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ComorbiditsImpact sur
ComorbiditsImpact sur
Journes Mdicales Havraises16 Janvier 2016
Dr Emmanuel Sevin, oncologue, ILC Centre Maurice Tubiana - CAEN
Impact sur Les traitements oncologiques
mdicaux
Impact sur Les traitements oncologiques
mdicaux
Dfinition dune comorbidit
La coexistence de plusieurs entits pathologiques actives chez un patient qui prsente une pathologie
index justifiant la prise en charge.(Feinstein 1970)
En oncogriatrie la pathologie index = cancerEn oncogriatrie la pathologie index = cancer
Impact des comorbidits sur letraitement et le pronostic ?
Ex: cancer colorectal. (6 931 patients) Les comorbidits ninfluencent pas le taux de rsection. Les comorbidits influencent la survie aprs ajustement sur lge, le
sexe, le stade tumoral et le traitement.
Les comorbidits les plus influentes : Les comorbidits les plus influentes : - Colon: antcdent de cancer, maladie cardiovasculaire, maladie
pulmonaire obstructive chronique- Rectum: antcdents dhypertension, hypertension associe au
diabte, maladie pulmonaire obstructive chronique Les patients gs prsentant des comorbidits taient traits moins
agressivement et avaient une moins bonne survie que ceux indemnes de comorbidits.
Lemmens VEPP et al. Co-morbidity leads to altered treatment and worse survival of elderly patients with colorectal cancer.
Brit. J. of Surgery 2005 ; 92 : 615-23.
Comorbidits, en %, par ge dans la population atteinte de cancer
54-64 54-64 ans
tat des lieux et perspectives en oncogriatrieINCa Mai 2009
Particularits du diabte du sujet g
26% des sujets diabtiques ont plus de 75 ans
Apparition favorise par: Modification du mtabolisme glucidique avec lge:
Diminution de linsulino-scrtion, diminution de la sensibilit linsuline, diminution de la sensibilit pancratique au GPL-1
Proportion de personnes obses plus importante aprs 65 ans (18.7% versus 15% pop. globale) (18.7% versus 15% pop. globale)
Risque iatrogne augment par une modification de la rponse lhypoglycmie:
Diminution de la scrtion dhormone de contre rgulation (glucagon), diminution des signes neurovgtatifs et de leur ressenti. diminution de la capacit resucrer+++
Modification de lapptence et des habitudes alimentaires
Risque accru de diabte cortico-induit
Complications du diabte pouvant impacter la prise en charge oncologique
Chez le sujet g diabtique:=> Augmentation de lincidence de la dpression, des troubles
cognitifs, de la dmence par atrophie crbrale et lacunes vasculaires (vieillissement crbral acclr)
Perte dautonomie et chute frquente par neuropathie++, rtinopathie, AOMI, insuffisance cardiaque,.. rtinopathie, AOMI, insuffisance cardiaque,..
=> Augmentation de la mortalit par maladies cardio-vasculaires
Nphropathie diabtique: 1e cause dinsuffisance rnale++DFG< 60ml/min/1.73m2 chez 38%
Particularits du
systme cardiovasculaire
du sujet g
Altration de la fonction diastolique du ventricule gauche (VG):-Augmentation de lpaisseur et diminution de la compliance du muscle cardiaque => moins bon remplissage ventriculaire.
Consquence: moins bonne adaptation leffort, la variations du volume sanguin ou la frquence cardiaque(fivre, transfusions, perfusions, anmie)
Dpistage de la dysfonction diastolique par chographie cardiaque Dpistage de la dysfonction diastolique par chographie cardiaque (FEV isotopique insuffisant)
Augmentation de la pression artrielle (PA):-Diminution de la compliance artrielle; modifications structurelles de llastine et de la rigidification du collagne (artriosclrose)
HTA chez 90 % des personnes de 85 ans (ge=principal facteur de risque)Frquence de lHTA systolique isole; PAS > 160 et PAD < 90 mm HgRisque dinsuffisance coronaire si PAD< 80 mmHgrisque dhypoTA orthostatiques spontanes ou iatrogneArrt prconis des diurtiques, IEC, ARA2 en cas de situation de dshydratation; risque dinsuffisance rnale.
Complications de lHTA
Hypertrophie ventriculaire : HVG
Favorisant linsuffisance cardiaque fonction systolique djection conserve.
Insuffisance ventriculaire gauche :
lorigine de pousses aigus; OAP ou sub-OAP
lorigine de pousses aigus; OAP ou sub-OAP(facteurs dclenchant: passage en fibrillation auriculaire, pousse HTA..)volution possible vers une insuffisance cardique globale chronique
Insuffisance coronarienne, soit par stnose dun gros tronc coronarien, soit par perturbation de la micro-circulation et de lhmodynamique coronarienne: angor, infarctus.
Troubles du rythme frquents, notamment de la fibrillation auriculaire. Plus rarement ; troubles du rythme ventriculaires, voir de mort subite.
Consquences de lHTA
Complications artrielles; anvrysme de laorte, athrosclrose carotidienne, AOMI
Complications crbrales; AVC (1e cause), Etat lacunaire avec troubles de la marche et diminution des facults psychiques, Dmence vasculaire (15 % des dmences)
LHTA multiplie par 5 le risque de mortalit
totale et cardio-vasculaire
Dmence vasculaire (15 % des dmences)
Complications rnales; Nphroangiosclrose, pouvant voluer vers linsuffisance rnale
Complications oculaires: Rtinopathie hypertensive (HTA svre)
Impact des comorbidits sur letraitement du cancer?
Comorbidits cardiovasculaires et chimiothrapies LE JOG, vol 5, n1-2, 2014
CLASSE Exemple Patients risque Prvention
Anthracyclines EpirubicineAdriamycine
Dysfonction diastolique, maladie coronaire, HTA, association une radiothrapie, cyclophosphamide,
Rduction des doses cumultatives, formes liposomales ou pegylesChoisir un autre protocolecyclophosphamide,
taxanes, trastuzumab
Alkylants Cyclo-phosphamide
Dysfonction diastolique,Associ aux anthracyclines
Posologie
Antimtabolites 5 FU Maladie coronaire Eviter si ischmie ou maladie coronaire
Impact des comorbidits sur letraitement du cancer?
Comorbidits cardiovasculaires et thrapie cibles LE JOG, vol 5, n1-2, 2014
Inhibiteurs de la tyrosine kinaseEt anticorps.
Molcule Indication principale Patient risque Prvention
Trastuzumab HERCEPTIN
Sein Associ aux anthracyclines,Dysfonction diastolique
Traitement distance des anthracyclines, IEC si modification transitoire de la FE
SunitinibSUTENT
Rein HTAMaladie coronaire
Contrle PA pour viter dysfonction VG(inhibiteurs
Et anticorps.(inhibiteurs calciques++)
SorafenibNEXAVAR
Rein HTADysfonction diastolique
Contrle PA(inhibiteurs calciques++)
BevacizumabAVASTIN
Colorectal, bronche HTA Contrle PA(inhibiteurs calciques++)Prvention de la thrombose veineuse
ErlotinibTARCEVA
Bronche Maladie coronaire Eviter si maladie coronaire/ischmie
Inhibiteurs du proteasome
BortezomibVELCADE
Myelome HTADysfonction diastolique
Contrle PAEviter si maladie coronaire/ischmie
Anthracycline et sujet g
Chez le sujet g > 65 ans, le risque de toxicit cardiaque est: x 1.36 avec lEpirubicine x 2.25 avec lAdriamycine Peut survenir ds la 1re cure
En cas de chimiothrapie avec toxicit cardiaque ou associe une hyperhydratation, faire bilan cardiaque avec chographie cardiaque. Au minimum un ECG de rfrence
Mesures recommandes (adriamycine) Mesures recommandes (adriamycine) Augmenter la dure de perfusion (6h ou +) ou la frquence
dadministration (hebdomadaire vs 3 sem) diminue le risque dinsuffisance cardiaque
Mais aucune donne nest scientifiquement valide dans la littrature
Ne pas dpasser les doses maximales pour les anthracyclines 450 mg/m pour lAdriamycine (550 pour lAMM) 900mg/m pour lEpirubicine (900 selon lAMM)
SIOG Expert, Ann. Oncol, 2010
Anthracycline et sujet g
Favoriser lutilisation dautres protocoles efficacit identique ou utiliser des anthracyclines forme liposomiale: Docetaxel- Cyclophosphamide plutt que Adriamycine
Cyclophosphamide en adjuvant sein Myocet Cyclophosphamide ou Caelyx en 1ere ligne mtastatique
sein.
Utilisation du Cardioxane Pas de donnes chez le sujet g Utilisation contraignante:
Modalits dadministration A prparer comme un cytotoxique (a une action anti topo
isomrase 2) Risque rare de ncrose cutane AMM que dans le cancer du sein avance ou M+ ayant recu 300
mg/m dadria ou 550 mg/m depi
SIOG Expert, Ann. Oncol, 2010
Anthracycline et sujet g
Faire des valuations rgulires chez les patients risque. Pendant le traitement: tous les 2 ( 3) cycles (puis chaque
cure partir de 450 mg/m) Rvaluation de lintrt de la poursuite du traitement si
diminution de la FEV de 10% mme si normale au dpart Suivi cardiologique long terme annuelle (ou tous les 2 ans): Suivi cardiologique long terme annuelle (ou tous les 2 ans):
26% de femmes ayant reu du FEC ont une baisse de la FEV de 10% 5 ans
Y associer des mesures hygino-dittiques: Arrt tabac Activit physique adapte Perte de poids si approprie
SIOG Expert, Ann. Oncol, 2010 / Socit
franaise de cardiologie
Autres produits
Paclitaxel / Anthracyclines: risque de trouble du rythme
Trastuzumab: Par inhibition du mcanisme cardio-protecteur mdi par HER-2 Pas de donnes chez le sujet g Lapatinib semble moins cardiotoxique Contrle cardiaque tous les 3 mois
5FU 5FU Environ 10% des cas, 2% de mortalit Surtout chez coronarien et perfusion longue Par spasme coronarien => TDR, dfaillance cardiaque, Angor (rare IDM) Risque de rcidive => contre-indication Traitement symptomatique, rtrocde larrt de la perfusion
Agents alkylants (Cyclophosphamide Ifosfamide) Pricardite Myocardite toxique
Cisplatine: dcompensation cardiaque du fait hyperhydratation faite pour limiter la toxicit tubulaire rnale
Particularits de la fonction rnalechez le sujet g
Diminution progressive du flux sanguin rnal partir de 40 ans de 10% par dcade
Diminution de la filtration glomrulaire avec lge (environ 10ml/min par dcade)
Vrifier la clairance de la cratinineVrifier la clairance de la cratinine
Les mdicaments qui sliminent par le rein et ceux ayant une marge thrapeutique troite ncessitent une adaptation en cas dinsuffisance
rnale
Mfiance si diabte +/- HTA
Nest pas spcifique des traitements oncologiques mdicaux !!
Insuffisance rnaleLes sels de platine
OXALIPLATINE: Elimination rnale 30 50% mais pas daugmentation de la toxicit si Clairance cratinine > 20 ml/mn
CISPLATINE Pharmacocintique dpend de la clairance de la cratinine qui doit tre normale Pas daugmentation du risque de nphrotoxicit chez le sujet Pas daugmentation du risque de nphrotoxicit chez le sujet g (mais attention la nphropathie diabtique silencieuse) Trs forte liaison protique, seule la fraction libre est responsable de lefficacitNcessite une hyperhydratation (fonction cardiaque?)
CARBOPLATINE Efficacit comparable Cisplatine dans cancer du poumon, ovaire Moins de toxicit non hmatologique que le Cisplatine => considrer dans les situations palliatives ou en cas dintolrance au Cisplatine
Insuffisance rnaleles alkylants
MELPHALAN
Corrlation entre les toxicits hmatologiques et infectieuse et
linsuffisance rnale
Pas de forte dose du fait du risque de toxicit hmatologique: 0.25
mg/kg + Prednisone 2mg/kg pendant 4 jours toutes les 6 semaines, mg/kg + Prednisone 2mg/kg pendant 4 jours toutes les 6 semaines,
adapt la fonction rnale
CYCLOPHOSPHAMIDE
Mtabolisme + lent chez le sujet g
Rduction de dose de 20 30% si insuffisance rnale
Pas dadaptation systmatique de la dose du fait de lge
Raccourcissement du pas, augmentation de la dpendance du doubleappui des pieds, diminution de la vitesse de marche ;
Diminution de lexercice physique et plus grande faiblesse musculairedes membres infrieurs ;
Altration de la sensibilit profonde (proprioceptive) avec risqueaugment dinstabilit posturale.
Modifications de la marche et de lquilibre
Altration de la rgulation baro-reflexe et risque accru dhypotensionorthostatique.
Baisse des capacits sensorielles; baisse de la vision, hypoacousie,vieillissement de lappareil vestibulaire,
Augmentation du temps de raction, diminution des capacitsattentionnelles et de mmoire, tendance dpressive et anxieuse, moins bonquilibre nutritionnel et sarcopnie..
RISQUE DE CHUTE
Neurotoxicit par produit
PRODUIT FREQUENCE TYPE DOSE -DEPENDANCE
RECUPERATION
Alcalode (vincristine)
30 40 %
Aigue: 4 semaines aprs le dbut du traitement
Cumulative (10 mg/m)
Plusieurs moisIrrversible 66 75% cas
Oxaliplatine Retarde, Plusieurs mois et Oxaliplatine60 80 %
Retarde, quelques mois aprs traitement
Cumulative (800 mg/m)
Plusieurs mois et annesIrrversible 20%
Cisplatine
30 40%Sensitive (puis motrice)
Cumulative et peut saggraver dans les mois suivant larrt de la chimiothrapie
Irrversible 33% (surtout si trouble moteur)
Paclitaxel20 %
Aigue 24 72h aprs injection
Unitaire ou cumulative >250 mg/m
Plusieurs moisIrrversible 5%
Neurotoxicit
Symtrie des troubles, le + souvent distal
Pas de traitement prventif
Principal facteur limitant avec la toxicit hmatologique
FDR:
Facteur gntique et susceptibilit individuelle (cisplatine)
Hautes dose, administration intra-artrielle ou intra-thcale
Dose cumule Neuropathie sous jacente (diabte, alcool) Association de mdicaments neurotoxiques
Maladie dAlzheimer et dmences
apparentes-MAAD
Les MAAD; 4ime cause de dcs en 2008 aprs les tumeurs, les pathologies cardiovasculaires et les accidents,avec une progression de +71,8%
depuis 2000.
Age mdian de dcs: 87 ans ALD 15: femmes 75% ALD 15: femmes 75%
(Donnes INSERM, BEH sept 2013)
En France;
- nombre estim entre 750 000 et 1 000 000- projections entre 1,29 et 1,40 million de personnes en 2030.
(Mura T, Eur J Neurol. 2010;17:252-9-Joly P, Biometrics. 2013;69:109-17)
- mais, on estime que seulement 50% des patients avec une MAAD sont reprs par le systme de sant,
30 50% des troubles cognitifs sont mconnus au moment du diagnostic de cancer
La dmence: consquences
Impact sur le diagnostic de cancer: Dcouverte + tardive, dmarche diagnostique moins invasive, diagnostic
histologique plus difficile
Impact sur la survie Si MMS < 24, survie rduite de 23 vs 76 mois /
Robb C, 2009
Impact sur le projet de soins Tb mmoire, DTS => Confusion post-op / Observance, Suivi, Oubli consigne Tb jugement et comprhension => anxit, consentement clair Apraxies => Dnutrition, Difficults se dplacer, adaptation galnique Tb comportement: opposition, Agitation.
Questions thiques
Score de Lee: mortalit 4 ans
Development and validation of a prognostic index for 4-year
mortality in older adults. JAMA. 2006 Feb 15;295(7):801-
8.Lee SJ,
COMORBIDITES
Objectifs de lvaluation des comorbidits
Evaluer le risque de mortalit respectif entre une comorbidit et le cancer: le patient risque-t-il de dcder de son cancer ou avec son cancer? (mortalit comptitive)
Evaluer le risque de dcompensation dune comorbidit par le projet thrapeutique du cancer
Proposer des adaptations souhaitables ou indispensables avant ou pendant le traitement, notamment pour prvenir liatrognie.
Prconiser une surveillance spcifique.
A contrario, ne pas oublier:
limpact des toxicit sur les comorbidits
Anmie
Perte AutonomieDiminution
Qualit de vie
Accidents iatrogniques
Mortalit x2
Hospitalisation29% 3 ans
Augmentation dure de sjour
Aggravation complication cardiaque et coronarienne Chute
Rcidive de chuteFractures
Trauma cranien
Troubles cognitifs+ frquent: 55.6 vs 34.4%
Augmentation risque
dmence
Qualit de vie x2
Ex: ANEMIE
Conclusion