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delfirio-franco-lopez
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LEUCEMIASKAREN RUEDA
JAZMIN LLANESMARYEN GOMEZALVARO GUERRACAMILO MARIN
DEFINICION• Leucemia (sangre blanca)
• Alteración neoplásica de células hematopoyéticas en una estirpe celular con posterior proliferación y expansión desordenada.
• Leucemias agudas la población celular son las células inmaduras (blastos)
• Crónicas la celularidad presenta un mayor estadio madurativo.
ETIOLOGIA• Etiología desconocida• De origen clonal• Multifactorial • Ionizantes (<10 a LMCA) • Fármacos mielotóxicos (fenilbutazona,
cloranfenicol y citostáticos), virus• factores genéticos (inactivación de genes
supresores, activación de oncogenes).
EPIDEMIOLOGIA• El cáncer mas común en niños
• 32% casos de CA en < 15 años
• 27% casos de CA en < 20 años
• LLA 73%, LMA 18%, LMC 4%• Mayor incidencia de 2-4 años
• Neonatos se asocia con Trisomia 9 y Sx de Turnner. Mieloide
PATOGENIA• Alteración de los
protooncogenes.
– Alteraciones estructurales de estos genes
• La alteración de los genes supresores o antioncogenes.
ALTERACIÓN DE LOS PROTOONCOGENES
alteración de la actividad de los protooncogenes y convertirlos en oncogenes.
– Son: la transducción, las mutaciones puntuales, la inserción, la amplificación y la translocación cromosómica.– Ej: translocación que ocurren en el linfoma
de Burkitt y en la LLA de fenotipo B maduro
LA ALTERACIÓN DE LOS GENES SUPRESORES
El gen supresor más conocido es el p-53, cuyas alteraciones se han detectado en pacientes con LLA, LMC y LLC, entre otras neoplasias.
CLASIFICACION
CLINICA MORFOLOGIA
ALTERACIONES
CROMOSOMICAS
INMUNOFENOTIPO
CLASIFICACION C-M
Agudo Crónico
Orígen Mielode
Orígen Linfoide
Leucemia Mielode Aguda (LMA)
Leucemia Linfoblastica Aguda (LLA)
Leucemia Mielode Crónica (LMC)
Leucemia Linfocitica Crónica (LLC)
CONGENITASLMC: LMCA (cromosoma philadelphia 90%); LMCJ
CLASIFICACION FAB• Leucemias agudas (OMS 2001)
LEUCEMIA FRECUENCIA CARACTERISTICAS
L1 85% Mejor pronostico
L2 14% Variedad de adulto
L3 < 1 % De mal pronostico
LEUCEMIA FRECUENCIA CARACTERISTICAS
M0 47% Minimamente diferenciada
M1 Mieloma agudo sin diferenciacion
M2 Mieloma agudo con diferenciacion
M3 4% Promielocitica aguda
M4 Mielomonocitica aguda
M5 21% Monocitica aguda
M6 2% Eritrocitica aguda
M7 Leucemia megacarioblastica
• Linaje B : CD 19 – - CD 21 – CD 24
En etapas avanzadas de maduración CD 20 e inmunoglobulinas de superficie HLA – DR
• Linaje T : CD 1-8 y CDw29
INMUNOFENOTIPO
INMUNOFENOTIPOM1: Mieloblástica: CD 11,13,15,33,117, HLA-DR
M4: Mielomonocítica: CD 11,13,14,15,32,33,HLA-DR
M6: Eritroblástica: Glicoforina, espectrina, Ag ABH, anhidrasa carbónica 1, HLA-DR.
M3: Promielocítica: CD 11, 13,15,33.
M5: Monocítica: CD 11,13,14,33,HLA-DR.
M7: Megacarioblástica: CD 34,41,42,61,vWF.
ALTERACIONES CROMOSOMICAS
• Pseudodiploide: Leucemias Linfática aguda: 45% Leucemia mieloide: 40%
• Hiperdiploide (más de 46 cromosomas):Leucemias Linfática aguda: 25% (mejor pronóstico) Leucemia mieloide: 10%
• Hipodiploide (menos de 46 cromosomas):Leucemias Linfática aguda: 5% (peor pronóstico) Leucemia mieloide: 20%
• Translocaciones: Leucemias Linfática aguda: 40% Leucemia mieloide: 35%Ej. LMCA- cromosoma Philadelphia t(22:9)
• Otras (deleciones):Leucemias Linfática aguda: 10% Leucemia mieloide: 3%
LEUCEMIAS AGUDASFACTORES DE RIESGO:
• GENETICOS: sd. Down, anemia de fanconi, ataxia telangiectasia, sd. Bloom.
• FAMILIARES: familiares con leucemia, gemelos con leucemia.
• Radiaciones ionizantes
• Exposicion a caucho, benzeno y otros hidrocarburos policiclicos, pesticidas, medicamentos quimioterapeuticos.
• Retrovirus leucemogenos humanos: HTLV-1, HTLV-II,
• Infeccion por virus de Epstein-Barr.
LEUCEMIA LINFOBLASTICA AGUDA
LEUCEMIA LINFOIDE AGUDALINFOMA LINFOBLASTICO DE
PRECURSORES B Y T
LLA
• Fue el primer cáncer curable.• Es mas frecuente en niños que en niñas• Tipo de LA debida a la proliferación de
precursores linfoides inmaduros, ya sea de las línea B o de T
• Weisses Blut o sangre blanca surgió como una designación para el trastorno.
• Luego se uso leucemia: palabra griega “leukos” blanco y “haima” sangre.
Fisiopatologia
• Los linfoblastos tienen menos nucleolos y cromatina nuclear mas condensada, el citoplasma carece de granulocitos
Anatomía Patológica
Casos Subclasifican de los blastos
Morfológicas (FAB)• L1 leucemia aguda de
blastos pequeños• L2 leucemia aguda de
blastos pequeños• L3 : leucemia aguda
tipo Burkitt, con citoplasma vacuolado.
Inmunológicas Genéticas• Hiperdiploidia. Genes
TEL1. AML1 B• Gen MLL en el
cromosoma Filadelfia B
Clasificación de acuerdo a:
Citológicasidentificar casi el 100%
de las anomalías citogenéticas de las células leucémicas
Inmunológicas inmunofenotipo> B progenitoras. 15% T.
1%B maduras. Pronostico y terapéutico
Cariotipo Dx. Pronostico. Terapéutico.
Indican lugares en los que estudios
moleculares detectan genes que pueden
participar en la transformación leucemia
DX: ASPIRADO DE MEDULA OSEA
Prueba de oro
Desoxinucleotidiltransferasa terminal TdT
Se basa en tinciones de los marcadores mas específicos de la línea como CD19 (B) Y CD3 (T)
La enzima esta ausente en los linfocitos normales
Marcador biológico de utilidad potencial:Generalmente es demostrable en las LLA de cel B y T
Manifestaciones clínicas
Síntomas inespecíficos
Antecedente de infección
Signos de fracaso de
medula osea
Palidezlinfadenopatia.
Hemorragia Fiebre
artralgias
Signos y síntomas de su enfermedad durante menos de 4 semanas en el momento dx.
EF: hepato o esplenomegalia.
EF: LLA T sean > y varones. Masa mediastinica anterior.
Diagnostico
• Anemia. • Trombocitopenia• Leucocitos inferiores 50% 10.000/ mm3. el 20%
>50.000/mm3• Presencia de blastos en el FSP sugiere.• Confirma con examen de medula ósea
( habitualmente esta totalmente reemplazada por linfoblastos leucemicos.
• Biopsia medula osea.
• Rx torax• Rx ósea: alteración trabeculas medulares,
defectos de la cortical, reabsorción ósea subepifisiaria.
• Examen de LCR: Implicaciones pronosticas• Medir nivel de acido úrico, y la función renal.
Diagnostico
RX de tórax deuna niña de2 años conuna leucemialinfoblásticaaguda T(caso clínico)
Anemia aplasica Mielofibrosis Mononucleosis infecciosa
NeuroblastomaRabdomiosarcomaSarcoma de Ewing
Diagnostico Diferencial
Tratamiento
Bajo riesgo
Riesgo estándar
Alto riesgo
Pacientes de muy alto riesgo
Lactantes:
• Riesgo medio de recidiva entre 1 y 10 años.• Leucos < 100.000• Ausencia de masa mediastinica o SNC• Inmunofenotipo Cel B.– Quimioterapia de induccion hasta que
desaparecen de la medula osea celulas leucemicas identificables morfo
– Tto profilactico SNC– Quimioterapia de mantenimiento
FASES DEL TRATAMIENTO
mantenimiento
intensificación
(consolidación)
Inducción
INDUCIR REMISION COMPLETA
administraciónde un tratamiento
intensivoinmediatamente tras finalizar la
inducción.
Terapia hemotranfuncional: GR, plaquetas por aferesis, plasma fresco congelado
Hidratación y alcalinización
Control y prevención de las infecciones
Apoyo psicológico
• La medula osea• SNC• Testículos: tumefacción indoloro de uno o
ambos. Biopsia. irradiación. • La irradiación craneal es el único tratamiento
que erradica por completo la leucemia manifiesta del SNC.
Recidiva
• Tratamiento. • El recuento leucocitario inicial• La edad: 2-10 años mejor pronostico • Anomalías cromosómicas hiperploidia buen
pronostico. Filadelfia mal pronostico.• LLA B buen pronostico.
Pronostico
LEUCEMIA LINFATICA CRONICA
LEUCEMIA LINFATICA CRONICA
Síndromes Linfoproliferativos Crónicos con expresión hemoperiferica: constituyen una serie
de enfermedades que tienen en común la existencia de una proliferación clonal de células
linfoides B o T maduras en sangre periférica.
• Enfermedad caracterizada por la proliferación y acumulación de linfocitos inmunocompetentes de
pequeño tamaño, aspecto maduro.
• Su curso clínico es variable con una media de sobrevida de 8 años aunque hay pacientes que fallecen muy
tempranamente y otros en los que parece que la enfermedad no afecta su esperanza de vida.
LEUCEMIA LINFATICA CRONICADefinición
• Leucemia mas frecuente en adultos occidentales.
• Edad media 65 años.
• Incidencia en <65 años 1,2/100.000 .
• Incidencia en >65 años 19,7/100.000.
• Predomina en 1,5:1♂
EPIDEMIOLOGIA
• Desconocida
• Factores Genéticos: Familias con varios miembros afectados por LLC, el riesgo en familiares de 1º grado es 2,5 veces mayor, en los casos de LLC familiar la enfermedad aparece 10 a 15 años mas tempranamente en los miembros de la segunda generación
ETIOLOGIA
B
AUTODESTRUCCION
FISIOPATOLOGIA
La clínica se debe a la infiltración progresiva de la medula ósea, ganglios linfáticos y otros tejidos por dichos linfocitos, así como las alteraciones
inmunológicas que acompañan a la enfermedad.
•Astenia, ADP o
• Infecciones a repetición
• Síntomas B
•20 30% Esplenomegalia y a veces hepatomegalia.
CLINICA
LEUCEMIA LINFOCITICA
CRONICA
LEUCEMIA DE CELL B
LEUCEMIA DE LINFOCITOS T
SINDROME DE SEZARY
LEUCEMIA DE CELL
PELUDAS
CLASIFICACION
• Linfocitosis sostenida sin causa aparente, con predominio de los linfocitos de pequeño tamaño.
• Morfología típica con menos de un 10% de células de aspecto inmaduro.
• Iinfiltración de la médula ósea por, al menos, un 30% de linfocitos.
• Fenotipo Compatible CD5 CD19 CD20 CD23 positivos
DIAGNOSTICO
PRONOSTICO DE RAY
PRONOSTICO Binet
• De acuerdo a las recomendaciones actuales el inicio del tratamiento debería plantearse por:
• A) Síntomas generales, • B) Fallo medular, • C) Adenomegalias en progresión, • D) Esplenomegalia tumoral (> 6cm ), • E) Citopenias inmunes refractarias.
• QUIMIOTERAPIA (alquilantes, análogos de las purinas, corticoesteroides).
TRATAMIENTO
Leucemia Mieloide Aguda
Es un desorden producido en las células de la línea mieloide de los leucocitos caracterizado por: Sustitución de elementos medulares
normales por blastos leucémicos Infiltración de la sangre periférica y otros
tejidos por células neoplásicas del sistema hematopoyético
la interrupción de la hematopoyesis normal
Definición
• La mayor parte de las LMA se asocian con mutaciones adquiridas de factores de transcripción que inhiben la diferenciación mieloide normal
fisiopatología
TRANSLOCACION 15;17 LEUCEMIA PROMIELOCITICA AGUDA
Cromosoma 17. Gen que codifica el acido retinoico Cromosoma 15. Gen PML
fisiopatología
Síndrome mielodisplasicos La exposición frecuente a quimioterapia
anticancerigena:AlquilantesEpipodofilotoxina Las antraciclinas
La exposición a radiación ionizante. El benceno y otros compuestos orgánicos
aromáticos. Ciertas enfermedades congénitas:
Down
Síntomas constitucionales:ASTENIA, debilidadperdida de pesoFiebreSudoración nocturnaperdida del apetito
Cuadro clínico
Síntomas por infiltración de la medula ósea:
Por desplazamiento de seria roja = ANEMIA
Serie blanca infecciones = FIEBRESerie plaquetaria = DIATESIS
HEMORRAGICA (purpura, epistaxis, gingivorragias etc.)
Cuadro clínico
Síntomas por infiltración de algún órgano o tejido
Esplenomegalia y adenopatiasHipertrofia gingivalMenos frecuente sistema nervioso central 1%
de LMACloroma o sarcoma granulociticoCutis leucémicoOtros síntomas = CID muy frecuente en la M3
Cuadro clínico
Clasificación FAB (franco-anglo-estadounidense)
Clasificación
Clase Definición Incidencia (% de LMA)
M0 LMA mínimamente diferenciada 2-3
M1 LMA sin maduración 20
M2 LMA con maduración 30-40
M3 LMA leucemia promielocitica aguda 5-10
M4 LMA leucemia mielomonocitica aguda 15-20
M5 LMA leucemia monocítica aguda 10
M6 LMA Eritroleucemia aguda 5
M7 LMA leucemia megacariocitica aguda 1
Incidencia anual de 5 – 6 casos por millón en niños de menos de 15 años de edad.
Constituye entre el 15 y el 20% de todas las leucemias dela niñez, pero es la leucemia neonatal o congénita predominante.
No existe clara diferencia en cuanto la incidencia según raza, sexo a excepción de un ligero incremento durante la adolescencia.
La incidencia es superior a la esperada en ciertos trastornos genéticos tales como la trisomia 21
La LMA secundaria se acerca al 5% tras el tratamiento de algunos tumores malignos
Epidemiologia
HemogramaFSPAspiración de medula ósea y una biopsia
Exámenes citogeneticos e hibridación in situ fluorescente (FISH)
Bastones de AuerOMS, el diagnostico de la LMA queda
establecido cuando mas del 20% de las células observadas en sangre o en medula ósea son mieloblastos leucémicos
Diagnostico
Terapia de inducciónTodos los subtipos FAB de LMA, salvo el M3,
reciben normalmente el mismo tratamiento quimioterapeutico con citarabina (Ara-C) y antraciclina (daunomicina o idarrubicina)
70% de los pacientes logran una remision con este protocolo de administracion.
La mayoria de los pacientes que no responden mueren por infecciones o toxicidad relacionada con la quimioterapia.
Tratamiento
• Citogenética y pronóstico en la LMA
Pronostico
LEUCEMIA MIELOIDE CRONICA
• Cambio en el ADN de una célula madre en la médula
• El ADN proporciona a la célula maligna una ventaja en cuanto a la proliferación y supervivencia sobre la célula madre normal
• Multiplicación descontrolada de GB aumento ( ) en la sangre.
• La CML no interfiere por completo con el desarrollo de GR, GB y plaquetas maduros; estas pueden continuar sus funciones normalmente.
INCIDENCIA:• 2006 se Dx 4500 nuevos casos de CML en EU• + adultos, – niños ( 2.8 %), frecuencia edad• Jovenes eficacia TTO trans. Cells madre +
CAUSAS Y FACTORES DE RIESGO:
• Otros estudios determinaron que dos cromosomas, por lo general el 9 y 22, eran anormales
• Traslocacion ( 9 22) – (22 9)
1960, Cromosomas cells cancerosas
pctes CML
Cromosoma 22 mas corto
Cromosoma Philadelphia.. (Ph)
SIGNOS Y SINTOMAS:
• PERDIDA DE BIENESTAR•CANSANCIO > FACILIDAD•FALTA DE ALIENTO EN ACTIVIDAD FISICA•INTOLERANCIA A Tº CALIDAS
•TEZ PALIDA ( ANEMIA)•DOLOR ABDOMINAL IZQUIERDO•SUDORACION•PERDIDA DE PESO
DIAGNOSTICO:Hemograma completo:– cantidad y el tipo de células en la sangre– examinar célls de la sangre y médula ósea Dx
CML– Hg , GB
Analisis citigenetico: mide cantidad y estructura de los cromodomas.– Cromosoma Ph en cells medula– conteo de GB– Hallazgos caracteristicos en CH
Dx CML
La hibridación in situ con fluorescencia: identifica células núcleo contiene cromosomas
que tienen translocación 9;22• usa agentes de unión al ADN específicos
para fragmentos de ADN de interés(ABL-BCR)
PCR: – Puede aumentar pequeñas cantidades de
fragmentos específicos ARN o ADN para que sea más fácil detectarlos
– Más sensible que la FISH y puede detectar una célula BCR-ABL-positiva en un fondo de aproximadamente 500,000 células normales
– PCR cuantitativa determinar la cantidad de BCR-ABL en la sangre
MANIFESTACIONES CLINICAS:La CML consta de 3 fases:• Fase crónica: la mayoría de los pactes son Dx
en esta fase– Síntomas menos intensos cells pueden madurar
y convertirse en GB o plaquetas– No infecciones o hemorragias– Si se Tto conteo de GB • Encogimiento del bazo• Mejora () de Hb• Sensación de bienestar
• Fase acelerada: pacientes pierden respuesta al tratamiento– Puede aparecer o avanzar la anemia– Conteo de GB puede o debido a la acumulación
de células blásticas– El conteo de plaquetas – Conteo de blastos en sangre – Bazo se agranda, Perdida de sensación de bienestar
• Fase de crisis blastica:– cantidad de célls blásticas en la médula y en la
sangre hasta niveles como los de la LA.– Conteos de GR, plaquetas y neutrófilos pueden
incluso más– Pueden producirse episodios de infección y
hemorragia– fatiga, dificultad para respirar, dolor abdominal,
dolor óseo y agrandamiento del bazo
TRATAMIENTO:• FASE CRONICA:– Pctes con CML comienzan tratamiento imatinib• “inhibidor de la tirosina quinasa BCR-ABL”
– Meta restaurar conteo sanguíneos hasta niveles normales y eliminar célls que contienen el oncogén BCR-ABL
– Imatinib ha mantenido la fase crónica de la CML bajo control durante más de seis años
– la tolerancia es similiar para personas de > y < edad con CML.
Cuando pctes no toleran o no responden al imatinib…
• Todos los inhibidores de la tirosina quinasa BCR-ABL se administran por VO.
• El dasatinib ha sido aprobado por la FDA.
EL TRATAMIENTO CON IMATINIB, DASATINIB O NILOTINIB NO PRODUCE LA CURA
DASATINIB
NILOTINIB
inhibidores de la tirosina quinasa BCR-ABL de segunda generación
inhiben la oncoproteína del BCR-ABL, se unen a la oncoproteína de diferentes manera al imatinb
• Fase acelerada o fase de crisis blástica:– Objetivo destruir todas las células que contienen
el gen BCR-ABL o hacer que la enfermedad vuelva a la fase crónica
– dosis alta de imatinib y el alotrasplante de células madre métodos de un tratamiento exitoso
– interferón útil tto pacientes que son intolerantes o resistentes a imatinib y dasatinib• RAMS: fiebre, dolores musculares , debilidad, diarrea,
depresión, úlceras en la boca..
FARMACOTERAPIA ALOTRASPLANTE INFUSIÓN DE LINFOCITOS DEL DONANTE
AUTOINFUSIÓN DE CÉLULAS MADRE
RESPUESTA AL TRATAMIENTO:• Respuesta hematológica completa:– la cantidad de célls leucémicas– las células leucémicas inmaduras se eliminan de la
sangre en gran medida– la concentración de Hb,el conteo de GB y plaquetas
producen valores normales• Respuesta citogenética completa: – no hay células con el cromosoma Ph en la médula
ni célls con oncogén BCR-ABL• Respuesta molecular completa:– PCR no revelan signos de célls que contengan el
oncogén BCR-ABL en sangre.
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES.
• Terapia transfusiones.• Prevención y manejo de las infecciones.• Factores de crecimiento hematopoyético.• Acceso venoso central de larga duración.• Soporte nutricional.• Tratamiento de los vómitos y náuseas.• Tratamiento del dolor.• Tratamiento del Síndrome de lisis tumoral
TERAPIA TRANSFUSIONAL.
• Hematides: No cifra establecida– los pacientes toleran bien la
anemia de instauración crónica con cifras de hemoglobina por encima de 8 g/dl
– Plaquetas: < a 10 x109/l o cuando se encuentra entre 10-20 x109/l (datos de sangrado activo o complicaciones que provocan un mayor consumo: inf. Fiebre)
– 1 unidad por cada 10 Kg (pool : 4 a 5 U)
Productos Irradiados (hematíes y plaquetas)
– pacientes sometidos a transplante de MO/sangre periférica
– pacientes con immunodeficiencias severas– Pte. En los que el donante es un familiar de primer
grado.
PREVENCIÓN Y MANEJO DE LAS INFECCIONES.
• aislamiento invertido neutropenia severa (<500 neutrófilos/mm3) – habitación individual con flujo laminar y filtros de
partículas de alta eficacia– lavado de manos– uso de mascarilla.
• fiebre neutropénica: complicacion más temidas.
• Tto. ATB: monoterapia (cefepime, meropenem) o tto. combinado (ceftazidima o cefepima+amikacina //piperacilina-tazobactam+ amikacina).
• Asociado a vancomicina en:– Alta sospecha de infección por catéter.– Quimioterapia con importantes lesiones de mucosa.– Centros con alta frecuencia de detección de gram
positivos.– Pacientes en estado de shock, por lo que se iniciara
tratamiento con cobertura lo más amplia posible.
FACTORES DE CRECIMIENTO HEMATOPOYÉTICO.
• G-CSF (factor estimulador de colonias granulocíticas) y GM-CSF (factor estimulador de colonias granulomonocíticas)
• Acelerar la recuperación hematopoyética acortando el periodo de neutropenia y la incidencia de infecciones.
TTO DE LOS VÓMITOS Y NÁUSEAS.
• Fenotiacinas. Tietilperacina 10 mg/ v.o o rectal cada 8 horas. Clorpromacina. 25-50 mg/ v.o
• Butirofenonas. Haloperidol 1-2 mg/ v.o cada 8 horas. Droperidol 0.5-2.5 mg i.v cada 4 horas.
• Ortopramidas. Metoclopramida 1.5-2 mg/Kg /i.v hasta un máximo de 6 dosis día, empezando media hora antes de la quimioterapia.
• Corticoides. • Antieméticos• Antihistamínico.
MUCHAS GRACIAS POR LA ATENCION PRESTADA