LES VOIES BILIAIRES

VBP

VBIH

Voie biliaire

accessoire

LES VOIES BILIAIRES

La bile, sécrétée par les cellules hépatiques, est d’abord collectée par les voies biliaires intra-hépatiques. Elle est ensuite conduite du foie jusqu’au duodénum par les voies biliaires extra-hépatiques(qui se composent de la voie biliaire principale et de la voie biliaire accessoire)

LES VOIES BILIAIRES

1 – DESCRIPTION GENERALE DES VOIES BILIAIRES:

11- Embryologie des voies biliaires

12 – Voies biliaires intra-hépatiques( étudiées avec le foie )13 - Voie biliaire principale14 – Voie biliaire accessoire

2 – La VBP

21 – anatomie descriptive22 – rapports 13 – Vascularisation

3 – La Voie Biliaire Accessoire

31 – anatomie descriptive32 – rapports 33 – Vascularisation

Embryologie des voies biliaires

La première ébauche des voies biliaires est l’ébauche commune de la vésicule biliaire et du conduit cystique, issue de la pars cystica du diverticule hépatique endodermique.

Avec l’allongement rapide cette ébauche, la vésicule et le conduit cystique se séparent du cholédoque qui est en continuité avec l’intestin .Enfin l’ébauche ventral du pancréas fait saillie sur la face postérieure du cholédoque.

LES VOIES BILIAIRES

Ce sont des canalicules intra-lobulaires, cheminant entre les cellules, qui se réunissent en canaux péri-lobulaires; ces canalicules et ces canaux ont les mêmes divisions et les mêmes trajets que les branches terminales de la veine porte.

Ces canaux péri-lobulaires se regroupent entre eux, et vont former le canal biliaire hépatique droit(qui draine le foie droit) et le canal biliaire hépatique gauche ( qui draine le foie gauche).

VOIES BILIAIRES INTRA-HEPATIQUES

Voie Biliaire Principale

2 segments:

Canal hépatique

Canal cholédoque

LES VOIES BILIAIRESVOIE BILIAIRE PRINCIPALE

Les canaux hépatiques droit et gauche se réunissent (au niveau de la convergence) pour former le canal hépatique.

Le canal hépatique descend dans le pédicule hépatique, et reçoit sur son bord droit le canal cystique.

Une fois réunis, ils forment le canal cholédoque.

Anatomie Descriptive

Dimensions

L= 8-10 cm,

Diamètre = 5 mm.

Structure

2 tuniques

interne, muqueuse

externe, conjonctivo-élastique

Sphincter de l’ampoule

Le confluent biliaire supérieur1.Origine:

Classiquement (50-60%):

Réunion à angle obtus du canal biliaire droit, court & vertical, et du

canal biliaire gauche, long & horizontal.

En avant & à droite de la bifurcation portale.

Confluent biliaire supérieure

Origine

Variations: nombreuses

Niveau de convergence

Nbre canaux d’origine

Drt(38%)>Gche(4%)

canaux paramédian et

latéral:

B aspect trifurqué 12%

C niveaux différents 16%

D dans la voie bil.

accessoire.

Anatomie Descriptive

Trajet

Confluent biliaire

inférieur:

Le c. cystique s’accole

à la partie droite du c.

hépatique

Réunion en regard du

1er duodenum

Variations

LES VOIES BILIAIRES

Le canal cholédoque descend, passe en arrière du premier duodénum (D1), puis pénètre dans la face postérieure de la tête du pancréas.

Il se réunit avec le canal de Wirsung, puis va se jeter dans le bord interne du deuxième duodénum (D2) au niveau de l’ampoule de Vater(on appelle cette zone « la papille »).

VOIE BILIAIRE PRINCIPALE

LES VOIES BILIAIRES

Il est formé par la réunion des canaux hépatiques droit et gauche,

En avant du plan vasculaire,

Cette réunion (convergence) se fait avec un angle de 90°,en avant de la branche droite de la veine porte.

Puis le canal hépatique descend un peu oblique en bas et à gauche.

Longueur 2 à 3 cm.

Diamètre: 5 mm.

LE CANAL HEPATIQUE

LES VOIES BILIAIRES

Il naît de la réunion du canal hépatique et du canal cystique.

Il descend en arrière de D1, puis en arrière de la tête du pancréas où il creuse une gouttière.

Il s’enfonce ensuite dans le parenchyme pancréatique et débouche dans l’ampoule de Vater aux côtés du Wirsung.

Il est oblique en bas à droite.

Longueur: 5 cm.

Diamètre: 6 mm.

LE CHOLEDOQUE

Terminaison du cholédoque

Classiquement:

Ampoule hépato-pancréatique

S’ouvre à la partie moyenne du 2eme duodénum:

papille duodénale majeure

LES VOIES BILIAIRES

•Sphincter de l’ampoule

•2 sphincters propres

•1 sphincter commun

Variations de terminaison de la VBP

Variations:

de situation: haute ou basse

morphologiques:

A absence d’ampoule

B canal commun

A B

Variations d’abouchement de la VBP

Anomalies de la VBP

Atrésie des voies biliaires

Dilatations kystiques de la VBP

La VBP Trajet

Deux segments:

Pédiculaire:

Dans le bord droit du

petit omentum

oblique en bas, à

gauche et en arrière

Rétropancréatique

courbe à concavité

sup et droite

face post du pancréas

progressivement

intrapancréatique

Anatomie Descriptive

Fixité

Segment pédiculaire

contenu dans la partie

droite du petit omentum

ou ligt hépato-duodénal

•Segment rétropancréatique fixé par les constituants du

bloc duodéno-pancréatique.

Rapports

Segment pédiculaire

Petit omentum

2 feuillets péritonéaux

entre:

œsophage

hile

petite courbure

gastrique

1er duodenum

(union des tiers moyen

et supérieurs, sur la

face postérieure)

Rapports

segment pédiculaire

Pédicule hépatique

étage sup:

le hile allongé (5-6 cm)

entre le segt I et le segt IV

la convergence réponds:

en arr: confluent portal

à gche:bifurcation de l’A.H

à drte: col de la vésicule

Rapportssegt pédiculaire

Pédicule hépatique

étage moyen:

en arr & à

gauche, V porte

à g, A. hep, A

gastrique drte &

A. cystique

(longue)

à drte, canal

cystique

Rapportssegt pédiculaire

Pédicule hépatique

étage inf

en arr & en haut du

1er duodenum

choledoque

V porte triangle

inter porto-

choledocien

A. hep commune

A. hep propre &

A.gastroduodénale

A.pdsp

RapportsSegment pédiculaire

à distance, via le petit

omentum

en arr: foramen épiploïque

en avant

segt IV hépatique

partie sup du 1er

duodénum +/- tubercule

omental du pancréas.

Rapports

Segment rétro-pancréatique

Loge duodéno-pancréatique

limitée par:

en arr, le méso- duodénum

en avant, le pértoine parietal

post.

RapportsSegment rétro-pancréatique

Dans la loge duod-panc

le cholédoque est en rapport

avec:

face post de D1 et médiale

de D2

tête du pancréas:

tubercule omental

face post de la tête

canaux excréteurs

accessoire, horizontal

principal, oblique en bas et

à droite

Rapports Dans la loge duod-panc

le cholédoque est en rapport

avec:arcades artérielles

duodéno-pancréatiques:

Arcades pancréatico-

duodénale sup (post)

Arcades pancréatico-

duodénale inf (ant)

anastomose A. gastro-

duodénale-A.mes. sup.

Rapports

Dans la loge duod-panc

le cholédoque est en rapport

avec: arcades veineuses

duodéno-pancréatiques:

satellites des arcades art.

arc. V. pancréatico-duod sup

arc. V. pancréatico-duod inf

rejoint en avant les V. gastro-

épiploïque drte et colique

drte = tronc gastro colique

(Henlé) .

Rapports

Dans la loge duod-panc

le cholédoque est en rapport

avec:

Les lymphatiques,

satellites des trajets

artériels, à la face post du

pancréas.

Le tronc porte, à distance,

à gauche.

Rapports

A distance via la loge

duodéno-panc, la VBP

réponds:

en avant, aux viscères

sus mésocoliques: face

inférieure du foie,

vésicule biliaire

en arrière, via le

mésoduodénum, à la

veine cave, V. rénale

droite .

Vascularisation de la VBPArtères

Rameaux de:

A. hépatique propre ou A. cystique

A.pancréatico-duodénale sup. et post.

Veines

Tributaires du système porte:

directement

via veines cystiques ou pancratico-duodénales sup.

et post.

Nœuds lymphatiques

répartis le long de la

VBP et de l’A.

hépatique, notamment:

nœud du confluent

biliaire inf,

nœud

rétropancréatiques

nœuds du hile

Lymphatiques

Lymphatiques

Nerfs Ganglion semi lunaire drt N. pneumogastrique

Nerfs

Voie Biliaire Accessoire

I Anatomie descriptive

1.Vésicule biliaire

2.Canal cystique

II Rapports

1.Corps et fond vésiculaire

2.Col vésiculaire et canal

cystique

III Vaisseaux & nerfs

1.Artères

2.Veines

3.Lymphatiques

4.Nerfs

LES VOIES BILIAIRES

Sur la voie biliaire principale, vient se brancher la voie biliaire accessoire, formée de la vésicule biliaire et du canal cystique.

Cette voie accessoire sert de « trop plein » à la voie biliaire principale. L’obstruction de cette voie biliaire accessoire ne gène en rien l’écoulement de la bile vers le duodénum.

VOIE BILIAIRE ACCESSOIRE

Anatomie descriptive

Vésicule biliaire

Situation:

bord antérieur en avant

segment IV à gche

segment V à drte

hile en arrière

Dimensions

L= 8-10 cm

l = 3-4 cm

V= 45 cm3

Vésicule biliaire

C’est un réservoir membraneux accroché sous le foie, en forme de poire allongée, Avec unFond antérieur renflé, un Corps

et un Col (ou Bassinet),

oblique en bas et à gauche,

formant un coude avec le

corps

mesure 7 à 8 cm de long et 3 cm de large.

Structure: 4 couches

séreuse (péritoine)

musculeuse, plexiforme puis

circulaire

sous muqueuse

muqueuse, nombreux replis

Vésicule biliaire : Variations

•Configuration: variations nombreuses. • nombre

. siège

. morphologie

Canal cystiqueConfiguration classique

Il part du bassinnet de la vésicule angle aigu avec

le col vésiculaire.

Oblique en bas, à gauche

et en arrière vers la droite

du canal hépatique ,

décrit une concavité

inféro-interne puis vient

en contact du canal

hépatique

• Il descend le long de son flanc droit, puis s’abouche à lui, formant le cholédoque .

Anatomie descriptive

Canal cystique - Structure:

2 tuniques:

Externe, conjonctivo-

élastique, avec des fibres

musculaires dans sa

portion terminale

Interne, muqueuse, avec

de nombreuses cryptes

glandulaires, sa surface

intérieure est hérissée de petites valvules.

Variations du canal cystique

Variations: multiples

long

court

double

spiralé

…

dimensions:

L= 3-4cm

D=2-4 mm

Variations du canal cystique

Rapports

Corps et fond vésiculaire

Le péritoine

recouvre le fond et la face inf du

corps

La face sup de la vésicule est unie à

la face inf du foie par des strucures

fibreuses +/- canaux biliaires

accesoires

adhérence très variable:

vésicule enchassée

vésicule libre, reliée par un

méso

Rapports

Corps et fond vésiculaire

Via le péritoine la

vésicule entre en rapport

avec:

en haut et en avant: face

inférieure du foie via la

plaque vésiculaire

en bas et en arrière:

le colon transverse

le duodénum sus-

mésocolique

union inconstante par le

ligament cystico-

duodéno-colique.

Rapports

Col vésiculaire et canal cystique

Péritoine=petit omentum

Dans le ligament hépato-

duodénal:

le col est en rapport avec la partie

droite du hile et à droite des

bifurcations

le canal cystique se situe à droite

du pédicule.

Avec le canal hépatique, forme le

triangle de Calot

( branche droite de l’A. hep, A.

cystique variété longue)

Rapports

Col vésiculaire et canal cystique

A distance, on retrouve:

en arrière:le foramen épiploïque

en avant:

le segment IV hépatique

la partie supérieure de D1

Vaisseaux et nerfs

Artères

Artère cystique, 2 variantes:

A. cystique longue,

branche de l’A. hépatique

propre, oblique en haut & à

drte, en avant du canal

hépatique.

A. cystique courte,

naissant de la branche

droite de l’AHP, oblique en

bas & à droite.

Terminaison constante à

la séparation corps-col, 2

branches sup et inf

A.cystique courte

A.cystique longue

2 variantes d’ Artère cystique

Variations de l’artère cystique

Artère cystique courte

Zones de danger

Variantes d’Artère cystique

Veines

2 courants

superficiel, 2

veines

cystiques, se

jettant dans la

veine porte

profond,

accessoire,

veinules dans la

plaque

vésiculaire .

LES VOIES BILIAIRES

LYMPHATIQUES:

3 collecteurs bord droit et gauche ,

face inf.

Ils sont drainés par des ganglions

le long de la VBP .

Le plus gros d’entre eux, situé proche

du confluent hépatico-cystique se

nomme le

ganglion de Quenu: c’est un repère

capital pour la cholécystectomie

NERFS

Ils sont issus du

solaire via le

plexus

Hépatique ant. et

du nerf

pneumogastrique

gauche

LES VOIES BILIAIRES

CE QU’IL FAUT RETENIR ??

Toute l’anatomie des voies biliaires

LES VOIES BILIAIRES

Pourquoi faut-il retenir l’anatomie

descriptive des voies biliaires ?

C’est le siège de pathologies très fréquentes éminemment

chirurgicales :

- lithiase vésiculaire

- lithiase cholédocienne

- cholécystite

- angiocholite

- cancers des voies biliaires…

- ....

LES VOIES BILIAIRESPourquoi faut-il retenir l’anatomie

descriptive des voies biliaires ?

Diverticule

Calculs

Cholangiographie per-opératoire

Calculs intra-cholédociens

Cancer de la vésicule biliaire

Cholécystectomie avec bisegmentectomie IV-V

Cancer de la VBP

Prothèse de Kron transtumorale

Classification des Kc de la VBP