LES RHUMATISMES INFLAMMATOIRES

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LES RHUMATISMES LES RHUMATISMES INFLAMMATOIRESINFLAMMATOIRES

Dr Mehdi BENNACEUR

CHU Rangueil-Larrey

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RAPPEL CLINIQUERAPPEL CLINIQUE

Arthrose:

Maladie du cartilage (Dégénérescence)

Arthrite:

Atteinte inflammatoire de la synoviale

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SEMIOLOGIE SEMIOLOGIE RADIOLOGIQUERADIOLOGIQUE

Pincement articulaire:

Pincement global de l’interligne, rapidement évolutif

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Érosions marginales/centrales

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Pas de condensationPas de géodes sous-chondralesPas d’ostéophytes

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CLASSIFICATIONCLASSIFICATION

Polyarthrite Rhumatoide (PR)Les Spondylarthropathies: La Spondylarthrite Ankylosante (SPA) Rhumatisme Psoriasique Spondylarthropathies réactionnelles SAPHO

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POLYARTHRITE POLYARTHRITE RHUMATOIDERHUMATOIDE

Atteinte des articulations synoviales périphériques

Peu d’atteinte axiale (sauf Rachis Cervical)Pannus synovial (Tissu de granulation

conjonctivo-cellulaire ) qui érode l’os en regard (érosions marginales)

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Syndrome inflammatoire biologiqueFacteur Rhumatoïde

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Distribution

- Squelette appendiculaire:

Atteinte bilatérale et symétrique

Mains (MCP et IPP), poignets

Pieds (5è MTT) et grosses articulations

- Rachis cervical (C1-C2)

- Gaines tendineuses, bourses synoviales

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Bilan radiographique devant une suspicion de Polyarthrite Rhumatoïde- Mains (face)- Poignets (face)- Pieds (face, profil, ¾)

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Articulations synoviales (Arthrite)

- Épaississement des parties molles juxta-articulaire (Nodules Rhumatoïdes)

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Articulations synoviales (Arthrite)- Déminéralisation en bande

- Érosions marginales puis centrales

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- Pincement diffus

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- Subluxation/luxation

- Ankylose (Destruction articulaire complète) Carpite fusionnante

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Rachis cervical

- Diastasis C1-C2

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Rachis cervical

- Atteinte disco-vertébrale cervicale

multi-étagée

- Érosions et pincement zygapophysaires

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Autres signes- Kystes synoviaux- Ténosynovites, ruptures tendineuses- Bursites

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Signes négatifs

- IPD rarement atteintes

- Enthèses peu atteintes

- Pas de prolifération osseuse

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SPONDYLARTHRITE SPONDYLARTHRITE ANKYLOSANTEANKYLOSANTE

Spondylarthropathie séronégative (atteinte des articulations cartilagineuses et des enthèses)

Facteur rhumatoïde absentTerrain: Homme jeuneInitialement squelette axial, rarement

périphérique

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Évolution ascendanteArthrites périphériques peu fréquentesSyndrome inflammatoire HLA B27 dans 90 %

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Distribution- Rachis thoraco-lombaire, puis cervical

(tardivement)- Articulations cartilagineuses (Sacro-iliaques,

manubrio-sternales, symphyse pubienne) et enthèses

- Articulations synoviales périphériques, atteinte proximales, symétrique ou non tardives

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Bilan radiographique devant une suspicion de SPA:- Rachis lombaire, charnière thoraco-lombaire- Bassin- Sacro-iliaques- Pieds (profil)

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Rachis- Initialement, érosion des coins vertébraux

(« mise au carré » des vertèbres ou « spondylite de Romanus »)

- Et/ou ostéocondensation des coins vertébraux

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Rachis- Puis Syndesmophytes: fine ossification

verticale et périphérique du disque, puis du Ligament longitudinal antérieur

- Aspect en colonne bambou de face- Ossification inter-épineuse

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Rachis- Érosions puis ankylose fréquente des

articulations apophysaires postérieures

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Sacro-iliite bilatérale et symétrique:- Initialement, perte de la netteté de l’os sous-

chondral, érosions sous-chondrales- Puis pseudo-élargissement de l’interligne par

destruction de l’os sous-chondral- Ostéo-condensation sous chondrale associée

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Sacro-iliite bilatérale et symétrique:- Evolution fréquente vers l’ankylose

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Symphyse pubienne:- Erosions et ostéo-condensation des berges

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Articulations synoviales (Arthrites)- Pincement diffus mais modéré de l’interligne

d’évolution lente- Erosions marginales parfois- Proliférations osseuse- Absence de raréfaction osseuse juxta-articulaire

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Enthésites: Erosions bien limitéesBursites

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Calcifications discalesErosions des plateaux vertébraux et

pincement discal (Aspect de pseudo-spondylodiscite)

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Complications- Sténose canalaire- Fracture rachidienne (favorisée par l’ankylose)- Subluxation C1-C2 (Rare et tardive)

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Apport du scanner:- Confirmation de l’atteinte sacro-iliaque, costo-

vertébrale ou manubrio-sternale

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Apport de L’IRM:- Éliminer une spondylodiscite infectieuse- Exploration d’une sacro-iliite débutante- Exploration d’un syndrome de la queue de

cheval ( ectasie diverticulaire du sac dural ) ou d’une fracture

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RHUMATISME RHUMATISME PSORIASIQUEPSORIASIQUE

Spondylarthropathie séronégativeProlifération osseuse réactionnelleAtteinte dermatologique inconstanteTerrain: Homme jeuneDébut: rachialgie basse ou arthralgie

périphérique Polyarthralgie asymétrique

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Biologie- Syndrome inflammatoire- Ag HLA B27 présent dans 50 %

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Distribution- Articulations cartilagineuses (sacro-iliaques,

symphyse pubienne, articulation manubrio-sternales) et enthèses

- Rachis- Articulations périphériques (atteinte

asymétrique/unilatérale; atteinte distale ou atteinte digitale en rayon)

- Gaines tendineuses

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Bilan radiographique à réaliser devant une suspicion de rhumatisme psoriasique- Mains- Rachis cervical- Charnière thoraco-lombaire- Bassin- Sacro-iliaques- Pieds

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Rachis:- Parasyndesmophyte (Ossification paradiscale

épaisse, unilatérale ou asymétrique)- Erosions et ankylose des articulations

zygapophysaires postérieures à l’étage cervical

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Sacro-iliaques- Sacro-iliite uni ou bilatérale, symétrique ou non

Symphyse pubienne- Erosions et ostéo-condensations

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Articulations synoviales: arthrite- Absence de raréfaction osseuse juxta-articulaire- Érosions marginales puis centrales- Pincement diffus modéré de l’interligne ou

pseudo-élargissement par destruction de l’os sous chondral (Pencil and Cup)

- Proliférations osseuses très évocatrices- Ankylose (Main, pied)

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Enthésites: - Erosions bien limitées, proliférations osseuses

régulières ou non (Calcanéum, trochiters…)

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Autres signes- Ostéolyse des houppes phalangiennes- Phalanges distales ivoires

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Apport imagerie complémentaire- TDM: confirmation d’une atteinte sacro-iliaque- IRM: suspicion de compression médullaire

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SAPHOSAPHO

Synovite Acné Pustulose palmo-plantaire Hyperostose Ostéite

Spondylarthropathie séronégativePossible origine infectieuse

(propionibacterium acnes)

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SAPHOSAPHO

Distribution- Articulations cartilagineuses et enthèses (paroi

thoracique antérieure, sacro-iliaques, symphyse pubienne)

- Rachis thoraco-lombaire- Os longs (Fémur, tibia)- Articulations synoviales

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SAPHOSAPHO

Bilan radiographique- Guidé par la clinique- Guidé par la scintigraphie (car lésions

asymptomatiques)

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SAPHOSAPHO

Région sterno-costo-claviculaire- Atteinte osseuse: Condensation, hyperostose,

hypertrophie- Atteinte articulaire: Arthrites érosives ou

ankylosante- Tissus mous en regard: possible tuméfaction

non abcédée

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SAPHOSAPHO

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SAPHOSAPHO

Rachis: association variable de 3 types de lésions- Spondylite: ostéocondensation des coins

antérieurs ou de toute la vetèbre- Constructions osseuses para-rachidiennes:

hyperostose vertébrale ou parasyndesmophytes- Spondylodiscite aseptique: pincement discal,

érosions et condensation des plateaux vertébraux adjacents

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SAPHOSAPHO

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SAPHOSAPHO

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SAPHOSAPHO

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SAPHOSAPHO

Bassin- Sacro-iliite avec condensation marquée et

étendue de la berge iliaque- Symphyse pubienne: érosions et

ostéocondensation

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SAPHOSAPHO

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SAPHOSAPHO

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SAPHOSAPHO

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SAPHOSAPHO

Os longs:- ostéo-condensation, hyperostose et appositions

périostées

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SAPHOSAPHO

Apport de l’imagerie complémentaire- TDM: précise l’atteinte thoracique antérieure

sacro-iliaque- IRM: élimine une spondylodiscite infectieuse

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DIAGNOSTIC DIAGNOSTIC DIFFERENTIELDIFFERENTIEL

ArthroseArthrites micro-cristallines

- La goutte- La maladie des dépôts d’ hydroxy-apatite de

calcium- La maladie à cristaux de pyrophosphate de

calcium (CCA)

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LA GOUTTELA GOUTTE

Expression articulaire d’ une hyperuricémieLe plus souvent idiopathiqueArthrite aiguë goutteuse: cristaux d’urate de

sodium dans la cavité articulaireGoutte tophacée chronique: dépôts

tissulaires uratiques, tophi sous cutanés, arthropathie chronique

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LA GOUTTELA GOUTTE

Distribution:- Première articulation métatarso-phalangienne- Médio-tarse, cheville, genou (main et coude

moins fréquemment)- Tendon d’Achille, muscles de la patte d’oie

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LA GOUTTELA GOUTTE

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LA GOUTTELA GOUTTE

Accès aigu- Epanchement intra-articulaire- Œdème péri-articulaire

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LA GOUTTELA GOUTTE

Goutte tophacée chronique- Tophi sous cutanés: Opacités denses, de taille

variable, pouvant se calcifier

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LA GOUTTELA GOUTTE

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LA GOUTTELA GOUTTE

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LA GOUTTELA GOUTTE

Goutte tophacée chronique- Érosions osseuse para-articulaire excentrées,

bien limitées, parfois cerclées d’un liseré de condensation, réalisant un aspect en hallebarde

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LA GOUTTELA GOUTTE

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LA GOUTTELA GOUTTE

Goutte tophacée chronique- Spicules osseux cerclant le tophus adjacent aux

érosions para-articulaires- Géodes intra-osseuses pseudo-kystiques

susceptibles de s’ouvrir dans l’ articulation, de souffler l’os, et parfois se calcifier

- Proliférations osseuses juxta-articulaires et volumineux ostéophytes ( pied hérissé)

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LA GOUTTELA GOUTTE

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LA GOUTTELA GOUTTE

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LA GOUTTELA GOUTTE

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LA GOUTTELA GOUTTE

Goutte tophacée chronique- Interligne articulaire longtemps préservé.- Tardivement: pincement uniforme, destruction

articulaire, rarement ankylose

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LA GOUTTELA GOUTTE

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LA GOUTTELA GOUTTE

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LA GOUTTELA GOUTTE

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LA GOUTTELA GOUTTE

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LA GOUTTELA GOUTTE

Signes négatifs- Raréfaction osseuse juxta-articulaire absente ou

modérée

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Goutte tophacée chroniqueGoutte tophacée chronique

Manifestations extra-articulaires- Lithiase rénale

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MALADIE A HYDROXY-MALADIE A HYDROXY-APATITE DE CALCIUMAPATITE DE CALCIUM

Accumulation de micro-cristaux d’hydroxy-apatite de calcium dans les tendons et tissus mous péri-articulaires

Le plus souvent asymptomatiquePossible péri-arthrite aiguë, arthrite ou

rachialgie

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Distribution- Une ou plusieurs régions atteintes (maladie des

calcifications tendineuses multiples)- Épaule (coiffe des rotateurs, biceps, grand

pectoral) région la plus souvent atteinte- Hanche, coude, main, rachis (partie centrale du

disque)

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Signes radiographiques- Amas calcique dense, amorphe, arrondi ou

ovalaire, bien limité, intra-tendineux, intra-ligamentaire ou intra-discal

- Possible évacuation dans une bourse, l’os adjacent ou disparition complète

- Contours flous en phase de résorption avec épaississement des tissus mous adjacents

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Autres signes- Os normal en regard ou siège de remaniements

inflammatoires ou dégénératifs chroniques- En phase de résorption l’os peut mimer une

pathologie infectieuse ou tumorale

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Atteinte articulaire- Calcifications synoviales ou capsulaires,

amorphes ou nuageuses- Arthropathie rapidement destructrice avec

résorption osseuse des berges articulaires, sclérose sous chondrale et débris intra-articulaires

- Ostéophytose rare

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MALADIE A MALADIE A PYROPHOSPHATE DE PYROPHOSPHATE DE

CALCIUMCALCIUMRegroupe deux entités:

- Chondrocalcinose articulaire ( Incrustation calcique du cartilage hyalin et / ou des fibrocartilages)

- Arthropathie à microcristaux de pyrophosphate de calcium dihydraté (PPCD) témoignant de la dégradation articulaire

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CALCIUMCALCIUMCCA: découverte fortuite ou révélée par

une arthrite aiguëArthropathie chronique douloureuse et

enraidissante (peut être la conséquence de la CCA)

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CALCIUMCALCIUM

Distribution- Multifocale, bilatérale et habituellement

symétrique- Genou, main, poignet, hanche et symphyse

pubienne

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CALCIUMCALCIUMCalcifications articulaires et para-

articulaires- Cartilage hyalin: fin liseré calcique linéaire ou

piqueté granuleux- Fibro-cartilage: calcifications épaisses,

granuleuses ou stratifiées (ménisques, lgt triangulaire du carpe…)

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CALCIUMCALCIUM

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CALCIUMCALCIUM

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CALCIUMCALCIUMCalcifications articulaires et para-

articulaires- Membrane synoviale, bourse, capsule

articulaire- Tendons: linéaires et stratifiés (tendon d’

Achille, gastrocnémiens)

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CALCIUMCALCIUM

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CALCIUMCALCIUM

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CALCIUMCALCIUM

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CALCIUMCALCIUMArthropathie chronique de type arthrosique:

- Pincement focal (Parfois diffus), ostéocondensation et géodes sous-chondrales

- MAIS articulation non portante ( épaule, coude, poignet)

- Siège inhabituel: scapho-trapézienne, radio-carpienne, 2 et 3ème MTP

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CALCIUMCALCIUM

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CALCIUMCALCIUM

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CALCIUMCALCIUM Arthropathie chronique de type arthrosique

- Intensité sévère, parfois rapidement évolutive- Ostéophytose absente ou modérée- Parfois associée aux calcifications articulaires

ou para-articulaires ( ligamentaires…)

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CALCIUMCALCIUMApport imagerie complémentaire:

- Peu utile, ponction intra-articulaire si doute diagnostique

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