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P1
Le diabète de type 2 :
les recommandations HAS février 2013
Jacques LOUIS
HPMetz Site Sainte Blandine
20 février 2013
P2
CONFLITS D’ INTERETS. Dr Jacques LOUIS
• PARTICIPATION A DES ETUDES PHARMACOLOGIQUES PHASES 3 & 4
• Étude DIALOG (risque hypo dans le DT1 & le DT2)
• Étude DIAPAZON (saxagliptine)
• Étude EVIDENCE (liraglutide)
• CONSEILLER SCIENTIFIQUE • Pour NOVO NORDISK, LILLY, NOVARTIS.
• ORATEUR A DES SYMPOSIA
P3
Le traitement du DT2
Comment analyser les reco HAS 2013 par rapport
• aux recos HAS 2006
• aux « recos » ADA EASD de avril 2012
• à nos pratiques !
P4
• L’objectif cible
• Le stade initial et la monothérapie
• Les choix de bithérapie
• Les stades ultérieurs
• Cas particuliers
• Place de l’ASG
P5
• L’objectif cible
P6
Reco HAS 2013 : objectif cible
• 7 % en général
• Parfois moins (6 à 6,5 %)
• Femme en mesure de procréer
• Diabète très récent
• Parfois plus (8 ou 9 % ou plus)
• Sujet âgé
• Espérance de vie limitée
• Lourds atcd cardiovasculaires
P7 7
P8 Figure 1 Diabetes Care, Diabetologia. 19 April 2012 [Epub ahead of print]
(Adapted with permission from: Ismail-Beigi F, et al. Ann Intern Med 2011;154:554)
P9
Reco HAS 2013 : objectif cible – QUESTIONS ?
• POURQUOI CETTE ABSENCE DE PRISE EN COMPTE DE L’ ETAT MICROVASCULAIRE ?
• Évaluer l’état rétinien pourquoi ?
• Evaluer la micro albuminurie pourquoi ?
• POURQUOI CE LACHER PRISE EN CAS D’ ATTEINTE MACROVASCULAIRE ?
• Une insuffisance coronarienne stabilisée est au contraire un argument pour resserrer l’objectif !!!
P10
Reco HAS 2013 : objectif cible – CONCLUSIONS
• Les recommandations actuelles proposent quelques avancées par rapport aux recommandations 2006
• Le message 2013 est globalement en accord avec les recommandations internationales et avec nos pratiques : un objectif personnalisé
P11
• L’objectif cible
• Le stade initial et la monothérapie
P12
Reco HAS 2013 : stade initial
• RHD pour tout le monde en première intention
• « ETP » pour tout le monde
• Ensuite metformine
P13 13
P14 T2DM Antihyperglycemic Therapy: General Recommendations
Diabetes Care, Diabetologia. 19 April 2012
[Epub ahead of print]
P15
Reco HAS 2013 : stade initial
• RHD pour tout le monde en première intention
• « ETP » pour tout le monde
• Ensuite metformine
P16
Reco HAS 2013 : stade initial – QUESTIONS ??
• Que sont les RHD ?
• Qu’entend- on par « ETP » ?
P17
Reco HAS 2013 : stade initial
• RHD pour tout le monde en première intention
• « ETP » pour tout le monde
• Ensuite metformine
• Alternatives à la met (intolérance ou contre indications)
• SULFAMIDES +++
• Ou sinon • répaglinide
• Acarbose
• PAS D’ iDPP4
P18
Reco HAS 2013 : stade initial – QUESTIONS ???
• Que sont les RHD ?
• Qu’entend- on par « ETP » ?
• Le risque hypoglycémique des sulfamides n’est il pas excessif à ce stade ?
• A t-on oublié la physiopathologie élémentaire ?
P19
Glycémie postprandiale
Glycémie à jeun
Insulinorésistance
Insulinémie Déficience des cell.β
Année diabète
3,0
2,0
1,0
200
100
Fonction r
ela
tive %
G
lycém
ie g
/l
L’histoire naturelle du diabète de type 2
LeRoith Am J Med. 2002 Oct 28;113 Suppl 6A:3S-11S.
P20
Reco HAS 2013 : stade initial – QUESTIONS ???
• Que sont les RHD ?
• Qu’entend- on par « ETP » ?
• Le risque hypoglycémique des sulfamides n’est il pas excessif à ce stade ?
• A t-on oublié la physiopathologie élémentaire ?
• Quid des prises de poids sous sulfamides ?
• Le répaglinide ne donne t-il pas moins d’hypos que les sulfamides?
• A-t-on oublié que le répaglinide se prenait en 3 prises ?
• Le rapport efficacité/effets secondaires de l’acarbose a-t-il été pris en compte ?
• Pourquoi ne pas avoir tenu compte de la simplicité de prescription des iDPP4 ?
• L’argument NRSS en monothérapie des iDPP4 est-il solide ?
P21
Reco HAS 2013 : stade initial – CONCLUSIONS
• Présenter les sulfamides en monothérapie comme alternative à la metformine n’est pas une bonne idée
• Interdire les iDPP4 en monothérapie en alternative à la metformine ( si met non tolérée ou contre indiquée) est se priver d’une carte intéressante
• Tout particulièrement chez le sujet âgé, fragile et/ou insuffisant rénal
P22
• L’objectif cible
• Le stade initial et la monothérapie
• Les choix de bithérapie
P23
RECO HAS 2013 : BITHERAPIES
• CAS GENERAL :
• Met + Sulfamide +++
• SI SULFAMIDE contre indiqué ET ECART A L’ OBJ < 1 % :
• Donc si HbA1c < 8 %
• Met + Répaglinide
• Ou Met + acarbose
• Ou Met + iDPP4
• SI SULFAMIDE contre indiqué ET ECART A L’ OBJ > 1 % :
• Donc si HbA1c > 8 %
• Met + insuline
• Ou Met + aGLP1
P24 24
P25 T2DM Antihyperglycemic Therapy: General Recommendations
Diabetes Care, Diabetologia. 19 April 2012
[Epub ahead of print]
P26
Diagnostic
ETAPE 1 Metformine pour tous
≥ 6.5% ou 7% ETAPE 2
SULFAMIDES
• + efficacité
•+ recul
•± prise de poids
• - Durabilité faible
• - Risque
hypoglycémie▲
INHIBITEUR DDP4
• + efficacité
• + neutralité poids
• + O hypo
• ± coût : 35 à 45 €
•- durabilité ?
ACARBOSE
• + neutralité pondérale
• + O hypo
•Gpp exclusif
•- tolérance
•-efficacité
• durabilité?
GLP1 analogue
• + efficacité
• + perte de poids
• + O hypo
• - injectable ?
• - durabilité ?
• - coût élevé 110 € + A
INSULINE
• + efficacité ++++
• + effets propres +
• + effets sur évènements
• ± durabilité
• - injections et contraintes
diverses
• - ▲ du poids
• - ▲ hypoglycémie
?
OPTIONS DE BITHÉRAPIE : NOS PRATIQUES ACTUELLES
P27
RECO HAS 2013 : BITHERAPIES
• CAS GENERAL :
• Met + Sulfamide +++
• SI SULFAMIDE contre indiqué ET ECART A L’ OBJ < 1 % :
• Donc si HbA1c < 8 % • Met + Répaglinide
• Ou Met + acarbose
• Ou Met + iDPP4
• SI SULFAMIDE contre indiqué ET ECART A L’ OBJ > 1 % :
• Donc si HbA1c > 8 % • Met + insuline
• Ou Met + aGLP1
P28
RECO HAS 2013 : BITHERAPIES QUESTIONS ?
• A-t-on bien évalué le risque hypoglycémique à ce stade ?
P29
Van Staa T, Abenhaim L, Monette J. Rates of hypoglycemia in users of sulfonylureas. J Clin Epidemiol 1997; 50: 735-41
Les hypoglycémies sévères représentent près de
20% des hospitalisations pour DT2 chez le sujet âgé
P30
30
P31
31
P32
32
P33
Dose moyenne de metformine ~ 1,9 g/j depuis ~ 36 mois Glimepiride utilisé à la dose moyenne de 4,5 mg/j
Vilda versus glimépiride en bi thérapie : Evolution de l’HbA1c à un an
Vildagliptine 50mg x2 n=
Glimepiride titré à 6 mg/j n=
1118
1072
1081
1042
1062
1011
1081
1039
1037
1001
1023
989
992
976
Sem 52 Vilda : 6,75%
Sem 52 Glim : 6,72%
Vildagliptine 50mg x2 + metformine
Glimepiride titré à 6 mg/j + metformine
7,50
7,25
7,00
6,75
6,50
0
HbA1c (%)
-4 0 12 16 24 32 40 52 semaines
Ferrannini E et al. Diabetes, Obesity and Metabolism, 11, 2009, 157–166
P34
224
23
39
554
• Incidence des hypoglycémies : moins d’épisodes (554 vs 39, p <0,01) et moins de patients atteints (1,7% vs 16,2%)
• Hypoglycémies sévères de grade 2 : aucune sous vildagliptine vs 10 sous glimepiride en addition à metformine (p < 0,01)
* p < 0,001
Glim + Met Vilda + Met
Hypoglycémies
Nb. de Patients Nb. d’épisodes hypoglycémiques Nb. d’épisodes sévères
0
50
100
150
200
250
1,7%
16,2%
0
100
200
300
400
500
0
2
4
6
8
10
0
10
Ferrannini E et al. Diabetes, Obesity and Metabolism, 11, 2009, 157–166
P35
RECO HAS 2013 : BITHERAPIES QUESTIONS ??
• A-t-on bien évalué le risque hypoglycémique à ce stade ?
• A-t-on oublié que les sulfamides entrainaient généralement une prise de poids ?
P36
Population per protocole
* p <0,001 vs glimepiride
Variation moyenne ajustée (ANCOVA)
Evolution pondérale jusqu’à la semaine 52
Glimepiride titré à 6 mg/j + metformine
Vilda 50mg x2 + metformine
Evo
luti
on
mo
yen
ne
du
po
ids
(kg)
-0,23
-1,80
1,56
-2,0
-1,5
-1,0
-0,5
0,0
0,5
1,0
1,5
2,0
n=1117 n=1071
Variation du poids à 52 semaines
(Moyenne à l’inclusion = 89 kg)
Différence moyenne vs Glimepiride
< 0.001
Ferrannini E et al. Diabetes, Obesity and Metabolism, 11, 2009, 157–166
P37
RECO HAS 2013 : BITHERAPIES
• CAS GENERAL :
• Met + Sulfamide +++
• SI SULFAMIDE contre indiqué ET ECART A L’ OBJ < 1 % :
• Donc si HbA1c < 8 % • Met + Répaglinide
• Ou Met + acarbose
• Ou Met + iDPP4
• SI SULFAMIDE contre indiqué ET ECART A L’ OBJ > 1 % :
• Donc si HbA1c > 8 % • Met + insuline
• Ou Met + aGLP1
P38
RECO HAS 2013 : BITHERAPIES QUESTIONS ????
• A-t-on bien évalué le risque hypoglycémique à ce stade ?
• A-t-on oublié que les sulfamides entrainaient généralement une prise de poids ?
• Quelles sont ces situations de contre indication aux sulfamides ?
• Pourquoi cette notion d’écart à l’objectif ?
• Alors que d’autres notions sont plus décisives (ancienneté du diabète, poids, évolution pondérale, marge de manœuvre diététique …) !
P39
RECO HAS 2013 : BITHERAPIES - CONCLUSION
• Les reco 2013 nous privent, dans le cas général de 2 cartes maitresses dans nos choix de bithérapie :
• Met + iDPP4
• Met + aGLP1
P40
• L’objectif cible
• Le stade initial et la monothérapie
• Les choix de bithérapie
• Les stades ultérieurs
P41
RECO HAS 2013 : TRITHERAPIES
• SI ECART A L’ OBJ < 1 % (donc HbA1c < 8%) : • Met + SU + acarbose
• Ou Met + SU + sitagliptine
• SI ECART A L’ OBJ > 1 % (donc HbA1c > 8 %) :
• Si IMC < 30
• Met + SU + insuline
• Si IMC > 30
• Met + SU + aGLP1
P42 42
P43 T2DM Antihyperglycemic Therapy: General Recommendations
Diabetes Care, Diabetologia. 19 April 2012
[Epub ahead of print]
P44
Insuline basale + ADO
Prise de poids
Durabilité moyenne
Hypoglycémie
Acceptabilité médiocre
Trithérapie ADO
Met + SU + iDPP4
Niveau de preuve ?
Effets indésirables
GLP-1 + ADO
Perte de poids
Durabilité à démontrer
Faible risque d’hypo- glycémie
Tolérance digestive variable
Les options de trithérapie : nos pratiques actuelles
Bithérapie Met+ 2 ème ADO
Diagnostic
≥ 7%
P45
RECO HAS 2013 : TRITHERAPIES
• SI ECART A L’ OBJ < 1 % (donc HbA1c < 8%) : • Met + SU + acarbose
• Ou Met + SU + sitagliptine
• SI ECART A L’ OBJ > 1 % (donc HbA1c > 8 %) :
• Si IMC < 30
• Met + SU + insuline
• Si IMC > 30
• Met + SU + aGLP1
P46
RECO HAS 2013 : TRITHERAPIES QUESTIONS ?
• Cette notion d’écart à l’objectif est-elle justifiée ?
• Intérêt modeste des iDPP4 en tri…
• Pourquoi la seule sitagliptine (vilda AMM oct 2012)?
• Pourquoi le seul IMC pour le choix Insuline/aGLP1 ?
• Pourquoi le terme « chirurgie bariatrique » n’apparait nulle part dans ces reco ???
P47
RECO HAS 2013 : TRITHERAPIES : CONCLUSIONS
Mais à part ces quelque objections, les reco 2013 sont globalement en accord avec les reco internationales et avec nos pratiques.
P48
RECO HAS 2013 : insulinothérapie
• D’ ACCORD :
• Les principes du traitement mixte
P49
RECO HAS 2013 : insulinothérapie
• D’ ACCORD :
• Les principes du traitement mixte
• PAS D’ACCORD :
• Le choix préférentiel de la NPH par rapport aux analogues lents (LANTUS & LEVEMIR)
• La gestion du Basal Bolus en médecine générale
P50
• L’objectif cible
• Le stade initial et la monothérapie
• Les choix de bithérapie
• Les stades ultérieurs
• Cas particuliers
P51
RECO HAS 2013 : cas particuliers
• 4 cas de figure envisagés:
• Patient âgé
• Atcd cardiovasculaires
• Insuffisance rénale
• Désir de grossesse
• Attitude globalement en accord avec les recommandations internationales
• Et également en accord avec les pratiques
P52
General Recommendations Diabetes Care, Diabetologia. 19 April 2012
[Epub ahead of print]
P53
Adapted Reco: When Goal is to Minimize Costs Diabetes Care, Diabetologia. 19 April 2012
[Epub ahead of print]
P54
• L’objectif cible
• Le stade initial et la monothérapie
• Les choix de bithérapie
• Les stades ultérieurs
• Cas particuliers
• Place de l’ASG
P55
RECO HAS 2013 : place de l’ASG
• Les reco 2013 reprennent sans modification les principes développés dans le guide de la prise en charge
• Sans reprendre le chiffre limitant de 200 bandelettes annuelles instauré par la CNAM
P56
conclusion
P57
conclusions
• OUI AUX RECO HAS 2013 :
• Objectif 7 %
• Traitement personnalisé
• RHD et metformine pour tout le monde ou presque
P58
conclusions
• OUI AUX RECO HAS 2013 :
• Objectif 7 %
• Traitement personnalisé
• RHD et metformine pour tout le monde ou presque
• MAIS SANS OUBLIER
• Les effets délétères des sulfamides aux stades précoces
• Ce que nous apportent les nouveaux antidiabétiques: • Les iDPP4 en début d’évolution et chez le patient âgé /
fragile / insuffisant rénal
• Les aGLP1 en particulier chez l’obèse et l’hyperphage
P59
QUELQUES REFLEXIONS POUR CONCLURE
« Au fait, à l’heure de l’Europe, quelles sont les raisons du maintien de « reco » par pays, lorsque celui-ci dispose des mêmes outils thérapeutiques, de moyens médico-économiques similaires, et qu’il n’existe pas de grande différence du système de soins avec le reste du continent ? »
Serge HALIMI président de la SFD
P60
QUELQUES REFLEXIONS POUR CONCLURE
• Les organismes participants:
• La SFD n’est pas représentée
• Le groupe de travail:
• 3 diabétologues sur 19 membres
• Dont un a refusé d’endosser cette recommandation
• Le groupe de lecture:
• 13 diabétologues sur 50 membres
• Dont 6 ont refusé d’endosser cette recommandation
P61
QUELQUES REFLEXIONS POUR CONCLURE
Les intérêts médico-économiques ont-ils prévalus par rapport aux intérêts scientifiques et médicaux…?
Les prétendus « conflits d’intérêt » qui ont exclu certains membres des groupes de travail sont il uniquement liés aux relations avec l’industrie du médicament ?
P62
Merci de votre attention !!!