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LTPS 2010
Les traumatismes de la colonne vertébrale
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Les traumatismes du rachis: généralités
Incidence 40 cas/ 1mio d’habitants
Le plus souvent se sont les accidents de la voie publique suivi des chutes de grandes hauteurs
Il y a fréquemment une lésion médullaire associée aux lésions osseuses
Les traumatismes cervicaux (60%) sont plus fréquents que les traumatismes dorso-lombaires (40%)
Les tétraplégies sont donc plus fréquentes que les paraplégies
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Les lésion osseuses
Instabilité ligamentaire sans fracture avec risque de déplacement secondaire
Fracture des apophyses articulaires avec ou sans déplacement, toujours instables
Fracture du corps vertébral avec ou sans tassement et déplacement de fragments osseux (respect ou non du mur postérieur)
Fracture-dislocation avec section médullaire
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Lésions médullaires
Très variables: Contusion médullaire simple (récupération
complète en quelques heures possible)
Compression médullaire (ischémie)
Contusion médullaire grave (destruction axonale avec foyer d’hémorragie)
Section de la moëlle
Évolution dans le temps et l’espace par la libération de médiateurs susceptibles de générer un œdème et une ischémie dans les territoires adjacents
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Dislocation rachidienne complète
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Conséquences de l’atteinte médullaire
Conséquences cardiovasculaires: Disparition de l’activité sympathique en
dessous du niveau de l’atteinte: Vasoplégie avec hypovolémie relative et chute
du débit cardiaque
Bradycardie (persistance du tonus parasympathique), pouvant aller à la bradycardie extrême et l’arrêt cardiaque soit immédiatement en cas de lésion haute (C1-C2) soit vers le 4e jour (lésion cervicale basse)
Moindre tolérance aux variations de la volémie avec risque d’œdème pulmonaire
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Conséquences de l’atteinte médullaire
Conséquences ventilatoires: Au dessus de C4:
paralysie diaphragmatique et l’assistance ventilatoire devient nécessaire
En dessous de C4: la fonction diaphragmatique est conservée
mais les muscles intercostaux ne fonctionnement plus
La respiration spontanée est possible, mais reste très précaire
La toux est moins efficace et le risque d’encombrement est majeur
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L’intubation
S’il y a détresse respiratoire ou vitale, l’intubation orotrachéale doit se faire en maintenant la tête dans une position neutre L’ouverture de la minerve est autorisée
Idéalement à 3 personnes
Pour l’intubation non urgente (salle d’OP), il convient d’utiliser des techniques moins dangereuses pour un déplacement de la colonne: L’intubation au fibroscope
Éventuellement Fastrach®
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Intubation à 3
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Conséquences de l’atteinte médullaire
Conséquences digestives: Il existe un ileus paralytique qui peut durer
jusqu’à 10 jours (nécessité de sonde gastrique)
Risque important de dilatation gastrique
Possibilité de confondre avec un abdomen aigu post-traumatique (très fréquent en cas de lésion rachidienne à haute cinétique)
Risque de perforation intestinale secondaire
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Conséquences de l’atteinte médullaire
Conséquences urinaires et thermiques: Le sondage urinaire est obligatoire par perte
de l’autonomie vésicale Le priapisme est un signe de lésion
médullaire chez l’homme
Les patients avec des lésions médullaires sont à haut risque d’hypothermie accidentelle: Vasodilatation et impossibilité de frissonner
L’hypothermie peut aggraver les conséquences cardiovasculaires
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Diagnostic et bilan lésionnel
Tout traumatisé grave, dans le coma, doit être considéré comme présentant une lésion du rachis (cervical) jusqu’à preuve du contraire
Une fois le patient stabilisé, un examen neurologique détaillé permet de déterminer le niveau de l’atteinte médullaire (ASIA: American Spinal Injury Association)
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Score moteur
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Score ASIA moteur
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Score ASIA sensitif
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Le bilan radiologique
Repose en premier lieu sur le scanner qui permettra de détecter : Les lésions osseuses avec les déplacements
éventuels
L’intégrité du canal rachidien
Les éventuels saignements intra-canalaires avec compression médullaire (difficile à voir)
Les lésions des tissus mous (signes indirects de lésions ligamentaires sans lésions osseuses)
Les sections de la moëlle
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Le bilan radiologique
Dans un 2e temps ou lorsque le patient est stable on peut réaliser une IRM, qui permettra de façon beaucoup plus fiable de visualiser les lésions de la moëlle: Contusions
Hématomes extra- et sous-duraux
Lésions de cisaillement Atteintes vasculaires
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Le traitement médical
Maintien d’une bonne pression de perfusion médullaire
Maintien d’une volémie optimale Correction de l’hypoxie
Correction de l’hypothermie
Éviter l’hyperglycémie
Les corticoïdes…
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Les corticoïdes à haute dose
Schéma « NASCIS »(National Acute Spinal Cord Injury Studies) Critiqué pour des faiblesses méthodologiques, mais
encore utilisé
Uniquement chez les traumatisés médullaires isolés (non associés à des polytraumatismes)
Surtout bénéfice potentiel dans les atteintes cervicales (les plus graves) où gagner 1-2 niveaux peut être vital
Ne pas faire si la chance de récupération est faible (risque infectieux important)
Ne pas faire si délai >8 heures
Posologie:
30mg/kg en 45 min puis 5.4mg/kg sur 23h
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Le traitement chirurgical
4 principes: Réduire la déformation
Traction pré- ou peropératoire Exploration intracanalaire lors d’un déficit
neurologique Lever une compression directe
Laminectomie Abord antérieur
Stabiliser le rachis Ostéosynthèse par plaques ou tiges
Dans quel délai, chez un patient avec signes neurologiques? Idéalement dans les 6 heures après le traumatisme Sinon attendre plusieurs jours
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Ostéosynthèse rachidienne
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La prise en charge spécifique en réanimation
Problèmes Immobilisation en cas de paralysie
Escarres, positions vicieuses
Constipation (laxatifs)
Risque thromboembolique majeur (HBPM, bas à varices)
Complications ventilatoires 1ère cause de décès chez les patients
traumatisés
Le nursing et la kinésithérapie sont essentiels pour ces patients
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Les prise en charge préhospitalière des traumatismes crânio-cérébraux
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Généralités: « Primum non nocere »
Intervenir en lieu sûr! Stabiliser les fonctions vitales pour le
transport Évaluer les lésions et déterminer la priorité
thérapeutique La prise en charge préhospitalière ne doit pas
retarder le traitement définitif des lésions qui ne peut se faire qu’à l’hôpital (chirurgie)
Essayer de travailler dans les meilleures conditions possibles pour éviter toute aggravation des lésions et éviter d’ajouter une composante iatrogène
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Intervenir en lieu sûr!
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Mécanisme lésionnel et premiers gestes
Inspection du lieu pour déterminer le mécanisme de l’accident et rechercher les lésions les plus probables
Si la victime est accessible, la mettre en lieu sûr pour l’examiner et la traiter dans de bonnes conditions
Si la victime est incarcérée, les premiers gestes sont à débuter pendant la désincarcération
Le médecin (équipe SAMU) indique le degré d’urgence de l’extraction, qui se déroule sous sa responsabilité (volet médical)
En particulier, la rectitude de l’axe tête-cou-tronc est primordiale et à garantir en permanence (minerve rigide et maintien manuel)
Toujours faire un examen clinique sommaire complet pour rechercher des lésions associées (A,B,C,…)
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Minerve
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Dispositifs d’extraction
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Matériel de sauvetage
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En intervention…
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Rectitude axe « tête-cou-tronc »
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Extraction
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Fixation-immobilisation
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Principes généraux
O2 systématique
Minerve rigide avec maintien manuel jusqu’à l’immobilisation définitive
Perfusion de NaCl 0.9% ou Ringer (pas de
Ringer-Lactate)
2 voies veineuses de bon calibre (>18G)
Monitoring, si possible, et surveillance clinique rapprochée (neuro, GCS, déficits, pouls, coloration de la peau, transpiration)
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Détresse neurologique
Le patient avec TC peut présenter des signes trompeurs qui peuvent masquer un problème neurologique: L’agitation qui peut masquer un déficit
moteur
La mydriase qui peut être due à un choc direct
Une aggravation de l’état neurologique rapide, notifiée par le GCS, est très évocatrice d’un TC
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Prise en charge préhospitalière
Tout traumatisé avec un GCS< ou= 8 doit être intubé et ventilé (attention aux lésions de la colonne cervicale jusqu’à preuve du contraire!)
Si possible, réaliser les gestes techniques en lieu sûr, après la désincarcération
Induction avec hypnomidate, éviter le Propofol, curare (?)
Sédation par Benzodiazépines et morphinique Pentothal (seulement si HTIC)
Perfusion de NaCl 0.9% Pression artérielle normale (PAM >90mmHg) avec
vasopresseurs si nécessaire Normoxie et normocapnie (hypocapnie si signes d’HTIC)
Osmothérapie si signes d’HTIC
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Au SAMU « Time is brain »
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Les traumatismes par balle
Le plus souvent dans le cadre des suicides par arme à feu
Orifice d’entrée fin, à bords bien délimités
Orifice de sortie plus large à bords irréguliers
Il n’y a pas toujours d’orifice de sortie (armes de petit calibre) et la balle reste à l’intérieur de la boîte crânienne
Dégâts variables en fonction des zones touchées
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Ballistique
Lorsque la balle heurte l’os, elle se déforme et change éventuellement de direction
En heurtant un objet, elle transmet une onde de choc, responsable de dégâts à distance de la trajectoire (transfert d’énergie)
L’énergie cinétique est responsable de la cavitation, càd de la formation d’une cavité temporaire (onde de choc) qui se rétracte et de la formation d’une cavité résiduelle (=trajet réel du projectile)
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L’onde de choc
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« Cavitation »
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Les TC par balle
Le plus souvent, la balle est stérile (échauffement par le tir)
Il peut y avoir des infections à point de départ cutané ou des sinus
Le projectile est le plus souvent laissé en place, sauf en cas de proximité dangereuse près des vaisseaux
Dans la plupart des tentatives de suicide, les patients survivent et les séquelles peuvent même être minimes (atteinte du lobe frontal) ou plus graves (p.ex. lors de la section des nerfs optiques)
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Trauma par balle
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Le résumé
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Les grands principes de la prise en charge « neuro »
Traiter l’HTIC
Garder la pression de perfusion cérébrale
Éviter l’hyperthermie Éviter l’hypercapnie
Garder une normoglycémie
Éviter les solutés hypotoniques et l’hyponatrémie
Éviter l’hypotension et l’hypovolémie Éviter l’hypoxémie