Les réseaux périnataux : pourquoi faire

Les réseaux périnataux : Les réseaux périnataux : pourquoi faire ? pourquoi faire ?

J.Lansac Département de Gynécologie Obstétrique .

CHU Bretonneau .

�Tours . France .

QuQu ’est ce ’est ce

.

QuQu ’est ce ’est ce ququ ’un réseau ?’un réseau ?

Les grossesses à problèmesLes grossesses à problèmes

�Naissance avant 34 SA ou <1800g = 4%�Les grossesses multiples =1%�Pathologie fœtale : malformés , malades =2% �Pathologie fœtale : malformés , malades =2% �Pathologie maternelle :HTA, =4%

Placenta praevia =0,5% Hématome RP=0,5%

�1 à 2% des femmes sont tranférées .

Apparition des textes

• La circulaire du 4 juin 1991 relative à la mise en place des réseaux ville-hôpital dans le cadre de la prévention et de la prise en charge sanitaire et sociale des personnes atteintes d ’infection à VIH.

� La circulaire du 25 novembre 1999 définit un cahier des charges uniquepour l’ensemble des réseaux candidats à un financement de l’État.

• La loi du 4 mars 2002, le décret du 17/12/2002 relatif aux critères de • La loi du 4 mars 2002, le décret du 17/12/2002 relatif aux critères de qualité et conditions d ’organisation, de fonctionnement et d ’évaluation des réseaux.

• La circulaire du 19/12/2002 relative aux réseaux de santé qui annule et remplace la circulaire de novembre 1999.

Cahier des charges réseaux périnatalitéréseaux périnatalité

DHOS 2006

Définition Missions

• Organiser prise en charge globale :dépistage , soins ,soutient psycho-social

• Prise en charge continue :ville hôpital • Favoriser collaboration entre professionnels • Favoriser collaboration entre professionnels • Informer accompagner les futurs parents • Formation des professionnels • Evaluer les pratiques • Recueillir et transmettre les données

épidémiologiques

Acteurs du réseauActeurs du réseau

•• Professionnels de santé : Professionnels de santé : – SF libérales , territoriales , hospitalières – Médecins : G/O; pédiatres , généralistes ,écho,psy

•• Institutions : Institutions : •• Institutions : Institutions : – PMI– Hôpital , cliniques , HAD,ASE

•• Autres réseauxAutres réseaux: HIV , addictologie , précarité

Aire géographiqueAire géographique

• Fonction épidémiologie

• Ensemble de la population

• Limites différentes des limites régionales , • Limites différentes des limites régionales , départementales

• Limites adéquation avec mission

Lien avec la Comission régional Lien avec la Comission régional de la naissancede la naissance

• Coordonne plusieurs réseau

• Si une CRN et un réseau : partage des taches taches

• Organisation IVG

Engagement des professionnelsEngagement des professionnels

• Principes éthiques partagés RPC, Référentiels , protocoles

• Communication :annuaire , site web , • Communication :annuaire , site web , téléconférence , Dossier commun

• Formation :entretien 4 éme mois , allaitement ,suivi nouveaux nés vulnérables

Place des usagersPlace des usagers

• Associés à la création • Participent comité pilotage • Evaluation • Evaluation • Information des futurs parents

– Document général – Donnés épidémiologiques : taux césar ,

épisiotomie , péridurales ….???

Prise en charge dans le réseauPrise en charge dans le réseau

• Accès précoce et accueil

• Echographie liste échographistes agréés

• Diagnostic prénatal

• IVG IMG • IVG IMG

• Transfert in utéro ou post partum

• Promotion allaitement

• Organisation sortie : HAD

• Visite sortie du réseau J8-J15

Accompagnement psychoAccompagnement psycho--socialsocial

• Comité pilotage :– Entretient du 4 éme mois– Dépistage suivi enfant vulnérable – Lien PMI , pédopsy – Lien PMI , pédopsy – Suivi femmes handicapées , maladie chronique

• Suivi femme problèmes Psy• Prise en charge décès maternité , en réa néonatale • Suivi femmes adolescentes , précarité , addiction• Suivi enfants vulnérables : CAMPS,PMI

EvaluationEvaluation

•• Dossier prénatal partagéDossier prénatal partagé– Indicateurs :Péristat – Carnet maternité– Informatique – Informatique – Lien DMP– Hébergeur :régional non hospitalier

•• Evaluation :Evaluation :– Niveau régional , national – Pratiques professionnelles – Transferts – Efficacité réseau

Le réseau périnatalité de la Le réseau périnatalité de la région Centrerégion Centre

• Un réseau inter établissements = 22établissements , 30 000 Accouchements /an

• 3 niveaux de prise en charge selon les• 3 niveaux de prise en charge selon lesdécrets de 1998

• Permettant d ’assurer la bonne orientationdes femmes enceintes dans une structureappropriée au niveau de risque constaté lorsde la grossesse.

Les différentes maternitésLes différentes maternités

Niveau I :�pas d’unité de néonatologie �Accoucheur ,�Accoucheur ,� anesthésiste� pédiatreprésents ou d’astreinte 24 h/24

.


Niveau II :� Unité de néonatologie ou de soins périnataux � Accoucheur ,� Accoucheur ,� anesthésiste� pédiatre

Présents si >1500 accouchements ou d’astreinte 24 h/24

.


Niveau III :� Unité réanimation néonatale � Unité réanimation adulte � Unité réanimation adulte � Accoucheur � anesthésiste� pédiatre

Présents 24 h/24

.

Modalités de fonctionnementModalités de fonctionnement� Déclaration par le médecin de famille � 12-14SA Dépistage du risque : Diabète ,

HTA,Acc Prématuré ,Malformation

� Suivi par MG , SF et ou obstétricien � Suivi par MG , SF et ou obstétricien � 34 SA Dépistage risque hémorragique ,

pathologie fin grossesse � 38 SA Modalités accouchement + anesthésiste� Suites de couche -----> Medecin de famille ou SF

Charte et protocolesCharte et protocoles

�Charte du réseau �Convention entre établissements �Dossiers communs : transfert mère , nné �Dossier commun informatique :AUDIPOG�Dossier commun informatique :AUDIPOG�Protocoles communs �Téléconférences�Formation -Information�Evaluation .

Indication de transfert in uteroIndication de transfert in uteroMaternité I Maternité I ----> Maternité II ou III> Maternité II ou III

�Probabilité naissance < 34SA ou Poids< 1800g

Menace acc prématuré ,

Rupture prématurée membranes Rupture prématurée membranes

Retard de croissance

�Grossesses multiples

�Pathologie fœtale : malformé malade

�Pathologie maternelle: HTA , Placenta praevia

.

Fiche de transfert transfert

Transferts in utero région Centre

Année Nb cas %

2000 350 1,3 %

2005 385 1,3%

2006 450 1,5%

Transfert SMUR Pédiatrique CHU 2005 2006

( 1er semestre)Nb transferts

CH ou clinique--->CHU204 83

Héliportés 162 56

Vers autre CHU 24 10Vers autre CHU 24 10

CHU---->CH ou clinique

197 81

Refus 7 9

Transferts intra muros 375 182

Evolution au CHU

� des transferts in utero depuis le plan de périnatalité (94) et la parution des décrets périnatalité (9/10/98) 2 types de transferts in utero� Transferts médicalisés� Transferts non médicalisés

1838

45

57 80112

155132

152535455565758595

105115125135145155165

1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006

Pathologies transférées (Tours)

• Prépondérance des transferts pour MAP– Transferts médicalisés

66%

50%

60%

70%

– Transferts médicalisés car réalisés dans l'urgence

– Terme moyen 30 SA– Gémellaires 21% des

transferts

12% 13%9%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

MAP HTA Hˇmorragie autre

Evaluation Données année 2007

• Niveau I :6887 Acc. Moyenne = 514 Acc – De 341 ( Le Blanc ) à 785 (CH Gien ) (13 établissements)

• Niveau II :14049Acc. Moy 1756 acc /an

27

• Niveau II :14049Acc. Moy 1756 acc /an– (de 1368 à Montargis à 2359 Clinique Parc ) ( 8 établissements)

• Niveau III: 7825( Orléans :4073 Tours 3752)

• Total = 28761 Accouchements.

Nombre de naissances

30500305003050030500

27000270002700027000

27500275002750027500

28000280002800028000

28500285002850028500

29000290002900029000

29500295002950029500

30000300003000030000

2000200020002000 2001200120012001 2002200220022002 2003200320032003 2004200420042004 2005200520052005 2006200620062006

Nombre deNombre deNombre deNombre denaissances naissances naissances naissances

Evolution du nombre moyend’accouchements par type d’établissements

2000

2500

Niveau I Niveau II/III

29

0

500

1000

1500

2000

199920002001200220032004200520062007

Accouchements et niveau Accouchements et niveau d’établissement d’établissement ( Diagramme de Pareto)( Diagramme de Pareto)

49494949

1010101028282828

60606060%%%%

70%70%70%70%

80808080%%%%

90909090%%%%

100100100100%%%%

Type IIIType IIIType IIIType III

TypeIITypeIITypeIITypeII

5656565623232323

49494949

0000%%%%

10101010%%%%

20202020%%%%

30%30%30%30%

40%40%40%40%

50505050%%%%

60606060%%%%

TypeIITypeIITypeIITypeII

Type IType IType IType I

Taux de péridurale 2000-2007Total Niveau I

Polyclinique de Blois

Clinique Mainvilliers

Clinique St François Châteauroux

Clinique du St Cœur

Clinique G.Varye

CH Vierzon

CH St Amand

CH Romorantin

CH Pithiviers

CH LeBlanc

CH Gien

Taux

Total général

Niveau I

Niveau II

Niveau III

31

0,0%10,0%20,0%30,0%40,0%50,0%60,0%70,0%80,0%90,0%100,0%

APD

CH Gien

CH Chinon

CH Chateaudun

Total Niveau II

Clinique des Longues Allées

Clinique du Parc

CH Montargis

CH Dreux

CH Chateauroux

CH Chartres

CH Bourges

CH Blois

Total Niveau III

CHR Orléans

CHRO Tours

0 50 100

%APDTotal Niveau I

Clin Blois

Clin Mainvilliers

Clin Chateauroux

Clin St Cœur

Clin G.Varye

CH Vierzon

2000 2007

Taux d’extractions

instrumentales

Taux d'extractions instrumentales 07Clinique Mainvilliers

Clinique G.Varye

Clinique du Parc



CH Romorantin

CH Chartres

CH Vierzon

Clin Mainvilliers

Clin G.Varye

Clin Parc

Clin Longues allées

Clin St Cœur

CH LeBlanc

CH Chartres

Clin Chateauroux

32

0% 5% 10% 15% 20% 25%

1

CH Vierzon


CH Bourges

CHR Orléans

CHU Tours

CH Pithiviers


CH LeBlanc

CH Chinon

CH St Amand

CH Chateauroux

CH Gien

CH Montargis

CH Blois

CH Chateaudun

CH Dreux

2007

0,0% 10,0% 20,0% 30,0% 40,0% 50,0% 60,0%

1

Clin Chateauroux

CH St Amand

Clin Blois

CH Chinon

Tours

CH Vierzon

CH.Nogent le Rotrou

CH Gien

CH Chateauroux

CH Amboise

CH Bourges

Orléans

CH Pithiviers

CH Chateaudun

CH Blois

CH Romorantin

2000

Taux de cesariennes

CH Pithiviers




Clinique du Parc

CHU Tours

CH Vierzon

Clinique G.Varye


CH Vierzon

CH Chateaudun

Clin Mainvilliers

CH LeBlanc

Tours

Orléans

Clin Parc

33

0,0% 5,0% 10,0% 15,0% 20,0% 25,0% 30,0%

1

Clinique G.Varye

CH Romorantin

CH Chateaudun

CH Gien

CH Montargis

CH Dreux


CHR Orléans

CH St Amand

CH Bourges

CH Blois


CH Chateauroux

CH LeBlanc

CH Chartres

CH Chinon

0 5 10 15 20 25 30

1

Clin Parc

CH Blois

CH Romorantin

Clin Chateauroux

Clin Blois

Clin St Cœur

CH Chateauroux

CH Gien

CH Amboise

Clin G.Varye

CH St Amand

CH.Nogent le Rotrou

CH Pithiviers

CH Chartres

CH Chinon

CH Bourges

2000 2007

Evolutiondu taux de césariennes en

région Centre

19191919

20202020

Taux de cesariennesTaux de cesariennesTaux de cesariennesTaux de cesariennes

15151515

16161616

17171717

18181818

19191919

1999199919991999 2000200020002000 2001200120012001 2002200220022002 2003200320032003 2004200420042004 2005200520052005 2006200620062006

Pourcentage de sièges VB

30,0%

35,0%

40,0%

45,0%

50,0%CHU Tours

CHR Orléans

Total Niveau III

CH Blois

CH Bourges

CH Chartres

CH Chateauroux

CH Dreux

CH Montargis

Clinique du Parc

35Niveau III Niveau II Niveau I

0,0%

5,0%

10,0%

15,0%

20,0%

25,0%

30,0%

% SiegeVB

Clinique du Parc


Total Niveau II

CH Chateaudun

CH Chinon

CH Gien

CH LeBlanc

CH Pithiviers

CH Romorantin

CH St Amand

CH Vierzon

Clinique G.Varye





Nombre de JumeauxNombre de JumeauxNombre de JumeauxNombre de Jumeaux

350350350350

400400400400

450450450450

Niveau INiveau INiveau INiveau I Niveau II-IIINiveau II-IIINiveau II-IIINiveau II-III Total Total Total Total

0000

50505050

100100100100

150150150150

200200200200

250250250250

300300300300

1999199919991999 2000200020002000 2001200120012001 2002200220022002 2003200320032003 2004200420042004 2005200520052005 2006200620062006

Prématurés <Prématurés <Prématurés <Prématurés <32323232SA nés en niveau Niveau IISA nés en niveau Niveau IISA nés en niveau Niveau IISA nés en niveau Niveau II

25

30

35

40

45

0

5

10

15

20

25

2003 2004 2005 2006

<32SA

En 2005 63 enfants / 336 nés avant 32SA sont nés en niveau II

En 2006 50 enfants /184 nés avant 32SA sont nés en niveau II

Où sont nés hors niveau III les enfants de moins de 32SA?

CH Bourges

CH Chartres

CH Dreux

Clin Mainviliers

CH Montargis

CH Blois


Clinique G.Varye

CH Vierzon

CH Pithiviers

CH Chinon


382007: 91 enfants /266 (34%)

0 2 4 6 8 10 12 14 16

1

CH Gien

Clin St Cœur

CH Chateaudun

CH Chateauroux

CH Vierzon

CH LeBlanc

Clin Blois

lin Chateauroux

Clin G.Varye

CH St Amand

CH Romorantin

CH Pithiviers

CH Chinon


Clin Parc

2006 :70 enfants /184(38%)

0 2 4 6 8 10 12 14 16 18

1


Clinique St François Chateauroux

CH St Amand

CH LeBlanc

CH Chateaudun

Clinique du Parc

CH Romorantin

CH Gien


CH Dreux

CH Montargis

CH Blois

CH Chartres

CH Bourges

CH Chateauroux

Taux d’épisiotomie986 épisiotomies pratiquées sur le semestre : 23,5

%

Taux d'épisiotomie selon le secteur et le niveau de maternité

100%

n= 3005 n= 1187 n=1597 n=2595

Secteur Niveau de maternité

22,1 % 27,0 % 23,8 % 23,3 %

0%

20%

40%

60%

80%

Secteur public Secteur privé Niveau I Niveau II

Evolution des naissances à risque

Evolution allaitement

Evolution allaitement

Evolution de l’allaitement à la sortie de la maternité( études des CES 9 2004)

Grossesses mal suivies

Tabagisme Femme enceinte

Enquète 11 au 17 décembre

• Fument =25,3%

– Niveau I=26,2%

– Niveau II= 28,9%– Niveau II= 28,9%

– Niveau III=16,7%

• <10 Cigarettes /j= 68% des fumeuses

• >10 cigarettes /J= 29,2%

Mort fœtale 2005

V.cosnier/AL.Suc

• 29788 Naissances

• 129 décès ( 22SA - J1) hors IMG= 4,3‰

• Avant travail = 98 = 3,3‰• Avant travail = 98 = 3,3‰

• Perpartum=31=1‰

• Primipares=47=37%

• Multipares=80=62%

Idem Pays de la Loire

Evitabilité des Morts fœtales 2005

V.cosnier/AL.Suc

• 15 cas = 11,6%

– 9 manques de suivi

– Une exposition au lithium

– Délai césar ( 35 min )

– Anomalie du RCF sans césar

– HTA hospitalisée

– Retard de transfert

– Absence de pédiatre

Hémorragies >1000ml = 538 femmes

47AUDIPOG AUDIPOG 20022002--20032003==33,,22%%

Transfusuions & Hystérectomie

d’hémostase

48

Décès maternel

20072007::2 2 CHU Préclampsie sevére +Embolie Pulm +Cha rtres rupture CHU Préclampsie sevére +Embolie Pulm +Chartres rupt ure utérine pendant Transport SMURutérine pendant Transport SMUR

20062006: : 22: AVP ( Dreux ) Suicide hors CH(Chartres): AVP ( Dreux ) Suicide hors CH(Chartres)

20052005: : 4 4 : : 2 2 embolies amniotiques ,(Chateaudun et G.De Varye , U n embolies amniotiques ,(Chateaudun et G.De Varye , U n

14 décès maternels sur 232 543 Naissances 2000-2007

soit un taux de 6/100 000 naissances ( 8,8/INVS 2002)

49

20052005: : 4 4 : : 2 2 embolies amniotiques ,(Chateaudun et G.De Varye , U n embolies amniotiques ,(Chateaudun et G.De Varye , U n HELP (CHRO ) une leucémie ToursHELP (CHRO ) une leucémie Tours

20042004= = 1 1 décès à Chartres (hémorragie cérébrale)décès à Chartres (hémorragie cérébrale)

2003 2003 = = 2 2 décés CHU : Crohn + cardioapthiedécés CHU : Crohn + cardioapthie

20012001= = 1 1 décès (CHRO cause infectieuse ) décès (CHRO cause infectieuse )

2000 2000 = = 3 3 : : 2 2 au CHU de Tours ( Une cardio myopathie transférée de au CHU de Tours ( Une cardiomyopathie transférée de Chateauroux , une embolie pulmonaire ) une au CHRO ( embolie Chateauroux , une embolie pulmonaire ) une au CHRO ( embolie pulmonaire ) pulmonaire )

Le réseau a t il amélioré l’état de santé des mères et des nouveaux nés

Plan périnatal et réseau

Evolution réseau

• Début de la procédure d’informatisation Cahier accouchement

• Pilotage du PHRC Pithagore 6 sur la région Centre• Etude mortalité /Morbidité Nouveau Né2005:Opera• Etude mortalité /Morbidité Nouveau Né2005:Opera• Action anti tabac• Formation des sages femmes entretien 4 ème mois• Organisation des transferts in utéro• Création réseaux proximité :MG+SF libérales ou PMI • Etude femmes situation précaire

Documents

Les réseaux périnataux : pourquoi faire