Letecká nehoda L-410 / OM-SAB a OM-ODQ

8/18/2019 Letecká nehoda L-410 / OM-SAB a OM-ODQ

1/16

Letecký a námorný vyšetrovací útvar Námestie slobody 6, P.O.BOX 100 810 05 Bratislava 15

Z Á V E R E Č N Á S P R Á V A o odbornom vyšetrovaní leteckej nehody

lietadiel typu L-410UVP, L-410MA

poznávacích značiek OM-ODQ, OM-SAB

Ev.č.: SKA2015005


2/16

2

Odborné vyšetrovanie leteckej mimoriadnej udalosti bolo vykonané podľa § 18 zákonač. 143/1998 o civilnom letectve (letecký zákon) a o zmene a doplnení niektorýchzákonov, v súlade s Nariadením Európskeho parlamentu a Rady (EÚ) č. 996/2010o vyšetrovaní a prevencii nehôd a incidentov v civilnom letectve, ktorými sariadi vyšetrovanie leteckých nehôd a incidentov v civilnom letectve.

Záverečná správa je vydaná v súlade s predpisom L 13, ktorý je aplikáciou ustanovení

ANNEX 13, Vyšetrovanie leteckých nehôd a incidentov k Dohovoru o medzinárodnomcivilnom letectve.

Výhradným cieľom odborného vyšetrovania je zistenie príčin vzniku udalostia prevencia vzniku takýchto udalostí, nie však poukazovanie akejkoľvek viny alebozodpovednosti osôb.

Táto záverečná správa, jej jednotlivé časti alebo iné dokumenty, vzťahujúce sak odbornému vyšetrovaniu predmetnej udalosti majú len informatívny charaktera nemôžu byť použité inak, len ako odporučenie pre realizáciu opatrení, ktoré byzabránili vzniku ďalších leteckých mimoriadnych udalostí s obdobnými príčinami.

Použité skratky ATPL(A) Preukaz dopravného pilota letúnov

CPL(A) Preukaz obchodného pilota letúnov

FI(A) Letový inštruktor (letún)

FIC Letové informačné stredisko

FL Letová hladina

IR Pr ístrojová kvalifikácia

LPS SR, š.p. Letové prevádzkové služby Slovenskej republiky, štátny podnik

LZDB Skratka v kóde ICAO pre letisko Slávnica

MEP(L) Viacmotorové piestové (pozemné)

MTOW Maximálna vzletová hmotnosť lietadla

QFE Tlak vzduchu prepočítaný na nadmorskú výšku letiska

SEP(L) Jednomotorové piestové (pozemné)

TMG Turistický motorový vetroň

TRI(MPA) Inštruktor typovej kvalifikačnej kategórie (viacpilotné letúny)

TRI(SPA) Inštruktor typovej kvalifikačnej kategórie (jednopilotné letúny)

UTC Svetový koordinovaný čas

VFR Pravidlá letu za viditeľnosti


3/16

3

A. ÚVOD

Prevádzkovateľ / Vlastník: DUBNICA AIR, s.r.o.

Typ prevádzky: výsadky

Typ lietadiel: L-410UVP, L-410MA

Poznávacia značka: OM-ODQ, OM-SAB

Miesto vzletu: LZDB

Fáza letu: stúpanie na výsadok

Miesto nehody: Červený Kameň

Dátum a čas nehody: 20.08.2015, 07:21

Poznámka: Všetky časové údaje v tejto správe sú uvádzané v UTC čase.

B. INFORMATÍVNY PREHĽAD Dňa 20.08.2015 v čase 07:13, piloti lietadiel L-410MA a L-410UVP, poznávacích značiekOM-SAB a OM-ODQ, vykonali vzlet z letiska LZDB na plánovaný výsadok 34 parašutistov.

Vzlet vykonali jednotlivo, ako prvé odštartovalo lietadlo OM-SAB a vzápätí za ním lietadloOM-ODQ. Po vzlete lietadlá stúpali samostatne na výšku FL140 (4000 m). Pri stúpavom lete,na výške 1300-1400 m QFE letiska LZDB, sa lietadlá zblížili a prišlo k vzájomnému kontaktu,čo malo za následok ich poškodenie a následnú neovládateľnosť. Obe lietadlá začali rotovaťa padať smerom k zemi. Z celkového počtu 34 výsadkárov sa 32-om podarilo včas opustiťlietadlá.

Jeden parašutista z lietadla OM-SAB však dopadol na zem bez vrchlíka hlavného padáka

a pri dopade zahynul. Takisto pri náraze do zeme a následnom požiari zahynuli aj obajačlenovia posádky lietadla OM-SAB.

Dvaja parašutisti z lietadla OM-ODQ nevyskočili a spolu s dvomi členmi posádky zahynuli prináraze lietadla do zeme.

Na vyšetrenie príčin vzniku predmetnej udalosti bola ustanovená komisia:

Ing. Zdeno BIELIK – predseda odbornej vyšetrovacej komisie Ing. Juraj GYENES – člen odbornej vyšetrovacej komisie Lic. Jaroslava MIČEKOVÁ – člen odbornej vyšetrovacej komisie

Jaroslav JUSZCZUK – člen odbornej vyšetrovacej komisie

Správu vydáva:

Letecký a námorný vyšetrovací útvar Ministerstva dopravy, výstavby a regionálneho rozvoja Slovenskej republiky.


4/16

4

C. HLAVNÁ ČASŤ SPRÁVY

1. FAKTICKÉ INFORMÁCIE

2. ANALÝZY

3. ZÁVERY

4. ODPORÚČANIA NA ZAISTENIE BEZPEČNOSTI

1. FAKTICKÉ INFORMÁCIE

1.1 Priebeh letu

Lietadlá odštartovali z letiska LZDB jednotlivo v čase o 7:13. Stúpanie na výšku výsadku4000 m prebiehalo jednotlivo i keď let prebiehal z pohľadu riadenia letovej prevádzky v skupine a v tomto duchu prebiehala i komunikácia medzi veliteľom lietadla OM-SAB a FIC.

V čase tesne pred kolíziou veliteľ OM-SAB komunikoval s FIC o činnosti palubnéhoodpovedača, ktorý v tomto čase nevysielal korektné údaje a lietadlo nebolo zobrazované namonitore FIC. Po zapnutí druhej súpravy odpovedača sa údaje o lete začali na stanovišti FIC

zobrazovať správne.

Počas riešenia uvedenej situácie so zobrazovaním lietadla na radare pri priamočiaromstúpaní lietadiel na výšku výsadku sa lietadlo OM-ODQ postupne približovalo zozadu spravak lietadlu OM-SAB do tesnej skupiny tak, že vo výške 1300 -1400 m, v čase o 07:21, prišlo kvzájomnému kontaktu oboch lietadiel. Tesne pred kontaktom parašutisti v lietadle OM-ODQpocítili náhle záporné preťaženie, čo ich zdvihlo zo sedadiel, následne pocítili a počuli náraz.

Pri kontakte pravé krídlo lietadla OM-SAB najprv poškodilo roletové dvere lietadla OM-ODQa následne pri ďalšom pohybe nastalo také poškodenie jeho zadnej časti v smere od dverík chvostu, že chvostová časť lietadla spolu s vodorovnými a vertikálnymi chvostovýmiplochami sa odtrhla a lietadlo OM-ODQ sa stalo neovládateľným.

Pri ďalšom kontakte častí lietadiel došlo k poškodeniu pravej časti vodorovných chvostovýchplôch lietadla OM-SAB, k odtrhnutiu balančného krídelka jeho pravého krídla spôsobenéodtrhnutým chvostom lietadla OM-ODQ. Lietadlo OM-SAB sa stalo neovládateľným a začalopadať zložitým rotačným pohybom tak, že v záverečnej fáze pádu sa otáčalo okolo všetkýchtroch osí a po dopade na zem začalo horieť. 17 parašutistov z lietadla OM-SAB opustilolietadlo, jeden z nich však dopadol na zem bez vrchlíka hlavného padáka a pri dopadezahynul.

Lietadlo OM-ODQ bez chvostovej časti padalo v plochej vývrtke. 15 parašutistov z lietadlaOM-ODQ postupne opustilo lietadlo, dvom parašutistom sa pravdepodobne vplyvom zranení,ktoré utrpeli ešte na palube lietadla počas pôsobenia veľkých odstredivých síl, pri rotáciilietadla nepodarilo vyskočiť a spolu s posádkou lietadla zahynuli pri dopade na zem.

Denná doba: Deň Pravidlá letu: VFR

1.2 Zranenia osôb

Zranenie Posádka Parašutisti Ostatné osoby

Smrteľné 4 3 -

Vážne - - -

Ľahké zranenia - 7 -

Bez zranení - 24 -


5/16

5

1.3 Poškodenie lietadiel

Lietadlá boli pri leteckej udalosti zničené.

Trosky lietadla OM-ODQ:

Stopy od lietadla OM-SAB Odtrhnutý chvost OM -ODQ

na odtrhnutom chvoste OM-ODQ v priestore 24 prepážky

Stopy červenej farby na OM -ODQ od koncového oblúka krídla OM -SAB


6/16

6

Trosky lietadla OM-SAB:

Balančné krídelko pravého krídla OM -SAB so stopami od čierne j nábežnej hrany chvosta OM-ODQ

Poškodená časť pravej vodorovnej chvostovej plochy OM-SAB od odtrhnutého chvosta OM -ODQ

1.4 Ostatné škody Leteckému a námornému vyšetrovaciemu útvaru neboli oznámené okolnosti s prípadnýmuplatnením iných náhrad škôd voči tretej osobe.

1.5 Informácie o leteckom personáli

Posádka OM-SAB

Veliteľ lietadla

Občan Slovenskej republiky, vek 45 rokov, držiteľ preukazu spôsobilosti dopravného pilotaletúnov ATPL(A) vydaného Leteckým úradom Slovenskej republiky dňa 05.04.2005.

Osvedčenie zdravotnej spôsobilosti 1. triedy s vyznačenou platnosťou do 10.12.2015.

Kvalifikácie:

MEP(L)/IR s vyznačenou platnosťou do 30.11.2015SEP(L) s vyznačenou platnosťou do 31.01.2016 L-410/IR s vyznačenou platnosťou do 31.03.2016 FI(A) s vyznačenou platnosťou do 28.02.2017 TMG s vyznačenou platnosťou do 30.09.2015 TRI(MPA) L-410 s vyznačenou platnosťou do 31.08.2016 TRI(SPA)BE90/99/100/200 s vyznačenou platnosťou do 31.08.2016 Z137T s vyznačenou platnosťou do 31.08.2015

Letové skúsenosti: Celkový nálet 8 404 h 55min / k 08.08.2015


7/16

7

Druhý pilot

Občan Slovenskej republiky, vek 36 rokov, držiteľ preukazu spôsobilosti obchodného pilotaletúnov CPL(A) vydaného Dopravným úradom Slovenskej republiky dňa 08.07.2015.


Kvalifikácie:

L-410/IR s vyznačenou platnosťou do 31.07.2016MEPL/IR s vyznačenou platnosťou do 30.04.2016 SEP(L) s vyznačenou platnosťou do 31.08.2017

Letové skúsenosti:

Celkový nálet 235 h 22 minNálet v roku 2015 58 h 34 min

Posádka OM-ODQ

Veliteľ lietadla

Občan Slovenskej republiky, vek 45 rokov, držiteľ preukazu spôsobilosti dopravného pilota

letúnov ATPL(A) vydaného Leteckým úradom Slovenskej republiky dňa 12.11.2002.


Kvalifikácie:

FI(A) s vyznačenou platnosťou do 31.03.2017L-410/IR s vyznačenou platnosťou do 31.08.2016SEP(L)/IR s vyznačenou platnosťou do 31.10.2015 TMG s vyznačenou platnosťou do 30.11.2016 TRI(MPA) B737 300-900 FFS only - s vyznačenou platnosťou do 31.01.2018 TRI(SPA) C525 s vyznačenou platnosťou do 31.03.2017B737 300-900/IR s vyznačenou platnosťou do 31.05.2016

MEP(L) s vyznačenou platnosťou do 30.04.2016 Letové skúsenosti:

Celkový nálet 10 625 h 13 min / k 18.08.2015

Druhý pilot Občan Slovenskej republiky, vek 45 rokov, držiteľ preukazu spôsobilosti obchodného pilotaletúnov CPL(A) vydaného Leteckým úradom Slovenskej republiky 19.08.2013.


Kvalifikácie:

L-410/IR CP s vyznačenou platnosťou do 31.10.2015 SEP(L) s vyznačenou platnosťou do 31.10.2015 MEPL s vyznačenou platnosťou do 31.10.2015

Letové skúsenosti: nezistené.

1.6 Informácie o lietadlách

L-410UVPPoznávacia značka: OM-ODQVýrobné číslo: 841320Výrobca: LET, a.s. Kunovice, Česká republika Celkový nálet: 8021 hod

Pravý motor: WALTER M601 DĽavý motor: WALTER M601 D

Osvedčenie letovej spôsobilosti č. 0612, vydané Leteckým úradom Slovenskej republiky s dátumom vydania 20.03.2008.


8/16

8

Osvedčenie o overení letovej spôsobilosti č.0612/07 bolo vykonané dňa 16.04.2015s vyznačenou platnosťou do 17.04.2016.

Zákonné poistenie: Association of Underwriters-Lloyd´s Catlin Syndicate 2003 One LimeStreet, London EC3M 7HA United Kingdom platné od 12.03.2015 do 11.12.2016.

Z výpovede svedkov, výsledkov skúmania trosiek a záznamov dokumentácie lietadla jezrejmé, že technický stav lietadla pred nehodou a ani počas letu nebol príčinou vzniku

leteckej udalosti. Oba motory až do okamžiku leteckej nehody vykazovali normálnu činnosť. V protokole o hmotnosti a centráži lietadla sa uvádza maximálna prípustná vzletováhmotnosť 5700 kg.

Po sčítaní jednotlivých hmotností - základná hmotnosť lietadla 3877,5 kg- palivo 320,0 kg- hmotnosť posádky + parašutisti 1631,0 kg

Celková hmotnosť lietadla pri vzlete 5828,5 kg

Maximálna vzletová hmotnosť lietadla bola prekročená o 128,5 kg.

L-410MAPoznávacia značka: OM-SAB

Výrobné číslo: 750405Výrobca: LET, a.s. Kunovice, Česká republika Celkový nálet: 5618 hodPravý motor: WALTER M601 DĽavý motor: WALTER M601 D

Osvedčenie letovej spôsobilosti č. 0675, vydané Dopravným úradom Slovenskej republikys dátumom vydania 27.03.2008.

Osvedčenie o overení letovej spôsobilosti č.0675/06 bolo vykonané dňa 16.04.2015s vyznačenou platnosťou do 17.04.2016.

Zákonné poistenie: Association of Underwriters-Lloyd´s Catlin Syndicate 2003 One LimeStreet, London EC3M 7HA United Kingdom platné od 12.03.2015 do 11.12.2016.

Z výpovede svedkov, výsledkov skúmania trosiek a záznamov dokumentácie lietadla jezrejmé, že technický stav lietadla pred nehodou a ani počas letu nebol príčinou vznikuleteckej udalosti. Oba motory až do okamžiku leteckej nehody vykazovali normálnu činnosť.

V protokole o hmotnosti a centráži lietadla sa uvádza maximálna prípustná vzletováhmotnosť 5700 kg.

Po sčítaní jednotlivých hmotností - základná hmotnosť lietadla 3770,5 kg- palivo 310,0 kg- hmotnosť posádky + parašutisti 1768,0 kg

Celková hmotnosť lietadla pri vzlete 5848,5 kg

Maximálna vzletová hmotnosť lietadla bola prekročená o 148,5kg.

1.7 Meteorologická situácia

Dňa 20.08.2015 o 07:00 v katastri obce Červený Kameň / letisko Slávnica bolo polojasno,3/8 – 4/8 pokrytia oblohy oblačnosťou, tvorenej z 2/8 druhu Stratocumulus s výškou spodnejzákladne okolo 2000 m, 1/8 – 2/8 druhu Altocumulus s výškou okolo 3000 m a 1/8 – 2/8druhu Cirrus. V oblasti letiska Slávnica vo výške 10 m nad terénom vial slabýseverovýchodný vietor s priemernou rýchlosťou 2 až 3 m/s a s nárazmi do 5 m/s. V katastriobce Červený Kameň (v údolí Tovarského potoka) vial slabý severozápadný vietor okolo1 m/s, v ostatných údolných zalesnených polohách katastra prevládalo bezvetrie. Teplotavzduchu bola okolo 16°C, relatívna vlhkosť vzduchu okolo 70%. Vodorovná dohľadnosťdosahovala okolo 40 km.

1.8 Navigačné zariadenia

Navigačné zariadenie GARMIN GPSMAP 695 na palube OM-ODQ – v nastavení prístrojabol vypnutý záznam letu.


9/16

9

1.9 Spojenie

Lietadlá boli vybavené rádiovým komunikačným zariadením, ktoré umožňovalo obojsmernérádiové spojenie v každom okamihu letu so všetkými leteckými stanicami.

1.10 Informácie o letisku

Letisko LZDB je verejné vnútroštátne letisko, s nepravidelnou prevádzkou. Pre prevádzku

lietadiel sa používa trávnatá vzletová a pristávacia dráha 05/23 a v čase vzniku leteckejudalosti vyhovovala na vykonanie predmetného letu.

1.11 Letové zapisovače a ostatné záznamové prostriedky

Na vyhodnotenie letu boli použité dáta z lietadla OM-ODQ, zo zariadenia GARMIN GP Smap695, radarové záznamy zo zariadenia LETVIS/LPS a záznamy komunikácie s lietadlomOM-SAB zo stanovišťa LPS SR, š.p.

Grafické vyhodnotenie smerov a trajektórie relatívne k fixu GPS v celkovom obraze udalosti


10/16

10

1.12 Informácie o dopade a troskách

súradnice lietadla – L 410MA, OM-SABkataster obce Červený Kameň, miestna časť Dubie N 49°05´11,8´´ E 18°10´39,5´´

súradnice lietadla – L 410UVP, OM-ODQkataster obce Červený Kameň, miestna časť Chotúč N 49°04´57,0´´ E 18°11´01,0´ ́

1.13 Lekárske a patologické nálezy

Piloti

Bola vykonaná súdnolekárska expertíza - posúdenie smrti pilotov spojenej s prepočtomdopadovej rýchlosti, vyhodnotením špeciálnych biochemických vyšetrení, ich zdravotnéhostavu pred leteckou nehodou, podrobný rozbor mechanizmu poranení, ktoré vzniklipo dopade lietadiel na zem.

Zo súdnolekárskeho hľadiska išlo o násilnú smrť z úrazových príčin, poranenie viacerých preživot dôležitých orgánov a pri zlomeninách viacerých kostí lebky, trupu a končatín.

Ani pri vonkajšej i vnútornej ohliadke, ako aj doplňujúcich laboratórnych odbornýchvyšetreniach biologických materiálov neboli zistené nijaké akútne, či chronické chorobnézmeny, ktoré by mohli negatívne ovplyvniť pozornosť a konanie pilotov v čase leteckejudalosti, alebo ktoré by boli v príčinnej súvislosti s ich smrťou.

Vyšetrením biologických materiálov nebola zistená prítomnosť etylalkoholu, bežne užívanýchliekov zo skupiny bolesť utišujúcich, ukľudňujúcich a uspávajúcich (analgetiká, ataraktiká,barbituráty a benzodiazepíny), ani iných psychoaktívnych látok, resp. omamných látoka drog, ktoré by mohli ovplyvniť myslenie a konanie pilotov v čase leteckej udalosti, prípadnesa podieľali na ich smrti.

Parašutisti

Dvaja parašutisti, ktorí zahynuli v lietadle OM-ODQ podľa súdnolekárskej expertízy prizrážke lietadiel vplyvom následných prudkých odstredivých síl s meniacou sa intenzitoua v dôsledku nekoordinovaného prudkého narážania ich tiel do pevných súčastí interiérulietadla utrpeli zranenia, následkom ktorých u nich došlo k strate vedomia. Uvedené bolopríčinou toho, že obaja parašutisti neopustili lietadlo na padákoch, ale zostali na palube aždo zrážky s terénom, čo spôsobilo ich usmrtenie.

Nikto zo zahynuvších parašutistov v čase leteckej nehody nebol pod vplyvom alkoholu, anižiadnych iných psychotropných a omamných látok či liečiv.

Bola vykonaná súdnolekárska pitva parašutistu, ktorý dopadol na zem bez vrchlíka hlavnéhopadáka a pri dopade na zem zahynul. Z pitvy vyplynulo, že parašutista sa v lietadle

závažnejšie nezranil. Parašutista v čase udalosti nebol pod vplyvom alkoholu, omamných apsychotr opných látok alebo liečiv, ktoré by mohli ovplyvňovať jeho konanie.

1.14 Požiar

Po dopade lietadla OM-SAB vznikol požiar, ktorý bol po príchode príslušníkov Hasičskéhoa záchranného zboru uhasený. Požiarom bola zničená veľká časť lietadla.

1.15 Aspekty prežitia

Lietadlá po zrážke dopadli do ťažko prístupného lesného terénu pri obci Červený Kameňv okrese Ilava. Na miesto udalosti boli vyslané tri posádky vrtuľníkovej záchrannej zdravotnejslužby ATE, ktoré sú vybavené palubným navijakom do ťažko prístupného terénu. Všetky tri

vrtuľníky operovali z ihriska v obci Červený Kameň. Na mieste v tom čase zasahovalhasičský záchranný zbor.


11/16

11

Na mieste udalosti zasahovali ambulancie rýchlej lekárskej pomoci, ambulancie rýchlejzdravotnej pomoci.

Po zrážke lietadiel 32 parašutisti opustili lietadlá na padákoch. Jeden z nich zahynul pridopade bez vrchlíka hlavného padáka.

Všetky osoby, ktoré neopustili paluby lietadiel pri dopade na zem utrpeli smrteľné zranenia.

Zachránení parašutisti sa po udalosti sústredili na letisku v Slávnici, kde im bola poskytnutá psychologická pomoc.

1.16 Testy a výskum

Bolo vykonané odborné skúmanie technického stavu parašutistickej výstroje parašutistu (hlavný padák typu SABRE 170, záložný padák typu WP-175, nosný postroj s obalom,prístr o j VIGIL II, analógový barometrický ručičkový výškomer SAPPHIRE-kalibrovaný na4000m/360°), ktorý po výskoku z lietadla OM-SAB dopadol na zem bez vrchlíka hlavnéhopadáka a pri dopade na zem zahynul.

Obhliadkou výstroja a miesta dopadu bolo zistené, že vrchlík hlavného padáka bol odpútanýa dopadol nepoškodený 20-25 m od tela parašutistu. Jeho skúmaním nebolo zistené žiadne

poškodenie. Riadiace uzdičky padáka zostali v zabrzdenom stave-nevytiahnuté. Uvoľňovačodhodenia hlavného padáka bol povytiahnutý.

Obal záložného padáka bol otvorený, pričom ručný kovový uvoľňovač záložného padáka bolzasunutý pevne v kapsičke, zjavne nepoužitý. Šnúry záložného padáka boli povytiahnuté ažpo posledné očká, ktoré uzatvárali kontajner záložného padáka so zabaleným záložnýmpadákom, ktorý bol správne zabalený.

Bol vyhodnotený záznam z automatického záchranného/bezpečnostného prístroja VIGIL II,ktorý slúži na automatické otvorenie padáka, ktorý pracuje v troch režimoch s nastavenímvýšky aktivácie.

Režimy nastavenia:PRO - výška aktivácie: 256 metrov (840 stôp), rýchlosť pádu: 35 m/s,STUDENT - výška aktivácie: 317 metr ov (1040 stôp), rýchlosť pádu: 20 m/s, TANDEM - výška aktivácie: 622 m (2040 stôp), rýchlosť pádu: 35 m/s.

Bolo vykonané skúmanie záberov z kamier parašutistov a mobilných telefónov nájdených namieste leteckej nehody. Z výsledkov expertízneho skúmania mali pre vyšetrovanie príčinvýpovednú hodnotu len zábery z mobilného telefónu veliteľa posádky lietadla OM-ODQ (obr.1-5).

Obrázok 1: pred vzletom, čas vyhotovenia: 9:04:56


12/16

12

Obrázok 2: približovanie do tesnej skupiny Obrázok 3: let v tesnej skupine pred zrážkou čas vyhotovenia: 9:20:31 čas vyhotovenia: 9:20:40

Obrázky 4-5: rozmazané zábery pravdepodobne po nečakanom prudkom manévri

čas vyhotovenia: 9:20:41 a 9:20:43

Komisia mala tiež k dispozícii kamerový záznam od kameramana, ktorý mal pôvodne snímaťparašutistov pri hromadnom zoskoku. Po opustení lietadla uvedený kameraman nafilmovalpád lietadla OM-ODQ, z ktorého je zrejmý pohyb lietadla po strate chvostovej časti.

1.17 Informácie o organizáciách a riadení

Letová činnosť bola vykonaná za účelom celoslovenského sústredenia parašutistov, ktoréhonáplňou bolo vykonávať tréningové zoskoky veľkých zostáv a následne vykonať zoskok zaúčelom prekonania slovenského rekordu v skupinovom zoskoku počas voľného pádu „33- Way Slovakia 2015“.

Riadenie parašutistickej prevádzky bolo vykonané v zmysle Smernice pre vykonávaniešportového parašutizmu a zoskokov padákom V-PARA-1, aeroklubom Dubnica.

Prevádzkovateľ DUBNICA AIR, s.r.o., bol držiteľom platného povolenia na vykonávanieleteckých prác č. SK/041 vydaného Leteckým úradom Slovenskej republiky.

Letová činnosť bola vykonávaná v súlade s leteckými predpismi, ktoré sú platné na územíSlovenskej republiky a lokálnymi pravidlami.

1.18 Doplnkové informácie

Podľa výpovede svedkov z oboch lietadiel, si veliteľ lietadla OM-ODQ pri lete v tesnejskupine fotografoval lietadlo OM-SAB. Pr i obhliadke miesta udalosti bol nájdený mobilnýtelefón veliteľa lietadla OM-ODQ, z ktorého boli získané obrázky zaznamenané od vzletu aždo času tesne pr ed zrážkou obidvoch lietadiel.

Z príkazu na let vyplynulo, že veliteľ lietadla OM-ODQ sa pred letom rozhodol pre zmenuv zložení posádky oproti pôvodnému plánu.


13/16

13

Pred letom medzi pilotmi prebehla komunikácia, z ktorej podľa svedkov vyplynulo, že počasletu budú lietadlá dodržiavať medzi sebou vzdialenosť 100 m.

Druhý pilot lietadla OM-ODQ aj napriek tomu, že rozpoznal problém, sa neodvážil svojmuskúsenejšiemu kolegovi, ktorý sa cítil byť v pozícii vyššej autority než aká vyplývala z jehofunkcie na palube oponovať a ani sa nepokúsil zasiahnuť do riadenia, čo malo vplyv navznik nebezpečnej situácie s následnou zrážkou lietadiel.

1.19 Spôsoby odborného vyšetrovania

Boli použité bežné spôsoby vyšetrovania.

2. ANALÝZA

2.1. Činnosť posádky

Napriek tomu, že podľa výpovede svedkov bolo pred letom dohodnuté, že piloti budúdodržiavať vzdialenosť 100 m, veliteľ lietadla OM-ODQ túto dohodu nedodržal a v snahe o čonajbližšie priblíženie sa k lietadlu OM-SAB zaujal takú pozíciu v skupine, ktorá bola neadekvátna plnenej úlohe. K uvedenému pravdepodobne prispel fakt, že veliteľ lietadlaOM-ODQ sa plne nevenoval riadeniu lietadla, ale počas výkonu funkcie veliteľa lietadla sisúčasne robil fotografický záznam vedúceho lietadla.

Pri fotografovaní držal telefón v polohe na fotenie v ľavej ruke a pravou rukou riadil lietadlo.V tomto čase sa lietadlo OM-ODQ ešte stále v stúpaní približovalo k OM-SAB z pravej stranyzospodu a s miernou prevahou doprednej rýchlosti, pričom sa pravdepodobne dostalo prílišblízko k prvému lietadlu s miernym prevýšením. Druhý pilot sa pravdepodobne neodvážilvčas zasiahnuť do riadenia lietadla, alebo upozorniť veliteľa lietadla aby odvrátil blížiace sa

nebezpečenstvo zrážky, čo mohlo vyplývať z jeho prehnane vnímanej autority veliteľalietadla.

Pri približovaní sa k prvému lietadlu malo vplyv na ovládateľnosť OM-ODQ aj prekročenieMTOW pri vzlete, čo malo za následok väčšiu zotrvačnosť pri manévrovaní. Potom čo siveliteľ lietadla OM-ODQ uvedomil, že sa dostal do nebezpečnej blízkosti vedúceho lietadlaOM-SAB, prudko potlačil riadenie a naklonil lietadlo doprava v snahe vzdialiť sa od vedúceholietadla. Následne došlo ku vzájomnému kontaktu oboch lietadiel.

Pri kontakte pravé krídlo lietadla OM-SAB najprv poškodilo roletové dvere lietadla OM-ODQv ich hornej časti a následne pri ďalšom pohybe nastalo také poškodenie jeho zadnej častiv smere od dverí k chvostu, že chvostová časť lietadla spolu s vodorovnými a vertikálnymiplochami sa odtrhla v priestore 24. prepážky.

Odtrhnutá časť chvosta lietadla OM-ODQ sa vzápätí dostala do kontaktu s balančnýmkrídelkom lietadla OM-SAB, ktoré sa odtrhlo. Odtrhnutý chvost pri ďalšom pohybe poškodilpravú časť vodorovných chvostových plôch OM-SAB.

Obe lietadlá po vzájomnom si poškodení ovládacích prvkov začali rotovať a padať. LietadloOM-ODQ bez chvostovej časti padalo v plochej vývrtke a lietadlo OM-SAB sa v záverečnejfáze pádu otáčalo okolo všetkých troch osí.

Piloti oboch lietadiel sa snažili o čiastočnú stabilizáciu pádu pomocou zmeny ťahu motorova nastavením uhlu listov vrtúľ, aby čo najviac uľahčili parašutistom opustenie lietadiel, alevzhľadom na masívne poškodenie ovládacích prvkov na OM-SAB a straty chvostových plôchna OM-ODQ táto metóda nebola veľmi účinná.


14/16

14

2.2. Činnosť parašutistov

Manévrovanie pilota OM-ODQ pred zrážkou spôsobilo v prvej fáze vytvorenie zápornéhopreťaženia čo malo za následok zdvihnutie parašutistov zo sedadiel smerom k stropu.Vzhľadom na to, že parašutisti neboli pripravení na tento pohyb, neboli pripútaní a väčšinaz nich nemala nasadené prilby, niektorí si pri ňom udreli hlavu alebo inú časť tela o strop,alebo iné časti zariadenia interiéru lietadla. Pri tomto manévri a následných prudkých

rotačných pohyboch lietadiel, boli parašutisti vplyvom odstredivých síl rôznych smerova intenzity poudieraní kontaktom medzi sebou, alebo s vyššie uvedenými súčasťami interiéru.

V dôsledku popísaných tvrdých nárazov dvaja parašutisti v lietadle OM-ODQ upadli dobezvedomia a zostali v lietadle až do jeho zrážky s terénom.

Výskok parašutistov z oboch poškodených lietadiel bol vzhľadom na vážne poškodeniaoboch lietadiel značne sťažený a len vďaka ich skúsenostiam a rozvahe nebolo pri haváriiviac obetí.

2.3. Činnosť parašutistu, ktorý zahynul pri leteckej udalosti

Zo záverov skúmania technického stavu parašutistickej výstroje a súdnolekárskej pitvyparašutistu vyplynulo, že parašutista pravdepodobne po páde na podlahu v lietadle nebolzranený a v snahe dostať sa z lietadla si povytiahol uvoľňovač odhodenia vrchlíka hlavnéhopadáka do takej miery, že došlo k vytiahnutiu oboch laniek zo zaisťovacích uzdičiektrojkrúžkového systému.

Navyše sa pravdepodobne suchý zips uvoľňovača odhodenia zachytil tak nešťastne nachrbtovej časti obalu medzi padákmi, že si parašutista v snahe dostať sa ku dveráma vyskočiť nevšimol, že má odpútaný vrchlík hlavného padáka.

Následne po výskoku vo výške 3000 stôp / 914,4 m, 680 m nad bodom dopadu (záznamz prístroja) sa vzhľadom na dostatočnú výšku rozhodol použiť hlavný padák, pričom padalvoľným pádom minimálne 5s z dôvodu vzdialenia sa od padajúceho lietadla a ostatnýchparašutistov.

Pri odhodení výťažného padáčika hlavného padáka, ktorý sa vo výške 1800 stôp / 549 m,314 m nad bodom dopadu otvoril ale vzápätí po jeho vypustení vrchlík odletel, pretože bol užpredtým odpútaný od nosného postroja.

V dôsledku zmeny ťažiska parašutista prepadol po hlave s prudkým nárastom pádove jrýchlosti. Vzhľadom na nedostatok času už záložný padák nestihol otvoriť a dopadol na zems vysokou vertikálnou rýchlosťou 220 km/h nameranou prístrojom VIGIL ll.

3. Z Á V E R Y / Príčina vzniku leteckej nehody

3.1 Zistenia

piloti mali platné kvalifikácie na vykonanie predmetného letu,

piloti pred samotným letom vykonali dohovor o spôsobe vykonania letu a parametrov prevýsadok,

veliteľ lietadla OM-ODQ na základe pitevnej správy riadil lietadlo,

posádka prvého lietadla nevedela o úmysle letieť v tesnej skupine,

komisii sa počas vyšetrovania nepodarilo zdokumentovať spôsob a úroveň výcvikuposádok lietadiel v skupinovom lietaní a zdokumentovať prevádzkové postupy pre lietaniev skupinách,


15/16

15

lietadlá neboli vybavené palubným zapisovačom letových údajov, preto sa analýza letuz hľadiska parametrov letu opiera o údaje získané zo zariadenia GPS, výpovedí svedkov,záznamu z mobilného telefónu a stôp, ktoré vznikli pri dopade na zem,

lietadlá mali platnú dokumentáciu a nevykazovali žiadnu poruchu pred vzletom a počasletu,

lietadlá pred kritickým letom spĺňali podmienky letovej spôsobilosti,

obidve lietadla vykonali vzlet s prekročenou MTOW,

technický stav použitého parašutistického výstroja spĺňal všetky požadované technickéa legislatívne požiadavky,

prevádzkovateľ DUBNICA AIR, s.r.o., bol držiteľom platného povolenia na vykonávanieleteckých prác,

parašutistická činnosť bola v súlade so Smernicou pre vykonávanie športového

parašutizmu a zoskokov padákom.

3.2 Príčina leteckej nehody

hlavnou príčinou leteckej nehody bolo nevenovanie sa dostatočne riadeniu lietadlaa nezvládnutie techniky pilotovania veliteľom lietadla OM-ODQ,

bezprostrednou príčinou leteckej nehody bola zrážka lietadiel.

3.3 Spolupôsobiace príčiny:

manipulácia s mobilným telefónom počas pilotovania lietadla,

prekročenie MTOW lietadla OM-ODQ,

precenenie vlastných schopností veliteľom lietadla OM-ODQ.


16/16

16

4. ODPORÚČANIA NA ZAISTENIE BEZPEČNOSTI

Na základe odborného vyšetrovania príčin vzniku leteckej nehody

lietadiel typu L-410UVP a L-410MA

poznávacích značiek OM-ODQ a OM-SAB

ku ktorej došlo dňa 20.08.2015

odporúčame prijať opatrenie:

Slovenskému národnému aeroklubu

vykonať rozbor výsledkov vyšetrovania z predmetnej leteckej nehody s leteckýmpersonálom, podieľajúcim sa na vykonávaní skupinových výsadkov.

V Bratislave, 04.04.2016

Documents

Letecká nehoda L-410 / OM-SAB a OM-ODQ