Lesiones labrales Lesiones labrales superioressuperiores

Dr Manuel Testas Hermo R4OTDr Manuel Testas Hermo R4OT

IntroducciónIntroducción El labrum glenoideo es una El labrum glenoideo es una

estructura fibrocartilaginosa estructura fibrocartilaginosa triangular triangular

Sirve para aumentar la superficie de Sirve para aumentar la superficie de contacto de la glenoidescontacto de la glenoides

Los desgarros antero inferior se Los desgarros antero inferior se asocian con inestabilidad patológica asocian con inestabilidad patológica de hombro. de hombro.

La lesiones superiores del labrum no La lesiones superiores del labrum no fueron tomadas en cuenta hasta el fueron tomadas en cuenta hasta el advenimiento de la artroscopiaadvenimiento de la artroscopia

El labrum superior tiene una El labrum superior tiene una inserción meniscoide comparada inserción meniscoide comparada con el resto del labrum lo que lo con el resto del labrum lo que lo vuelve susceptible a lesiones vuelve susceptible a lesiones degenerativas y traumáticas . degenerativas y traumáticas .

Sirve de origen de la cabeza larga Sirve de origen de la cabeza larga del bícepsdel bíceps

IntroducciónIntroducción

Andrew fue el primero en describir los Andrew fue el primero en describir los desgarros del labrum superior en 1985 en desgarros del labrum superior en 1985 en lanzadores y pensó que el mecanismo de lanzadores y pensó que el mecanismo de lesión es por tracción. lesión es por tracción.

En 1990, Snyder acuño el termino SLAP En 1990, Snyder acuño el termino SLAP (empieza posterior y se prolonga hacia (empieza posterior y se prolonga hacia anterior e incluye el ancla el bíceps) anterior e incluye el ancla el bíceps)

4 tipos (I-IV). 4 tipos (I-IV).

IntroducciónIntroducción

Similar a los estudios de Andrew el SLAP Similar a los estudios de Andrew el SLAP se produce por una lesión de tracción. se produce por una lesión de tracción. Aunque la mayoría de los pacientes Aunque la mayoría de los pacientes definen el mecanismo de lesión como una definen el mecanismo de lesión como una lesión por compresión secundaria a una lesión por compresión secundaria a una caída con el brazo en Abducción y flexióncaída con el brazo en Abducción y flexión

Historia del procedimientoHistoria del procedimiento

El tratamiento quirúrgico inicial del SLAP consistía en El tratamiento quirúrgico inicial del SLAP consistía en solamente realizar debridación hoy en día solo es solamente realizar debridación hoy en día solo es adecuado par las lesiones I, III y en algunas tipo IV en adecuado par las lesiones I, III y en algunas tipo IV en que la ancla del bíceps se encuentra intactaque la ancla del bíceps se encuentra intacta

Los intentos tempranos de fijación artroscópica fue Los intentos tempranos de fijación artroscópica fue utilizando tachuelas de metal esta técnica dejo de utilizando tachuelas de metal esta técnica dejo de utilizarse debido a la lesión condral y la necesidad de utilizarse debido a la lesión condral y la necesidad de retirar después la tachuela.retirar después la tachuela.

Después se utilizaron los tornillos pero por las mismas Después se utilizaron los tornillos pero por las mismas características se dejaron de usar características se dejaron de usar

Técnica transglenoide. Técnica transglenoide. Anclas bio-absorviblesAnclas bio-absorvibles

ProblemaProblema

Las lesiones tipo SLAP causan dolor en Las lesiones tipo SLAP causan dolor en las actividades por arriba de la cabeza las actividades por arriba de la cabeza tanto atléticas como de la vida diaria tanto atléticas como de la vida diaria

No causan inestabilidadNo causan inestabilidad Es la causa del síndrome del brazo Es la causa del síndrome del brazo

muerto en tiradores. muerto en tiradores. Las causas pueden ser por lanzar o Las causas pueden ser por lanzar o

secundariassecundarias

ClasificaciónClasificación En 1990 Snyder clasifico el En 1990 Snyder clasifico el

SLAP en 4 tiposSLAP en 4 tipos Tipo I se caracteriza por un Tipo I se caracteriza por un

desgarro degenerativo del labrum desgarro degenerativo del labrum con la ancla del bíceps integra con la ancla del bíceps integra

Tipo II lesión superior del Labrum Tipo II lesión superior del Labrum con inestabilidad del ancla. con inestabilidad del ancla.

Tipo III lesión en asa de balde la Tipo III lesión en asa de balde la porción central del labrum porción central del labrum superior se encuentra torcida y superior se encuentra torcida y desplazada pero la periferia se desplazada pero la periferia se mantiene insertada y el ancla mantiene insertada y el ancla esta integra esta integra

Tipo IV es una lesión en asa de Tipo IV es una lesión en asa de balde con lesión del ancla del balde con lesión del ancla del bícepsbíceps

SLAP IISLAP II

SLAP IIISLAP III

ClasificacionClasificacion

En 1998, Morgan y Burkhart subdividieron En 1998, Morgan y Burkhart subdividieron las lesiones tipo IIlas lesiones tipo II

Anterior tipo IIAnterior tipo II Posterior tipo IIPosterior tipo II CombinadaCombinada

Clasificación Clasificación

En 1995, Maffet expandió la clasificación de En 1995, Maffet expandió la clasificación de Snyder. Snyder.

Tipo V SLAP: lesión de Bankart que se extiende Tipo V SLAP: lesión de Bankart que se extiende hacia superior y afecta el labrum superiorhacia superior y afecta el labrum superior

Tipo VI SLAP: el desgarro tiene un colgajo Tipo VI SLAP: el desgarro tiene un colgajo anterior o posterior en una SLAP grado IIanterior o posterior en una SLAP grado II

Tipo VII SLAP: Una lesión superior del labrum Tipo VII SLAP: Una lesión superior del labrum que incluye el ligamento glenohumeral medioque incluye el ligamento glenohumeral medio

Incidencia Incidencia

SLAP es inusual.SLAP es inusual. Prevalencia en la artroscopias de hombro Prevalencia en la artroscopias de hombro

del 3.9-6%. (6% de 2375 pacientes).del 3.9-6%. (6% de 2375 pacientes). Edad promedio 38 años 91% masculino. Edad promedio 38 años 91% masculino. Tipo II es lamas comúnTipo II es lamas común Tipo I 9.5-21%; tipo II, 41-55%; tipo III, 6-Tipo I 9.5-21%; tipo II, 41-55%; tipo III, 6-

33%; tipo IV, 3-15%. 33%; tipo IV, 3-15%.

Etiología Etiología

La etiología del SLAP se La etiología del SLAP se divide en dos categorías: divide en dos categorías: por tracción y por por tracción y por compresión. compresión.

Las lesiones por Las lesiones por compresión se producen compresión se producen por una caída con el por una caída con el brazo en flexión y abd. brazo en flexión y abd.

Lesiones por tracción se Lesiones por tracción se debe a tensión hacia debe a tensión hacia abajo de los brazos por abajo de los brazos por cargar objetos pesados al cargar objetos pesados al agarrarse en una caída. agarrarse en una caída.

EtiologiaEtiologia Los deportes de lanzamiento Los deportes de lanzamiento

predisponen a SLAPpredisponen a SLAP El mecanismo de lesión es El mecanismo de lesión es

controversial controversial Andrew reportaba que la Andrew reportaba que la

tensión en el Labrum tensión en el Labrum producida por la fuerzas de producida por la fuerzas de tensión del bíceps en la pase tensión del bíceps en la pase post lanzamiento es la post lanzamiento es la causante causante

Peel-Back descrita por Morgan Peel-Back descrita por Morgan and Burkhart. La fuerzas and Burkhart. La fuerzas cizallantes generadas por una cizallantes generadas por una capsula postero-inferior tensa capsula postero-inferior tensa es el principal factor para la es el principal factor para la producción de un SLAP tipo IIproducción de un SLAP tipo II

EtiologíaEtiología

La tensión de la capsula posterior es La tensión de la capsula posterior es común en lanzadores y el principal signo común en lanzadores y el principal signo clínico es la limitación de la rotación clínico es la limitación de la rotación internainterna

La contractura capsular posterior obliga la La contractura capsular posterior obliga la traslación superior de la cabeza humeral traslación superior de la cabeza humeral cuando el brazo se encuentra en cuando el brazo se encuentra en Abducción y rotación externaAbducción y rotación externa

AnatomíaAnatomía Cooper en 1992 demostró que Cooper en 1992 demostró que

morfológicamente la porción superior del morfológicamente la porción superior del labrum es distinta al resto del labrum labrum es distinta al resto del labrum

Se descubrió que la región superior y Se descubrió que la región superior y antero superior del labrum tiene una antero superior del labrum tiene una inserción pobre con la glenoides a través de inserción pobre con la glenoides a través de un tejido fibroso parecido histológicamente un tejido fibroso parecido histológicamente al del menisco en la rodilla.al del menisco en la rodilla.

En contraste la parte inferior del labrum se En contraste la parte inferior del labrum se encuentra fuertemente unido al hueso por encuentra fuertemente unido al hueso por fibras elásticasfibras elásticas

A las12 del reloj es el lugar en donde hay A las12 del reloj es el lugar en donde hay una prolongación del cartílago articular una prolongación del cartílago articular sobre la glenoides , sobre la glenoides ,

el tendón del bíceps se origina en el el tendón del bíceps se origina en el tubérculo supraglenoide 5mm medial a esta tubérculo supraglenoide 5mm medial a esta áreaárea

El sitio donde se encuentra la unión El sitio donde se encuentra la unión meniscoide del labrum superior se meniscoide del labrum superior se encuentra el receso sublabralencuentra el receso sublabral

Anatomía microscópica Anatomía microscópica Histológicamente el tejido del Histológicamente el tejido del

labrum superior se encuentra labrum superior se encuentra compuesto por fibrocartílago compuesto por fibrocartílago se compone por colágena tipo se compone por colágena tipo II y es relativamente acelular II y es relativamente acelular contiene fibras contiene fibras interconectadas de elastinainterconectadas de elastina

El labrum se encuentra El labrum se encuentra irrigado por ramas de la irrigado por ramas de la suprascapular , circunfleja suprascapular , circunfleja escapular y la humeral escapular y la humeral circunfleja circunfleja

Las ramas solo irrigan la Las ramas solo irrigan la periferia las regiones menos periferia las regiones menos vascularizadas son la superior vascularizadas son la superior y antero superiory antero superior

Variaciones anatomicasVariaciones anatomicas Para poder clasificar de Para poder clasificar de

manera adecuada el Slap se manera adecuada el Slap se debe de tomar en cuenta las debe de tomar en cuenta las variaciones anatómicas. variaciones anatómicas.

El origen del tendón del bíceps El origen del tendón del bíceps se puede dividir a la mitad se puede dividir a la mitad entre el labrum superior y el entre el labrum superior y el tuberculo supraglenoideo.tuberculo supraglenoideo.

Vangsness en 1994 demostro Vangsness en 1994 demostro que el 55% la insercion labral que el 55% la insercion labral es el la region posterior 8% es el la region posterior 8% tiene inserciones anteriores tiene inserciones anteriores 37% son de insercion mixta37% son de insercion mixta

Variaciones anatomicasVariaciones anatomicas El ligamento glenohumeral medio El ligamento glenohumeral medio

en algunos casos se puede en algunos casos se puede insertar diractamente en el abrum insertar diractamente en el abrum superior a traves de una superior a traves de una estructura de forma de cordon a lo estructura de forma de cordon a lo que se llama el complejo de que se llama el complejo de BufordBuford

El complejo de Buford no es El complejo de Buford no es patologico y no se debe de fijar ya patologico y no se debe de fijar ya que se limita la rotacion externa que se limita la rotacion externa

El foramen sub labral se puede El foramen sub labral se puede observar a la 1-3 del abrum observar a la 1-3 del abrum anterosuperior en el hombro anterosuperior en el hombro derecho su fijacion limita derecho su fijacion limita larotacion externa larotacion externa

Biomecanica Biomecanica

La incompetancia del labrum superior así La incompetancia del labrum superior así como del ancla del biceps producen una como del ancla del biceps producen una disminucion de la estabilidad anterior disminucion de la estabilidad anterior

1994, Rodosky La lesion labral disminuye 1994, Rodosky La lesion labral disminuye 11-19% la resistencia torsional cuando 11-19% la resistencia torsional cuando esta en ABD y RE esta en ABD y RE

1995, Pagnani y Deng desmotraron 1995, Pagnani y Deng desmotraron traslacion en todas las direcciones con la traslacion en todas las direcciones con la presencia de SLAPpresencia de SLAP

ClinicaClinica

Dolor mal definido en la Dolor mal definido en la region posterior del region posterior del hombro. hombro.

Doloroso poping o cliking. Doloroso poping o cliking. Caída o impacto directo Caída o impacto directo

en el hombro. en el hombro. Desaceleración abrupta.Desaceleración abrupta. En lanzadores puede En lanzadores puede

haber historia de lesiones haber historia de lesiones dolor y rigidez posterior.dolor y rigidez posterior.

Exploración fisica Exploración fisica

Se debe de valorar los Se debe de valorar los rangos de movilidad rangos de movilidad

Tiradores tienen Tiradores tienen perdida de la rotacion perdida de la rotacion interna en ABD interna en ABD

Burkhart y Morgan Burkhart y Morgan principal factor de principal factor de riesgo para el riesgo para el síndrome del brazo síndrome del brazo muerto y SLAP IImuerto y SLAP II

Exploración fisicaExploración fisica

No hay prueba clínica que te indique un No hay prueba clínica que te indique un SLAPSLAP

Snyder-----SpeedSnyder-----SpeedO bryanO bryanKibler 1995 ------Traslacion anteriorKibler 1995 ------Traslacion anteriorKim 1999-------tension del BicepsKim 1999-------tension del BicepsJobeJobe30-40% tienen lesión del mango rotador30-40% tienen lesión del mango rotador

Exploración físicaExploración física

GAbineteGAbineteRadiografías Radiografías En la radiografías se deben de tomar las En la radiografías se deben de tomar las

siguientes proyecciones AP en RI y RE, siguientes proyecciones AP en RI y RE, salida y axilar salida y axilar

Por lo general son normalesPor lo general son normales Fractura de SLAP fractura de la cabeza Fractura de SLAP fractura de la cabeza

humeral por compresión en la región humeral por compresión en la región superiorsuperior

Os acromiale, osteofito en la región Os acromiale, osteofito en la región anterior del acromion y degeneración anterior del acromion y degeneración AC.AC.

RMRM RM no sirve para la detección de SLAP RM no sirve para la detección de SLAP

sirve para poder detectar patologías sirve para poder detectar patologías concomitantes con lesiones del mango concomitantes con lesiones del mango rotador, quistes para labrales, ganglio en rotador, quistes para labrales, ganglio en el surco espinoglenoideo y otros el surco espinoglenoideo y otros desgarros labrales desgarros labrales

El uso de artrografía con RM da el El uso de artrografía con RM da el diagnostico de SLAP.diagnostico de SLAP. Aumento de la intensidad de la señal en el Aumento de la intensidad de la señal en el

tercio posterior del labrum superior tercio posterior del labrum superior Señal curva lateralizadaSeñal curva lateralizada

TratamientoTratamiento

Terapia medica: Terapia medica: El tratamiento inicial El tratamiento inicial para los pacientes con sospecha de SLAP para los pacientes con sospecha de SLAP el inicio no es operatorio el cual consiste el inicio no es operatorio el cual consiste en reposo estiramiento capsular y terapia en reposo estiramiento capsular y terapia física enfocada al mango rotador y física enfocada al mango rotador y estabilizadores de la capsula. estabilizadores de la capsula.

TerapeuticaTerapeutica

Terapia quirurgica: Terapia quirurgica: Una vez que la lesion Una vez que la lesion tipo SLAP ha sido diagnosticada se debe tipo SLAP ha sido diagnosticada se debe valorara el mango rotador y buscar valorara el mango rotador y buscar desgarros parciales o totales. El ancla del desgarros parciales o totales. El ancla del bices se debe de diagnosticar las lesiones bices se debe de diagnosticar las lesiones tipo III y tipo IV son faciles de detectar la tipo III y tipo IV son faciles de detectar la dificultad es en diferenciar la lesion tipo I dificultad es en diferenciar la lesion tipo I de lalesion tipo II asi como las diversas de lalesion tipo II asi como las diversas variantes de lesion tipo IIvariantes de lesion tipo II

TratamientoTratamiento Las lesiones tipo I por lo general Las lesiones tipo I por lo general

se asocian con un labrum superior se asocian con un labrum superior meniscoide donde se superficie meniscoide donde se superficie lateral se encuentra insertada lateral se encuentra insertada sobre el rodete este tipo de sobre el rodete este tipo de patología se suceptible presentar patología se suceptible presentar alteraciones degenerativas alteraciones degenerativas

Cuidado se debe de tener en no Cuidado se debe de tener en no asumir que el labrum meniscoide asumir que el labrum meniscoide representa una lesión tipo II representa una lesión tipo II desplazada para saber esto se desplazada para saber esto se prueba con el gancho colocado prueba con el gancho colocado abajo del labrum superior cuando abajo del labrum superior cuando mas de 5mm de la glenoides mas de 5mm de la glenoides superior se encuentra expuesta la superior se encuentra expuesta la ancla del bíceps esta inestable. ancla del bíceps esta inestable.

TratamientoTratamiento El labrum superior tanto El labrum superior tanto

anterior como posterior con anterior como posterior con respecto al beceps debe de respecto al beceps debe de valorarse. Se coloca el brazo valorarse. Se coloca el brazo entre 70 a 90º de Abduccion y entre 70 a 90º de Abduccion y se realiza rotación externa. se realiza rotación externa. Esto muestra el fenómeno Esto muestra el fenómeno pell-back (tipo en lesiones tipo pell-back (tipo en lesiones tipo II posteriores).II posteriores).

Drive-through se observa en la Drive-through se observa en la tres variedades SLAP tipo II tres variedades SLAP tipo II debido a pseudolaxitud debido a pseudolaxitud anterior la cual se corrige con anterior la cual se corrige con la fijaciónla fijación

TratamientoTratamiento

El tratamiento para las lesiones tipo I y tipo III se El tratamiento para las lesiones tipo I y tipo III se trata con desbridamiento debido a que el ancla trata con desbridamiento debido a que el ancla del bíceps se encuentra intacta.del bíceps se encuentra intacta.

En las lesiones tipo II el ancla se reinserta abajo En las lesiones tipo II el ancla se reinserta abajo del labrum superior con anclas del labrum superior con anclas

En las lesiones tipo IV si menos del 30% del En las lesiones tipo IV si menos del 30% del tendón del bíceps se encuentra involucrado y se tendón del bíceps se encuentra involucrado y se considera integra el ancla se puede resecar el considera integra el ancla se puede resecar el tendón. Si se afecta mas del 30% en una tendón. Si se afecta mas del 30% en una paciente anciano se realiza una tenodesis del paciente anciano se realiza una tenodesis del bíceps si es joven se realiza sutura del tendón a bíceps si es joven se realiza sutura del tendón a través de el ancla que fija el labrumtravés de el ancla que fija el labrum

DebridaciónDebridación

Colocación del anclaColocación del ancla

Refuerzo en el tendonRefuerzo en el tendon

NudoNudo

FinalFinal

PronosticoPronostico

En general buenos rsultados se reportan En general buenos rsultados se reportan con la reparacion artroscopica del SLAP con la reparacion artroscopica del SLAP 83% resultados excelentes 14% buenos 83% resultados excelentes 14% buenos resultados el 84% de los pitchers volvieron resultados el 84% de los pitchers volvieron a lanzar con el mismo nivel pre lesión a lanzar con el mismo nivel pre lesión