LES THERAPEUTIQUES EN

PSYCHIATRIE

Rappel /

• Organisation des soins en santé mentale :• Le secteur:• Aire géo démographique : environ 70 000 habitants ( )• 200 lits hospitaliers (en1960) ; 30 à 50 lits hospitaliers (en 2000)• Humanisation hôtelière, mixité des malades, portes ouvertes• Création de structures de soins extrahospitalières : CMP, hôpital de

jour, foyers…

• Avec un objectif de continuité des soins

Le secteur :

• Une équipe médicale pluridisciplinaire :– Psychologues– Infirmiers ,aides soignants, Assistantes Sociales– Ergothérapeutes ,psychomotriciens ,– Secrétaires , medecins

• Assurant soins et suivi de tous les malades du secteur: Souffrant d’ affections psychiques diverses

• Les modalité d’hospitalisation:

HL , HDT ,HO ( loi 27/06/1990 CSP)

Rappel /

• Organisation des soins en santé mentale• Secteur public

817 secteurs de psychiatrie générale en 2003 450 secteurs sont rattachés à un CHS, un peu moins de 300 à un CH ou CHU et

moins de 100 à des PSPH 1,2 millions de patients pris en charge

Hospitalisation complète : CHS, CH, CHU

et Structures extrahospitalières : CMP, CATTP De 130.000 lits et places à 90.000 aujourd’hui 2070 CMP (« pivots des secteurs ») Fortes inégalités entre CMP (RH, équipement, implantation, desserte, heures

d’ouverture) Médico-social : MAS, FAM, EHPAD adossés au CH, etc.

• Secteur privé Sanitaire :

160 cliniques, 11.000 lits, 140.000 patients : Les patients sont moins chroniques que ceux du public : dépression, alcool, TCA, poly-addictions, ados, PA

Médico-social : très peu investi par le secteur privé commercial

Secteurs de psychiatrie infanto-juvénile de l’Oise (60 I .. )

Secteurs de psychiatrie adulte de l’Oise ( 60 G ..)

Reformes de loi en cours … concernant l’hospitalisation sous contrainte

PLAN : THERAPEUTIQUES EN PSYCHIATRIE

- A - Les traitements biologiques :• 1- les traitements pharmacologiques : psychotropes

• 2-les traitements physiques :ECT, lux thérapie , agrypnie, SMT..

-B - Les psychothérapies:

• 1 -Individuelles : -psychothérapie de soutien ,-l’hypnose, la psychanalyse ,cure type,-psychothérapie d’inspiration psychanalytique,- psychothérapies brèves ,psychothérapies à médiation corporelle, T.Cognitive, T.Comportementale ,

• 2 -collectives : le psychodrame ,les psychothérapies de groupe ,le psychodrame psychanalytique, psychothérapies familiales ,thérapies institutionnelles

-C –Socio thérapie : réhabilitation socio professionnelle

A. Les ttt biologiques

• HISTORIQUE :• -1845 :l’intoxication par le haschich comme modèle de démence de

Moreau• -1869 :l’hydrate de chloral comme ttt de la mélancolie et de la manie• -1875:la cocaïne est proposée comme ttt par Freud• -1927:le choc insulinique est proposé par Sakel dans la scz• -1936 :techniques psychochirurgicales :lobotomies frontales

introduites par E. Moniz • -1938:ECT est mise en place par U.Cerletti et L.Bini• -1949:J.Cade pose l’indication du lithium dans le ttt des états

maniaques• -1950 :apparait la chlorpromazine H.Laborit,…1952 son efficacité

est établi sur les psychoses et les épisodes d’agitation par J.Delay et P.Denicker

• -1958:halopéridol … JANSSEN• -De 1955 à 1958:dérivés tricycliques , 1960:tégrétol

A. Les ttt biologiques :

• A-1 – psychopharmacologie : • les médicaments psychotropes:• substances chimiques agissant sur le système nerveux central en y

modifiant certains paramètres biochimiques et physiologiques ;ils induisent des modifications des perceptions ,de l’humeur ,et de la conscience .

• ont été classés ,dés 1957 ,par Delay et Deniker en 3 catégories:• -psycholeptiques : • -psychoanaleptiques : • -psychodysleptiques :

A. Les ttt biologiques A-1 – psychopharmacologie

Effet psychique substances

psycholeptiques Ralentissement de l’activité du système nerveux

-anxiolytiques-hypnotiques-neuroleptiques / AP2G-thymorégulateurs

psychoanaleptiques Accélération psychique, stimulation de l’humeur

-antidépresseurs-amphétamines

psychodysleptiques Perturbation qualitative de l’activité mentale

-alcool-opiacés-hallucinogènes

A. Les ttt biologiques

• -neuroleptiques /antipsychotiques:• Indications:• -psychoses aigues et chroniques :bouffées délirantes ,psychoses

puerpérales, les syndromes confuso-oniriques (+ tt étiologique) ,• PHC (psychose hallucinatoire chronique)• Dans le ttt des syndromes schizophréniques : formes paranoïdes

(NLP) ,formes déficitaires (ATP)• Mélancolies délirantes (+ ATD)• thymorégulateurs• T.O.C chimio résistants• Etats de grande agitation• Etats anxieux peu améliorés par les thérapeutiques usuelles• Maladie de Gilles de la Tourette et les syndromes choréiques

-neuroleptiques /antipsychotiques• Antipsychotiques : (NLP atypiques): AP2G• Aripiprazol : abilify*• Rispéridone : risperdal*• Olanzapine : zyprexa*• Clozapine : leponex*• Quetiapine :xeroquel*

• Neuroleptiques: (classiques)• Chlorpromazine : largactil*• Cyamémazine : tercian*• Halopéridol : haldol*• Loxapine : loxapac*• Lévopromazine :nozinan*• Dogmatil :sulpiride* , alimémazine: théralene*

-neuroleptiques /antipsychotiques

• ► NAP (neuroleptique à action prolongée)

ex: haldol décanoas*: dérivant de l’haldol*

• / APAP (antipsychotique à action prolongée)

ex :Risperdal consta * :dérivant du risperdal

zypadhera *:dérivant de zyprexa*

Offrent une alternative lors de ttt au long cours ,en cas de mauvaise compliance;

Sont injectés par voie IM ttes les 2 semaines ou tous les mois

neuroleptiques /antipsychotiques

• Contre indication : / ( CI absolue)

• Hypersensibilité connue aux NLP• En raison de l’allongement QT:

-troubles de la conduction cardiaque (QT long)

-hypokaliemie non corrigée • -phéochromocytome• En raison de leur activité anticholinergique:

-ATCD de Glaucome à angle fermé ,

-ATCD ou risque de rétention d’urines• ATCD d’agranulocytose (clozapine)• Processus démentiel avec agitation (Démence à corps de Lewy)

• allaitement

neuroleptiques /antipsychotiques

• CONTRE INDICATION: (relatives)

• Processus démentiel avec agitation (Démence à corps de Lewy)

• Allaitement ,grossesse• Insuffisance rénale ,hépatique ,réspiratoire• Épilepsie ,maladie de parkinson ,SEP en poussée• Coma (éthylique ,barbiturique ,..)

neuroleptiques /antipsychotiques

• Effets secondaires :• - neurologiques :• -(surtout NLP ):dyskinésies aigues :• crises dystoniques des régions buccolinguales (trismus ,protraction de la

langue ,..)• De la musculature axiale (torticolis ,mvt de rotation du tronc ,..)

• -À moyen terme : syndrome extrapyramidal ( akinésie avec amimie, hypertonie plastique ,tremblements lents ,de repos ,et d’attitude)

• Akathisie :(impatience motrice) ,tasikinésie (déambulation impérieuse) ou d’un piétinement forcé

• (Indication de correcteurs antiparkinsoniens)

• -À long terme : dyskinésies tardives; (mâchonnements ,succions, grimaces),soit plus étendus, membre et musculature axiale (balancement rythmé du tronc ,..)

• Abaissement du seuil épileptogene

neuroleptiques /antipsychotiques

• Effets secondaires psychiques :• Indifférence ,apathie, sédation • Confusion mentale si surdosage

• Syndrome malin des neuroleptiques:• Incidence faible (inf 0.5%) ,redouté en raison de sa potentialité létale• Survient le + souvent dans les 1eres semaines d’un traitement

par neuroleptiques /antipsychotiques ,et associe:• Hyperthermie ,hypertonie musculaire avec élévation massive de

CPK ,une dysrégulation végétative (sueur ,pâleur, hyperpnée ,tachycardie ,instabilité tensionnelle), parfois trouble de la conscience( coma)

• ARRET du ttt, URGENCE thérapeutique :transfert en réa• ↔ C.I de la classe du NLP incriminé

neuroleptiques /antipsychotiques

• Effets cardiaques :• Beaucoup de NLP induisent un allongement de QT ,qui expose à un risque de

torsade de pointe ( vertiges ou syncopes) • hypotension• Intérêt de surveillance ECG• Effets endocriniens et métaboliques :• - hyperprolactinémie ( avec gynécomastie ,galactorrhée, aménorrhée ,baisse

de la libido ,trouble érectile)• Prise de poids ,avec altération du métabolisme glucidique (devpt diabete

II ) ,et lipidique ( hyperTriGlyccéridémie )• Effets hématologiques :• Cas de la clozapine (agranulocytose)• Effets digestifs :• Hyposialie ,constipation ( activité anti cholinergique)• Cas rares d’hépatites cholestatiques• Effets cutanés et oculaires :• Photosensibilité (NLP ) ,hyperpigmentation ardoisée du visage ou de dépôts

pigmentaires cristalliniens ,cornéen ou rétinien.

neuroleptiques /antipsychotiques

• MISE EN ROUTE DU TTT:• AMM , RMO ,recommandation HAS ,..• Bilan pré-thérapeutique :poid/taille ,

ECG ,B.biologique

Surveillance de la tolérance et de l’efficacité:

clinique:T ,pouls ,TA, transit intestinal et diurese ,poids

paraclinique :Bilan lipidique ,glycémie

ANTIDEPRESSEURS : INTRODUCTION

• Comme leur nom l’indique, les antidépresseurs (ATD) ont pour indication de référence les pathologies dépressives

• Agissent au niveau de la neurotransmission monoaminergique mettant en jeu : la noradrénaline ,la sérotonine ,la dopamine.

• L’apparition de classes thérapeutiques efficaces et sûres (ISRS, ISRSNA) permet des stratégies simples

• Les ATD ont également des indications en dehors de la dépression.

Classes thérapeutiques

• Six classes thérapeutiques sont disponibles– Inhibiteurs spécifiques du recaptage de la sérotonine (ISRS)– Inhibiteurs spécifiques du recaptage de la sérotonine et de

la noradrénaline (ISRSNA)– Inhibiteurs de la monoamine oxydase A (IMAO A)– Imipraminiques– Non imipraminiques - non IMAO– IMAO classiques (IMAO)

Médicaments disponibles: ISRS et IRSRSNA

• ISRS:– CITALOPRAM SEROPRAM®

– FLUOXÉTINE PROZAC®

– FLUVOXAMINE FLOXYFRAL®

– PAROXÉTINE DEROXAT®

– SERTRALINE ZOLOFT®

• ISRSNA:– MILNACIPRAN :IXEL®

– VENLAFAXINE : EFFEXOR*– duloxetine : CYMBALTA*

Médicaments disponibles: non-imipraminiques et non-IMAO

• NON-IMIPRAMINIQUES- NON-IMAO– MIANSÉRINE :ATHYMIL®

– TIANEPTINE SODIQUE :STABLON®

– VILOXAZINE :VIVALAN®

**Agoniste des récepteurs de la mélatonine et antagoniste de la sérotonine:

AGOMELATINE : valdoxan* (fin 2009)

• IMAO A – « Selectifs » :MOCLOBÉMIDE -:MOCLAMINE®

– « non selectifs » :classiques : IPRONIAZIDE : MARSILID*

Médicaments disponibles: imipraminiques

• AMITRYPTILINE : LAROXYL®

• CLOMIPRAMINE : ANAFRANIL®

• IMIPRAMINE : TOFRANIL®

• MAPROTILINE LUDIOMIL®

• TRIMIPRAMINE SURMONTIL®

• AMOXAPINE : DEFANYL®

• DOSULÉPINE PROTHIADEN®

Indications des antidépresseurs

• Épisodes dépressifs majeurs (tous les ATD)

• Prévention des récidives des dépressions récurrentes (tous les ATD)

• Trouble panique ,TAG (imipraminiques, ISRS, ISRSNA, IMAO A)

• Phobie sociale (ISRS)

• Trouble obsessionnel compulsif (ISRS ,imipraminiques)

• Etat de stress post traumatique : ISRS

• Prévention des récidives du trouble bipolaire (en association avec du lithium ou un thymorégulateur)

• Algies rebelles ,névralgie du V, (imipraminiques)

• Énurésie de l’enfant (imipraminiques )

Antidepresseurs :

• Imipraminiques

• Contre indication :• -glaucome par fermeture de l’angle• -adénome bénin de la prostate• -pathologies cardiaques : coronaropathies ,IDM récent ,trouble

du rythme ,insuffisance cardiaque• -association aux IMAO non sélectifs

• CI Relatives :• Épilepsie• Insuffisance hépatique et rénale

ANTIDEPRESSEURS:imipraminiques

Effets indésirables : nbreux et fréquents :

-anti cholinergiques : sécheresse buccale ,rétention urinaire ,constipation ,

-cardio-vasculaire :hypotension orthostatique ,tachycardie ,trouble du rythme ,..de conduction

-psychiques :excitation ,levée d’inhibition

-neurologiques: tremblements ,troubles mnésiques ,sédation ,polynévrite

-hématologiques :thrombopénie,..

ANTIDEPRESSEURS:ISRS

CONTRE INDICATION /

absolue :Association aux IMAO non sélectifs

Relative: association aux AVK ,aux beta bloquants ,au lithium et carbamazépine

EFFETS INDESIRABLES :

-céphalées ,tremblements ,nausées ,vomissement

-trouble de la libido

-anorexie

-hépatite cytolytique ou cholestatique (rare)

-syndrome sérotoninergique

Syndrome de sevrage

stratégie de prescription sur les effets secondaires?

  Séda-tion

Insom-nie

Effets anti-chol

Hypo TA

Tbes Ry

Tbes sex

Nau-sées

ISRS 0 à + + à ++ 0 0 rares ++ ++

ISRSA 0 + à ++ 0 0 rares ++ ++

IMAO A diurne + 0 ++ 0 0 0

Miansérine ++ 0 0 0 rares 0 0

Imipra miniques ++ 0 +++ +++ oui 0 0

Stratégie de prescription devant un épisode dépressif de l’adulte

• Commencer par une monothérapie ISRS ou ISRSNA à dose efficace d’emblée. Eviter les imipraminiques à ce stade

• SURVEILLANCE:clinique et paraclinique de l’efficacité/tolérance

• Échec à 3 sem: d’abord rediscuter le diagnostic, chercher une autre cause de dépression (dépression iatrogène notamment) puis discuter: – augmenter la dose? Intérêt pas démontré pour les ISRS, plus

sûr pour la venfalaxine. – choisir une autre monothérapie (ISRSNA, ISRS,

imipraminiques, IMAO A)•

Durée du traitement

• Echec à 6 semaines: on sort du soin primaire.• Vérifier l’observance• Il faut discuter, en collaboration avec un psychiatre, une

bithérapie, voire en cas d’échec une sismothérapie• « L’arrêt du traitement médicamenteux d’un épisode dépressif

isolé peut être discuté 6 mois à 1 an après obtention de la rémission clinique (grade A). »

• Cette citation issue de la recommandation ANAES de 2002,

THYMOREGULATEURS :

Ce sont des molécules destinées à réguler l’humeur, c’est-à-dire à maintenir en euthymie des patients susceptibles de présenter des épisodes maniaques ou dépressifs.

Lithium : thymorégulateur principal

-diverses molécules ont l’AMM comme thymorégulateurs :

Divalproate de sodium et valpromide : depakote* ,depamide*

Carbamazepine :tégrétol*

Lamotrigine :Lamictal*

Zyprexa* , ..abilify* ,.

THYMOREGULATEURS

• Lithium :• Carbonate de lithium à libération immediate : téralithe 250 mg• Carbinate de lithium à libération prolongée : téralithe LP 400 mg

• Indication: en 1ere intention dans le ttt des acces maniaquee et en prévention des rechutes dans le trouble bipolaire

• Contre indication :• Insuffisance rénale ,insuffisance cardiaque • Régime hyposodé ,grossesse et allaitement• Associations médicamenteuses :diurétiques ,AINS ,IEC,

carbamazépine

•

THYMOREGULATEURS

• Lithium : au long cours• - potentiellement néphrotoxique• -hypothyroïdie tres fréquente • -grossesse + lithium :risque de maladie d’ebstein• ! surdosage

• Bilan Préthérapeutique:• Examen clinique ,ECG ,bilan bio : NFS ,iono sang ,créat ,TSH

us ,beta HCG

• Mise en route du ttt :• L’adapter au dosage du taux sanguin de lithium ,qui doit etre

compris dans une fourchette • - lithemie efficace dans le ttt d’un acces manaique : 0,8 et 1,2 mmol/l

• -dans le ttt préventif : téralithe 250mg :0,6 -0,9 mmol/l

• téralithe LP 400mg : 0,8 - 1,2mmol/l

A-2 :Traitements physiques :

• A -2 :L’ Electro convulsivothérapie ECT

• Traitement fondé sur l’induction ,par le biais de chocs électriques ,de crises épileptiques courtes ,sous control médical rigoureux.

A. Les ttt biologiques :

• A -2 :L’ Electro convulsivothérapie ECT• CONSENTEMENT éclairé+++• BILAN pré ECT ++++.• Avant l’anesthésie : prémédication par hydroxizine (Atarax ) si

• nécessaire

• • Anesthésie générale (1 à 2 mn)

• étomidate (Hypnomidate) ou propofol (Diprivan )

• • Curarisation IV (après induction de l’anesthésie)

• succinylcholine (Célocurine)

• sans intubation trachéale (effet bref)

• • Ventilation au masque à O2 avant et au décours de la crise convulsive

• induite

• induction d’une apnée par la crise

• • par un médecin anesthésiste-réanimateur, dans les conditions de

• sécurité requises pour tout acte d’anesthésie

ECT / BILAN

• Histoire de la maladie psychiatrique (ATCDs de réponse aux ECT ?)

• Examen clinique et avis spécialisés en cas d ’affection(s) somatique(s)

associée(s)

• Inventaire des traitements en cours

psychotropes, cardiotropes, anticoagulants...

• Bilan pré-anesthésique (NFS, électrolytes sanguins, TP, TCA, ECG,• radiographie thoracique) et consultation anesthésique

• • Electro-encéphalogramme standard• FO• • Tomodensitométrie cérébrale ou IRM cérébrale selon urgence

ECT / BILAN

• Bilan dentaire• Bilan radiologique osseux si suspicion d'ostéoporose (rachis

++) :• de moins en moins nécessaire avec la myorelaxation• mais intérêt médico-légal• • Bilan cognitif• - évaluation neuropsychologique pré-ECT (si possible)• - évaluation de l’orientation temporo-spatiale et de la mémoire• (items MMS) 24 heures après la séance• - réévaluation à 6 mois• • Document d'information ECT remis au patient (et/ou à son

entourage

ECT : protocole

ECT : indications

• réponse rapide nécessaire pour raisons médicales ou psychiatriques

• • risque lié à d’autres traitements > à celui de l’ECT

• • ATCDs de résistance aux traitements médicamenteux et/ou• ATCDs de bonne réponse à l’ECT lors de précédents épisodes

• • du fait de la préférence du patient

ECT

• Tous les sous-types de dépression majeure :

toutes les formes cliniques de mélancolies (délirantes, anxieuses, stuporeuses et catatoniques)

• • La manie surtout dans sa forme furieuse, délirante, confuse• • Les états mixtes• • Les schizophrénies et autres psychoses fonctionnelles où l'ECT est

d'autant plus efficace qu'il existe une composante catatonique ou affective.

• Échec d’un traitement préalable bien conduit avec les psychotropes

• • survenue d’effets secondaires manifestes ou de l’apparition• de CI• • aggravation clinique (somatique ou psychiatrique) sous ttt

• Les psychoses affectives gravidiques et puerpérales

ECT :contre-indication

• • syndrome de masse cérébrale et autres situations avec augmentation de la pression intra-crânienne ( HTIC )

• • infarctus myocardique récent (< 2 mois) avec fonction cardiaque

• instable ou maladie emboligène

• • AVC hémorragique récent (< 2 mois)

• • anévrysme ou malformation vasculaire hémorragiques ou à risque

d'hémorragie

• • décollement de la rétine

• • phéochromocytome

• • CI anesthésique

A-2 :Traitements physiques

• Lux thérapie : photothérapie:• Séances quotidiennes d’exposition à un flux

lumineux constant de 2500 lux• Bon profil de tolérance• Peu efficace dans les EDM sévères• Contre indication :rétinopathies, maladies et ttt

photosensibilisants

• Indication reconnue : dépression saisonnière

B . Les psychothérapies :

•

B . Les psychothérapies

• B-1-Psychothérapie individuelle :

• B-1-a-psychothérapie de soutien:• A pour objectif la reduction des symptomes ,mais• -l’accompagnement et le soulagement du patient

dans son vécu de la maladie• -le renforcement des capacités d’adaptation

B-1-Psychothérapie individuelle

• B-1-b psychanalyse :• Née à la fin du XIX siècle des écrits de S.Freud ,c’est à la fois :• -un modèle psycho dynamique du fonctionnement mental normal

et pathologique • -une approche thérapeutique codifiée ,ayant pour but l’éclairage et

la résolution des conflits psychiques• ----- la cure type.

• Les modeles therapeutiques :• -libre association• -transfert• -contre transfert

• Multiples aménagements de la cure psychanalytique se sont développées (approche lacanienne ,T.d’inspiration analytique + courtes (face à face)..)

B-1-Psychothérapie individuelle T.C.C

• Les modèles comportemental et cognitif sont issus des théories de l’apprentissage ,selon lesquelles ,le psychisme se construit d’apprentissages successifs

• La pathologie mentale est donc dès lors assimilée à une erreur ou un défaut dans cet apprentissage.

T C C : indication

• Gestion du stress• Tr. du comportement alimentaire• Addictions• Troubles dépressifs• Troubles de la personnalité• Troubles psychotiques

Principales méthodes utilisées en TCC

• Troubles phobiques• – relaxation• – exposition graduée• désensibilisation systématique (relaxation,

imagination)• exposition in vivo• Trouble panique• – idem + exposition intéroceptive• TOC• – exposition avec prévention de la réponse• – restructuration cognitive

Principales méthodes utilisées en TCC

• Troubles dépressifs• – restructuration cognitive• – recherche et renforcement des comportements hédoniques

• Troubles de la personnalité• – restructuration cognitive• – affirmation de soi

PSYCHOTHERAPIE COLLECTIVES

• Psychodrame :• -représentation théâtrale de la réalité ,s’apparente au

jeu de role ,ou le patient interprète devant et avec les autres personnes du groupe ,les événements marquants de sa vie .

• L’analyse a posteriori des émotions et des réactions engendrées par la mise en scène permet au thérapeute de dégager avec le patient :

• Une problématique qui sera discutée

La psychothérapie institutionnelle

1945 ± 1970Mouvement de psychothérapie institutionnelle française

Transformer l’hôpital en structure authentiquement thérapeutique

1960 - 1970 GOFFMAN, COOPER, LAING, BASAGLIAMouvement « antipsychiatrique »

Meilleure connaissance des effets néfastes de l’institution

1970 – 1990Sectorisation, essor de la psychiatrie extrahospitalière

HOSPITALISATION Outil thérapeutique : la psychothérapie institutionnelle

Définition et but : « utilisation de la médiation du milieu où vit le malade aux fins de le traiter et le réadapter »

Principe : analyse des transferts et des contre-transferts institutionnels des patients et des soignants

Technique : multiplication des points de rencontres et d’échanges (clubs, réunions, ateliers…)

Contraintes : • Pour les patients : séjours longs hospitaliers• Pour les soignants : engagement obligatoire dans la théorie du soin

L’INSTITUTION : FACTEUR DE CHRONICISATION

L’hôpital psychiatrique : isolement, ségrégation, règles de vie, routine, hiérarchie

Prise en charge totale : entraîne la chronicisation : dépendance, régression, adaptation à l’institution

d’où nécessité de développer des prises en charge partielle de séparer des lieux de vie des lieux de soins d’introduire des discontinuités dans les prises en charge

SOCIOTHERAPIE :TRAVAIL D’AUTONOMISATION DU PATIENT

• Responsabilisation quant à la prise médicamenteuse• Toilette, hygiène, ménage• Aide à la gestion du budget, formalités administratives • Aide à la gestion du temps et de l’espace

• ………, aide à la réalité sociale, à l’organisation et à la gestion des activités de la vie quotidienne .

Programmes d’interventions psychosociales

• Suivi intensif sur le secteur / réseau

• Programmes psycho éducatifs

• Traitements cognitivo comportementaux

• Entraînement aux habiletés sociales

• Soutien à la réinsertion professionnelle