpñkelIén excavation CYnkalenAEpñkeRkam
Cajwkjab;eRcInbgViltamclnaén spire. karbgVilenHnaMk,al[tMrg;)anl¥edIm,I dégager ecjtam
rUbPaB occipito-pubienne. enAeBlk,alkUncuHmkkñúg excavation ehIybgVil occiput
eTAmuxk¾)anCYbnwg plan musculo-aponévrotique du diaphragme releveurs ischio-coccygiens
k,alRtUUvrujRcanx<s;eLIgrhUttMrg;)anCa O.P. tam axe én fente des releveurs. Le toucher Gacdwgfa
man descente edaysarenAkñúg pelvis eBj eTAedayTMrg;kUn. dwgfaman rotation edaysarbegðIy kUn
sßitenABIeRkay symphyse. Bosse séro-sanguime Gac[mankarP½nþRcLM)an.
* Dégagement : RtUvsMKal;edaykarbþÚrTisénkarlUncuHrbs;k,alkUn k,albþÚrsßanPaB périnée k ¾
yWteLIg. )atuPUtTaMgenHekIteLIgRsbeBlCamYyKñaEtmþg.
Axe de progression tMrg;BIelIcuHmkeRkam BImuxeTAeRkay eBlcuHmkdl;RckeRkam vaeTACa horizontal
¬enAelI®sþIedk¦ rYcbBaäiteTAmux nigeTAelI ¬eBlqøgkat; anneau vulvaire¦.
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GMBIsßanPaBk,al eBlf¶ascuHmkdl;EpñkeRkaménq¥wg sacrum k,al»nRCmuC (fléchie) kan;EtxøaMg
ehIyhuc diamètre tUcbMputrbs;va sous-occiput mkkl;BIeRkam bord inférieur én symphyse.
eBlenaH bosses pariétales RtUv dégager putBI tubérosités ischiatiques. eBlenaHk,alegIy
bnþeTotnaM kBa©wgkmkdl; point d’appui eRkam symphyse.
Distension du périnée : k,al»nxøaMg (hyperfléchie) cuHmk dl; plancher pelvien eFVI[ périnée
postérieure Rtg; région ano-coccygienne yWteLIg. ebI rectum mansMNl;lamk enaH
vaRtUvelcecjmkxageRkA. Anus Tajsn§wg[eXIj muqueux xagkñúg. ral;eBls,Únman contraction
mþg² k,al epþImbgðajxøÜnmkrkTVar bnÞab;mkk ¾)at;eTAvij eBl contraction cb;. k,allUncuHbnþmkeTot
dl;evn périnée antérieure RtUv yWteLIgEvg ehIyRKbelITMrg;s,Ún ¬dUcpþitBum<¦ É orifice vulvaire
eTACa horizontal bnþicmþg². TVarmasmþayRtUvyWt bnþeTot eBlenH occiput mkkl;BIeRkam symphyse
k,alrkSa karlUncuHrbs;xøÜn nigrMkileTAmuxCanic© enAral;eBl contraction mankarhUrQambnþicbnþÜc
edaykardac;rEhk des vertiges hymenéaux CamYyeBlEdlk,al défléchit anneau vulvaire
k¾yWteLIg eTAtamTMhMrbs;k,alkUn ehIybeBa©jCa bnþbnÞab;nUvf¶as RcmuH mat; nig cgáa.
ebITarkmanTMgn;Fmµta eBlk,alecjmkehIy karsMralkUnbnþdl;cb; edayKµanBi)akeToteLIy.
Accouchement des épaules :
Le diamètre bi-cromial s’amoindrit par tassement, s’oriente dans le diam. oblique droit et
s’engage kñúgeBlEdlk,alkUn se dégage.
La descendante et rotation )annaMsµasþaMmk enABIeRkam symphyse.
Le dégagement eFVIeLIgedaysµaeqVgrMkiltam périnée BIeRkaymkmux eTIbsµasþaMbBa©b;
dégagement eday glissement.
Accouchement du siège gayRsYleT. Diamètre bitrochantérien eFVItam mécanisme rbs;
biacromial
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Phénomènes physiologiques
La physiologie dans la présentation du sommet OIGA est la plus eutocique des
présentations. La contraction utérine est régulière, l’ampliation du segement inférieure et la
dilatation du col se font successivement.
Phénomènes plastiques
Gacman bosse séro-sanguine enARtg; partie postérieure rbs; pariétal sþaM.
La déformations osseuses minsUvman. ebImaneRcIneFIV[k,alsMEb:tBImuxeTAeRkay diamètre
transverse k,alcuHtUc rIÉ diamètre syncipito mentonnier lUtEvgeLIg.
- Présentation du sommet en OIGA : flexion - Présentation du sommet en OIGP : flexion
parfaite de la tête imparfaite de la tête
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OCCIPITO – POSTERIEURES
L’accouchement de la tête dans les occipito-postérieures peut-être aussi eutocique. Mais
l’accouchement des variétés postérieures a des particularités, des difficultés assez propres.
Mécanisme des O.I.D.P.
Engagement . Orientation : La tête oriente son grand axe suivant le diamètre oblique gauche
du bassin. Mais l’occiput est en arrière, en regard du vaste sinus sacro-iliaque, dont il épouse
moins exactement la forme. Le front est en avant, en regard de l’éminence ilico-pectinée gauche,
sa courbure s’adapte moins bien.
Flexion. Le front n’a pas suivi la réaction pelvienne qui solliciterait sa flexion. L’attitude
générale du foetus est en moins bonne flexion : c’est le convexité du rachis maternel qui
imprime cette attitude au rachis foetal. D’où la flexion est imparfaite.
Descente et rotation. La rotation en avant est la rotation normale. Mais l’occiput doit tourner de
135o dans le sens des aiguilles d’une montre pour arriver sous la symphyse. La rotation marque
parfois un arrêt plus ou moins prolongé sur le diamètre transversal, à cause de la mauvaise
flexion de la tête. Elle se fait soit dans l’excavation suivant un mouvement spiral, soit sur le
périnée, aidée par la réaction des muscles releveurs ischio-coccygiens.
Plus rarement, l’occiput tourne vers le sacrum. Cette rotation en arrière est anormale.
Elle est la marque d’une mauvaise accommodation, et la conséquence d’une tonicité
insuffisante du diaphragme releveur ischio-coccygiens. Ces muscles, plus ou moins relâchés, au
lieu de réagir à la pression de la tête en la repoussant se laissent déprimer, la tête par le plus
court chemin, accommode son grand diamètre à celui de la fente des releveurs. C’est pourquoi la
rotation en AR se rencontre surtout lorsque les muscles du périnée profonds sont relâchés (chez
les multipares, dans l’accouchement du deuxième jumeau).
Dégagement.
Dégagement en O.P. : comme dans les variétés antérieures.
Dégagement en O.S : (Occipito-sacrée) : la rête est orientée dans le diamètre antéro-postérieur
du bassin.
Le front arrive sous la symphyse. Alors, grâce à un mouvement accentué de flexion de la tête,
l’occiput qui est en AR, parcourt la face antérieure du sacrum, puis le périnée. La longueur de ce
parcourt est telle que parfois le front doit se dégager le 1er
et que la racine du nez arrive sous la
symphyse. La zone de contact avec le bord inférieur de la symphyse n’est donc pas toujours la
même : c’est un point du front, ou même la racine du nez.
Quoiqu’il en soit, ce point de contract sert de pivot à la tête effectuant son mouvement de
flexion. Ce mouvement amène le sous-occiput en contract avec la commissure postérieure de la
vulve.
A ce moment, l’occiput étant déjà dehors, la tête qui prend la commissure postérieure comme
charnière, se défléchit, laissant apparaître successivement le bregma le front, le nez, la bouche et
le menton.
Dans son ensemble, la tête a décrit un mouvement en S. Le périnée, particulièrement
surdistendu, est exposé aux déchirures.
Présentation du sommet :
Dégagementen OS.
Le front arrive sous la symphyse
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- Flexion de la tête : le sous-occiput parcourt - Déflexion de la tête autour de la commissure le périnée d’arrière en avant. postérieure de la vulve.
Variété O.I.G.P.:
Le mécanisme de l’accouchement est le même que celui de l’OIDP, avec cette différence
que l’engagement se fait dans le diamètre oblique droit et que la rotation intra pelvienne
s’effectue en sens inverse des aiguilles d’une montre. Autre différence : la difficulté du
mécanisme est l’imperfection de la flexion est plus accentuée et la rotation en OS est fréquente.
On considère souvent la présentation du sommet en O.I.GP. comme étant au confins de l’eutocie
et de la dystocie. Les arrêts de la progression, les défauts de rotation sont fréquents, d’où la plus
grande fréquence des applications de ventouse ou de spatules.
Phénomènes physiologiques : Lorsque, par suite de la difficulté de descente et de rotation de la
tête, l’accouchement traîne en longueur, les phénomènes physiologiques peuvent être troublés :
anomalies de la contraction, anomalies de l’ampliation de segment inférieur qui reste plus ou
moins épais, anomalies de la dilatation qui peut marquer un temps d’arrêt vers 4 cm et
s’accompagner d’oedème de col.
Phénomènes plastiques : La bosse séro-sanguine est plus fréquente et plus volumineuse que
dans les variétés antérieures. Elle siège sur la partie antérieure du pariétal gauche dans les
O.I.D.P., sur la partie antérieure du pariétal droit dans les O.I.G.P.
Les déformations osseuses peuvent être très marquées la tête est alors allongée en tronc
de cône, la partie antérieure des pariétaux se trouve dans le prolongement du front, leur partie
postérieure dans le prolongement de l’occiput.
Pronostic
La présentation du sommet est la plus favorable des présentations. L’accouchement
spontané en est la terminaison habituelle.
L’eutocie est à son maximum dans les variétés antérieures. Les variétés postérieures
restent des présentations eutociques avec quelques restrictions : travail souvent plus long, plus
des animalies du mécanisme, d’où interventions obstétricales.
Professeur Kruy Leangsim
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CONDUITE A TENIR
AU COURS DU DEGAGEMENT
- - - - - - - - Dégagement de la tête en occipito-pubienne.
L’opérateur se place devant la patiente.
* Fixation du sous occiput sous la symphyse. Lorsque la tête s’engage dans l’anneau vulvaire,
pendant une contraction on appuie sur l’occiput. Cette pression a pour effet d’accentuer la
flexion et de permettre au sous occiput de bien se fixer sous le bord inférieur de la symphyse.
* Dégagement proprement dit. Le périnée est de plus en plus distendu. La main droite agit sur la
tête à travers le périn pour aider la déflexion, la main gauche agit sur la tête directement pour en
modérer le mouvement. Ainsi s’établit un contrôle grâce à l’action inverse des deux mains.
Les doigts de la main droite commencent à aider la déflexion en exerçant une pression sur le
front. Puis ils cherchent très en AR, entre l’anus et la pointe du coccyx, à accrocher le menton.
Dès que le menton est accessible, de la main droite, l’opérateur aide la déflexion par traction sur
le menton, exercée pendant et hors des contractions. De la main gauche posée à plat sur le crâne,
il retient une déflexion parfois trop brutale, surtout pendant la contraction. La bosse occipitale
est dégagée la première. La main gauche peut aider au passage successif des deux bosses
pariétaux, en écartant les parties latérales de la vulve.
Professeur Kruy Leangsim
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Lorsque la grande circonférence de la tête à franchi l’anneau vulvaire, le périnée
postérieur se détend, la main droite peut aider à le rabattre au delà du menton. L’accouchement
de la tête est terminé.
Chez la primipare, on se gardera à la fois de la brusquerie qui conduirait à la déchirure et
de l’excès de lenteur, on fait de l’épisiotomie.
- Conduite à tenir au cours de l’accouchement - Conduite à tenir au cours de l’accouchement
normal : dégagement de l’épaule et du bras antérieur. normal : dégagement de l’épaule et du bras
postérieur.
Dégagement en occipito-sacrée
La distension du périnée étant extrème et les risques de déchirures importantes, mieux
vaut agrandir l’anneau vulvaire par une épisiotomie.
Fixation du sous occiput à la commissure postérieure de la vulve : La tête sera maintenu
longtemps en flexion jusqu’à cette fixation, par pression vers l’avant sur l’occiput à travers le
périnée postérieur.
Déflexion et dégagement de la tête : à ce moment la déflexion lente et progressive de la
tête, aidée par la pression des doigts vers l’arrière sur la voûte crânienne, effectue le
dégagement.
Dégagement des épaules
La tête accouchée accomplit son mouvement de rotation extraordinaire. A ce moment si
l’on constate la présence d’un circulaire du cordon, on fait passer l’anse funiculaire par-dessus la
tête, où on la fera passer plus tard par-dessus l’épaule. L’opérateur saisit la tête de ses deux
mains placées latéralement et exerce une traction vers le bas jusqu’à bien fixer l’épaule
antérieure sous la symphyse ; le moignon de l’épaule doit être bien dégagé. On peut tout de suite
dégager le bras antérieur avec deux doigts appliqués en attelle le long de l’humérus qui
entraînent le membre supérieur hors de la vulve, en le dirigeant vers le dos du foetus. On peut
aussi ne pas exécuter cette manoeuvre complémentaire. Dans l’un et l’autre cas, on relève la
traction : l’épaule postérieure se supérieures se dégagent sans difficulté.
Dégagement du siège
Il se fait toujours aisément par traction horizontale lorsque le foetus est de poids normal.
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