Les urgences abdominales chez l’enfant

Julien ROD

PH Chirurgie Viscérale Urologique

Service Pr Ravasse

CHU CAEN

Introduction

Introduction

Objectif :

Connaître particularités chez jeune enfant

Connaître principales étiologies

Identifier situation à risque

2 morts /an après consultation urgences sur 25000 passages

Généralités

Examen clinique: SG : fièvre, apathie

SF : SFU

SF ORL

Nausée, vomissement

SP Distension

Sensibilité

Examen OGE+++

Auscultation pulmonaire

Appendicite, occlusion

Adénolymphite

PNA, appendicite pelvienne

GEA, péritonite

Torsion

PAS de TR

pneumopathie

Toute occlusion fébrile est un abcès appendiculaire

Généralités

1. Douleurs par crises

2. Douleurs fébriles

3. Douleurs + occlusion

4. Douleurs + pathologie inguino-scrotale

occlusion = DISTENSION !!!

Petit rappel entre nous…

Syndrome occlusif Arret gaz et matières et vomissement

Marius , 1 mois

ATCD

Né a terme , PN 3100 g

Grossesse RAS

Allaitement maternelle arrêté à J15 de vie

1 er enfant

HDM Le 27/12 dans la nuit : consultation aux Urgences Pédiatriques :

Vomissements depuis 4 jours

post- prandiales

systématiques

Régurgitations associées , aspect lait caillé.

Boit moins en quantité

Selles normales

Abdomen : souple , dépressible

-> que voulez vous savoir?

Hypothèses diag?

Examens complémentaires?

28/12 : Echographie abdominale

Echographie

Musculeuse pylorique : 4,9 mm d’épaisseur

Pylore mesuré à 17 mm

-> Aspect échographique compatible avec une Sténose du pylore

Musculeuse pylorique : 2,8 mm d’épaisseur

Pylore mesuré à 13 mm qu’auriez vous fait?

Hydratation surveillance

Echographie à 48h

Prise en charge

Ionogramme ( Alcalose métabolique , Kaliémie, Chlorémie )

Hémostase; TP

Signes de déshydratation; poids

Prise en charge (2)

CHIRUGICALE :

PYLOROMYOTOMIE EXTRA-MUQUEUSE par voie sus

ombilicale :

Extériorisation de l’ olive pylorique

Prise en Charge (3)

• CHIRUGICALE : • PYLOROMYOTOMIE EXTRA-MUQUEUSE par

voie sus ombilicale :

• Extériorisation de l’ olive pylorique

• Pyloromyotomie de Fredet-Ramstedt

• Réintégration de l’olive

• Pansement compressif

Suites opératoires :

Simples :

Réalimentation progressive

Mi- dose lors de 2 prises successives , puis dose complète

Surveillance poids , vomissements , transit

Ablation pansement compressif à J1

Retour à domicile à J1-2

Suites opératoires :

Fievre à H4 38,5 et distension abdominale avec

vomissements:

péritonite sur brèche non vue

Fievre à J2 sans distension et alimentation normale :

abcès paroi

Rappel (1):

Epidémiologie :

1er enfant

Garçon > Fille

3 Semaines – 3 mois ( 5 semaines +++ )

Intervalle libre après la naissance

Atcd familiaux

Rappel (2)

• Hypertrophie des

couches musculaires

du Pylore

• Obstacle à la vidange

gastrique

• -> Vomissements

alimentaires JAMAIS

BILIEUX

• -> Stagnation

pondéral

• -> /!\ Troubles

ioniques :

• Hypo chlorémie

• Hypokaliémie

• Alcalose

métabolique

• -> /!\ Déshydratation

• PERFUSION +++

• Mensurations du pylore Longueur: 15-20mm Epaisseur > 3,5mm

• Stase et signes de lutte

Echographie TOGD

Selene , 11 mois

ATCD

RAS

HDM

Le 25/12 :

Douleurs abdominales brutales , paroxystiques

Pleurs inexpliqués

Semble inconfortable

Pâleur

Asthénie

Pas de vomissements associées

Selles RAS , pas de rectorragies

Contexte de Rhinopharyngite

HDM

Clinique :

Abdomen souple , dépressible mais sensible

en péri ombilical droit / Hypochondre Droit

Orifices herniaires libres

Masse palpable hypochondre droit

-> DIAGNOSTIC ?

-> Examen complémentaire ?

Echographie :

Image en cocarde

Boudin d’invagination

-> Invagination iléo-colique

en fosse iliaque droite

Prise en Charge

Lavement aux hydrosolubles :

ASP préalable : éliminer pneumopéritoine

En présence du radiologue + chirurgien

Enfant prémédiqué ++

Voie d’abord fonctionnelle++

Hypnovel IR 0,4mg/kg

Nubain IR 0,4mg/kg Ou IV 0,3mg/kg

Critères de réussite :

Progression antipéristaltique de l’invagination

Disparition de l’image d’invagination

Inondation brutale du grêle

Visualisation du bord interne du cæcum

Absence de dilatation résiduelle du grêle

Suites post-réduction

Surveillance hospitalière 24h

A JEUN initialement

Information des parents sur le risque de récidive

Sortie à J1-2

Rappel

Pénétration d’un segment d’intestin dans un

segment sous jacent d’aval

Iléo-iléale/Iléo-colique /Iléo-caeco-colique

2-12 mois

Etiologie

primaire ++ ( au décours infection virale)

Secondaire: Lymphome burkitt, Purpura

Rhumatoïde …

CHIRURGIE SI ECHEC LAVEMENT /!\

Jorhyann, 3 ans

ATCD

Né a terme

Pas d’atcd médico-chirurgicaux

HDM

Le 18/12 :

Consulte le MT pour douleurs abdominales ->

ttt constipation

Le 19/12 : Cs Urgences pédiatriques

Douleurs abdominales intenses

Vomissements alimentaires puis bilieux

Fièvre a 39°

Abdomen :

Contracture généralisée

OH libres

Hypotheses diagnostiques ?

Péritonite appendiculaire

Diverticule de Meckel

Si pas de vommissement pas d’occlusion ?

Pneumopathie

Bilan Biologie :

Syndrome inflammatoire biologique :

Hyperleucocytose a PNN 17,9 G/L

CRP 160

Echographie :

Appendice en fosse iliaque droit augmentée de volume ( 8 mm)

Epanchement cul de sac de douglas + péri appendiculaire

BU -

=> PERITONITE APPENDICULAIRE

URGENCE

CHIRURGICALE

Prise en charge

URGENTE +++

A jeun , bilan pré op

Chirurgie en urgence :

Appendicectomie + lavage péritonéal

Mc Burney

Prélèvements per opératoires

Envoie pièce anapath

Lavement abondant ++

Couverture antibiotique :

Tri antibiothérapie large spectre IV si Péritonite généralisée

Suites

Surveillance hospitalière

Miction (SFU -> Abcès ? )

Transit

Température +++

Alimentation progressive

Antibiogramme -> Adaptation antibiothérapie (

prélevement per-op )

Pansement / cicatrice

Relai PO antibiothérapie , arrêt Aminosides a J3-J5

Sortie J6 env.

Rappel

Douleur/Défense FID + Fébricule +

Vomissements alimentaires =

Appendicite JPDC

BU ++

Fièvre + Contracture = Péritonite

appendiculaire = URGENCE / RISQUE

VITAL

Complications post-opératoire :

Abcès profond

Abcès de paroi

Lâchage de moignon avec péritonite

localisée

Occlusion sur bride

Enfant < 3 ans

Douleurs abdominales fébriles

• Écarter péritonite ( appendiculaire,sur Meckel)

• GEA

• Infection Urinaire

• Pneumopathie+

• Méningite+

Toute occlusion fébrile chez enfant est un abcès

appendiculaire

Attention à la CRP normale,

son élévation prend 24h.

Attention aux enfants sous

antibiotiques, AINS

les signes cliniques sont masqués.

Il faut

arrêter le traitement et surveiller

l’évolution.

Répartition des

appendicites (trait fin)

et péritonites (trait épais)

en fonction de l’âge

Enfant < 3 ans ; les

pièges…

Traitement non opératoire abcès appendiculaire

Drainage et antibiothérapie

Chirurgie à 20 semaines

Etudes prospectives, TDM abdominal

Appendicite: Quoi de neuf ?

Leana G., 13 ans

CHU CAEN

Service de Chirurgie Pediatrique

ATCD

Pas d’antécédent médico-chirurgicaux

Pas d’allergie

HDM

21/11/14 :

Douleurs abdominales en fosse iliaque gauche,

d’apparition brutale

CS aux urgences de CHERBOURG :

Douleurs abdominales diffuses et intenses, en FIG ++

Fébricule 38°C

Bilan biologique :

CRP 53

GB 15500

Echographie abdominale de Cherbourg

Masse pelvienne latéro-utérine gauche de 16 cm : structure

anéchogène de 10cm de grand axe et ovaire gauche 6cm de

grand axe

Ovaire droit normal

Scanner abdominopelvien (Cherbourg) :

Mêmes résultats

αFP , CA 19,9 , HCG normaux

=> TRANSFERT CHU CAEN POUR PRISE EN CHARGE à J5

du début des douleurs

A SON ARRIVEE LE 26/11/14

Examen clinique :

Douleurs abdominales diffuses

Défense en FIG

Echographie du 27/11/14

Ovaire droit :

individuali

sé

37x24x22

mm /

volume de

11 ml

multi-

folliculaire

s

bien

vascularis

é

Vessie RAS.

Qu’en pensez

vous ? Volumineuse lésion kystique

:

9x9x7 cm,

Anéchogène

paroi épaissie à 4 mm

Pas de cloison évidente

Ovaire gauche :

très superficielle,

au contact de la lésion

kystique,

augmenté de taille :

57x43x45mm /volume de

47 ml

Parenchyme :

hyperéchogène,

hypovascularisée, avec

visualisation

uniquement d'un faible

veineux

Echographie

=> Kyste para ovarien gauche de 9 cm à paroi

épaissie mesurée à 4 mm, anéchogène.

Aspect de souffrance ovarienne, évocateur

d’une torsion d’annexe gauche

Que faites vous ? Prise en charge ?

Décision de prise en charge chirurgicale

au bloc opératoire en urgence:

COELIOSCOPIE EXPLORATRICE : torsion

annexe gauche, volumineux kyste para tubaire gauche, aspect bleuté de l’ovaire gauche au contact

Détorsion de l’annexe Gauche avec recoloration progressive de l’ovaire

Exérèse du kyste para-tubaire gauche

Envoi de la pièce pour examen anatomopathologique

SUITES OPERATOIRES

Simples

Analgésie sous antalgiques simples

Sortie a J2

Consultation à 2 mois avec échographie abdominopelvienne de

contrôle

TORSION D’ ANNEXE Diagnostic difficile +++

Douleur brutale :

iliaque ou hypogastrique,

Syncopale , évoluant par crises

sans fièvre.

Vomissements très fréquents

Crises similaires dans les semaines précédentes (sub-torsion).

Abdomen: douleur voire une défense en fosse iliaque.

TR : Masse douloureuse.

TORSION D’ ANNEXE (2)

Echographie en urgence :

Ovaire augmenté de volume, flux au doppler

(nombreux faux négatif).

Cause organique associée

CHIRUGIE EN URGENCE:

Cœlioscopie exploratrice +++

Détorsion de l’ovaire

Rappel

URGENCE

DIAGNOSTIC DIFFICILE

Risque Récidive

Délai : 72 heures

Lenny 9 jours

ANTECEDENTS

Naissance à 41 SA + 6 jours

PN : 3600g

Taille 51 cm, PC : 34,5 cm

Echographies anténatales normales

Histoire de la maladie 19/11 : vomissements itératifs bilieux tout au long de la journée à

chaque alimentation sans notion de contage

Semble inconfortable par crises

Orifices herniaires libres

Testicules en place

Enfant plutôt hypotonique, fatigué

Abdomen souple, tres douloureux non distendu

=> Hypothèse diagnostique ?

=> examens complementaires

Examens complementaires

L'ASP réalisée montre une absence d'aération

colique et grelique sans niveau hydro aérique.

Echographie abdominale :

Whirpool sign

Traitement

Chirugie en urgence

mise à jeun

pose d'une voie veineuse périphérique avec perfusion pour rehydratation

prise en charge au bloc opératoire en urgence le 21/11/2014 par le docteur BORREGO: pas de nécrose intestinale visualisée

Volvulus sur mésentère commun incomplet

Dérotation du volvulus

Mise en mésentère cmmun complet.

Appendicectomie

Suite opératoire

Extubation à J1

Sur le plan digestif et nutritionnel :

sonde nasogastrique en aspiration

réalimentation a été lente et progressive.

ASP de contrôle le 21/11 : pas de dilatation, pas de

niveau hydro aérique.

Transit repris le 22/11 ( J1 )

Réintroduction des biberons le 26/11 en complément

de la NEDC.

Malrotation et volvulus intestinal

La malrotation intestinale est une

anomalie

de répartition anatomique de l ’intestin

grêle

et du colon

La rotation de l’anse intestinale primitive

s’est arrêtée au cours du développement

L’intestin se trouve dans une situation

« à risque » de volvulus si la première

et la dernière anse grêle sont côte à

côte Rotation normale de l’anse

intestinale primitive (270°)

Enfant < 3 ans

Volvulus sur mésentère commun Douleurs

Par crises

Importante

Va très bien entre crises

Vomissements bilieux

Occlusion haute

+/- rectorragies

( = à ventre plat +++)

Cette malrotation ne provoque aucun signe clinique en dehors d’un

épisode de complication.

Le risque est important dans les premières années de vie.

Aspect chirurgical de malrotation avec

proximité des deux pieds d’anses

Mécanisme du volvulus du grêle.

Notez que tout le grêle est touché.

Enfant < 3 ans

Enfant

Syndrome occlusif

péritonite

IIA Volvulus primitif

Fébrile Sans fièvre

fréquent rare

Qu’est ce qu’il a dit ?…

•L’occlusion

fébrile

•Pas de TR

•Interconnexions

+++

• Soulever le drap et slip! • L’occlusion à

ventre plat

Enfant < 3 ans

Volvulus sur mésentère commun

Douleurs Par crises

Importante

Va très bien entre crises

Vomissements bilieux

Occlusion haute

+/- rectorragies Attention !

( = à ventre plat +++)

Jeu du Quoiquila

Théo, 8 mois:

MH: douleurs abdominales fébriles

ATCD: Premier enfant du couple.

Vaccination à jour

HDM: Le 17 août au soir, fébricule à 37°7 et inconfort.

Le 18 août au matin, il vomit son biberon et présente une atonie psychomotrice

CS urgences périphériques:

température à 39. Il est geignard, a un teint cireux.

sensibilité abdominale et angine érythématopultacée.

La radiographie thoracique normale

.ASP montre un distension colique majeure

Jeu du Quoiquila

Théo, 8 mois

Examens complémentaires

L'échographie abdominale: ras, appendice non vu

ECBU : cultures stériles. hémocultures

CRP à 13 mg/l - MNI-test négatif

LCR : protéinorachie à 0,12 g/l, glycorachie à 4,7 mmol/. Aspect limpide, deux

éléments, deux hématies.

Hospitalisé en pédiatrie pour surveillance

Le 19 août au matin Il n'a pas de syndrome méningé. Il paraît sensible à la palpation

abdominale.

CRP à 159 mg/l, PCT à 8,5 ng/l.

Pas orientation diagnostique précise; tranfert CHU par SAMU pédiatrique pour fièvre

et SP digestifs

Jeu du Quoiquila

Théo, 8 mois

Urgences CHU 36,6°C

Fréquence cardiaque à 151 /mn - 92/49 - Sat à 100 %

Dégradation clinique, avec tachycardie, hypotension résolutive après un

remplissage au sérum physiologique, selles diarrhéiques et un météorisme

abdominal important.

Distension abdominale importante dépressible, légèrement sensible

OH libres

Enfant très altéré

Hypothèses diagnostiques?

Péritonite appendiculaire, meckel

Pneumopathie infectieuse

Méningite

Jeu du Quoiquila

Théo, 8 mois

Echographie abdominale : appendice non vu. épanchement

intra-péritonéal faible abondance, « l’attention est attirée par un

épanchement rétropéritonéal mal limité sous la bifurcation

aortique »

RP face: normale

Résultats hémoc hopital périphériques; cocci gram-

Diagnostic définitif

Péritonite appendiculaire, meckel

Pneumopathie infectieuse

Méningite: on retrouve éléments purpuriques face ant pli

coude bilatéraux

Résultats définitifs

CRP à 356 mg/l

PCT à 16,39 ng/ml

pH à 7,31

PCR sur le liquide céphalorachidien

N.meningitidis et S.pneumoniae négative