Lesão Cerebral no RN Pré – termo ( Leucomalacia Periventricular / Infarto Hemorrágico Periventricular ) Paulo R. Margotto “ A verdade cientifica de hoje

LESÃO ISQUÊMICA E HEMORRÁGICA DO RECÉM-NASCIDO PRÉ-TERMO

CURSO DE ATUALIZAÇÃO EM NEONATOLOGIACOPANEOMANAUS

29/9 A 2/10/2004Paulo R. Margotto

Prof. do Curso de Medicina da Escola Superior de Ciências da Saúde/SES/DF

Lesão Cerebral no RN Pré – termo( Leucomalacia Periventricular /

Infarto Hemorrágico Periventricular ) Paulo R. Margotto

“ A verdade cientifica de hoje é a iatrogenia de amanhã e a anedota ou a curiosidade de depois de amanhã “

Objetivo : Lesão na substância branca cerebral X

Lesão Cortical

Referência : www.medico.org.br ( neonatologia ) - Lesão cerebral no Recém Nascido Pré-termo- Hemorragia Peri / Hemorragia intraventricular - Ultra-sonografia Cerebral Doppler no Recém – Nascido

Margotto, P.R. UN - HRAS

http://www.medico.org.br/

Lesão Cerebral no RN Pré – termoAumento da sobrevivência de RN Pré-termos extremos

HRAS – Unidade de Neonatologia/SES/DF

Lesão Cerebral no RN Pré - termo

• RN < 1000g ano de 2000Taxas de Sobrevivência / HRAS


0

20

40

60

80

100

500-599 g 600 - 699 g 700 - 799 g 800 - 899 g 900 - 999 g

< 7 dias Alta Hospitalar

% Total = 87 RN


• RN < 1000g ano de 2000Taxas de Sobrevivência / HRAS


0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

< 23 sem 24 sem 25 sem 26sem 27 sem 28 sem 29 sem 30 sem 31 sem

< 7 dias Alta Hospitalar

%Total = 87 RN


* RN < 1500g: 15 – 20% déficits motores espásticos ( PC)(Volpe , 1997) 50% cognição / comportamento /

distúrbios escolares * RN < 1000g - Paralisia Cerebral ( dobro ) X* RN 1000 – 1500g Taxa de Desabilidade : 49% ( dobro) ( Vorh, 2000 e cl )* RN < 1000g Aos 8 anos : 5 x Educação especial

X * RN a termo (Saigal e cl 1991 )

RN < 800 g Precária coordenação motora – escrita

(Grunaun e cl , 1999) matemática Disfunção de Integração e mielinização

Lesão cortical



• Inder e cl ( 1999) : Injúria na substância Branca

Deficiente desenvolvimento cortical à termo

• Paneth ( 1999 ) : Injúria dos axônios / mielina na região periventricular

Lesões cerebrais devastadoras seqüelas neurológicas

Na Prevenção: conhecimento da patogênese da injúria

Principal objetivo de todo o Neonatologista


Lesão Cerebral no RN Pré – termo

ANATOMIA E DESENVOLVIMENTO DA ÁREA PERIVENTRICULAR


Anatomia e Desenvolvimento da Área Periventricular- Conexões cerebrais / tamanho dos ventrículos

Axônios de projeção DilataçãoAxônios de associação /comissural Ventricular : Sistema Límbico, visual, auditivo Compensação Motor , somatosensorial da perda tecidual

Na formação da área periventricular normal» Diferenciação neuronal » Migração de células gliais » Formação das sinapses» Inicio da mielinização

Margotto, P.R. UN - HRAS Armstrong D , 1993


Anatomia e Desenvolvimento da Área Periventricular

Mielinização : 2o Trimestre gestação vida adulta Raízes motoras e sensórias ocorre rostralmente através do tronco cerebral e

cerebelo gânglia basal e cérebro regiões envolvidas nas funções associativas /

descriminativas de alto nívelMigração neuronal : Final do 3o trim. ao 5o mês de Gest.

20 – 24 asem no completo de neurônios no córtex cerebral

Zona de Origem : Ventricular / Subventricular


Armstrong D , 1993Volpe J , 1995



Esquisencefalia

Lesão Cerebral no RN Pré - termoAnatomia e Desenvolvimento da Área Periventricular

Eventos organizacionais : 5o mês vários anos 1.Estabelecimento e diferenciação dos neurônios da

placa subcortical- Proeminência : 22 – 24 sem gestação - ( 90 % desaparecerem após 6 meses de vida )- Organização cortical- Guia axonal no córtex cerebral- Sítio de contato sináptico de “ espera “

2. Laminação : - Alinhamento, orientação e distribuição em camadas

dos neurônios corticais 3. Elaboração de ramificações dendridicas e axonais4. Estabelecimento de contatos sinápticos5. Morte celular / eliminação seletiva de neurônais e sinapses6. Proliferação e diferenciação da Glia

Margotto, P.R. UN - HRAS Volpe J , 1995


• Manifestações Neurológicas• Déficit motores espásticos- Quadriparesia espástica: mmii ( Diplegia espástica )- Hemiparesia espástica : mmii / mmss

( quadriparesia assimétrica )- Déficit Intelectuais

Injúrias cerebrais relacionadas com déficits motores :- Leucomalacia Periventricular ( LPV ) - Infarto Hemorrágico Periventricular ( IHP )- Hidrocéfalo pós-hemorrágico



• Leucomalácia Periventricular

Incidência : Tempo de sobrevivência /

Distúrbios cardio – respiratórios

- 7-34% ( 88% RN > 7 dias sob VM )

- 32 sem sem: 4,3 % / 28 sem : 16 %


Volpe J , 1977Paneth N, 1990


• Leucomalácia Periventricular• Patologia :• Necrose periventricular focal : Cornos Anteriores / Trígonos dos V laterais

Zonas fronteiriças

Art. Cerebral Anterior Art. Cerebral Média /

Posterior

Injúria Periventricular difusa: Perda de oligodendrócitos

Astrócitos hipertróficos


Lesão Cerebral no RN Pré - termo• Leucomalácia Periventricular

• Patogênese1. Ocorre nas áreas de circulação terminal

- Borch e Greisen ( 1998 ): FSC à subst. branca e muito baixo ( 50 % FSC do córtex )

2. Volpe ( 1995) : 24 - 28 sem : infrequente anastomose entre as penetrantesMargotto, P.R. UN - HRAS


Penetrantes Curtas LPV Difusa

LPVFocal

PenetrantesLongas

PenetrantesBasais


Patogênese – Deficiente autoregulação do FSC- Ausência de musculatura art. penetrantes / arteríola- Hipoxemia- Hipercapnia

Queda da Pressão Arterial : Fator crítico- Asfixia Pré-natal- Severa Hemorragia Pulmonar

Pós Natal - Insuficiência Miocardica - Sepses

- PCA : Fluxo Diast. Retrogrado ( LPV – 2X )- Apnéia c/ bradicardia : Fluxo Diast. / Sist

-Severa hipocapnia- Anafilaxia

Pré Natal - Arritmia Cardíaca Fetal- DPP- Prolapso de Cordão

- Vulnerabilidade intrínseca da Subst. Branca- Oligodendrócitos:Sensível a radicais livres (esquema / reperfusão)

Volpe e cl , 1995 Luciano R, 1997Ito, 1997 ; Shortland D e cl, 1990 Perlman J, Volpe J , 1985 ; Volpe J , 1997Margotto, P.R. UN - HRAS


• Leucomalácia Periventricular- Patogênese: Citocinas X Infecção intrauterina

-Sensibiliza o cérebro imaturo á injúria (sensível a períodos de hipóxia-isquemia)

Citocinas -Anti-inflamatórias :IL-10- pró-inflamatórios:TNF – alfa,IL -6 , IL-1,IL-2

Dammann O,Leviton A 1999, 2000

- Yoon e cl (1997): Citocinas no LA de mães RN Pré-termo com lesão na substância branca

- Perlman e cl ( 1996):632 RN < 175 g : RPM :OR = 6,9 (1,96–22,16)

- Leviton e cl (1999) :Vasculite –11X (ecoluscência periventricular ) ( TBR – 1 hora )




• Leucomalácia Periventricular- Patogênese: Citocinas X Infecção intrauterina- Burguet e cl (1999) :

RN < 32 sem RPM – 4,3 ( 1,6 – 11,8 ) Paralisia cerebral

- Dammann e Leviton ( 1997) : corioamnionite : 3 x ( ecoluscência periventricular )

- Spinillo e cl ( 1995 ) : RN 24 – 34 sem RPM: 5,7 x ( severa deficiência

neurocomportamental )- Spinillo e cl ( 1998) :

ITU : 5,71 x ( Leucomalácia cística )- Developmental Epidemiology ( 1998) :

Placenta com inflamação saco amniótico : 3 x HP / HIVMargotto, P.R. UN - HRAS



• Leucomalacia Periventricular• Patogênese : Hipotiroxinemia da PrematuridadePauls e cl ( 1998 ): HP / HIV : OR : 1,2 (1,05 – 1,4 )

Reuss e cl (1996 ):11X paralisia cerebral (após ajuste : 4 x )

Leviton e cl ( 1999 ): 2X ecoluscência periventricularO Hormônio da Tireóide : Oligotrófico

Estimula a expressão gênica da mielinaWassenaer e cl ( 1997): Melhor QI no grupo tratado

Não fazer terapia com T4 : mais estudos



• Leucomalácia Periventricular• Patogênese

Corticosteróide : pré – natalDunlop e cl ( 1997) : exposição repetida : atraso na

mielinização dos axônios ópticosBaud e cl ( 1999 ) : Dexametasona : 11% LPV

Betametasona : 4,4 % Controle : 8,4 %Corticosteróide : pós – natal

Murphy e cl (2001): do vol. da subst. cinzenta cortical35% : Ressonância Magnética

Papile e cl ( 1998 ) : PCJobe A ( 2000 ) : Uso com objetivo ( extubação )

0,5 mg / Kg / d 12 mg de cortisona ( Produção Basal : 0,5 mg – RN < 1000g )



Correlação Clínico – Patológica / PrognósticoDiplegia Espástica : Fibras descendentes do Córtex motor



Boca Boca

Face

BraçoTronco Perna Perna Tronco

Braço

Face


• Leucomalácia PeriventricularCorrelação Clínico – Patológicas / Prognóstico

- Severas lesões: corona radiata e centro semi – oval MMSS / Funções intelectuais- Injúria dos Neurônios da placa subcortical / Tardia migração de

astrócitos na organização das camadas corticais Deficiente organização neuronal cortical Impacto Função Cognitiva- Ultra-sonografia : Predicção do RN com injúria na subst. branca

- Congestão Venosa/Isquemia 60 – 90 % ecogenicidade Periventricular Com Déficits - Dissolução Tecidual Neurológicos ecoluscência ( cistos ) - Atrofia da Subst. Branca

Dilatação Ventricular

Ventriculomegalia a termo : QI < 70 ( OR : 19 [4,5 – 80,6 %] )Espessura da Lesão : ½ - 2 / 3: seqüela maior

Margotto, P.R. UN - HRASVolpe J , 1997; Volpe J , 1995 Inder T , 1994; Mente L, 1999Monset – Couchard M , 1992


Leucomalacia periventricularDiagnóstico :Ultra-sonografia : RN < 1500 g

e ou IG < 32 semanas1os 3 dias – 4 dias / 7 dias / 14

dias / 21o dia e na alta / 40 a sem de IGPc


Lesão Cerebral no RN Pré - termo• Leucomalacia Periventricular

Diagnóstico / Prognóstico Hiperecogenicidade periventriculares ( “ flares “ )

Dammann e Leviton ( 1997 ) - Curto : Resolve em 6 dias - Intermediário : Resolve em 7 – 14 dias- Prolongado : persiste > 14 dias- Aos 18 meses : Paralisia Cerebral : 8,3% X 62%

LPV cística

DeVries e cl ( 1988) - 53 RN c/ hiperecogenicidade periventricular prolongada ( 10 dias )

- 8% com paralisia cerebralJongmans M e cl ( 1993 )

da performance motora aos 6 anos nos RN com ( “ flares “) > 14 diasAppleton e cl ( 1990)

- 13,3% de diplegia espástica ( 2/ 15) ( RN com “ flares “ 21 - 35 dias )- Os “ flares “ representam provavelmente uma LPV leve



Leucomalacia Periventricular

Hiperecogenicidade Periventricular



Diagnóstico Ultra-som- Múltiplos cistos ecoluscentes (queijo suíço) : 1 – 3 sem- Cistos podem desaparecer após 1 – 3 meses (Gliose )- Ventriculomegalia ( Diminuição da mielina cerebral )

Margotto, P.R. UN - HRASVolpe J , 1995Rodrigues J e cl, 1990


• Leucomalácia PeriventricularDiagnóstico: Ressonância Magnética ( RM )- A RM provê imagens cerebrais de alta resolução sem usar

radiação ionizante - De Vries L e cl (1989) : IG pc 40 sem ( não cistos )- RM atraso de mielinização ao redor dos ventrículos dilatados - Skranes J e cl ( 1997) : 6 anos : 10 de 20 RN ( 27 – 31 sem ) :

Gliose periventricular Déficit motor

Sugere nova RM aos 8 anos : problemas acadêmicos

- Maalouf E e cl ( 2001) : US X RM : Boa correlação para HP / HIV Hemorragia ganglia basal Infarto Hemorrágico periventricular

Hiperecogenicidade severa > 7 dias

Margotto, P.R. UN - HRASVolpe J , 1995Rodrigues J e cl, 1990

Lesão Cerebral no RN Pré - termo Leucomalácia Periventricular

US X RM-LPV cística (US):achado comum -Inder e cl (2003):96 RN PT com RM -LPV cística:4% -Lesão não cística;35% -Inder ecl(2003):RN <26 sem-RM a termo -Ventriculomegalia -Aumento do espaço subracnóide -Desenv. Imaturo geral-Lesão difusa: morte dos pré-oligodendrócitos(90% dos oligodendrócitos <30sem)RM a termo:-riscos de déficits neurocomport. -monitorizar o impacto das terapias(SNC)



• Leucomalácia Periventricular• Diagnóstico – EEG

• Presença de ondas sharp rolândicas positivas• Quase que patognomônico de lesão na substância

branca e forte correlação com diplegia espástica• Precedem o aparecimento da LPV cística• VPP de 98% - VPN de 95,9%• Juntamente com o US: grande potencial para antecipar o

desenvolvimento neurológico do RN pré-termo extremo


Baud O e cl, 1998Marret S e cl, 1986, 1997Monset – Couchard M e cl, 1998


1. Prevenção - Prevenir a Isquemia- Evitar a hipotensão Arterial- Evitar a hipocapnia ( VAFO )- Detectar o RN com deficiente auto-regulação do FSC: Hipercapnia / Hipoxemia

2. Sulfato de Magnésio Pré Natal: Proteção discutivel3. Citocinas anti-inflamatórias : Interleucina 104. Tiroxina : Proteção dos oligodendrócitos5. Corticóide Pré – Natal

- do risco de paralisias cerebrais- Curso completo ecoluscência periventricular

Ventriculomegalia- Curso completo ou Parcial : neuroproteção

Vasculite Hipotiroxinemia

Margotto, P.R. UN - HRASLeviton A e cl ( 1999); Volpe J , 1997; Cooker R , 1999; Grether J e cl , 2000.


• Infarto Hemorrágico Periventricular-Necrose da substância branca perviventricular

-Lesão assimétrica ( maioria ) -80% dos casos – associada hemorragia intraventricular

-1 / 2 dos casos fronto-parietal- Neuropatologia : Infarto hemorrágico próximo ao ângulo

ventricular


Volpe J , 1977Paneth N, 1990Volpe J J , 1997


• Infarto Hemorrágico Periventricular- Patogênese : Congestão venosa periventricular

Isquema Periventricular

Infarto hemorrágico periventricular

Hemorragia Intraventricular e infarto hemorrágico periventricular

- 81% - HIV grau III- Lesão do mesmo lado da HIV - Lesão aparece após a HIV ( 4o dia de vida )- Obstrução do fluxo sanguíneo na veia terminal do

mesmo lado da hemorragia intraventricular


Kuban K e cl, 1999Volpe J e cl, 1997Guzzetta F e cl, 1987




Infarto Hemorrágico Periventricular Correlação Clínico – patológica / Prognóstico

Hemiparesia espástica ou quadriparesias assimétricas Déficits intelectuais


Perna Tronco

BraçoFace

Boca

Lesão Cerebral no RN Pré - termoINFARTO HEMORRÁGICO

US / TC / RM-1140g-28sem-cesariana (DHEG)-Apgar 8/8-surfactante S.Parto-CPAP a 40%-17 hs vida:2a dose surf-VM por 8 dias-14 dias de vida:choque séptico (S.hamolitycus)-US (19dias):HP/HIV grau III + IH a direita

Margotto, PR


US / TC / RM

-Tomografia de crânio: hipoxia



US / TC / RM

RM: hemorragia parenquimatosa a direita, frontal;hidrocefalia;HP/HIV



Prognóstico-Marcadores da lesão sub. branca:

-ecoluscência; -hiperecogenicidade;-ventriculomegalia

-Exame neurológico a termo: VPN de 94%

-Paralisia Cerebral X Retardo Motor

-fronto-parieto-occipital: PC:91% - RM:49%

-occipital: PC:67% - RM:23%

-parieto-occipital: PC:91% - RM:35%

-parietal: PC:60% - RM:23%

-fronto-parietal: PC:60% - RM:8%

-frontal: PC:6% - RM:12% Margotto, P.R. UN - HRAS

Holling e Levinton,1999;O´Shea,2002

US anormal na alta: RN <=1000g

-dias requerendo oxigênio;uso pós-natal de dexa;

duração da internação hospitalar

US anormal: 30% com score de Bayley normal (escala mental e psicom)

US normal: 56% (MDI) e 43%(PDI) <85

16%(MDI) e 8%(PDI) <70

Assim, não se fixar somente na US para antecipar prognóstico

A US prediz com segurança:

-hemorragia peri/intraventricular

-hidrocéfalo hemorrágico

-infarto hemorrágico peri / intraventricular

Desconhecemos o potencial do cérebro em desenvolvimento e a expec-

tativa da estimulação precoceLeFlore(2003);Veiga(2004)Margotto, P.R. UN - HRAS

Lesão Cerebral no RN Pré - termoPrognóstico


• Infarto Hemorrágico Periventricular Prevenção da Hemorragia Peri/Intraventricular

- Uso do esteróide pré-Natal- Melhora da assistência neonatal- Corrigir a VFSC flutuante

- Evitar a hipercapnia- Evitar assincronia na ventilação

mecânica- Evitar hipoxemia

- Evitar o pneumotórax- Corrigir a persistência do canal arterial- Evitar expansões rápidas de volume- Uso de indometacina : discutível



Leucomalacia Periventricular / Infarto Hemorrágico Periventricular - Lesões da substância branca com repercussões corticais

- Resumo : as lesões ocorrem em um periodo em que os neurônios da camada subcortical devem operar no organização do cérebro

Leucomalacia Periventricular : - lesão de origem isquêmica ? - Infeccção intra-uterina

( importante papel )Infarto hemorrágico Periventricular : infarto hemorrágico

(venoso) ( obstrução da veia terminal pela hemorragia intraventricular )

Seqüelas : Déficits motores espásticos ( déficits intelectuais )

Corticosteróide pré-natal : importante papel na prevenção Não passar da realidade benéfica ao exagero prejudicial



Muito obrigado!

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Lesão Cerebral no RN Pré – termo ( Leucomalacia Periventricular / Infarto Hemorrágico Periventricular ) Paulo R. Margotto “ A verdade cientifica de hoje