Les Troubles de La Personnalite Personality Disorders French Cours

Guillaume Fond- Troubles de la personnalité

Troubles de la personnalité

Dr Guillaume Fond

psychiatre



• Kraepelin 1904 Bleuler 1924 Kreshtmer 1926 : tempéraments autistiques , asthénique, schizoïde, cyclothymique

• Schneider 1923 : personnalité psychopathique, indépendante et comorbide avec les autres troubles psychiatriques


• Trouble de la personnalité sadique - un trouble du comportement d'agressivité et d'actes cruels.

• Trouble de la personnalité masochiste - caractérisé par un comportement de sous-estimation

• Présents dans le DSM III, retirés dans le DSM IV


• La personnalité présente deux propriétés : – Elle est stable dans le temps, ce qui garantit la

continuité d'être de la personne ; • Début des troubles vers 18-20 ans. « en repensant à vos

années de lycée/fac… »

– Elle est unique, caractéristique du sujet, le distinguant des autres.

• Jamais de diagnostic de trouble de personnalité en une heure +++


Points importants

• Le diagnostic se fonde sur l’histoire du patient et non sur le comportement lors de l’entretien qui, lui, apporte seulement des indices

• L’entretien visera à rechercher ces traces rigides qui se manifestent dans les relations à lui-même, aux autres et dans les comportements

• Notion d’ego-syntonie (fait souffrir les autres et peu de recherche d’aide) et d’ego-dystonie (souffrance intériorisée)

• Ces traces se recherchent dans « l’histoire sociale » qui est comme un miroir dans lequel se reflète le trouble de la personnalité


Points importants

• La structure de la personnalité se construit dans une matrice de 3 facteurs interdépendants : – Physiologiques (tempéraments, attention, distractibilité, seul de

réactivité, humeur…)

– Psychologiques

– Environnementaux et interpersonnels

• Les interactions entre ces facteurs sont à rechercher

• De ceux-ci naissent de l’anxiété et des besoins qui feront naître des mécanismes de défense inconscients et des stratégies d’adaptation


Personality disorders

Cluster A (odd)

Paranoid · Schizoid Schizotypal

Cluster B (dramatic)

Antisocial · Borderline

Histrionic · Narcissistic

Cluster C (anxious)

Avoidant · Dependent

Obsessive-compulsive Not specified

Depressive

Passive–aggressive

Sadistic · Self-defeating



• Les antécédents d’abus sexuels dans l’enfance sont le plus grand facteur de risque de trouble de la personnalité quelque soit le cluster (A B ou C)

• Un antécédent d’agression physique forte dans l’enfance ou l’adolescence est un très grand facteur de risque de personnalité antisociale ou impulsive


Cluster A (odd)

Paranoid · Schizoid Schizotypal


Paranoïaque • sensibilité excessive aux échecs • tendance rancunière tenace, • caractère soupçonneux et tendance envahissante à déformer

les événements en interprétant les actions impartiales ou amicales d’autrui comme hostiles ou méprisantes,

• sens tenace et combatif de ses propres droits légitimes • doutes répétés et injustifiés sur la fidélité du conjoint ou du

partenaire, • tendance à surévaluer sa propre importance avec

perpétuelles références à soi-même, • préoccupation par des explications sans fondement à type de

conspiration.


« Docteur, je prends des notes pour qu’on sache ce qui se passe ici »

• Personnalité paranoïaque

• Trouvez-vous que les gens ont tendance à être déloyaux ou malhonnêtes ? (Oui)

• Etes-vous facilement jaloux ? (Oui)

• Avez-vous tendance à garder les choses pour vous afin d’être sûr que les bonnes informations ne tombent pas dans les bonnes oreilles ? (Oui)

• Pensez-vous que les autres profitent de vous ? (Oui)


La personnalité sensitive de Kretschmer

• traits de la personnalité paranoïaque associés à ceux de la personnalité psychasthénique :

• orgueil masqué par une insatisfaction d’eux-mêmes,

• retrait, souffrance silencieuse, susceptibilité, émotivité,

• asthénie, pessimisme,

• EVOLUTION : dépression, revendications hypochondriaques, délire de relation


Millon's subtypes

• Fanatique – narcissique

• Malin : sadique

• Obstiné : obsessionnel

• Quérulent : passif-agressif

• Insulaire : évitant

• Litigieux : cherche des preuves légales pour prouver ses délires


Schizoïdie

• Terme inventé par Bleuler (1905) • Exagération de la capacité d’introspection • incapacité à éprouver du plaisir, • froideur, détachement ou émoussement de l’affectivité, • incapacité à exprimer aussi bien des sentiments chaleureux et

tendres envers les autres que de la colère, • indifférence aux éloges comme à la critique, • intérêt réduit pour les relations sexuelles, • préférence marquée pour les activités solitaires, • préoccupation excessive par l’imaginaire et l’introspection, • désintérêt pour les relations amicales et absence d’amis

proches, • indifférence nette aux normes et conventions sociales.


4 thèmes schizoïdes

• Here Fairbairn

– (1) besoin de réguler les distances interpersonnelles;

– (2) mobiliser et conserver les capacités de défense et d’autonomie;

– (3) une tension continue entre l’anxiété latente d’un besoin d’attachement et un besoin défensif de maintenir à distance, ce qui peut être perçu comme de l’indifférence

– (4) une surévaluation du monde interne au détriment du monde externe


Ralph Klein : « the secret schizoid »

• Personnes bien adaptées socialement, recherchent des relations basées sur l’intellect, l’occupation

• Évitement des situations d’intimité

• Sexualité globalement plus faible que les personnes sans SPD mais pas d’anorgasmie

• Préférence pour la masturbation ou l’abstinence si les relations sexuelles doivent impliquer des émotions intimes

• Hypothèse : parents peu aimant ou négligents

• Proposition pour le dsm 5 : rapprocher la personnalité schizoïde et le style d’attachement évitant


« Des amis ! Pourquoi faire ? »

• Personnalité schizoïde

• Avez-vous vraiment tendance à apprécier la compagnie des autres ou préférez-vous de loin rester tout seul ? (Non)

• Vous souciez-vous beaucoup de ce que pensent les autres de vous ? (Non)

• Etes-vous quelqu’un d’émotif ? (Non)

• Au cours de votre vie avez-vous eu un ou deux amis seulement ? (Non)


schizotypique

• croyance bizarre ou pensée magique influençant le comportement,

• méfiance, idéation persécutoire,

• pensées et langage bizarres sans lien avec le groupe culturel de référence,

• vie affective pauvre,

• comportement excentrique.

• 3% pop, plutôt chez les hommes


« Une fête ratée »

• Personnalité schizotypique

• Avez-vous tendance à rester dans votre coin même si vous désirez la compagnie des autres ? (Oui)

• Vous arrive-t-il de penser qu’on vous observe ou qu’on s’intéresse à vous de manière particulière ? (Oui)

• Avez-vous l’impression d’être rejeté ou d’être considéré comme quelqu’un de bizarre ? (Oui)


Schizotypique

• A ne pas confondre avec les schizoïdes • Ces patients peuvent avoir peu d’amis et sembler

relativement froids et distants • Ils peuvent être sensibles au rejet, à l’instar des

personnalités évitantes • Leur univers est rarement terne, riche d’émotions et

de conceptualisations bizarres et singulières, un peu comme un rêve debout

• appartient au « spectre schizophrénique » (spectre génétique élargi) – plus fréquent chez les apparentés de patients souffrant de

schizophrénie – Déficits cognitifs similaires entre les deux troubles


Schizotypique

• À l’instar des personnes état limite, les personnalités schizotypiques semblent ne pas avoir d’épine dorsale

• Elles sont taraudées par une sensation assez troublante de vacuité

• Ce vide est une porte ouverte à l’épanchement d’un imaginaire vif et à un processus de type psychotique.

• Leur univers se remplit de messages de l’au-delà, de présences fantomatiques, d’intuitions magiques et de regards secrets

• Comme un enfant replié sur un monde peuplé de camarades imaginaires, ces personnes se retirent en silence de la vie.

• Elles désirent nouer des liens mais ne savent comment y parvenir

• Il y a là une note de désespoir, propre à ces professeurs excentriques qui trouvent plus de réconfort dans leurs livres qu’auprès de leurs congénères


Cluster B (dramatic)

Antisocial · Borderline

Histrionic · Narcissistic


Dyssociale (psychopathique)

• indifférence froide envers les sentiments d’autrui,

• attitude irresponsable manifeste et persistante, mépris des normes, des règles et des contraintes sociales,

• incapacité à maintenir durablement des relations,

• très faible tolérance à la frustration et abaissement du seuil de décharge de l’agressivité,

• incapacité à éprouver de la culpabilité ou à tirer un enseignement des expériences, notamment des sanctions,

• tendance nette à blesser autrui.

• peut s’accompagner d’une irritabilité persistante.


Millon's subtypes

• Cupide

• Défensif –narcissique

• Prise de risque –histrionique

• Nomades – schizoïdes, évitant

• Maveillants – sadiques, paranoïdes


« La prédation contre la souffrance »

• Personnalité antisociale

• Si vous estimez que la situation le justifie vraiment, il vous serait plutôt facile de mentir ? (Oui)

• Avez-vous déjà été arrêté ou contrôlé par la police ?

• Avec les années, trouvez-vous que vous savez vous débrouiller dans les bagarres ? (Incitation à la vantardise) (Oui)

• Vous arrive-t-il d’en vouloir à des gens qui vous donnent des ordres ? (Oui)


• 3 à 30% des patients psychiatriques

• En prison : 47% des hommes et 21 % des femmes

• 85% des criminels ont un diagnostic de personnalité antisociale mais seulement 20% un diagnostic de psychopathie


• La plupart des sociologues, des criminologues et même certains psychologues pensent que le trouble s'explique par l'environnement social et préfèrent parler de "sociopathes".

• Ceux qui, comme Hare, pensent que le trouble s'explique par une combinaison de facteurs psychologiques, biologiques, génétiques et environnementaux utiliseront de préférence le terme "psychopathe".


Différence psychopathe/sociopathe

• Selon David Lykken: deux manifestations différentes du trouble de la personnalité antisociale.

• Psychopathes : naissent avec impulsivité ou absence de peur. Vont chercher les risques et sont incapables d’intégrer les normes sociales

• Par opposition, sociopathes :tempérament "normal"; environnement social défavorable (parents absents, proches délinquants, pauvreté, intelligence extrêmement faible ou développée).


Alexithymie

• L'alexithymie [du grec «a» (préfixe privatif), «lexis» (mot) et «thymos» (humeur)] désigne les difficultés dans l’expression verbale des émotions communément observées parmi les patients présentant des symptômes psychosomatiques.

• Le terme a été introduit en 1970 par John Nemiah et Peter Sifneos


BORDERLINE 4 axes de symptômes

perturbationaffective

impulsivité

cognitionserronées

relationsinterpersonnellesinstables


BORDERLINE perturbations affectives

• Réactivité émotionnelle intense

vide

peur

culpabilité

rage

honte


Borderline : l’instabilité affective

• Trait le plus caractéristique

• Moins sensible à la psychothérapie et à la pharmacothérapie que l’impulsivité


Perceptions Cognitives erronées

• Dissociation (dépersonnalisation déréalisation pseudo-hallucinations)


Millon’s subtypes

• Découragée : évitant, dépressif ou dépendant

• Impulsive : histrionique ou antisociale

• Irritable : passive-agressive

• Auto-destructrice : dépressive et masochiste


BORDERLINE : impulsivité

0

50

100

150

200

250

300hétéroagressivité

dépensesd'argent

TCA(boulimie)

suicidalité

automutilation


• Le diagnostique peut être porté avant 18 ans, mais les symptômes doivent avoir duré depuis au moins un an

• Diagnostique différentiel bipolaire type II +++

• Borderline : éliminer un ADHD +++ (WURS, ASRS)

• « clivage » tenter de monter les gens les uns contre les autres +++


« Comme un vêtement abandonné »

• Personnalité état-limite

• Avez-vous le sentiment que les gens vous laissent tomber ? (Oui)

• Si un ami ou un parent vous blesse, vous arrive-t-il d’avoir envie de (vous) lui faire du mal, peut-être en vous coupant ou en vous brûlant ? (Oui)

• Pensez-vous que vos amis vous trouvent d’humeur instable ? (Oui)


Analyse dimensionnelle recommandée par l’APA (2001)

• Borderline résistant à la psychothérapie

– Perceptions erronées : antipsychotiques faibles doses

– Humeur instable : ISRS ou venlafaxine

– Impulsivité ISRS + antipsychotique


Borderline Antipsychotique atypique

• Améliore le contrôle des impulsions

• Doses plus faibles que dans la schizophrénie

• Automutilation : la monothérapie olanzapine serait le ttt de 1ère intention (effet supérieur à fluoxetine monothérapie)


Borderline : ISRS et venlafaxine

• Métaanalyse 2006 (Nosé et al) : effet positif sur la dysrégulation émotionnelle = instabilité affective (anxiété, humeur dépressive, labilité de l’humeur)

• Pas de preuve pour le sentiment de vide, d’abandon, pour la dysphorie chronique

• Pas de preuve pour le contrôle des impulsions et l’automutilation

• Anxiété transitoirement augmentée : doses faibles au début


Borderline

• Si l’IRS ne suffit pas : thymorégulateurs

• Divalproex sodium

• lamotrigine, topiramate : effets sur anxiété, agressivité

• Efficaces sur impulsivité, dépression, irritabilité, psychopathologie (Simeon 2007) anxiété (Wilcox 1995)

• Pas de preuve d’efficacité à long terme

• Lithium non recommandé (IMV)


Troubles de personnalité benzos contre-indiquées !!

• Sédation

• Déclin cognitif

• Interaction négative avec la psychothérapie • (techniques d’exposition)

• Effets paradoxaux, desinhibition

• Dépendance physique et psychologique augmentées / axe 1


BORDERLINE : oméga 3

• Frankenburg 2003: 1g/j pdt 8 sem chez 30 femmes : réduction dépression et agressivité

• 1 étude : pas suffisant !

• Inhibiteurs protéine kinase C (idem lithium et valproate)


Borderline : pharmacothérapie

• Pendant 3 mois avec psychothérapie, arrêt si inefficace

• Études manquantes à long terme (>6 mois)

• Limitations : exclusion des fortes suicidalités et des comorbidités, perdus de vue (>50% à 10 sem)


Borderline : la suicidalité

• Psychothérapies en 1ère intention (a fait ses preuves)

• Aucun ttt pharmacologique n’a

fait ses preuves


TCC

• Efficacité niveau C

• Anxiété, pensées dysfonctionnelles, fréquence des actes suicidaires à 2 ans (Davidson 2006)



Psychopathogenèse

• Abus (en particulier sexuel) et négligence dans l’enfance

• Prévalence supérieure : inceste et perte de caregiver

• Lien étroit avec le PTSD

• Héritabilité élevée

• Prédisposition : hypersensibilité au rejet et faible contrôle exécutif

• « self discrepency » divergence Moi-idéal du Moi


BORDERLINE : relations interpersonnelles instables

• « dédoublement des imagos » (Bergeret)

• Passage imprévisible d’une idéalisation inconditionnelle à la diabolisation

• Angoisse d’abandon/angoisse de dépression (Bergeret)



Psychothérapies

• Problème : projection intense • But : augmenter le contrôle moteur, réguler les

émotions, augmenter les relations intimes et stables et persévérer vers des objectifs fixés

• le lien avec le thérapeute permet l’expérience d’une relation stable, inconditionnelle

• Plusieurs types de psychothérapie – DBT – Thérapie psychodynamique basée sur la mentalisation

• Ont prouvé leur efficacité, surtout sur les automutilations


thérapie comportementale dialectique (TCD)

• développée par Marsha M. Linehan ( chercheuse en psychologie à l'Université de Washington)

• combine techniques TCC ( régulation de l'émotion ) et des tests en réels avec des principes d'ouverture d'esprit, de relaxation, d'acceptation

• largement dérivés des pratiques de méditation bouddhistes.

• première thérapie qui a démontré son efficacité dans le BPD.


Thérapie basée sur la mentalisation

• Indication : borderline +/- attachement désorganisé

• Peter Fonagy and Anthony Bateman

• But : augmenter la mentalisation pour réguler les relations interpersonnelles

• Le but de la thérapie n’est pas d’augmenter l’insight mais les capacités de mentalisation

• Aucun lien avec la thérapie de la pleine conscience


histrionisme • Dès le DSM III • Latin histrionicus : « concernant un acteur » : but : réduire

l’assimilation hystérie-conversion

• dramatisation, théâtralisme, hyperexpressivité émotionnelle, • suggestibilité, • affectivité superficielle et labile, • désir permanent de distractions et d’activités où le sujet est le

centre d’attention d’autrui, • aspect ou comportement de séduction inappropriée, • préoccupation excessive par le souci de plaire physiquement.


See also

• Femme fatale

• Making a mountain out of a molehill

wikipedia


• Diagnostic différentiel : début d’accès hypomaniaque ou maniaque +++

• Présentation théâtrale

– Trouble bipolaire atypique

– Cyclothymie

– Intoxication (amphétamines..)


Millon’s subtypes

• Théâtral : dramatique romantique

• Infantile = borderline

• Vivace = hypomane

• Tempétueux = passif agressif

• Apaisé : dépendent et compulsif

• Tempétueux : passif agressif

• Fourbe : antisocial


• Chez l’homme (moins bonne tolérance sociale) :

– Attitudes de donjuanisme masquant ses inhibitions sexuelles

– Le plus souvent diagnostiqués narcissiques

– Personnalité hysteropsychopathique : histrionisme + traits de personnalité psychopathique (instabilité, délits…)


psychopathogenèse

• Abus dans l’enfance

• Maladies chez les proches avec anxiété constante dans la famille

• Divorce des parents

• Hypothèse psychanalytique : attitude autoritaire de l’un des parents (ou des deux) avec peu d’affectivité, attentes d’amour de l’enfant qui ne sont jamais pleinement remplies


Thérapie

• Thérapie de groupe centrée sur la limitation des comportements dramatiques

• Strictement monitorée : risque que l’individu trouve une nouvelle audience dans le groupe (!)

• Psychanalyse..


Narcissique (NPD)

• Idée grandiose de sa valeur, pense être spécial et unique

• Envient les autres et pense que les autres l’envient

• Exploite l’autre dans ses relations interpersonnelles

• Manque d’empathie

• Besoin excessif d’être admiré

• Pense que tout lui est dû

• Fait preuve d’attitudes arrogantes

http://en.wikipedia.org/wiki/File:Michelangelo_Caravaggio_065.jpg


« Un château ou la guerre! »

• Personnalité narcissique

• Pensez-vous qu’au fond, la plupart des gens ne sont pas à la hauteur de vos attentes ? (Oui)

• Si quelqu’un vous cherche des ennuis, avez-vous vite fait de le remettre à sa place ? (Oui)

• Pensez-vous que, comparé aux autres, vous êtes quelqu’un de pas banal ? (Oui)


psychopathogenèse

• Tempérament hypersensible à la naissance • Admiration excessive non contre balancée par le principe de

réalité • Fierté excessive pour les bonnes actions et sanctions

exagérées pour les mauvais comportements • Sur-indulgence et sur-évaluation par les parents • Compliments excessifs des adultes pour certaines qualités • Caregiving imprévisible des parents , amour-récompense

conditionné à la valeur des actions • Associé significativement à l’inceste mère-fils (1994 Gabbard

and Twemlow) • Perception de l’enfant comme sans valeur et non-connecté

aux autres


psychopathogenèse

• Nombreux efforts pour contrôler l’image que les autres ont d’eux

• Pour éviter le rejet qui découlerait, selon eux, de la prise de conscience de leurs défauts

• Psychanalyste Kernberg : tension entre le Moi et l’idéal du Moi

• Éliminé par la construction d’un Moi hypertrophié avec confusion entre le Moi idéal et l’Objet Idéal

• Les images insupportables sont projetées sur les objets externes

• Mécanismes de défense dévaluation idéalisation et déni • Les autres sont manipulés comme une extension du Moi

comme des moyens d’admiration et d’approbation


Glen Gabbard : 2 sous-types

- « oublieux » (oblivious) arrogant, grandiosité, peu sensible

Représente la force, l’envie, l’admiraition, présente une image de Moi forte contraire au Moi intérieur honteux

- « hypervigilant » facilement blessé, hypersensible, honteux

Neutralise la dévaluation des tiers en les désignant comme injustes


Thérapie

• Peu de demande

• Basée sur la théorie des schémas de Young

• Psychodynamie

• Travail sur la peur inconsciente d’être exposé au jugement d’autrui


Pervers narcissiques

• 1986 Paul-Claude Racamier (Entre agonie psychique, déni psychotique et perversion narcissique)

• ne cherche pas à qualifier des individus mais à identifier l'origine d'un dysfonctionnement dans les interactions

• Malgré un écho populaire important, le concept reste limité à quelques auteurs français

• Très peu relayé par les psychanalystes – ne diffère pas de la perversion


Perversion

• stratégies du sujet assurant la satisfaction de ses pulsions aux dépens des autres

• Perversité = perversion de caractère – dénie à l'autre la possibilité de ressentir des intérêts

propres afin de nourrir les siens

• Perversion sexuelle : imposer ses pulsions et fantasmes sexuels aux autres sans leur accord.

• Étymologie – per qui signifie par – vertere : tourner – traduction littérale : « en tournant » ou « par

détournement » – première utilisation : désignait toute opération de

falsification d'un texte et par extension une volonté de corrompre les esprits


Pervers narcissiques

• Ne Laissez Plus Les Pervers Narcissiques Détruire Votre Vie. Reprenez Le Contrôle De Votre Vie Et Faites En Quelque Chose De Bon

http://www.dependance-affective.ws/pervers-narcissique



Cluster C (anxious)

Avoidant · Dependent

Obsessive-compulsive


Personnalité obsessionnelle compulsive (caractère anal d’après Freud)

• plus souvent chez l’homme.

• Souci de l’ordre et de la propreté, sens du devoir, obéissance, fidélité aux engagements.

• Sens de l’économie jusqu’à l’avarice. Collectionnisme.

• Obstination (peu influençable, tendance à l’autoritarisme)

• Froideur affective (incapacité d’expression de leurs sentiments)

• sérieux, formalistes, perfectionnistes, conventionnels.


Personnalité psychasthénique

• Tendance aux scrupules, introspection douloureuse et triste

• Inhibition affective

• Asthénie : déficit de l’action, de la volonté, et du sens du réel.

• Le psychasthéne est lent, méticuleux, sérieux, moraliste et peu spontané.

• Evolution – Syndrome dépressif favorisé par les modifications du cadre de vie de

l’individu (professionnel ou affectif).

– Troubles anxieux

– Apparition de troubles obsessionnels compulsifs


Obsessionnelle-compulsive (1)

• Synthèse de différents concepts dont :

• - La personnalité psychasthénique de P. Janet (doutes, ruminations, prévalence de la vie intellectuelle sur les réalisations pragmatiques).

• - La personnalité compulsive marquée par la vérification, la ritualisation et la parcimonie, avec un goût prononcé pour l’ordre.

• - indécision, doutes et prudence excessive,

• - préoccupation par les détails, les règles, les inventaires, l’ordre, l’organisation, les programmes,

• - perfectionnisme qui entrave l’achèvement des tâches,


Obsessionnelle-compulsive (2)

• - scrupulosité extrême, méticulosité et souci excessif de la productivité aux dépens de son propre plaisir et des relations interpersonnelles,

• - discours recherché et attitude excessivement conformiste, • - rigidité et entêtement, • - insistance pour que les autres se conforment exactement à

sa propre manière de faire ou réticence déraisonnable pour laisser les autres faire quoi que ce soit.

• - Personnalité stable avec pauvreté des investissements sociaux.

• - Complications dépressives, hypochondriaques, anxieuses, symptômes obsessionnels avec intrusion de pensées et d’impulsions importunes s’imposant au sujet.


« Vivre dans une cocotte-minute »

• Personnalité obsessionnelle-compulsive • Avez-vous tendance à exiger beaucoup de vous-même, à avoir

l’impression que vous pourriez en faire un peu plus ? (Oui)

• Pensez-vous que la plupart des gens vous voient comme quelqu’un de spirituel et de léger ? (Non)

• Recherchez-vous la perfection ? (Oui)

• Avez-vous tendance à faire des listes ou éprouvez-vous le besoin de vérifier plusieurs que la porte est bien fermée ? (Oui)


Évitante • un sentiment envahissant et persistant de tension et

d’appréhension, • une perception de soi comme socialement incompétent, sans

attrait, inférieur, • une préoccupation excessive par la crainte d’être

critiqué,rejeté, • un refus de nouer des relations à moins d’être certain d’être

accepté sans critique, • une restriction du style de vie résultant du besoin de sécurité, • un évitement des activités sociales ou professionnelles

impliquant des contacts avec autrui de peur d’être critiqué, rejeté.


« Ce soir je reste avec la télé »

• Personnalité évitante • Tout au long de votre vie, avez-vous redouté de ne pas être appréciée

par votre entourage ? (Oui)

• Vous trouvez-vous inadapté(e) ou pas à la hauteur ? (Oui)

• Faites-vous très attention au choix de vos amis, de sorte que vous avez, sans doute, seulement une ou deux relations proches dans toute votre vie ? (Oui)

• Vous êtes-vous senti blessé(e) par les autres, si bien que vous méfiez un peu de vous ouvrir à eux (Oui)


Hikikomori

• Littéralement « se retirant vers l’intérieur »

• Rupture avec le lien social

• Phénomène décrits chez les jeunes adolescents japonais

• Désigne aussi bien le phénomène que les individus atteints de ce trouble


Taijin kyōfushō

• TKS taijin kyofusho symptoms

• trouble (sho) de la peur (kyofu) des relations interpersonnelles (taijin)

• 10-20% de la population japonaise (!!) bcp plus rare aux USA

• Cercle vicieux d’introspection et de reproches sur tempérament hypocondriaque

• Forme d’anxiété sociale

• Divisé en – Sekimen-kyofu éreutophobie

– Shubo-kyofu Body dysmorphic disorder

– Jikoshisen-kyofu peur du contact occulaire

– Jikoshu-kyofu peur de sentir mauvais (osmophobie, bomidrosiphobie)


Thérapie

• Morita therapy, Dr. Shoma Morita 1910

• Indications – taijin kyofusho

– shinkeishitsu (nervosité).

• Isolement du patient

• Repos forcé au lit

• Travail manuel

• Écriture quotidienne d’un journal

• Conférences sur l’importance de l’auto-acceptation

• 1930 : groupes de patients neo-Morita therapy

• Milnacipran ++ IRSNA efficace dans l’anxiété sociale

http://en.wikipedia.org/wiki/Milnacipran


Thérapie

• Entrainement aux habiletés sociales

• TCC : exposition progressive aux interactions sociales

• Thérapie de groupe


Dépendante

• le fait d’autoriser ou d’encourager autrui à prendre la plupart des décisions importantes à sa place,

• la subordination de ses propres besoins à ceux des personnes dont on dépend,

• la réticence à formuler des demandes – mêmes justifiées – aux personnes dont on dépend,

• un sentiment de malaise ou d’impuissance quand le sujet est seul de peur de ne pouvoir se prendre en charge,

• la préoccupation par la peur d’être abandonné,

• une capacité réduite à prendre des décisions sans être rassuré ou conseillé de manière excessive par autrui.

• Prédisposition à l’abus de substance +++


« Prêt à tout pourvu vous poussiez mon berceau »

• Personnalité dépendante • Avez-vous du mal à discuter avec votre conjoint parce que vous craigniez

qu’il/elle se fâche ? (Oui)

• Lorsque vous vous levez, avez-vous tendance à organiser vos activité en fonction de celles de votre conjoint ? (Oui)

• Chez vous, aimez-vous plutôt décider ? (Non)

• Lorsque vous étiez jeune, rêviez-vous souvent de rencontrer quelqu’un qui prendrait soin de vous et vous guiderait ? (Oui)


Sous-types de Millon

dépendant :

- inquiet - évitement - accommodant - histrionique - immature

- inefficace - schizoïde - désintéressé - masochiste


• Première description USA 1945

• DSM 1952

• Initialement sous-type de personnalité passive-agressive

• Psychopathogenèse : pas de facteur génétique retrouvé

• Parents trop présents/protecteurs


Thérapie

• Thérapie centrée sur l’adaptation (ie réponse à l’environnement)

• Le but n’est pas l’indépendance mais l’autonomie • L’autonomie est définie par la capacité à

l’indépendance ainsi qu’à développer des relations intimes

• But : prévenir l’aggravation, retrouver un équilibre adaptatif, restaurer les compétences perdues

• Pas forcément de restructuration de la personnalité • Gestion du stress, de la régulation affective • Les patients doivent développer leur force plutôt que

de tenter de supprimer leur dépendance


Thérapie

• Reconnaitre les schémas de dépendance et le prix à payer pour les maintenir

• Explorer les alternatives

• Style « dévot » : version non pathologique du trouble (personnalité tournée vers les autres)

– Habileté à s’engager

– Jouir de l’intimité

– Compétences de jeu d’équipe

– Promotion de l’harmonie interpersonnelle

– Considération pour autrui

– Volonté de s’améliorer en recevant les critiques


Personnalité passive-agressive

• Les comportements passif-agressifs peuvent inclure par exemple :

• le fait d'oublier des rendez-vous, des engagements, ou d'arriver continuellement en retard ;

• la peur de faire confiance aux autres ; paranoïa ;

• le fait de formuler des paroles ou des insinuations désagréables, puis prétendre que ces paroles ou insinuations ont été mal interprétées, et nier toute arrière-pensée ;

• le fait d'extérioriser des sentiments de façon non-verbale (par exemple en claquant une porte, ou en jetant un objet), puis de nier les sentiments que ce comportement peut légitimement évoquer (par exemple la colère).


Signes habituels des comportements passif-agressifs

• Ambiguïté ou phrasé crypté ; • retards et distraction chroniques ; • n'exprime pas l'hostilité ou la

colère ouvertement ; • peur de l'autorité ; • évite la compétition ; • peur de la dépendance ; • peur de l'intimité : Les sujets

passifs-agressifs ont tendance à ne pas croire leur entourage ;

• inefficacité intentionnelle ; • tendance à créer des situations

chaotiques ; • fabriquer des excuses ;

• victimisation : au lieu de reconnaître ses propres faiblesses, tendance à blâmer les autres pour leurs propres échecs ;

• perdre les objets ; • mensonge ; • obstructionnisme ; • procrastination ; • ressentiment ; • résistance aux suggestions des

autres ; • sarcasme ; • entêtement ; • morosité.


• L'expression « passif-agressif » a d'abord été utilisée dans l'armée américaine pendant la Seconde Guerre mondiale, alors que des psychiatres militaires remarquèrent le comportement de résistance passive ou d'obéissance réticente de certains soldats aux ordres donnés.


Normopathie

• En psychodynamique, la normopathie désigne la tendance à se conformer excessivement à des normes sociales de comportement sans parvenir à exprimer sa propre subjectivité.

• décrite par les psychanalystes Joyce McDougall (normopath) et Christopher Bollas (normotic personality).

• Argot internet : Sur les forums internet consacrés à la schizophrénie, le terme "normopathe" est un terme argotique servant à désigner les non-schizophrènes.




Signes comportementaux

• Commentaires sur la performance du clinicien : antisocial, histrionique, état-limite

• Comportement aguicheur ou étalage de prouesses sexuelles : antisocial, histrionique, narcissique

• Apparence désemparée et enfantine : dépendante, état-limite, histrionique

• Récriminations à l’encontre du clinicien ou du système : antisocial, état-limite, narcissique, paranoïaque

• Conduite ou style vestimentaire théâtral : histrionique, état-limite

• Comportement manipulateur : narcissique, état-limite, histrionique


Signaux symptômes

• Automutilations : état-limite

• Perfectionnisme extrême : obsessionnelle-compulsive

• Conduite délictueuse : antisocial

• Colères spectaculaires et bagarres : antisocial, paranoïaque, état-limite, narcissique, histrionique

• Faible estime de soi : dépendante, état-limite, schizotypique, évitante

• Anxiété intense : obsessionnelle-compulsive, dépendante, évitante

• Faible capacité d’empathie : antisociale, histrionique, schizoïde, narcissique


• Critères concrets : personnalité antisociale , borderline, schizotypique

• Autres personnalités : critères plus subjectifs, difficultés diagnostiques

• Diagnostic doit être posé en dehors de tout trouble de l’axe I +++




Mécanismes de défense


Ethnopsychiatrie




Techniques d’entretien

• Atténuation de la honte

• Amplification de symptômes

• Poser des questions ciblées/précises (plus difficiles à réfuter que les questions globales) : technique columbo. Ex : abus de substance

• Suppositions douces : le clinicien suppose que le comportement existe. « combien de fois vous disputez vous avec votre femme? »

• Normalisation : « parfois les gens … »


Suppositions douces

• A utiliser quand le clinicien voit le patient hésiter à confier des éléments délicats comme la vie sexuelle, les violences sexuelles

• A supposer que cela vous arrive, combien de fois …?

• Quelle est la fréquence de vos disputes avec …? plutôt que : Vous disputez-vous avec…?

• A éviter avec les patients influençables et surtout les enfants en raison du risque de créer de faux souvenirs


Normalisation

• Faire en sorte que le patient ne se sente pas seul à vivre cette situation

• Il n’est pas rare que les hommes, à un moment de leur vie, aient des troubles … ; avez-vous vécu ce type de difficulté ?

• Valable pour les accès de colère, les idées de suicide …

• La normalisation est reliée à ce que font parfois les autres, l’atténuation de la honte est reliée à ce que la personne perçoit de ses difficultés

• Le médecin peut servir de référence : auto-normalisation (si je devais apprendre que…, je pourrais éprouver ce que avez-vous ressenti …?)


Biais de questionnement

• Il arrive donc que les cliniciens cherchent inconsciemment à réduire la probabilité d’une réponse positive en commençant leurs questions par une tournure négative, par exemple :

• Vous ne vous sentez pas vraiment plus déprimé, n’est-ce pas ? • Vous ne pensez pas à vous faire du mal, n’est-ce pas ? • (À l’intention de votre belle-mère ou de votre beau-père) Vous n’avez

quand même pas l’intention de rester ici toute la semaine ? • Comble de la délicatesse, certains cliniciens renforceront ce parti pris

négatif par un léger hochement de tête. Ces questions négatives sont de nature à inciter fortement le patient à répondre non. La justification la plus probable de cette réponse réside dans son désir de faire ainsi plaisir au praticien. Il constitue un écueil particulièrement grave lorsqu’il concerne des thèmes très sensibles comme la sexualité ou la létalité : les patients hésitent à donner sur ces sujets des réponses affirmatives que les cliniciens redoutent parfois d’entendre.


• « on dit qu’une personne dotée d’une qualité n’a jamais besoin d’en parler »

• Les commentaires donnés par le patient sur l’entretien ou celui qui le mène sont les propos les plus révélateurs de la personnalité

• Commentaires caustiques : personnalité antisociale, borderline ou histrionique

• Amener le clinicien à désavouer un collègue


Schema therapy

• Dr. Jeffrey E. Young

• Traitement troubles de personnalité et troubles chroniques de l’axe I

• Après échec de la TCC le plus souvent

• Thérapie intégrative, combinant TCC, psycho-analyse, théorie de l’attachement et gestalt thérapie (Young, 2003, p. 6).


• Basée sur les schémas précoces inadaptés, les style de coping et les besoins émotionnels

• Les schémas sont des grilles d’interprétation auto-destructrices des émotions, des perceptions et des sensations

• Exemple : schéma abandonnique, hypersensibilité au rejet


• Les styles d’adaptation sont nos comportements dans l’espoir de nous améliorer, mais souvent entretiennent le schéma

• Exemple comportement d’évitement de l’abandon qui renforce le schéma d’abandon


Les croyances irrationnelles

• je dois être aimé de tous tout le temps

• Je dois avoir du talent et être capable de réussir dans qqch d’important

• Ceux qui me font du mal sont mauvais

• Je dois trouver des solutions pour rendre la vie meilleure

• J’ai peu de possibilité de contrôler mes sentiments et de me libérer de la dépression


Les croyances irrationnelles

• Il est plus aisé d’éviter d’affronter les difficultés que d’acquérir la maîtrise de soi

• Le passé a une importance capitale, parceque qqch a influencé ma vie cela doit gouverner mes sentiments et mes actes actuels

• Je peux atteindre le bonheur par l’inertie, l’inactivité, en me faisant plaisir passivement et sans engagement


Les 7 souffrances fondamentales

• Peur de la solitude • Peur d’être sans valeur • Peur d’un rejet imminent, d’un abandon • Peur de l’échec • Peur de perte du contrôle externe : impuissance face

aux événements • Peur de perte du contrôle interne : peur face aux

émotions, pensées, actions, impulsions • Peur de l’inconnu


modes

• Les modes sont des styles plus souples que les schémas de cluster dans lesquels nous pouvons fonctionner transitoirement pour nous adapter : c’est une « façon d’être transitoire »

• Exemple : mode «enfant vulnérable » comprend abandon, méfiance/abus, imperfection


• Si les besoins affectifs de base ne sont pas comblés dans l’enfance, les schémas, les styles et les modes peuvent en résulter

• Les besoins affectifs de base sont : la connexion, la mutualité, la réciprocité, et l'autonomie

• Un enfant peut créer un schéma d’abandon à travers la mort, le divorce, la toxicomanie..


Enfant en colère

– victimisation ou amertume, conduisant à la négativité, le pessimisme, la jalousie, la rage

– Comportement : hurler, crier, jeter / casser des choses, auto ou hétéro-agression colère, inquiet, frustré, doute de lui-même.


Enfant Impulsif

– mode où tout est permis.

– conduite dangereuse, toxicomanie, scarifications, pensées suicidaires, jeu, accès de rage, rapports sexuels non protégés, les décisions hâtives pour exécuter

– Rebelle et insouciant


Protecteur Détaché

– fuite. se retire, se dissocie.

– déclenché par de nombreux facteurs de stress ou des sentiments d'être submergé.

– le patient devient engourdi pour se protéger du dommage ou de stress


Enfant Abandonné

– Une personne peut se sentir défectueuse en quelque sorte, mise de côté, mal aimée, évidemment seule, ou peut-être dans un état d'esprit "moi contre le monde".

– Sensation comme si les pairs, les amis, la famille, et même le monde entier ont abandonné la personne

– dépression majeure, pessimisme, sentiment indésirables complexes d'infériorité, se sentant indigne de l'amour, et des traits de personnalité perçus comme des défauts immuables

– idéalisation en mode suicidaire, l'hypersensibilité à la critique / compliments, l'obstination, comportement évitant, et le "pourquoi s'embêter?"


Enfant Abandonné

– au lieu de montrer son vrai soi, le patient peut sembler à d'autres comme égoïste

– "La recherche d'attention", égoïste, distante, peut représenter des comportements contraires à leur vraie nature.

– le patient créée un alter-ego narcissique afin d'échapper à ou masquer l'insécurité des autres.

– En raison de la peur du rejet, de se sentir déconnectés de leur vraie personnalité et mauvaise image de soi, ces patients (qui désirent réellement la compagnie / l'affection) peut finir par pousser les autres à l'écart.

– Ce comportement rare peut aussi être un auto-apaisement (encore malsain) par technique de l'auto-thérapie. Il se nourrit de l '«enfant abandonné» et l'illusion peut devenir dangereuse.


Enfant Abandonné

• mode auto-destructeur dans son ensemble

• La personne se sent défectueuse et abandonnée

• Et peut choisir de rester abandonnée car c’est ce qu’elle croit être vrai, donc réconfortant


Parent punitif

• croyances d'un patient qu'il devrait être sévèrement puni en raison de ses erreurs ou défauts.

• tristesse, colère, impatience, jugements

• dirigés vers les autres et vers lui-même

• Attentes perfectionnistes, pensée en noir et blanc

• Recherche le mode de la punition


Adulte sain

• Objectif de la thérapie des schémas • Adulte bon, avec prise de décision, réconfortant, ambitieux, fixe des

limites et des frontières, entretient des relations saines, assume sa responsabilité, voit les choses en face, et bénéficie ou participe à des activités agréables

• prend soin de son / sa physique et de sa santé • est rationnel, résout les problèmes, • Pense avant d'agir, • Juste estime de soi • bien équilibré mentalement, émotionnellement et physiquement. • S’aime • se concentre sur le moment présent, avec l'espoir et tend vers le meilleur

avenir possible. • pardonne le passé • Ne se considère pas comme une victime (mais comme un survivant) • exprime toutes les émotions d'une manière qu’elles ne causent aucun

dommage.


Schémas Séparation et rejet

• Conviction que jamais les besoins de sécurité, de stabilité, de sûreté, d’attention, d’empathie, de partage de sentiments, de respect et d’appartenance ne seront comblés

• Typiquement, famille d’origine froide, instable, rejetante, coupées du monde extérieur


Schéma abandon/instabilité

• Perception du manque de stabilité et de fiabilité dans le relationnel

• Sentiment que les personnes importantes ne continueront pas à nous donner appui

– Car elles sont changeantes, pas toujours présentes, qu’elles vont mourir bientôt, qu’elles nous laisseront pour quelqu’un de mieux


Schéma méfiance/abus

• Le patient s’attend à ce que les autres le fassent souffrir, le maltraitent, l’humilient, lui mentent, trichent ou profitent de lui

• La souffrance infligée est perçue comme intentionnelle

• Sentiment d’être constamment défavorisé par rapport aux autres


Schéma manque affectif

• Le patient a la certitude que les autres ne lui donnent pas le soutien affectif dont il a besoin

– Manque d’apport affectif : absence de présence, d’attention, de chaleur ou d’une présence amicale

– Manque d’empathie : absence d’une personne compréhensive qui écoute, avec qui on puisse parler de soi-même et échanger des sentiments

– Manque de protection : absence de qqn de fort qui guide et conseille


Schéma imperfection/honte

• Le patient se juge imparfait, mauvais, non-désiré, inférieur ou incapable.

• Hypersensibilité aux critiques, au rejet.

• Manque de confiance en soi

• Honte des imperfections ressenties


Schéma isolement social

• Sentiment d’être différent, isolé, coupé du monde, de ne faire partie d’aucun groupe ou communauté


Schémas manque d’autonomie et de performance

• Attentes vis-à-vis de soi-même ou des autres qui ne correspondent pas à la capacité perçue à se séparer, à survivre, à agir indépendamment et à parvenir à une réussite suffisante

• Typiquement, famille d’origine fusionnelle, surprotective, sape la confiance en soi de l’enfant, échoue à renforcer les compétences de l’enfant en dehors de la famille


Schéma dépendance

• Le patient se croit incapable de ne rien faire seul


Schéma peur du danger ou de la maladie

• Peur de catastrophes imminentes

– catastrophes médicales (crise cardiaque, sida..)

– Catastrophes émotionnelles (perdre la raison)

– Catastrophes externes (avion ascenseur agression..)


Schéma fusionnement

• Attachement émotionnel excessif (souvent aux parents) au détriment d’une adaptation sociale normale et d’une individualisation accomplie

• Croyance que l’un des individus ne peut pas survivre sans l’autre

• Peut avoir le sentiment d’être étouffé par les autres


Schéma échec

• Se juge stupide, inapte, sans talent, ignorant, inférieur

• A échoué et échouera


Schémas manque de limites

• Manque de limites internes, manque de responsabilité

• Incapacité à soutenir des buts à long terme

• Difficultés à respecter le droit des autres

• Typiquement la famille d’origine était trop permissive, trop indulgente, peu directive, manque de discipline, de coopération


Schéma droit personnel exagéré/grandeur

• Croyance que l’on est supérieur aux autres

• Centration excessive sur la supériorité : être parmi ceux qui réussissent le mieux, les plus connus, les plus riches

• Afin d’obtenir un pouvoir de contrôle (pas dans le but d’obtenir l’attention ou l’approbation)

• Compétitivité excessive, sans empathie et attention pour les besoins des autres


Schéma contrôle de soi insuffisant

• Refus d’un auto-contrôle suffisant

• Refus de la frustration

• Impulsivité

• Évite les efforts personnels importants

• Au dépend de son engagement et de sa réalisation personnelle


Schémas orientation vers les autres

• Importance excessive accordée aux sentiments, à l’amour, aux besoins des autres au détriment de ses propres besoins

• Typiquement : famille d’origine avec acceptation conditionnelle : l’enfant doit supprimer des traits importants de lui-même s’il veut être aimé et accepté

• Pour les parents l’acceptation sociale et le statut passe avant les besoins et les sentiments de l’enfant


Schéma assujettissement

• Soumission excessive au contrôle des autres

– Assujettissement émotionnel : suppression de ses propres réponses émotionnelles, en particulier la colère

• comportement passif-agressif; psychosomatique, abus de substances, passages à l’acte

– Assujettissement des besoins : suppression de ses propres désirs


Schéma abnégation

• Importance excessive au désir de combler le besoin des autres.

• Éviter de causer de la douleur aux autres, éviter de se sentir coupable d’égoïsme

• Extrême sensibilité à la souffrance des autres

• Ressentiment envers ceux dont on s’occupe, sentiment de n’avoir jamais ses propres besoins comblés


Recherche d’approbation et de reconnaissance

• Besoin excessif d’obtenir l’approbation, la reconnaissance ou l’attention des autres gens

• Au détriment d’une personnalité forte et authentique

• L’estime de soi est forgée à partir des autres et non de soi-même – Attribuée à l’apparence, l’acceptation sociale, l’argent, la

réussite – Dans le but d’obtenir l’approbation, l’attention ou

l’admiration

• Choix de vie inauthentique et hypersensibilité au rejet


Schémas survigilance et inhibition

• Importance excessive accordée à la répression des sentiments, des impulsions et des choix spontanés

• Attentes rigides quant à la morale et à la performance

• Au détriment de la relaxation, de la joie, de la détente, des relations proches et de la santé

• Famille d’origine typiquement exigeante et parfois punitive, performance, devoir,soumission aux règles, dissimulation des émotions

• Fond de pessimisme et d’inquiétude : tout pourrait s’écrouler si on est pas vigilant


Schéma négativité/pessimisme

• Centration constante et envahissante sur les aspects négatifs de la vie (douleur mort perte déception conflit culpabilité trahison erreurs potentielles…)

• Attentes exagérées dans tous les domaines

• Chroniquement inquiets, vigilants, plaintifs ou indécis


Schéma surcontrôle émotionnel

• Inhibition excessive de l’action des sentiments et de la communication

• Pour éviter la désapprobation la honte ou la perte de contrôle – Inhibition de la colère

– Inhibition des impulsions positives (joie affection excitation sexuelle)

– Difficulté à exprimer sa vulnérabilité ou à communiquer librement à propos de ses besoins

– Importance excessive accordée à la raison plutôt qu’aux émotions


Idéaux exigeants/critique excessive

• Perfectionnisme

• Règles rigides et « devoir » y compris dans la morale la culture la religion

• Préoccupation permanente du temps et de l’efficacité


Schéma punition

• Croyance que les gens devraient être sévèrement punis pour leurs erreurs

• Colérique intolérant punitif et impatient

• Peu d’empathie


• Les schémas siègeraient dans l’hémisphère droit : premier hémisphère à se développer chez l’enfant

• Lien beaucoup plus fort entre hémisphère droit et système limbique


objectifs

• permettre aux patients de récupérer leurs besoins émotionnels primaires

• Cesser certains styles de coping, et des «sentiments-blocs »

• Guérir des schémas et des modes vulnérables par l’accession à des besoins émotionnels en dehors de la thérapie

• Incorporer des limites raisonnables pour la colère et l’impulsivité et des schémas trop critiques


Techniques

• Cognitives essentiellement

• Rematernage partiel : revaloriser un attachement sécure entre thérapeute et patient, avec chaleur, en restant professionnel

– Atteindre le mode enfant vulnérable en fixant des limites

• Dialogue chaise vide : côté schéma et côté sain


Imagerie mentale

1. Susciter et bouleverser les souvenirs d'enfance sous la forme d'images de expériences avec des personnes importantes (care-givers)

2. Demander au patient de poursuivre le dialogue avec ces personnes

3. Demander au patient de penser à d'autres personnes significatives actuelles et la compréhension de ces besoins en termes de schéma associé 4. Demander au patient d'identifier quelles sont les situations actuelles où apparaissent les mêmes émotions que les images de la petite enfance et, par conséquent, la clarification


• Permet de revisiter les souvenirs douloureux (idem EMDR pour PTSD)

• Si les parents ne peuvent toujours pas combler les déficits, le thérapeute doit proposer une image de parent « sain »

• Encourage le patient à exprimer sa colère et à faire valoir ses droits face à l’individu qui l’a blessé

• Permet une refonte des souvenirs traumatiques en sécurité et protection


Représentation du processus d’entretien

Initialisation

du processus

Collecte

des données

Compréhension

de la personne

Évaluation

et diagnostic

Cadre et plan

thérapeutiques


La conduite

• Vous devez conduire l’entretien

• Cette conduite doit être la plus naturelle et discrète

• Laisser le patient raconter son histoire est la plus belle façon de conduire un entretien

• Ne pas confondre entretien non directif et non dirigé


Petits conseils

• Ne pas être pressé

• Bien explorer une sphère avant de passer à une autre

• Demander des détails si les propos sont généraux

• Retenir les prénoms des membres de la famille, surtout ceux des enfants

Documents

Les Troubles de La Personnalite Personality Disorders French Cours