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LES SYMPTOMES PSYCHO-COMPORTEMENTAUX DE LA
DEMENCE
Formation Médicale Continue Gériatrie
11 Février 2016
Dr SAIDLITZ Pascal, Gérontopôle, Toulouse
SPCD: les difficultés
Une situation fréquente…Et grave
Une situation complexe
De nombreux symptômes
Une prise en charge préventive et « curative »…
SPCD: les difficultés
Une situation fréquente…Et grave
Une situation complexe
De nombreux symptômes
Une prise en charge préventive et « curative »… Mais pour quelle efficacité?
Mega MS et al. Neurology, 1996
Comportements
Idées délirantes
Hallucinations
Agitation
Dysphorie / Dépression
Anxiété
Euphorie
Apathie
Désinhibition / Impulsivité
Irritabilité
Comportement moteur aberrant
12
12
47
12
24
18
47
35
35
12
Léger MMSE 21-30
(n = 17)
22
10
60
38
48
8
72
36
42
38
Total (n = 50)
31
8
85
62
54
8
92
31
54
84
Sévère MMSE 0-10
(n = 13)
25
15
55
45
65
0
80
40
40
30
Modéré MMSE 11-20
(n = 20)
Une situation fréquente
% de patients selon les stades de sévérité de la démence
Une situation fréquente
Jost BC et al. J Am Geriatr Soc, 1996
Les SPCD
Sont fréquents (60% à 80%) Peuvent apparaitre QUEL QUE SOIT le stade Certains sont plus précoces que d’autres:
Apathie, dépression, repli sur soi
Sont graves: déclin cognitif autonomie institutionnalisation
Gilley DW et al. Psychol Med, 2004
Une situation complexe
Une situation complexe
Le patient (habitudes, histoire de vie,
comorbidités,…)
Une situation complexe
Le patient (habitudes, histoire de vie,
comorbidités,…)
L’environnement (lieu de vie, locaux,
aidants,…)
Une situation complexe
Le patient (habitudes, histoire de vie,
comorbidités,…)
L’environnement (lieu de vie, locaux,
aidants,…)
La pathologie démentielle
(modifications neurobiologiques,
troubles cognitifs,…)
Une situation complexe
Le patient (habitudes, histoire de vie,
comorbidités,…)
L’environnement (lieu de vie, locaux,
aidants,…)
La pathologie démentielle
(modifications neurobiologiques,
troubles cognitifs,…)
Une situation complexe
Le patient (habitudes, histoire de vie,
comorbidités,…)
L’environnement (lieu de vie, locaux,
aidants,…)
La pathologie démentielle
(modifications neurobiologiques,
troubles cognitifs,…)
Troubles psychologiques et comportementaux
De nombreux symptômes
De nombreux symptômes
TROUBLES COMPORTEMENTAUX
Troubles du comportement moteur • Agitation • Comportement aggressif • Fugue • Comportements stéréotypés • Divagations
Troubles des conduites élémentaires
• Comportement alimentaire • Comportement sexuel • Rythme veille- sommeil
TROUBLES PSYCHIATRIQUES
Troubles de l’humeur • Symptômes dépressifs • Troubles anxieux
Modifications de la personnalité
• Indifférence affective • Désintérêt, démotivation • Anhédonie
Troubles psychotiques
• Idées délirantes • Hallucinations • Paranoïa
Touchon J et al. Consulter-Prescrire-Ed. Masson, 2002
De nombreux symptômes
IDÉES DÉLIRANTES – croyances paranoïdes non systématisées, souvent
simples (vol, infidélité) ou plus complexes
– perceptions erronées de la réalité
– phénomène du « fantôme », trouble de reconnaissance de son image (miroir), de l’identification d’une personne, conviction que les personnes à la TV sont présents
– PAS de perception « sensorielle »
De nombreux symptômes
HALLUCINATIONS – expériences sensorielles sans perception (visuelle,
auditive, cénesthésique)
AGITATION – activité verbale, vocale ou motrice inappropriée
(fréquence, survenue) au contexte social
– peut être agressive ou non
De nombreux symptômes
INSTABILITÉ PSYCHOMOTRICE – déambulation (exploration inadaptée), tasikinésie
(impossibilité à rester assis/allongé), comportements moteurs aberrants
COMPULSIONS – mécanismes compulsifs de comptage, répétitions
gestuelles ou verbales
De nombreux symptômes
TROUBLES DES CONDUITES SEXUELLES – généralement réduction de la libido et de l’activité
sexuelle
– parfois perte des convenances sociales (verbale ou physique) qui se traduit par une désinhibition
LES TROUBLES D’ALLURE « PSYCHIATRIQUE » – hyper-émotivité (forte tendance à pleurer)
– anxiété
– apathie (défaut motivationnel, diminution de l’initiation motrice/cognitive/affective)
De nombreux symptômes
LA DÉPRESSION
– tristesse de l’humeur peut se retrouver à tous les stades
– prise de conscience du déclin cognitif/autonomie
– dysfonctionnement neurobiologique
– peu d’idées suicidaires
– attention aux manifestations « cachées » d’un réel syndrome dépressif
De nombreux symptômes
LA DÉPRESSION
– tristesse de l’humeur peut se retrouver à tous les stades
– prise de conscience du déclin cognitif/autonomie
– dysfonctionnement neurobiologique
– peu d’idées suicidaires
– attention aux manifestations « cachées » d’un réel syndrome dépressif
Troubles du sommeil ou de l’appétit, ralentissement,
apathie, pleurs, irritabilité, clinophilie, baisse des envies,
plaintes somatiques…
De nombreux symptômes
LES TROUBLES DU SOMMEIL – fragmentation du rythme de sommeil fréquente
– phénomène du « coucher » de soleil
LES TROUBLES DE L’APPÉTIT – fréquence de l’anorexie (perte d’appétit), raisons
multiples (DTS, apraxie, sensation de faim,…)
– hyperphagie (quantité excessive, grignotage) ≠ hyperoralité (non comestibles)
Les SPCD: quelle efficacité de la prise en charge?
Les SPCD: quelle efficacité de la prise en charge?
AGITATION ET MALADIE D’ALZHEIMER
Comparaison: prise en charge comportementale non
médicamenteuse (BMT), Halopéridol (HALDOL°), Trazodone (TRAZOLAN°) et placebo
Teri L. et al. Neurology, 2000
Les SPCD: quelle efficacité de la prise en charge?
• Etude chez 149 patients atteints d’une maladie d’Alzheimer présentant une « agitation »
• Comparaison: prise en charge comportementale non médicamenteuse (BMT), Halopéridol (neuroleptique), Trazodone (Antidépresseur) et placebo
Teri L. et al. Neurology, 2000
Les SPCD: quelle efficacité de la prise en charge?
• Etude chez 149 patients atteints d’une maladie d’Alzheimer présentant une « agitation »
• Comparaison: prise en charge comportementale non médicamenteuse (BMT), Halopéridol (neuroleptique), Trazodone (Antidépresseur) et placebo
Teri L. et al. Neurology, 2000
Les SPCD: quelle efficacité de la prise en charge?
• Etude chez 149 patients atteints d’une maladie d’Alzheimer présentant une « agitation »
• Comparaison: prise en charge comportementale non médicamenteuse (BMT), Halopéridol (neuroleptique), Trazodone (Antidépresseur) et placebo
Teri L. et al. Neurology, 2000
Les SPCD: quelle efficacité de la prise en charge?
La prise en charge nécessite:
– D’ANALYSER le(s) trouble(s) (nature, fréquence, gravité)
– D’ANALYSER l’environnement (lieu de vie, aidants formels et informels)
– De CONNAITRE le patient et sa maladie (histoire de vie, comorbidités, diagnostic cognitif)
La prise en charge est forcément individuelle
Recommandations de PEC
Mai 2009
Recommandations HAS 2009
« Il est recommandé d’utiliser en première intention des techniques de soins appropriées aux troubles du comportement. Elles peuvent permettre de prévenir le déclenchement ou la majoration des troubles et d’éviter le recours à des traitements médicamenteux ».
« Un traitement par psychotrope ne doit pas être instauré si les symptômes sont d’origine somatique ou iatrogène. (…) Les psychotropes peuvent être utilisés lorsque les techniques de soins appropriées sont d’efficacité insuffisante, notamment quand la sévérité des troubles du comportement met en danger le patient (…).
Recommandations HAS 2009
« Il est recommandé de demander l’avis d’un autre professionnel spécialisé (psychiatre, psychologue, neurologue, gériatre) en cas de comportement difficile à gérer ou à risque d’aggravation à court terme, de désadaptation à l’environnement, de danger pour le patient ou pour autrui. »
Les mesures de contention physique doivent rester exceptionnelles et relever exclusivement d’une prescription médicale. La contention physique n’est envisageable qu’en cas d’échec des autres mesures environnementales, relationnelles et pharmacologiques et lorsqu’un danger élevé existe à très court terme dans l’attente des autres mesures.
Recommandations HAS 2009
Recommandations HAS 2009
Echelle d’évaluation: NPI NH
Echelle d’évaluation: NPI NH
Présence, fréquence et sévérité des troubles du comportement Passation par un accompagnant, vivant de préférence avec lui
Explore 10 domaines comportementaux :
– Idées délirantes, Euphorie,
– Hallucinations, Apathie,
– Agitation, Désinhibition / Impulsivité,
– Dysphorie / Dépression, Irritabilité,
– Anxiété, Comportement moteur aberrant.
2 domaines neurovégétatifs peuvent être pris en compte : Sommeil et Appétit
12 points maximum par item, soit un score total maximum de 144 points
Cummings J.L et al. Neurology, May 1997 Robert P et al. Serdi, 1998
Echelle d’évaluation: CMAI
Recommandations HAS 2009
Recommandations HAS 2009
Les interventions non médicamenteuses
Les « techniques de soins » pour aider à prévenir les troubles:
– Reconnaitre les signes avant coureurs
– Mettre en confiance, dans un endroit calme
– Favoriser la compréhension et la participation
– Réorienter régulièrement le sujet
– Savoir détourner son attention au besoin
– Ne pas se mettre « en opposition »
Les interventions non médicamenteuses
Aucune n’est à mettre en place « en systématique »
Sont à adapter à la situation: • Le sujet (histoire de vie, gouts, personnalité…)
• L’environnement (EHPAD, domicile, professionnels…)
• Au(x) trouble(s) (crise comportementale, situation chronique…)
Les interventions non médicamenteuses
Les interventions non médicamenteuses
Type d’études Résultats principaux Références
Intervention multi-domaine - Baisse agitation sans agressivité - Augmentation des intérêts
Cohen Mansfield J et al. J Clin Psychiatry, 2012
Méta-analyse d’interventions sur les aidants
- Baisse fréquence SPCD - Amélioration des réactions
Brodarty H et al. Am J Psychiatry, 2012
Intervention sur les aidants vs placebo
- Baisse troubles dépressifs chez les aidants - Amélioration des réactions
Gitlin LN et al. J Am Geriatr Soc, 2010
Revue de littérature - Intérêt: Activités motrices, animaux de compagnie, touché-massages, thérapies sensorielles, luminothérapie, musicothérapie.
O’Neil ME et al. Evidence-based Synthesis Program, 2011
Méta-analyse - Niveau de preuve A : interventions multi-domaines pour les aidants - Niveau de preuve B : Stimulation cognitive et interventions multi-domaines pour les aidants
Olazarán J et al. Dement Geriatr Cogn Disord, 2010
Revue systématique de littérature, études randomisées 33 études. Interventions non médicamenteuses, agitation et démence
« Interventions centrées sur les aidants », « soins adaptés à la démence », « entrainement aux techniques de communications » sont efficaces immédiatement et au cours du suivi (6 mois)
Activités et musicothérapie baissent l’agitation « globale » Interventions sensorielles baissent l’agitation « aigue »
Livingston G. et al. Br J Psychiatry, 2014
Les interventions non médicamenteuses
Les interventions non médicamenteuses
Sont difficiles à évaluer
Pourraient être efficaces sur certains troubles: Apathie, agitation +/- agressivité, dépression
N’ont pas réellement d’effet indésirable… Même s’il faut éviter la mise en échec et veiller à l’acceptation du patient
Les interventions non médicamenteuses
Des arguments pour une efficacité: – Interventions basées sur l’aidant
– Interventions ciblant la cognition
– Activités motrices
– Activités sensorielles
Les interventions multimodales, adaptées au patient, semblent les plus pertinentes
Les interventions non médicamenteuses
Des arguments pour une efficacité: – Interventions basées sur l’aidant
– Interventions ciblant la cognition
– Activités motrices
– Activités sensorielles
Les interventions multimodales, adaptées au patient, semblent les plus pertinentes
Intérêt de développer des unités « spécialisées » dans la prise en charge des SPCD?
Les interventions non médicamenteuses
Intérêt de développer des unités « spécialisées » dans la prise en charge des SPCD?
PEC non pharmacologique, adaptation de l’environnement, aide aux aidants…
Une PEC globale en unité spécialisée est efficace: - Réduction des SPCD - Allègement/adaptation des psychotropes - Sans aggravation de l’autonomie En hospitalisation (UCC), lieux de vie (UHR, PASA).. Au domicile? (ESA)
Recommandations HAS 2009
Recommandations HAS 2009
Cas de Mr V., 74 ans
Maladie d’Alzheimer à un stade modéré, MMS 17/30 Entré en EHPAD depuis 1 mois, en raison de troubles du comportement (agitation, opposition) envers son épouse
Difficultés depuis l’entrée quotidiennes, Mr V. cherche en permanence à partir, avec une agitation quotidienne, une agressivité régulière
Cas de Mr V., 74 ans
L’équipe de l’EHPAD est en difficulté. Il est introduit un neuroleptique: RISPERDONE 1 mg matin et soir
– Ce traitement parait-il indiqué?
– Quels sont les risques principaux de ces traitements?
Les neuroleptiques: quelles données?
Une efficacité modeste sur certains symptômes productifs: Idées délirantes, hallucinations, Ag/Ag
Maher AR. Et al. JAMA, 2011
Schneider LS. Et al, Am J Ger Psy, 2006
Une place dans la gestion « aigue »
Des effets secondaires non négligeables
Les neuroleptiques: quelle efficacité?
Revue systématique de la littérature (sécurité, efficacité)
14 études chez le SA avec démence
3 études pour les symptômes anxieux (Quetiapine)
Maher AR et al. JAMA, 2011
Les neuroleptiques: quelle efficacité?
Maher AR et al. JAMA, 2011
Les neuroleptiques: quelle efficacité?
Maher AR et al. JAMA, 2011
Les neuroleptiques: quelle efficacité?
Etude en double aveugle, vs placebo
421 patients. Période de suivi: 36 semaines
MA possible ou probable, avec symptômes « psychotiques « (Hallucinations ou idées délirantes), Ag/Ag
Schneider LS et al. N Engl J Med, 2006
Les neuroleptiques: quelle efficacité?
Temps d’arrêt toutes causes (sem)
Efficacité à CGIC (%)
Temps d’arrêt inefficacité (sem)
Arrêt pour EI (%)
Syndrome Parkinsonien (%)
OLANZAPINE 8,1 32% 22,1 24% 12%
RISPERIDONE 7,4 29% 26,1 18% 10%
QUETIAPINE 5,3 26% 9,1 16% 2%
PLACEBO 8,0 21% 9,0 5% 1%
p = P=0,51 P=0,22 P=0,002 P=0,009 P<0,001
Schneider LS et al. N Engl J Med, 2006
Les neuroleptiques: quelle efficacité?
Temps d’arrêt toutes causes (sem)
Efficacité à CGIC (%)
Temps d’arrêt inefficacité (sem)
Arrêt pour EI (%)
Syndrome Parkinsonien (%)
OLANZAPINE 8,1 32% 22,1 24% 12%
RISPERIDONE 7,4 29% 26,1 18% 10%
QUETIAPINE 5,3 26% 9,1 16% 2%
PLACEBO 8,0 21% 9,0 5% 1%
p = P=0,51 P=0,22 P=0,002 P=0,009 P<0,001
Schneider LS et al. N Engl J Med, 2006
Les neuroleptiques: quels risques?
Méta-analyse, 18 études
3353 patients sous NRL vs 1757 sous placebo
Sont analysés: OLA-ARI-RIS-QUE
Sujets MA ou apparentées
Schneider LS. Et al. Am J Geriatr Psychiatry, 2006
Les neuroleptiques: quels risques?
Somnolence: OR 2,84 [2,25-3,58] Chutes: OR 0,93 [0,78-1,11] -> Pas augmentation Sp extra-pyramidaux: OR 1,80 [1,35-2,42] pour la RIS Prise de poids: OR 3,42 [1,78-6,56] pour OLA Sp urinaires: OR 1,28 [1,02-1,61] sauf OLA AVC: OR 2,13 [1,20-3,75]
-> surtout RIS: OR 3,43 [1,60-7,32]
Schneider LS. Et al. Am J Geriatr Psychiatry, 2006
Les neuroleptiques: quels risques?
Les neuroleptiques: quels risques?
Décès sous Neuroleptiques: OR 1.54; IC 95%, [1.06-2.23] Pas d’influence des autres facteurs (sévérité, diagnostic…)
Schneider LS. Et al. JAMA, 2005
Comparativement à Risperidone: HAL: 2,07 [ 1,89-2,26]; QUE: 0,81 [0,75-0,88]
Risque principal en début de traitement, dose / dépendant (sauf QUE)
Huybrechts KF et al. BMJ, 2012
Les neuroleptiques: quels risques?
Etude rétrospective, cas-témoins
90 786 patients, MA > 65 ans
Suivis sur 180 jours
Maust et al. JAMA Psy, 2015
Les neuroleptiques: quels risques?
Maust et al. JAMA Psy, 2015
Molécule (DCI) Risque de mortalité Nombre de patients à traiter pour 1
DC (n=)
Haloperidol 3.8% 26
Risperidone 3.7% 27
Olanzapine 2.5% 40
Quetiapine 2% 50
Les neuroleptiques: quels risques?
Les neuroleptiques: quels risques?
Augmentation du risque de mortalité
D’autres EI potentiels, certains connus, d’autres moins
Des risques communs à tous
Mais dont la fréquence varie selon les molécules
Les neuroleptiques: quels risques?
Augmentation du risque de mortalité
D’autres EI potentiels, certains connus, d’autres moins
Des risques communs à tous
Mais dont la fréquence varie selon les molécules
COMMENT CHOISIR ?
Neuroleptiques « conventionnels » vs « atypiques »
Cohorte rétrospective de 22 890 sujets âgés de 65 ans recevant un traitement neuroleptique.
Analyse du risque de décès dans les 180 jours
Wang PS. Et al. N Eng J Med, 2005
Neuroleptiques « conventionnels » vs « atypiques »
Risque de décès supérieur sous traitements conventionnels vs atypiques
Wang PS. Et al. N Eng J Med, 2005
Les atypiques ne devraient donc pas en théorie être remplacés par un traitement conventionnel
Les neuroleptiques: le moment du choix
Efficacité modeste
Symptômes “productifs”: idées délirantes, hallucinations, Ag/Ag
Un profil de tolérance variable selon les molecules: Prendre en compte les comorbidités, l’état general…
Privilégier la prise orale, à la dose la plus faible possible
Pour la durée la plus courte possible
Les NRL atypiques (2eme generation): Une efficacité au moins équivalente
Une tolerance meilleure
Focus sur la Quétiapine
Complexité d’utilisation liée à la galénique
Une tolérance meilleure que les autres NRL atypiques: Pas plus de Sp EP, CV et risque d’AVC que le placebo
Maher AR et al. JAMA, 2011
Mortalité toutes causes confondues moindre que les autres NRL
Maust DT et al. JAMA Psychiatry, 2015
Une efficacité faiblement significative: Comparable aux autres NRL atypiques
Cheung G et al. N Z Med J, 2011 Maher AR et al. JAMA, 2011
Supérieure sur certains SP associés: Anxiété, sommeil
Maher AR et al. JAMA. Sept 2011
Reparlons de Mr V., 74 ans
Sous Risperidone 2 mg/jour, les troubles du comportement s’améliorent
Malheureusement, apparait progressivement un trouble de la marche, d’allure Parkinsonienne
– Peut-on faire « autrement » ?
– Quel(s) autre(s) traitement(s) en relais?
Peu de classes pharmacologiques…
Anticholinestérasiques, Mémantine
Antipsychotiques
Antidépresseurs
Antiépileptiques
Anxiolytiques
hypnotiques
…
Classe pharmacologique
Mécanisme d’action principal Efficacité Etude
Anti-cholinestérasiques Inhibition dégradation de l’Acétylcholine
NPI global Agitation Légers à modérés
Tariot PN et al. Neurology, 2000
Mémantine Antagoniste récepteurs NMDA NPI global Agitation/Agressivité Modérés à sévères
Gauthier S et al. Int J Geriatr Psychiatry, 2005
Antidépresseurs Inhibition recapture de la Sérotonine
NPI global Agitation, Anxiété
Porsteinsson AP et al. Neurodegener Dis Manag, 2014
Antiépileptiques (Carbamazepine)
Variable (GABA, Glutamate, canaux ioniques)
BPRS globale Agitation/agressivité Stades sévères
Tariot PN et al, Am J Psychiatry, 1998
Neuroleptiques Antagonistes Dopa Amélioration globale (ARI, RIS, OLA, QUE)
Maher AR et al. JAMA, 2011
Psychotropes et SPCD
Troubles psychotiques, agitation/agressivité: Quels traitements?
Antipsychotiques atypiques/Benzodiazepines
Antidépresseurs (IRS), trazodone
Anti-épileptiques: carbamazepine, gabapentine…
Inhibiteurs des cholinestérases
Mémantine
Dépression et anxiété dans la démence: Quels traitements?
SSRI – Sertraline (50 – 75 mg/j)
– Citalopram (20 mg/j)
– (Fluoxetine, Paroxetine)
SNRI – Venlafaxine (75-150 mg/j)
– Mirtazapine (15-45 mg/j)
Triazolopuridines – Trazodone (150 mg/j)
Benzodiazepine – Alprazolam
– Oxazepam
SPCD: Quelle stratégie de prise en charge?
SPCD: Quelle stratégie de prise en charge?
ANALYSER le trouble:
– Environnement, patient – Le/les troubles: fréquence, gravité, retentissement – A l’aide d’échelles, en équipe/famille – Facteur déclenchant/agravant?
Evaluer l’INDICATION d’un traitement « aigu »: – En fonction du trouble, du patient (et comorbidités),
de l’environnement, de la pathologie – En évaluant la balance bénéfice/risque
SPCD: Quelle stratégie de prise en charge?
SURVEILLER la tolérance: – Vigilance, marche, alimentation
– ECG sous neuroleptiques?
Envisager un traitement « DE FOND » – Ayant une balance bénéfice/risque plus favorable
– En fonction de la pathologie, du trouble, du patient…
Cas particulier de la DCL
Dépôts corticaux et sous corticaux de « corps de Lewy » (agrégats d’alpha-synucléine) Présentation et complications multiples: cognitive, motrice, comportementale Fréquence de troubles du comportement:
Comportements moteurs en sommeil paradoxal Hallucinations
Les hallucinations, surtout au stade léger, sont plus fréquentes que dans MA (p<0,005)
Rockwell E et al. Int J Geriatr Psychiatry, 2000
Cas de Mme P.
Mme P, 73 ans, couturière à la retraite
Un diagnostic de maladie à corps de Lewy a été porté il y a 1 an: troubles cognitifs modérés, MMSE 18/30.
Légère akinésie avec tremblements aux membres supérieurs
En raison de l’apparition d’hallucinations visuelles, est mis en place un neuroleptique: Risperidone 1 mg par jour
Cas de Mme P.
Après 15 jours de RISPERIDONE, apparait un trouble de la marche franc, d’allure parkinsonienne, avec des chutes multiples.
Cas de Mme P.
Après 15 jours de RISPERIDONE, apparait un trouble de la marche franc, d’allure parkinsonienne, avec des chutes multiples.
Que pensez-vous du choix du psychotrope?
SPCD: Cas particulier de la DCL
Anti-cholinestérasiques: efficacité sur certains symptômes (apathie, anxiété, hallucinations, idées délirantes)
Troubles moteurs en sommeil paradoxal: améliorés par CLONAZEPAM, MELATONINE, CLOZAPINE
Stinton et al. Am J Psychiatry, 2015
Neuroleptiques formellement contre-indiqués (hormis CLOZAPINE)
SPCD: Cas particulier de la DCL
Anti-cholinestérasiques: efficacité sur certains symptômes (apathie, anxiété, hallucinations, idées délirantes)
Troubles moteurs en sommeil paradoxal: améliorés par CLONAZEPAM, MELATONINE, CLOZAPINE
Stinton et al. Am J Psychiatry, 2015
Neuroleptiques formellement contre-indiqués (hormis CLOZAPINE)
50% des DCL exposées à un neuroleptique développeront une
hypersensibilité (aggravation motrice, cognitive, syndrome malin)
Recommandations HAS 2009
Recommandations HAS 2009
Cas de Mr B., 78 ans
Patient vivant à l’unité ouverte de l’EHPAD
Présente une maladie d’Alzheimer à un stade modéré. MMS récent à 19/30
Ce matin, a présenté une crise aigue comportementale importante: Agitation, hétéro-agressivité, idées de persécution. Aucune mesure de réassurance n’est efficace.
Cas de Mr B., 78 ans
Mr B. n’a jamais présenté de trouble du comportement. Il n’a pas d’autre antécédent important. Son seul traitement est de l’Amlodipine
Cas de Mr B., 78 ans
Mr B. n’a jamais présenté de trouble du comportement. Il n’a pas d’autre antécédent important. Son seul traitement est de l’Amlodipine
Quel traitement médicamenteux pour gérer cette « crise comportementale »?
Traitement de la crise
Agitation sévère SANS AGESSIVITE PHYSIQUE
Si anxiété prédominante: Benzodiazépines à pic d’action rapide et à demi vie courte per os : par ex Oxazepam 25mg (50mg si patient déjà sous benzodiazépines). Si délire et hallucinations prédominants: Neuroleptiques peu anticholinergiques per os : par ex Haloperidol 10 à 20 gouttes (+10 gouttes si patient déjà sous neuroleptiques).
Traitement de la crise
Agitation sévère AVEC AGRESSIVITE PHYSIQUE
Si délire et hallucinations prédominants: Neuroleptiques peu anticholinergiques per os : par ex Halopéridol 10 à 20 gouttes (+10gouttes si patient déjà sous neuroleptiques). Si voie orale possible et DANGEROSITE : par ex Loxapine 25 gouttes. Si voie orale impossible et DANGEROSITE : contention physique et administrer Halopéridol ou Loxapine 1/2 ampoule IM (Si AVK = IM à discuter).
Traitement de la crise
Cas particulier de la DCL
Dans le cas où un neuroleptique est indiqué et voie per os possible : CLOZAPINE.
Dans le cas où voie per os impossible : CHLORAZEPATE 50mg IM (longue demi-vie, à éviter dans les autres situations).
Recommandations HAS 2009
Recommandations HAS 2009
Et la Contention?
La contention: une entrave à la liberté d ’aller et venir..?
Déclaration des droits de l’Homme et du Citoyen (1789): « les hommes naissent et demeurent libres et égaux en droit » « la liberté consiste à ne pas faire tout ce qui nuit à autrui »
Convention Européenne des droits de l’homme (1947): Droit de circulation, du choix de résidence Restriction possible pour: Maintien de sécurité
nationale/publique, l’ordre, protection d’autrui, protection de la santé
Qu’appelle-t-on une contention?
Contention dite ACTIVE…
Contention dite PASSIVE:
« Tous moyens, méthodes, matériels ou vêtements, qui empêchent ou limitent les capacités de mobilisation volontaire de tout ou d’une partie du corps, dans le seul but d’obtenir de la sécurité pour une personne âgée qui présente un comportement estimé dangereux ou mal adapté ».
ANAES, 2000
La contention physique: un constat
Prévalence:
Dans les services de court séjour: 18 à 22%
Sujets âgés: 3 fois plus de risque d’être attachés durant leur séjour
En institution ou en long séjour: 20 à 84% ANAES, 2000
Les circonstances de la mise en place:
Chutes ou craintes de chutes (80% à 90% en USLD)
Troubles comportementaux (déambulation excessive, agitation)
Motif médical (perfusion, sonde...) Hamers JP et al. J Adv Nurs, 2004
Huizing A.R et al. BMC Geriatrics, 2006
Cas de Mr H., 69 ans
Mr H., vit en EHPAD depuis 15 jours
MA modérément sévère. Traitements: Risperidone, Amlodipine
Mr H. présente une déambulation quotidienne avec agitation motrice. Il a du mal à rester à table aux moments des repas
Cas de Mr H., 69 ans
Mr H., vit en EHPAD depuis 15 jours
MA modérément sévère. Traitements: Risperidone, Amlodipine
Mr H. présente une déambulation quotidienne avec agitation motrice. Il a du mal à rester à table aux moments des repas
L’équipe soignante décide de mettre en place une contention pelvienne au fauteuil « pour sa sécurité
et celle de l’environnement »
Cas de Mr H., 69 ans
Qu’en pensez-vous?
Quelle discussion éthique faut-il avoir?
Recommandations HA S 2009
Les mesures de contention physique doivent rester exceptionnelles et relever exclusivement d’une prescription médicale. La contention physique n’est envisageable qu’en cas d’échec des autres mesures environnementales, relationnelles et pharmacologiques et lorsqu’un danger élevé existe à très court terme dans l’attente des autres mesures.
Avec un protocole de suivi et de surveillance
Discussion éthique autour de la contention dans les SPCD
Au préalable: concertation pluridisciplinaire (famille? Patient?)
Au quotidien: formation/information des soignants (prise en charge médicamenteuse et non médicamenteuse des SPCD)
Analyse de la balance bénéfice/risque, la tolérance de la contention
Au quotidien: une réévaluation régulière de la contention, alternatives?
Discussion éthique autour de la contention dans les SPCD
Doit rester une exception, n’être utilisée qu’en dernier recours
Dans l’objectif de mettre en place des mesures « non pharmacologiques » ou de réaliser des soins nécessaires
Être prescrite par le médecin
Induire une surveillance rapprochée de tolérance et efficacité
Selon les cas: être expliquée (patient, famille, personne de confiance)
Sur le plan éthique, la contention physique
Sur le plan éthique, la contention physique
Chez les majeurs non protégés, peu/pas de cadre légal La restriction de liberté, pour des raisons de sécurité (patient OU
environnement), nécessite concertation, information, surveillance, réévaluation
Sécurité Liberté
Utilité d’un « programme » d’évaluation de la contention?
Formation initiale sur 2 jours et réunions mensuelles concernant la contention:
- Baisse du nombre de contention mises en place à 6 mois
- Baisse de l’agitation à 6 mois et 12 mois (échelle Agitation de la C&M)
Testad I et al. J Clin Psychiatry, 2010
EN CONCLUSION
La prise en charge des SPCD repose sur
Une connaissance globale: patient, aidants, environnement, maladie
Les SPCD sont complexes, souvent multifactoriels. Les limites de l’environnement sont à évaluer
Une évaluation initiale et continue du symptôme (échelles)
Derrière une agitation peuvent se cacher une douleur, des hallucinations, des idées délirante…
Les mesures non pharmacologiques
Une efficacité difficile à démontrer
Doivent être privilégiées autant que possible
Sont adaptées au patient, ses goûts, son histoire de vie…
Les mesures non pharmacologiques
Une efficacité difficile à démontrer
Doivent être privilégiées autant que possible
Sont adaptées au patient, ses goûts, son histoire de vie…
Et les habitudes de la structure
Les thérapeutiques médicamenteuses
Peu de niveaux de preuve « suffisants »
Des consensus d’experts, des habitudes et expériences de prescription
Des effets secondaires NON NEGLIGEABLES
Les thérapeutiques médicamenteuses
Peu de niveaux de preuve « suffisants »
Des consensus d’experts, des habitudes et expériences de prescription
Des effets secondaires NON NEGLIGEABLES
Un consensus entre le patient et l’environnement
Un choix de la balance bénéfice/risque
La contention physique
Doit être évaluée, discutée, prescrite, surveillée N’est à mettre en place qu’en dernière intention Présente certains risques: Escarres, confusion, agitation,
inconfort Un programme « d’information, d’éducation » sur la
contention, peut permettre: De réduire son utilisation (ou de l’optimiser) De réduire certaines de ses complications De réduire certains troubles du comportement
Merci de votre attention