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“LESIÓN DE LCA”
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INDICE
Índice………………………………………………………….…………………………. 2
Introducción……….. ....…………………………..…………………………………...... 3
Anatomía de la rodilla…………………...…………………………………..……..…….4-5
Biomecánica……………………………………...………………………..………..……6-8
Mecanismo de la lesión………………...……………………………………..….………9-10
Epidemiología………………………………..………………………………………….11
Cuadro clínico….………….……………………….……………………………..……..12
Diagnostico…………………………...…………………………………………...……12-13
Tratamiento……………………………………………………………………………..14-17
Complicaciones…………………………………………………………………………18-19
Tratamiento kinésico....…………………………………………………………………20-28
Conclusión..……………………………………….…………………………..……..…29
Referencias……………………………………………………………………………..30
Introducción
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La función normal de la rodilla depende en gran medida del ligamento cruzado anterior
(LCA), siendo fundamental en la estabilidad y en el equilibrio tanto estático como
dinámico de esa articulación para la obtención de bipedestación y marcha.
La rotura de este ligamento se considera como una de las causas principales de alteración
en la función de la rodilla, representando al 50% de las lesiones ligamentosas de rodilla y
produciéndose el 75% durante actividades deportivas.
Esta lesión da como sintomatología inestabilidad progresiva, que puede llevar a daño de
otras estructuras tales como meniscos y cartílago articular.
Estas razones son las que hoy en día fundamentan el uso de la cirugía de reconstrucción de
este ligamento en la gran mayoría de los casos, para evitar posibles consecuencias aún más
nefastas.
En el presente trabajo se explorarán las técnicas de reconstrucción más usadas en Chile y
sus resultados en el tiempo, dando cuenta de las principales complicaciones y cuidados que
se deben asumir al momento de realizarlas.
En general el éxito del tratamiento y de la reanudación a las actividades deportivas está
dado en gran medida por un buen proceso de rehabilitación. Por esta razón se expondrá una
pauta de rehabilitación basada en varias pautas y autores, y que van en relación a la
rehabilitación post-quirúrgica de esta lesión.
Es importante que el proceso de rehabilitación comience inmediatamente o lo más pronto
posible luego de la lesión o rotura.
Anatomía de la Rodilla
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La rodilla corresponde a una estructura biarticular, compuesta de dos articulaciones dentro
de una misma cápsula (la articulación fémoro-rotuliana que corresponde a una tróclea) y la
articulación fémoro-tibial, que corresponde a una condílea).
Articulación fémoro-tibial: Está formada por los cóndilos femorales, las mesetas tibiales o
cavidades glenoideas, los meniscos y los ligamentos que unen a éstos últimos con las
cavidades glenoideas (ligamentos menisco rotuliano lateral e interno). Los tendones
poplíteo y semimembranoso ayudan también a fijar los meniscos.
Los meniscos son estructuras que aumentan la concavidad de las cavidades glenoideas y las
superficies de apoyo, produciendo así un mejor reparto de las presiones.
Articulación fémoro-rotuliana: Está formada por las carillas articulares posteriores de la
rótula y por la tróclea femoral.
Estabilizadores de la articulación:
⇨ Relación ósea: En general provee de poca estabilidad, ya que las estructuras óseas
por si solas son poco congruentes. Son los meniscos los que entregan mayor
congruencia articular.
⇨ Capsula articular: La cápsula, la membrana sinovial, el cuerpo adiposo infra-
rotuliano, y los refuerzos capsulares (tendón rotuliano, aponeurosis femoral,
expansión cuadricipital, aletas rotulianas o retináculos interno y externo) son
elementos pasivos que le confieren estabilidad a la articulación.
⇨ Ligamentos colaterales: Corresponden a elementos estabilizadores pasivos extra-
articulares.
• Ligamento colateral interno (LLI)
• Ligamento colateral externo (LLE)
⇨ Ligamentos cruzados: Corresponden a elementos estabilizadores pasivos intra-
articulares.
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• Ligamento cruzado anterior (LCA)
• Ligamento cruzado posterior (LCP)
⇨ Inserciones tendíneas: Corresponden a elementos estabilizadores activos de la
articulación. Los tendones que estabilizan la articulación son el semitendinoso,
semimembranoso, bíceps femoral, poplíteo, cuádriceps, tensor de la fascia lata y
sartorio.
Biomecánica de la Rodilla
1. Cuádriceps2. Fémur3. Rótula4. Ligamento colateral externo5. Menisco lateral6. Peroné7. Tibia8. Ligamento cruzado posterior9. Ligamento colateral medial10. Ligamento cruzado anterior11.
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La rodilla permite varias funciones, en primer lugar provee estabilidad a la carga de peso,
en segundo lugar permite la movilidad de la extremidad inferior en el espacio y en tercer
lugar es capaz de transmitir fuerzas desde el cuerpo y muslo a la pierna.
Dadas sus características anatómica, la articulación fémoro-tibial permite movimientos de
flexión y extensión, además de movimientos de rotación interna y externa, siempre y
cuando la rodilla se encuentre en flexión.
Por su parte, la articulación patelo-femoral permite movimientos de ascenso y descenso de
la patela (con la extensión y flexión respectivamente), además de un movimiento accesorio
llamado “shift” medial y lateral que corresponde a un pequeño movimiento hacia los lados.
Al realizar flexión de rodilla la tibia rota externo y la patela desciende. Al realizar extensión
en cambio, la tibia rota interno y la patela asciende.
La posición de loose packed de rodilla corresponde a una leve flexión (alrededor de 10°),
mientras que la posición de closed packed corresponde a una completa extensión de rodilla,
en donde tanto cápsula como ligamentos se encuentran tensos y existe un mayor contacto
óseo.
Elementos estabilizadores pasivos:
Ligamento cruzado anterior:
⇨ Va desde la parte anterior de la meseta tibial (justo por delante de la espina) hasta la
cara interna del cóndilo externo del fémur.
⇨ Es oblicuo hacia arriba, atrás y afuera.
⇨ Posee dos fascículos: Póstero-externo que se tensa en toda la flexión y Antero-
interno e intermedio que se tensan desde los 0-20° y sobre los 60°, por lo tanto su
rango de protección va entre los 20 y los 60°.
⇨ Es responsable del deslizamiento condilar hacia adelante asociado a una rodadura
hacia atrás en la flexión.
⇨ Se encuentra altamente vascularizado e inervado por el nervio ciático poplíteo
interno.
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⇨ Es la principal estructura que evita la traslación anterior de la tibia y
secundariamente la rotación de esta en tensión varo y valgo, además de la hiper-
extensión. Proporciona el 90% de la estabilidad a la rodilla.
Ligamento cruzado posterior:
⇨ Va desde la superficie posterior de la tibia a la cara interna del cóndilo interno del
fémur.
⇨ Se dirige hacia arriba, adelante y adentro.
⇨ Se tensa en máxima flexión.
⇨ Es responsable del deslazamiento condilar hacía atrás asociado a rodadura hacia
adelante en extensión. Evita el desplazamiento posterior de la tibia.
Ligamento colateral interno:
⇨ Va desde el epicóndilo interno hasta la parte inferior de la meseta tibial.
⇨ Tiene dos bandas (una vertical y una oblicua) y posee unión con el menisco interno.
⇨ Se tensa en extensión y protege del valgo excesivo.
Ligamento colateral externo:
⇨ Va desde el epicóndilo lateral a la cabeza de la fíbula.
⇨ Tiene una sola banda vertical.
⇨ Se tensa en extensión y protege del varo excesivo.
La cápsula articular y sus refuerzos permiten también dar estabilidad a la articulación.
Elementos estabilizadores activos:
⇨ Cuádriceps: Evita que la tibia se vaya hacia atrás
⇨ Isquiotibiales: Evitan que la tibia se vaya hacia adelante
⇨ Pata de ganso (semitendinoso, sartorio y recto interno): Evitan que la tibia se vaya
hacia lateral.
⇨ Tensor de la fascia lata/banda iliotibial: Evita que la tibia se vaya hacia medial.
Amplitud de movimiento:
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⇨ Flexión: 0-140°
⇨ Extensión: 0-(-5°)
⇨ Rotación interna: 30°
⇨ Rotación externa: 40°
El end-feel en la extensión es firme, capsular, dado por todos los elementos pasivos ya
nombrados.
El end-feel en la extensión es blando, dado por los isquiotibiales y tríceps sural.
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Mecanismo de la lesión
La lesión ligamentosa o esguince, corresponde a una distención o estiramiento excesivo de
un ligamento, pudiendo llegar inclusive a su ruptura completa.
Los esguinces se dividen en tres grados:
• Grado I: Se comprometen menos de un 25% de las fibras. Solo hay distención.
• Grado II: Se comprometen entre un 25-75% de las fibras. Existe ruptura.
• Grado III: Se comprometen sobre un 75% de las fibras. Puede haber ruptura total o
avulsión de la inserción ósea.
Los esguinces son las lesiones de rodilla más frecuentes. Los mecanismos usuales de
producción son la rotación del cuerpo hacia adentro y afuera, sobre un pie fijado en el
suelo, la extensión y flexión exagerada de la rodilla y la aplicación con suficiente fuerza en
un lado de la articulación, para distender y romper el ligamento opuesto.
Mecanismos lesionales simples: Son aquellos en los cuales las fuerzas que actúan sobre la
rodilla siguen una sola dirección.
⇨ Lesión del LCP: Choque frontal sobre la rodilla flexionada
⇨ Lesión del LCA: Hiperextensión de la rodilla. Ocurre en casos de patadas al vacío o
por impacto directo sobre el muslo con la rodilla en extensión y el pie fijo en el
suelo.
⇨ Lesión de LCP o LCA: Hiperflexión de la rodilla al caer de altura con la rodilla
flexionada.
Mecanismos lesionales combinados: Son aquellos en los que las fuerzas siguen varias
direcciones.
⇨ Mecanismo con rodilla en semiflexión, valgo forzado y rotación externa: El pie
queda fijo al suelo, mientras la pierna gira externamente con la rodilla flexionada en
unos 30°. En este tipo de mecanismo suele haber lesión del LCI, rotura del menisco
interno y rotura del LCA. Este conjunto de lesiones se llama “Triada de O
´Donogue” o “Triada infeliz”. Si este mecanismo fuese aún más grave podría
lesionarse también el LCP.
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⇨ Mecanismo con rodilla en semiflexión, varo forzado y rotación interna: Provoca una
lesión del LCA, LCL y menisco externo.
⇨ Mecanismo con rodilla en extensión y valgo forzado: Provoca una lesión del LCI y
secundariamente del LCA o del LCP.
⇨ Mecanismo con rodilla en extensión y varo forzado: Provoca una lesión del LCL,
LCP y LCA.
En general, el mecanismo de rotura del LCA corresponde a una mezcla de situaciones, pero
suelen relacionarse a cambios bruscos en la dirección de la rodilla al desacelerar
violentamente.
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Epidemiología
La lesión de LCA corresponde al 85% de las lesiones ligamentosas de rodilla. Suelen
lesionarse sujetos jóvenes (entre 16 y 40 años) que realizan actividad física y cada día se
hace más frecuente en mujeres, aumentando la incidencia de un 10 a un 40% en los últimos
10 años.
Las mujeres además tienen una mayor propensión a lesionarse, dadas sus características
anatómicas (mayor laxitud articular y una pelvis más ancha que condiciona una rotación
externa de la tibia).
Se produce con más frecuencia en deportes de contacto, como futbol y rugby,
especialmente cuando hay un golpe directo sobre la rodilla o cuando esta es sometida a un
estrés excesivo que abre la articulación. Puede lesionarse también con giros (pivoteos o
cambios de dirección) con el pie anclado al piso o al saltar y caer en hiper-extensión de
rodillas (en deportes como basquetbol o voleibol por ejemplo).
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Cuadro clínico
Los síntomas de la lesión del LCA son dolor generalizado en la rodilla, asociado con
inflamación, edema, inestabilidad, sensación de bloqueos y un chasquido (al momento que
se rompe o lesiona).
Diagnóstico
El diagnóstico se realiza a partir del cuadro clínico, observando signos y síntomas que se
acerquen a una lesión ligamentosa.
Es importante averiguar el mecanismo que produjo la lesión, mediante una buena
anamnesis.
Al examen físico se encontrará una rodilla con dolor, en posición antiálgica en semiflexión,
impotencia funcional relativa a la marcha, con signos de hemartrosis (en caso de haber
lesión de ligamentos cruzados) o sin derrame (en caso de haber lesión de ligamentos
colaterales). El dolor puede acentuarse en los puntos de inserción de los ligamentos o en el
punto de ruptura.
Al realizar pruebas ortopédicas, será positiva la prueba de cajón anterior y la prueba de
Lachman (Gold Estándar para probar el LCA, con una sensibilidad del 95%). Otro signo
que puede ser positivo en presencia de ruptura del L.C.A. es el signo del jerk test o pivot
shift. La prueba de cajón anterior solo será positiva en etapas más crónicas de la lesión, no
en etapas agudas.
Para probar el LCP se realiza la prueba de cajón posterior, mientras que para los colaterales
se realizan bostezos en varo y valgo (con flexión de 30°).
El estudio radiológico en dos planos permitirá descartar la existencia de fracturas o
arrancamientos óseos a nivel de las inserciones de los ligamentos. El estudio radiológico
dinámico en varo y o valgo forzado, será de gran utilidad para evidenciar la ruptura de
ligamentos colaterales, obteniéndose una apertura anormal de la interlínea articular interna
o externa, o un desplazamiento anterior o posterior en caso de ruptura de ligamentos
cruzados. El mejor estudio con imágenes para poder diagnosticar esta lesión es la
Resonancia magnética nuclear, que tiene entre un 95-100% de sensibilidad.
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El diagnóstico inicial es muchas veces difícil, por el dolor y por lo habitual de lesiones
combinadas y asociadas a lesiones meniscales. Sin embargo es clínico, y se confirma con
imágenes.
Prueba de Lachman
Prueba de cajón anterior
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Tratamiento
El tratamiento para la lesión de LCA puede ser ortopédico o quirúrgico. La estrategia que
se utilice va a depender del criterio médico, del tiempo de evolución, edad, nivel y tipo de
actividad, grado de inestabilidad, lesiones asociadas, capacidad de cumplir con un
programa de rehabilitación, etc.
Actualmente se decide operar siempre las roturas (incluso aisladas) de LCA en pacientes
jóvenes. En el resto de los pacientes se recomienda operar también para evitar el posible
desarrollo de una artrosis secundaria debido a inestabilidad permanente en la articulación.
Prueba de Pivot Shift RNM Lesión LCA
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Por otra parte, el dejar una articulación inestable, deja una traslación y una rotación
anormal de la tibia, pudiendo lesionar meniscos y cartílago. Solo en casos de una rodilla
estable, en un paciente con baja actividad (en general mayor) o con antecedentes de artrosis
de rodilla) puede no operarse.
El tratamiento quirúrgico consiste en reemplazar el LCA lesionado con un nuevo
ligamento. Generalmente se utiliza tejido donante del mismo sujeto, como por ejemplo
parte de la banda iliotibial, parte del semitendinoso, del grácil o del tendón patelar.
En caso de que existan lesiones múltiples, se puede obtener tejidos de un donante
cadavérico (aloinjertos) o bien utilizar materiales sintéticos. El problema con los materiales
sintéticos son las complicaciones posteriores, tales como el rechazo al material y la
resistencia más deficiente en comparación con las otras técnicas, por lo que ya no se utiliza.
Los aloinjertos se utilizan poco en Chile, ya que tienen un alto costo, pero se utilizan
bastante en otros países como EEUU, ya que se sugiere que son altamente seguros a pesar
de ser tejido donante. Otros estudios sin embargo señalan que a pesar de tener resultados
clínicos similares a un autoinjerto, su alto costo y la posibilidad de transmisión de
enfermedades y probables complicaciones autoinmunes la hacen una técnica menos útil.
El elemento que se utilizar para reconstruir el ligamento se selecciona tomando en cuenta
las propiedades biomecánicas de este, la facilidad de su obtención, la seguridad de la
fijación y la morbilidad del sitio donante.
En general los tejidos que más se utilizan para la reconstrucción corresponden a:
⇨ Tendón patelar (Técnica hueso-tendón-hueso): Se saca parte de la rótula, la mitad
del tercio del tendón patelar y parte de la tuberosidad de la tibia. Logra un elemento
bastante adecuado para la reconstrucción, pero trae con el tiempo dolor anterior de
la rodilla y puede causar disfunción patelo-femoral. El paciente también queda con
dolor posterior al sitio de la inserción. El abordaje para sacar el tendón donante es
bastante amplio, quedando una cicatriz más grande.
• Ventaja: Es 1,6 veces más resistente que el ligamento cruzado anterior
• Desventaja: Produce bastante dolor post-operatorio
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⇨ Tendón del semitendinoso: Se realiza una pequeña incisión medial mucho más
estética que en la técnica anterior (tiene una sola vía de acceso), y además permite
obtener un tendón bastante bueno y resistente.
• Ventaja: No causa mayor daño ni morbilidad del mecanismo extensor, sus
propiedades viscoelásticas asemejan las del ligamento original, tiene una fácil y
precisa adaptación dentro del túnel, ocupando una máxima área transversal.
• Desventaja: No es tan resistente como el ligamento cruzado anterior (70% de
resistencia).
⇨ Semitendinoso + grácil: Juntos conforman una plastía muy consistente llamada
“Plastía en cuatro bandas” ya que ambos tendones se pliegan sobre sí mismos.
Forman un ligamento bastante más grueso que ofrece una resistencia mayor al
100% de la que entrega el LCA. Además el sacar estos tendones no causa grandes
trastornos biomecánicos en la función y actividad de la rodilla.
Otros tejidos menos utilizados:
⇨ Banda iliotibial: En general solo se usa como refuerzo extra-articular. Brinda un
50% de resistencia en comparación con el LCA
El procedimiento se realiza mediante artroscopía. Se obtiene el tejido donante, se reseca el
remanente del LCA y se prepara el sitio para realizar el procedimiento. Se realizan dos o
tres incisiones, se practica un túnel tibial y un túnel femoral ubicado anatómicamente en el
mismo lugar donde solía insertarse el LCA. Luego se realiza la fijación del ligamento con
tornillos interferenciales de titanio (uno en cada extremo del injerto) o con tornillos
bioabsorbibles. El procedimiento dura aproximadamente una hora.
Inconvenientes de cada técnica:
HTH:
⇨ Rotura del tendón
⇨ DPF
⇨ Tendinitis rotuliana
⇨ Artrosis rotuliana
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ST-G
⇨ Lesión nervio safeno
⇨ Rotura del tendón
⇨ Alteraciones de la función de la pata de ganso
En general se habla de muy buenos resultados a partir de esta técnica, sin embargo existen
reportes de malos resultados en la fijación con tornillos debido a necrosis del tendón e
inestabilidad por la pérdida de la fijación.
Evolución histológica de la plastía:
El tejido donante autólogo una vez implantado en general llega con muy pocas células
vivas. Sin embargo existe una rápida invasión celular y vascular en las 4-8 semanas
siguientes. A las seis semanas existe evidencia de que la plastía se fija al hueso, mientras
que a los seis meses se completa la vascularización y se observan algunas fibras nerviosas.
La plastía continúa su maduración hasta el año.
Se puede concluir de esto que hasta la 6° semana la plastía es muy vulnerable, por lo que
hay que evitar forzarla. A las 12° semana tiene una vascularización y celularidad
prácticamente normal y a los seis meses tiene terminaciones nerviosas. A partir de los 12
meses ya no sigue madurando.
Resultados post-operatorios:
Para ambas técnicas existe una alteración en la propiocepción de la rodilla, que está dada
por nociceptores y mecanorreceptores como Ruffini y Pacini que se encuentran
principalmente en el LCA, LCP y meniscos, además del OTG y el huso muscular. Estos
propioceptores forman un mecanismo de control en la ejecución del movimiento, el cual se
afecta con la lesión del LCA, ya que muchos mecanorreceptores y conexiones nerviosas no
son restauradas. Esto trae como consecuencia una alteración sensorial y motora derivada
de ésta, como lo es la inhibición muscular del bíceps, semitendinoso y semimembranoso.
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El tipo de injerto es un aspecto importante en la funcionalidad que se alcance luego de la
cirugía. El injerto HTH afecta el aparato extensor de la rodilla, mientras que el injerto ST-G
presenta menos efectos secundarios.
A pesar de todos los pro y contras que se pueden encontrar en una técnica u otra, según un
estudio realizado en la Universidad de Chile el año 2005, donde se llevó a cabo un
seguimiento de 37 pacientes con reconstrucción de LCA del Hospital de la Universidad de
Chile (16 operados con injerto HTH y 21 operados con injerto ST-G). Para el seguimiento
se comparó el estado funcional entre ambos grupos, el dolor y el nivel de actividad previa a
la lesión y después de esta. Los resultados arrojados tras este estudio fue que no hubo
diferencias significativas en ninguna de estas variables a los 6 meses post lesión ni a los 12
meses post lesión. Si se vio una diferencia significativa a los 9 meses, en donde el grupo
operado con injerto ST-G logró una mayor funcionalidad que el grupo HTH.
Como conclusión no existe una verdadera diferencia para el resultado final con una u otra
técnica por lo que depende de las características propias del paciente y el criterio del
médico sobre cual utilizar.
Complicaciones
Complicaciones pre-operatorias:
Existen factores importantes a considerar previo a la cirugía para la elección del injerto,
tales como la edad del paciente, si tiene o no lesiones ligamentosas previas, si tiene o no
Injerto H-T-H Injerto ST-G
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lesión previa del mecanismo extensor, injertos previos o cicatrices quirúrgicas previas. Por
otro lado existen factores radiológicos que pueden complicar la cirugía, tales como fisis
abierta, patela alta/baja, artrosis patelo-femoral, patela hipoplásica, etc.
Complicaciones intra-operatorias
Las complicaciones dentro del pabellón pueden estar dadas por el injerto a utilizar,
existiendo problemas tanto del injerto (fracturas de patela, laceración del injerto o ruptura
de la sutura en el caso del injerto H-T-H o sección prematura del tendón, lesión del nervio
safeno, lesión de LCM o un tendón muy delgado en el caso del injerto Hamstring). Pueden
existir también complicaciones con la apertura del túnel femoral o tibial o con la fijación
del injerto. Otras complicaciones son las lesiones asociadas, tales como una lesión del
menisco lateral, un injerto muy delgado, hueso osteoporótico, etc.
Complicaciones post-operatorias
• Infección
• TVP por la inmovlización
• Artrofibrosis
• Distrofia simpático refleja
• Avulsión del tendón del cuádriceps o rótula (injertos HTH)
• Pérdida del movimiento
• Elongación del tendón
• Dolores patelo-femorales (DPF)
• Debilidad del cuádriceps
• Artritis séptica post- reconstrucción (0,14-1,7%)
• Pérdida de extensión luego de la reconstrucción. Es una de las complicaciones más
comunes, en la cual existe una contractura en flexión de la articulación. Esto puede
ser por la posición no anatómica del injerto, por inmovilización en flexión (30°), por
reconstrucción aguda, por inadecuada rehabilitación, por artrofibrosis, por
ligamento bien ubicado pero con demasiada tensión, etc. La tensión ideal del
ligamento debe estar entre 20 y 90 N.
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• Lesión del cíclope (1-10%) Corresponde a un nódulo fibroso que se forma anterior
al injerto, es de causa multifactorial, causa mayores problemas que la inestabilidad
inicial, se recomienda extirpación artroscópica.
• Síndrome compartimental, por la extravasación de líquido dada por la artroscopía
• Lesiones neurovasculares por el edema o la compresión de algún elemento
quirúrgico
• Complicaciones del sitio dador
Tratamiento Kinésico
⇨ Fase pre-operatoria:
Los objetivos de esta fase tienen que ver con la disminución de la inflamación, evitar el
dolor, conservar o aumentar el arco de movilidad, mantener la fuerza muscular e iniciar la
relación del paciente con el equipo tratante.
21
Para tratar el dolor se utiliza crioterapia y de manera frecuente AINES. Ya superada la
inflamación y el dolor, se inicia la movilización de la extremidad para disminuir o prevenir
la pérdida del arco de movimiento. Es importante tener en cuenta que el cuádriceps, debido
a la infamación e inmovilización, pierde alrededor del 30% de su fuerza dentro de la
primera semana. Esto debe ser evitado, con el fin de mejorar las condiciones físicas y
funcionales al momento de ingresar al programa de rehabilitación (quirúrgico o
conservador).
El paciente con lesión del LCA presenta algunas modificaciones biomecánicas:
- Alteración de la marcha en semi-flexión, que le exige una mayor funcionalidad de la
musculatura isquiotibiales (aumento de la fuerza y prolongación de la acción
muscular).
- Alteración del torque flexo-extensor en fase de apoyo
- Deterioro muscular del cuádriceps, que lleva a compensaciones estáticas y
dinámicas para estabilizar la articulación.
- Limitación de la extensión y rotación de rodilla, con sobrecarga y posible daño del
cartílago y meniscos articulares.
- Disminución de la propiocepción, kinestesia y alteración del reclutamiento muscular
(cuádriceps e isquiotibiales).
Los ejercicios isométricos son de gran utilidad en esta etapa, y presentan un menor riesgo
de continuar lesionando el tejido. El riesgo de daño articular y meniscal es mínimo, sobre
todo si se compara con ejercicios dinámicos/isotónicos, en cambio los beneficios en
ganancia de fuerza y tropismo muscular son similares.
Es fundamental que en esta etapa el paciente adopte estilos de vida que disminuyan o
desaparezcan las actividades del alto impacto o que impliquen el mecanismo de pivote
(giros, cambios de dirección, aceleración, desaceleración, etc.)
⇨ Fase post-operatoria:
Existen algunos aspectos claves a considerar para que exista una recuperación acelerada de
la plastía de LCA. Esto contempla un inicio prematuro de la deambulación, para soportar el
peso corporal, lo que favorece la compresión y movimiento cartilaginoso, facilita la
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reorganización del colágeno y proporciona a los tejidos óseos y partes blandas de la rodilla
la capacidad para responder a las cargas fisiológicas normales.
Otra cosa importante es recuperar lo antes posible los últimos grados de extensión de la
rodilla, que se pierden con frecuencia.
La fase post quirúrgica se subdivide en tres sub-fases:
1. Fase post-quirúrgica I o de recuperación temprana
Alcanza las primeras 2-4 semanas post-operatorias. El objetivo fundamental es
completar la extensión y recuperar el control muscular.
La recuperación del arco de movilidad se extiende hasta las primeras dos semanas
luego de la intervención.
En esta fase es importante el manejo del dolor y el control de la inflamación para
poder lograr los objetivos posteriores. El control de la inflamación y el dolor
promueve el control neuromuscular y la activación del cuádriceps, lo cual ayuda a
mantener la extensión de la rodilla y facilita la deambulación. Es fundamental
además el poder trabajar sobre el injerto para mejorar su función e ir reincorporando
al paciente a actividades más estresantes. Las cargas axiales provocan alineamiento
de las células y favorecen la cicatrización.
Es frecuente el uso de crioterapia, AINES e incluso de narcóticos, con el fin de
controlar el dolor y la inflamación.
La recuperación del arco de movimiento es el aspecto más importante, por lo que la
movilización temprana luego de la reconstrucción ayuda a disminuir el dolor,
disminuye los cambios adversos al cartílago articular, favorece la nutrición articular,
promueve la cicatrización y previene la contracción de la cápsula.
Se plantea lograr una extensión completa y una flexión de 90° en la primera semana
post-cirugía. Este arco se incrementa con ejercicios activos y pasivos progresivos.
Existe también la utilización de un sistema de movilización pasiva, que se utilizan
de manera continua por 4-6 horas al día durante las primeras 2-3 semanas, para
luego pasar a un uso discontinuo. Sin embargo, algunos estudios dicen que el
costo/beneficio de este sistema no justifica su uso.
En pacientes que no logren la extensión completa en las primeras dos semanas, se
deben aplicar maniobras más agresivas, tales como colgar la extremidad en posición
23
prona, hacer presión manual o aplicar estiramiento forzado de la articulación. Lo
mismo, pero a la inversa, se realiza cuando existe un déficit en la flexión (siempre
cuidando el límite de los 90°).
En caso de continuar con dolor e inflamación, los métodos antes mencionados se
pueden seguir administrando.
El apoyo progresivo facilita la recuperación del cuádriceps y disminuye el dolor en
la región anterior de la articulación, además mejora la fuerza, el grado de confianza
del paciente y la consecuente normalización en su patrón de marcha.
El apoyo temprano es aun un tema que se debate. Algunos autores promueven el
apoyo de 1/3 del peso con ayuda de muletas durante los primeros días y un apoyo
total hacia los 4-7 días. Sin embargo otros autores no están de acuerdo,
argumentando que el apoyo temprano ocasiona una traslación anterior de la tibia.
Hay autores que promueven el uso de rodilleras, para proporcionar seguridad en la
marcha, cuando hay dolor o inflamación con actividades de la vida diaria, si el
desplazamiento de la tibia supera los 5mm, cuando existe una debilidad muscular
objetiva (mayor del 30% para el cuádriceps o del 20% en los isquiotibiales) o bien
cuando el propio paciente lo solicita.
Más del 10% de los pacientes recibe una rodillera funcional con rotación luego de la
reconstrucción de LCA. Algunos protocolos utilizan inmovilizadores durante 24
horas, retirando su aplicación durante la terapia física y progresando en su retirada
según los avances de la función muscular, y sustituyéndolos por rodilleras
funcionales que limitan grados de movilidad según las pautas del programa de
rehabilitación. Algunos estudios sugieren haber encontrado pocas diferencias en
cuanto a la estabilidad de la rodilla en pacientes que estuvieron inmovilizados
versus los que tuvieron una recuperación del ROM temprana.
El trabajo de propiocepción se inicia en la primera semana, utilizando levantamiento
de un peso y aprovechando el inicio del apoyo.
2. Fase post-quirúrgica II o intermedia
Etapa que va entre la 6° y la 10° semana. Aún existe algo de debilidad en el injerto.
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Los objetivos para esta etapa son completar el arco de movimiento alcanzando la
flexión e hiperextensión, fortalecer la musculatura del miembro afectado, mejorar la
propiocepción y recuperar el patrón de marcha.
El fortalecimiento muscular es un aspecto fundamental de esta fase. La debilidad
muscular es común en lesiones tanto agudas como crónicas y en este último caso
podría acompañarse de hipotrofia. Es por esto que en la lesión de LCA se precisa de
un trabajo específico de fortalecimiento muscular. Para iniciar este trabajo, se
necesita una estabilidad articular, resultante del equilibrio estático y dinámico de las
estructuras, de la propiocepción y de la coordinación.
Se ha demostrado que las cargas que inciden sobre el tejido conectivo son
beneficiosas para la plasticidad y remodelación biológica de los tejidos. Por otro
lado se ha visto también que las cargas mecánicas que actúan sobre el tejido del
injerto pueden facilitar su cicatrización (siempre y cuando esta carga no sea
excesiva y cause rotura).
Se debe evaluar y garantizar la seguridad del injerto, ya que este puede tener un
fallo hasta los 8 meses después de la reconstrucción. Sin embargo se ha demostrado
que estos fallos ocurren cuando se producen situaciones biomecánicas distintas a las
normales, independientemente del tipo de injerto.
A medida que se gana ROM, se ha visto que las técnicas de fortalecimiento que
utilicen contracción concéntrica y excéntrica de forma combinada o simultánea son
más efectivas que las que utilizan una sola.
Los isquiotibiales y el cuádriceps son los grupos musculares primordiales a la hora
de fortalecer, ya que la estabilidad de la rodilla depende principalmente de ellos,
además los isquiotibiales se consideran los principales agonistas del LCA, ya que su
contracción disminuye la tensión en el injerto, brindando una protección activa
contra el desplazamiento anterior de la tibia. En este sentido el cuádriceps no se
considera como protector, ya que su contracción en rangos de 0-75° provoca
traslación anterior de la tibia sobre el fémur. Por su parte los gastrocnemios
producen traslación posterior del fémur, flexiona la rodilla y comprime la
articulación. La contracción de ambos músculos genera un incremento en la tensión
del injerto.
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Otro tema que se debate es si los ejercicios deben ser en cadena cinética cerrada
(CCC) o cadena cinética abierta (CCA). Los ejercicios en CCA causan una
sobrecarga transversal, perpendicular al eje axial de la articulación, generada por
fuerzas encontradas sobre la articulación. Los ejercicios en CCC generan fuerzas de
tipo axial sobre la articulación, causando sobrecarga vertical. Estos últimos son los
más indicados y seguros (teóricamente) para esta etapa, ya que la co-contracción
muscular durante su ejecución aumenta la estabilidad de la articulación y protege al
injerto de las fuerzas transversales de desplazamiento anterior.
Los ejercicios en CCC reproducen mejor la biomecánica normal, estimulando
además propiocepción y funcionalidad, y minimizando el estrés fémoro-patelar y las
fuerzas transversales sobre la articulación.
Sin embargo algunos estudios dicen que no hay mayor diferencia entre hacer
ejercicios en CCC solamente o combinarlos con ejercicios en CCA. Claro que estos
últimos están indicados mayormente en la etapa siguiente.
En esta fase se debe insistir con ejercicios propioceptivos, ya que muchos autores
afirman que el LCA tiene una función propioceptiva importante dentro de la
articulación.
El entrenamiento neuromuscular mejora el sistema nervioso para generar
contracciones rápidas y óptimas contribuyendo a una mejor coordinación y re-
aprendizaje de patrones de movimiento. Los ejercicios en CCC favorecen el logro
de estos objetivos.
En un comienzo los ejercicios deben ser estáticos, enfatizando la co-contracción de
la musculatura alrededor de la articulación. Cuando el paciente ya puede cargar todo
el peso se inician ejercicios como caminar de punta o dar pasos de lado.
Posteriormente se pueden ir agregando varias texturas como base de soporte.
El balance, el trabajo sobre un platillo y el entrenamiento de la estabilidad
comienzan al final de esta fase. Es posible conseguir una mayor estimulación
bloqueando los estímulos visuales, con el fin de obligar al sistema vestibular y
propioceptivo a mantener el balance articular.
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Se han realizado estudios sobre la utilidad de inyectar ácido hialurónico intra-
articular, en donde se ha visto que han tenido una mayor velocidad en la ganancia
de fuerza muscular y en el comienzo de la deambulación a partir de la 8° semana.
3. Fase post-quirúrgica III o fase progresiva funcional
El objetivo principal es recuperar y/o mejorar las cualidades físico-deportivas
básicas (flexibilidad, fuerza máxima, resistencia) que permitan iniciar la carrera y
abordar ejercicios funcionales específicos para cada actividad o deporte
(corresponde a la fase de transición a sus actividades deportivas normales).
Esta fase se inicia a los 2-3 meses post-reconstrucción, ya que en este momento el
injerto responde a las fuerzas de tensión para remodelarse y someterse al proceso de
incorporación funcional.
Los ejercicios de flexibilidad forman parte importante de esta etapa, utilizando por
ejemplo la técnica de contracción-relajación-contracción antagonista (FNP). Se
recomiendan de 4-7 repeticiones estáticas con una duración de 30-40 segundos cada
fase, en dos sesiones por día.
El trabajo de fortalecimiento muscular sigue siendo de gran importancia en esta
etapa, usando ejercicios en contracción excéntrica y concéntrica de manera
simultánea. Los ejercicios en CCC pueden no ser suficientes para aumentar la
fuerza del cuádriceps, por lo que se recomienda alternarlos con ejercicios en CCA.
Con esta pauta los deportistas suelen regresar a su actividad deportiva dos meses,
antes que los que hacen solamente ejercicios en CCC. Los ejercicios con máquinas,
tales como la mesa de cuádriceps se prescriben con una frecuencia mínima de 2-3
sesiones, 3-5 series por sesión y 8-12 repeticiones por serie. El tiempo de descanso
por serie varía de 2-4 minutos. La carga o intensidad se sitúa entre el 60-80% del
1RM (máxima carga para una repetición), las cargas deben ser progresivas
(resistencia progresiva) pero manteniendo una intensidad relativa.
La recuperación de la resistencia aeróbica también constituye un objetivo en esta
etapa. Los tipos de actividades que se realizan para cumplir con este objetivo son
aquellas que involucran grandes masas musculares y que se realizan a intensidad
moderada (natación, carrera, ciclismo).
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En cuanto a la propiocepción, su rehabilitación se divide en tres sub-fases:
⇨ Primera fase: Aumentar la dificultad de los ejercicios. Los pasos de lado se realizan
en punta y/o con rotación de los pies en 90°. Se introducen actividades unipodales y
con resistencia en el pie no involucrado. Se agregan actividades de desbalance en
extremidades inferiores y coordinativas en extremidades superiores.
⇨ Segunda fase: se aumenta la dificultad en ejercicios con apoyo unipodal (diferentes
superficies).
⇨ Tercera fase: se introduce la carrera en línea recta, luego carrera hacia atrás o con
esfuerzos sub-máximos laterales.
4. Fase de entrenamiento funcional
Es la fase más próxima al retorno de la actividad física y deportiva. Se inicia a las
16 semanas de la cirugía. Se considera una fase de preparación específica para el
retorno completo al deporte.
Uno de los principales objetivos es conseguir la permanencia o estabilidad en un
solo pie. La carrera debe ir progresando en tiempo, distancia y frecuencia semanal.
El paciente debe estar consiente en el reconocimiento de dolor o inflamación en
casos de sobrecarga.
Se inician los ejercicios pliométricos, que utilizan una fase inicial de contracción
concéntrica, seguida de otra de contracción excéntrica. Para iniciar estos ejercicios
se pueden subir y bajar escalones pequeños mediante saltos con ambas
extremidades.
Finalmente se debe aplicar una rutina que contemple cambios de ritmo y dirección.
5. Fase de retorno al ejercicio físico o al deporte
Esta fase ocurre alrededor de los 6 meses luego de la lesión. Para actividades
concretas existen datos con rangos amplios, por ejemplo en regreso a la carrera
varía entre los 3-12 meses (4,3 meses en promedio) mientras que el salto tarda
alrededor de 6 meses en promedio. Para los deportes de bajo impacto la media de
recuperación es de 5 meses (rangos entre 3-9 meses). La reincorporación de
deportes de impacto medio se produce a los 5,8 meses (rangos entre 4-9 meses). Por
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último, para los deportes de alto impacto, el tiempo medio estimado es de 8,1 meses
(rangos de 4-18 meses).
En resumen, se concluye que alrededor de los 2-3 meses el paciente podrá iniciar la
carrera y a los 6 meses podrá iniciar sus actividades deportivas (en promedio).
No se disponen de estudios suficientes que establezcan si una técnica u otra puedan
anticipar o retrasar el retorno a las actividades deportivas.
Recomendaciones para el retorno a la actividad deportiva:
Es importante siempre la seguridad del paciente, sobre todo en actividades extenuantes o de
alto impacto. La valoración de cada paciente debe hacerse mediante pruebas funcionales.
Las más utilizadas son el salto a distancia con una sola pierna, el triple salto a distancia con
una sola pierna y la prueba de salto vertical. Una de las pruebas que más se utiliza es la del
salto a distancia con un solo pie, y es habitual encontrar en ella a los 6 meses un déficit
entre un 8-18% de la extremidad operada con respecto a la sana.
En general se considera inadmisible regresar a la actividad deportiva con un déficit sobre el
15% de la fuerza muscular isocinética, ni tampoco con un déficit mayor al 10% en la
prueba de salto a distancia con un pie.
Por lo tanto para regresar a la actividad deportiva se requiere una fuerza isocinética entre un
85-90% de fuerza de isquiotibiales y un 85-95% del cuádriceps en la extremidad
rehabilitada con respecto a la extremidad sana.
Se realiza una prueba de estabilidad estática para valorando el desplazamiento anterior de la
rodilla mediante un artrómetro. Algunos estudios indican que un 30% de los pacientes
operados quedan con 3mm o más de desplazamiento. Se indica que un desplazamiento
menor a 5mm se considera seguro para permitir al paciente retornar a su actividad
deportiva.
Un individuo que complete con éxito las pruebas funcionales, obtenga resultados negativos
o incluso presente alguna prueba aislada en el límite inferior de la normalidad, puede iniciar
gradualmente su práctica deportiva.
Modificaciones del protocolo
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1. Reconstrucción del LCA + ligamento colateral lateral: Evitar ejercicios que pongan
en tensión el ligamento colateral lateral
2. Reconstrucción del LCA + ligamento colateral medial: Evitar ejercicios que pongan
en tensión el ligamento colateral medial
3. Reconstrucción del LCA+ reparación menisco: Durante seis semanas no realizar
ejercicios que flexionen la rodilla más de 90°.
Conclusión
La rotura del LCA es una lesión bastante frecuente, que afecta de manera importante la
estabilidad de la articulación de la rodilla.
Su reconstrucción es fundamental, por lo que la cirugía reconstructiva se realiza a casi
todos los pacientes.
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Dentro de las técnicas más utilizadas (H-T-H y ST-G) hay discordancia entre autores, ya
que hay estudios que sugieren una por sobre la otra y otros que dicen lo contrario. Lo que sí
está claro, es que los resultados a largo plazo entre una otra técnica son en general bastante
similares, dando buenos resultados a la mayor parte de los pacientes.
La rehabilitación de esta lesión es fundamental, y a pesar de que existen algunas diferencias
entre protocolos o pautas de rehabilitación, es posible consensar que la movilidad precoz de
la articulación es recomendable para una pronta recuperación, además de la carga de peso
en periodos tempranos (siempre respetando los tiempos de reparación y de fijación del
injerto).
El manejo del dolor y la inflamación es como en la mayoría de las lesiones, un punto
primordial en la primera etapa, ya que permitirá el alcance de los objetivos ya descritos.
En cuanto al ejercicio, se recomienda en un comienzo ejercicios en cadena cinética cerrada,
para luego irlos combinando con ejercicio en cadena cinética abierta.
La propiocepción es otro punto importante al momento del plan de rehabilitación, debido a
que el LCA es un elemento altamente propioceptivo, por lo que no se debe dejar de lado
este punto. El trabajo propioceptivo (como todo trabajo) debe ser progresivo.
Finalmente, el compromiso del paciente con el proceso de rehabilitación es lo más
importante para el éxito de la recuperación del mismo.
Referencias
1. Revista internacional médica de las ciencias de la actividad física y el deporte – vol.
8 - número 29 - marzo 2008 - ISSN: 1577-0354
2. http://www.efisioterapia.net/articulos/leer.php?id_texto=82
3. http://www.biolaster.com/traumatologia/rodilla/eleccion_plastia_LCA
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4. http://escuela.med.puc.cl/publ/OrtopediaTraumatologia/Trau_Secc01/
Trau_Sec01_42.html
5. http://www.meds.cl/lesiones-y-enfermedades/articulo/ligamento-cruzado-anterior
6. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21594690
7. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20949884
