L’évaluation, une voie pour faire progresser la … · Les pratiques d’évaluation des interventions de promotion de la santé en Afrique Quelques repères pour cerner les contours

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Distribution eacutelectronique Cairn pour SFSP copy SFSP Tous droitsreacuteserveacutes pour tous pays Il est interdit sauf accord preacutealable et eacutecrit delrsquoeacutediteur de reproduire (notamment par photocopie) partiellement outotalement le preacutesent article de le stocker dans une banque de donneacuteesou de le communiquer au public sous quelque forme et de quelquemaniegravere que ce soit

Lrsquoeacutevaluation une voie pour faire progresser la promotion de lasanteacute en Afrique

Franccediloise Jabot 

Valeacutery Ridde 

Issa Wone 

Laurence FondshyHarmant 

Introduction

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1Aborder la question de lrsquoeacutevaluation en promotion de la santeacute est une tacircche ardue Enpremier lieu tout discours sur lrsquoeacutevaluation exige de clarifier le concept et desrsquoentendre sur les repegraveres agrave partager compte tenu de la large utilisation du terme etde la diversiteacute de ses acceptions [1] En effet de quelle eacutevaluation srsquoagitshyil destravaux conduits par les acteurs de terrain pour revisiter leurs pratiques Desactiviteacutes de suivieacutevaluation de programmes demandeacutees par les partenaires audeacuteveloppement Des travaux de recherche destineacutees agrave produire de la connaissancesur lrsquoefficaciteacute des actions Ensuite cela suppose drsquoavoir cerneacute lrsquoobjet de lrsquoeacutevaluationles interventions de promotion de la santeacute en Afrique ce qui actuellement nrsquoest pastout agrave fait acquis Le concept appliqueacute aux interventions fait lrsquoobjet drsquointerpreacutetationsdiverses associant des reacutefeacuterences agrave la politique des soins de santeacute primaires agrave lasanteacute communautaire et agrave la Charte drsquoOttawa  [2] Faute drsquoune strateacutegie globale etexplicite au niveau national telle que la Charte drsquoOttawa le suggegravere [3] les actionssont fragmentaires repreacutesenteacutees par des actions locales agrave soutien communautaireetou baseacutees simplement sur lrsquoinformation et la communication [4 5]

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2Confronteacutes agrave cette double difficulteacute nous avons fait le choix de fonder notre reacuteflexion

Les pratiques drsquoeacutevaluation des interventions de promotion de lasanteacute en Afrique

Quelques repegraveres pour cerner les contours de lrsquoeacutevaluation

Lrsquoeacutevaluation une activiteacute singuliegravere

sur lrsquoobservation de la reacutealiteacute des pratiques aussi bien en matiegravere drsquointerventionsconcourant agrave la promotion de la santeacute que drsquoeacutevaluations de ce type drsquointerventionDans une perspective heuristique nous avons donc retenu quelques expeacuteriencesdrsquoeacutevaluation dans lrsquooptique drsquoillustrer le champ couvert par les travaux la diversiteacutedes situations et pratiques drsquoeacutevaluation et de tenter de reacutepondre agrave quelquesquestions essentielles Les interventions en promotion de la santeacute en Afrique sontshyelles eacutevalueacutees Par quels acteurs Relegraveventshyelles drsquoune approche eacutevaluativespeacutecifique agrave la promotion de la santeacute Quelles suggestions pourraient ecirctre proposeacuteespour progresser agrave la fois dans le domaine de la promotion de la santeacute et delrsquoeacutevaluation en Afrique

3Qursquoestshyce que lrsquoeacutevaluation Une pratique une deacutemarche une meacutethode unediscipline Les qualificatifs sont nombreux et teacutemoignent de la pluraliteacute desrepreacutesentations des approches des modegraveles de reacutefeacuterence des typologies ou encoredes modes drsquoexercice Aushydelagrave des deacutebats reacutecurrents sur ce qui est du registre delrsquoeacutevaluation de ce qui nrsquoen est pas et de lrsquoideacuteal type de la pratique les auteurs [16shy8]srsquoaccordent sur quelques pointsshycleacutes la relation eacutetroite entre eacutevaluation contexte etintervention lrsquoassociation entre eacutevaluation et formulation drsquoun jugement la neacutecessiteacutede le construire avec rigueur et en mobilisant les meacutethodes adapteacutees

4Lrsquoactiviteacute drsquoeacutevaluation peut revecirctir plusieurs aspects dans la mesure ougrave elle estfaccedilonneacutee par un ensemble de paramegravetres les attentes des demandeurs les finaliteacuteset enjeux (prise de deacutecision reacuteajustement du projet reddition des comptes) les typesdrsquoacteurs engageacutes la nature de leur implication et leurs repreacutesentations delrsquoeacutevaluation les approches (cadre de reacutefeacuterence theacuteorique theacuteorie de lrsquointerventiondeacutemarche participative) les meacutethodes (eacutetudes expeacuterimentales ou exploratoireseacutetudes de cas) la temporaliteacute de lrsquoeacutevaluation (au deacutebut en cours ou findrsquointervention) et les contextes sociopolitiques Si certains de ces paramegravetres relegraveventde lrsquoactiviteacuteshymecircme drsquoeacutevaluation et drsquoautres du contexte ces deux cateacutegories sont en

Lrsquoeacutevaluation une deacutemarche progressive

constante interaction Enfin le sujet sur lequel porte lrsquoeacutevaluation exerce eacutegalementune influence eacutevaluer une activiteacute nouvelle suscite des attentes speacutecifiques (estshyceefficace Pourquoi Peutshyon lrsquoeacutetendre agrave drsquoautres territoires ) et des strateacutegiesdrsquoeacutevaluation adapteacutees

5Indeacutependamment du modegravele de reacutefeacuterence theacuteorique lrsquoexercice drsquoeacutevaluation estorienteacute vers la reacuteponse agrave un questionnement (lrsquointervention ashytshyelle un sens Estshyelleadapteacutee au problegraveme Efficace Efficiente Utile Bien conduite Produitshyelle desbeacuteneacutefices ) assorti de perspectives drsquoeacutevolution (faire mieux) ou de prise de deacutecision(interrompre poursuivre augmenter ou diminuer les ressources)

6La feuille de route de lrsquoeacutevaluateur eacutegregravene ces questions et les reacuteponses apporteacuteesponctuent les eacutetapes de la deacutemarche drsquoeacutevaluation Au lancement de lrsquoeacutevaluation il estessentiel de clarifier les intentions de lrsquoeacutevaluation (pourquoi cette eacutevaluation Quevoulonsshynous savoir Comment voulonsshynous travailler ) et de srsquoassurer que lrsquoonpartage une vision commune du projet (comment penseshytshyon que celuishyci va produirele changement souhaiteacute ) Ce processus est indispensable pour renforcer les chancesdrsquoappropriation et drsquoutilisation des reacutesultats des eacutevaluations La reconstitution de lalogique de lrsquointervention est lrsquooccasion de mettre agrave jour les repreacutesentations de chacunsur le problegraveme traiteacute et les solutions esquisseacutees avec lrsquointervention Lrsquoeacutelaboration dela meacutethode drsquoeacutevaluation questionne la place accordeacutee aux diffeacuterents acteurs (quiparticipe ou contribue  agrave lrsquoeacutevaluation Avec quelles responsabiliteacutes ) les angles devue agrave partir desquels appreacutecier les avanceacutees de lrsquointervention (sur quels critegraveresdrsquoeacutevaluation allonsshynous nous baser ) les informations pertinentes agrave recueillir (lesindicateurs) et le cadre drsquointerpreacutetation (le reacutefeacuterentiel de lrsquoeacutevaluation) Lrsquoensemble dece processus est qualifieacute de phase preacuteeacutevaluative ou drsquoeacutevaluation delaquo lrsquoeacutevaluabiliteacute  raquo [9shy10] Ensuite un temps est deacutevolu au recueil et agrave lrsquoanalyse desinformations conformeacutement aux standards des disciplines mobiliseacutees Enfin laclocircture du travail drsquoeacutevaluation est mateacuterialiseacutee par le rapport drsquoeacutevaluation qui preacutecisela meacutethode renseigne sur lrsquointervention eacutevalueacutee apporte des eacuteleacutements de reacuteponsesaux questions poseacutees et suggegravere des pistes drsquoameacutelioration Sur la base du rapport quidispose souvent de recommandations opeacuterationnelles un deacutebat peut srsquoengager aveclrsquoensemble des acteurs concerneacutes sur les changements agrave opeacuterer pour lrsquoavenir Certainseacutevaluateurs pensent enfin que leur rocircle est aussi dans lrsquoaccompagnement auchangement et ne srsquoarrecircte donc pas agrave la production drsquoun rapport

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Lrsquoeacutevaluation en promotion de la santeacute ashytshyelle une speacutecificiteacute

7Si la deacutemarche drsquoeacutevaluation est classiquement adopteacutee quel que soit le domaineauquel elle srsquoapplique le champ drsquointervention la promotion de la santeacute enlrsquooccurrence imposeshytshyil des preacutecautions particuliegraveres en termes de meacutethode ou deprocessus

8La Charte drsquoOttawa preacutecise le concept de promotion de la santeacute agrave travers des valeurset principes (notamment la participation des populations lrsquoeacutequiteacute) et les voies agravesuivre pour ameacuteliorer les conditions de vie des populations Parmi les nombreusesdeacutefinitions de la promotion de la santeacute celle proposeacutee par lrsquoOMS la qualifie comme lelaquo processus qui confegravere aux populations les moyens drsquoassurer un plus grand controcirclesur leur propre santeacute et drsquoameacuteliorer celleshyci raquo Cette notion drsquoempowerment (traduitpar renforcement du pouvoir drsquoagir) est indissociable de celle de la promotion de lasanteacute [11] Les possibiliteacutes drsquoaction relegravevent de cinq strateacutegies lrsquoeacutelaboration depolitiques publiques saines la creacuteation de milieux favorables agrave la santeacute lerenforcement de lrsquoaction communautaire le deacuteveloppement des aptitudesindividuelles la reacuteorientation des services de santeacute

9Ces fondements de la promotion de la santeacute ont plusieurs conseacutequences pourlrsquoeacutevaluation que nous traduisons en quatre deacutefis agrave relever Premiegraverement agir enpromotion de la santeacute implique lrsquoactivation de plusieurs leviers aux niveauxindividuel communautaire ou politique pour transformer le cadre de vie despopulations des pratiques professionnelles inteacutegrant les cadres de reacutefeacuterence despopulations et orienteacutees vers la coshyconstruction de lrsquoaction ainsi que la recherchedrsquoune plus grande eacutequiteacute Pour ces diffeacuterentes raisons les interventions en promotionde la santeacute sont complexes dans la mesure ougrave elles sont constitueacutees drsquoun ensembledrsquoactions conduites agrave plusieurs niveaux srsquoappuient sur les contributions incertainesdrsquoune grande varieacuteteacute drsquoacteurs porteurs de logiques et de repreacutesentations pas toujoursconvergentes et enfin deacutependent des influences de lrsquoenvironnement [12] Hawe etal [13] considegraverent les interventions comme des eacutevegravenements qui viennent modifierun systegraveme en creacuteant de nouvelles relations en transformant les rocircles et lesrepreacutesentations en suscitant de nouvelles opportuniteacutes et ainsi permettre lechangement Consideacuterer les interventions de promotion de la santeacute comme desinterventions complexes agrave savoir des eacutevegravenements constamment mouvants etremodeleacutes exige un changement radical de paradigme dans la conception desprogrammes et a fortiori de leur eacutevaluation Ainsi les interventions en promotion dela santeacute ne peuvent ecirctre eacutevalueacutees selon le modegravele classique centreacute sur lrsquoanalyse de la

Une approche reacuteflexive

conformiteacute entre un projet souhaiteacute et reacutealiseacute Drsquoautres approches plus adapteacutees sontagrave construire [14] Deacutemecircler lrsquoeacutecheveau des interactions entre les acteurs et leurssystegravemes drsquoaction pour mieux comprendre et approcher des solutions laquo embrasser lacomplexiteacute raquo au lieu de la reacuteduire [15] Deuxiegravemement le processus drsquoeacutevaluation encoheacuterence avec les valeurs et principes de la promotion de la santeacute doit permettre laparticipation des parties prenantes aux diffeacuterentes eacutetapes de lrsquoeacutevaluation [16]Troisiegravemement la contribution des actions de promotion de la santeacute agrave la reacuteductiondes ineacutegaliteacutes sociales de santeacute est une question cruciale qui doit ecirctresysteacutematiquement inteacutegreacutee au questionnement eacutevaluatif mais aussi dans la mesuredu possible au processus eacutevaluatif [17] Enfin lrsquoeacutevaluation parce qursquoelle apporte dela connaissance et suscite la remise en question des pratiques a un rocircle important agravejouer pour accompagner les acteurs dans la recherche et la mise en œuvre drsquoactionsinnovantes [18]

10Lrsquoanalyse reacuteflexive deacuteveloppeacutee dans cet article est fondeacutee sur quatre eacutevaluationsreacutealiseacutees en Afrique afin drsquoappreacutecier dans quelle mesure elles posent des deacutefisspeacutecifiques agrave lrsquoeacutevaluation en promotion de la santeacute que nous venons de preacutesenter

11Pour le deacutefi de la complexiteacute nous utiliserons le cadre de questionnement proposeacutepar Kania et al [19] Ces auteurs ont constateacute en eacutetudiant les eacutevaluations enpromotion de la santeacute que si les devis drsquoeacutevaluation nrsquointeacutegraient pas de faccedilon formellela perspective de systegravemes complexes adaptatifs  des reacutefeacuterences implicites eacutetaientneacuteanmoins preacutesentes Ainsi ils suggegraverent de questionner la capaciteacute de lrsquoeacutevaluationagrave saisir les dimensions de la complexiteacute sur quelques points recueil drsquoinformation agravepartir de diffeacuterents acteurs et agrave diffeacuterents temps multipliciteacute des sources dedonneacutees mesure des changements et des apprentissages adaptation du devis auxbesoins des acteurs et connaissances acquises en cours drsquoeacutevaluation analyse desinteractions entre les acteurs et avec le contexte compreacutehension des interactionsentre plusieurs variables Pour le second deacutefi (renforcement des capaciteacutes) nousallons identifier les acteurs impliqueacutes dans lrsquoeacutevaluation la nature de leurparticipation et les nouvelles connaissances et compeacutetences geacuteneacutereacutees en relation avecleur implication dans ce travail Pour le deacutefi relatif agrave la preacuteoccupation des ineacutegaliteacutessociales de santeacute nous rechercherons sa traduction dans le questionnement eacutevaluatifdans les axes drsquoanalyse et dans lrsquoorientation donneacutee aux recommandations Enfinnous eacutetudierons les retombeacutees de lrsquoeacutevaluation pour le renforcement et la valorisation

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Quatre expeacuteriences drsquoeacutevaluation en promotion de la santeacute enAfrique

des actions eacutevalueacutees

12Les eacutevaluations analyseacutees portent sur des interventions promotrices de santeacutechacune drsquoelles illustrant des theacutematiques et strateacutegies associeacutees aux piliers de laCharte drsquoOttawa et deacuteployeacutees de maniegraveres diffeacuterentes dans trois pays (Beacutenin BurkinaFaso Mali) Les quatre cas ont eacuteteacute choisis dans une perspective heuristiqueautrement dit en fonction de leur capaciteacute agrave rendre compte des principaux deacutefis quinous inteacuteresse dans cet article Pour reprendre la terminologie de Yin [20] ce sont descas illuminatifs Les quatre auteurs reacuteunis pour une premiegravere fois et speacutecifiquementdans cet exercice drsquoeacutecriture ont ainsi pu choisir leur propre expeacuterience eacutevaluativeqursquoils consideacuteraient la plus agrave mecircme drsquoapporter des eacuteleacutements de reacuteflexions agrave lrsquoexercicecollectif La meacutethode employeacutee pour cette analyse est donc reacuteflexive puisqursquoune telleapproche doit ecirctre consubstantielle de toute pratique professionnelle de promotionde santeacute [21] mais aussi drsquoeacutevaluation de programme [22] afin drsquoameacuteliorer nospratiques Cette analyse srsquoappuie sur les rapports drsquoeacutevaluation (qui sont tous issus dedonneacutees empiriques) sur la connaissance intime des cas car chaque auteur acontribueacute agrave lrsquoeacutevaluation qursquoil relate et sur la reacuteflexion collective au carrefour delrsquoexpeacuterience de chacun agrave lrsquooccasion de lrsquoeacutecriture collective de cet article

13Dans un premier temps chaque auteur parfois avec ses collegravegues impliqueacutes dans leprocessus a deacutecrit lrsquointervention et le contexte de son eacutevaluation (finaliteacutes attentesdes commanditaires) lrsquoapproche meacutethodologique (questions poseacutees approchechoisie acteurs impliqueacutes dans lrsquoeacutevaluation et modaliteacutes de participation) et lasynthegravese des principaux reacutesultats Dans un second temps une seacuterie de confeacuterencesteacuteleacutephoniques et drsquoeacutechanges par courriel a permis aux quatre auteurs drsquoameacuteliorer ladescription des cas individuels pour en faciliter la comparaison Enfin dans untroisiegraveme temps une analyse reacuteflexive a eacuteteacute organiseacutee drsquoabord au sein de chacun desquatre cas par lrsquoeacutevaluateur principal et ensuite de maniegravere collective et transversaleentre les cas par les quatre auteurs Les commentaires de deux reacuteviseurs anonymesde lrsquoarticle ont contribueacute agrave ameacuteliorer lrsquoanalyse reacuteflexive

14Pour soutenir lrsquoanalyse de la speacutecificiteacute de lrsquoeacutevaluation agrave lrsquoeacutegard de la promotion de lasanteacute chacune des quatre eacutetudes de cas est preacutesenteacutee succinctement dans lesprochaines pages ainsi que la faccedilon dont elle a pu ou pas relever les deacutefis eacutenonceacutes Letableau I reacutesume les quatre situations drsquoeacutevaluations

Tableau I shy Preacutesentation des quatre eacutevaluations

Tableau I

Lrsquoeacutevaluation drsquoun programme communautaire au Beacutenin (Laurence FondshyHarmant)

Ulcegravere de Buruli et promotion de la santeacute au Beacutenin

[45] Parsons T Social Systems and the Evolution of Action Theory Free Pr First Edition

1977

15Le Ministegravere de la Santeacute Publique du Beacutenin a commenceacute agrave organiser la lutte contrelrsquoUlcegravere de Buruli en 1997 en eacuteditant un premier programme national La creacuteation etlrsquoeacutequipement de cinq centres de deacutepistage et de traitement de lrsquoulcegravere de Burulireacutepartis dans tout le pays assurent la surveillance eacutepideacutemiologique Puis le secondplan 2009shy2011 est lanceacute Outre le renforcement des structures de gestion et de priseen charge la surveillance le deacutepistage et lrsquoameacutelioration de la qualiteacute et ladeacutecentralisation de la prise en charge les strateacutegies prioritaires portent aussi sur lamise en œuvre de seacuteances de sensibilisation des populations et la preacuteventionprimaire Lrsquoeacutevaluation porte sur un projet drsquointervention correspondant agrave cet axeprioritaire Il est meneacute afin de reacuteduire les ineacutegaliteacutes sociales de santeacute et la preacutevalencede lrsquoulcegravere de Buruli dans les zones endeacutemiques

La finaliteacute du projet consiste en la promotion de comportements positifs desvillageois pour la lutte contre lrsquoulcegravere de Buruli afin de reacuteduire la freacutequentationdes points drsquoeau naturelle et de deacutevelopper lrsquoutilisation de forages lrsquohygiegravenecorporelle et lrsquoassainissement du milieu de vie Lrsquoobjectif est de diminueren deux ans de 30 le taux drsquoincidence de lrsquoulcegravere de Buruli danslrsquoarrondissement de Segravedjegrave Houegravegoudo qui regroupe six villages Les objectifsspeacutecifiques se deacuteclinent en quatre axes comportementaux environnementauxeacuteducationnels et organisationnels Des actions de sensibilisation formationinformation srsquoappuient sur les agents sociaux et sanitaires agents ou relaiscommunautaires agents de santeacute des centres de santeacute drsquoarrondissement centrede santeacute de la commune enseignants eacutelus locaux et leaders drsquoopinion Le projetpreacutevoit lrsquoinstallation drsquoinfrastructures notamment forages latrines aires dejeux et pour les villages des zones humides distribution de bassines et de bottespour adultes et pour enfants Afin drsquoaccompagner lrsquousage de ces installations etpour un meilleur empowerment des habitants deux types de formation sontpreacutevus pour la communauteacute des villageois lrsquoune agrave dimension socioshyeacuteconomique

Contexte de lrsquoeacutevaluation

Processus et meacutethode drsquoeacutevaluation

Reacutesultats de lrsquoeacutevaluation

pour la fabrication et la vente de savons et lrsquoautre agrave dimensionorganisationnelle pour appuyer la constitution de comiteacutes de gestion des forageset de latrines dans les villages

16Ce projet deacutebuteacute en 2010 eacutetait preacutevu pour trois ans Il est financeacute par la FondationRaoul Follereau de Luxembourg (FFL) et reacutealiseacute par la Fondation Raoul Follereau duBeacutenin (FRFB) La mission drsquoeacutevaluation est commanditeacutee par la FFL et confieacutee auCentre de Recherche Public de la Santeacute (CRPshySanteacute Luxembourg) Au regard desreacutefeacuterentiels de santeacute primaire de santeacute communautaire et de la deacutemarche de laCharte drsquoOttawa cette eacutevaluation agrave mishyparcours a pour but drsquoappreacutecier le processusde projet et de proposer un reacuteajustement le cas eacutecheacuteant

17La deacutemarche drsquoeacutevaluation srsquointeacuteresse agrave la pratique professionnelle agrave la qualiteacutetechnique et agrave lrsquoorganisation de lrsquoaction aux relations eacutetablies entre les acteurs et lapopulation Lrsquoeacutevaluation permet de donner agrave voir une partie de ce processus et depercevoir la qualiteacute de lrsquointervention le professionnalisme des acteurs et lesreacutealisations intermeacutediaires du projet Dans une deacutemarche communautaire ouverte etparticipative des visites dans les villages des rencontres avec les chefs de villages lesrepreacutesentants des villageois et des consultations ont eacuteteacute meneacutees aupregraves de vingtprofessionnels de lrsquoeacutequipe FRFB responsables du projet meacutedecins relaiscommunautaires infirmiers Une grille drsquoeacutevaluation eacutelaboreacutee autour de six eacuteleacutementsopeacuterationnels a eacuteteacute conccedilue [23] pour une double approche microshysociologique etinterculturelle [24] Des conditions positives drsquoeacutechanges ont eacuteteacute creacuteeacutees afin drsquoecirctre leplus pregraves possible des reacutealiteacutes du terrain

18Agrave lrsquoanalyse des six indicateurs les reacutesultats de lrsquoeacutevaluation [25] font apparaicirctre que leprojet repose bien sur une deacutemarche participative des populations il consiste agrave leverles reacutesistances relatives agrave la deacutetection et agrave la gueacuterison et agrave sensibiliser les populationsagrave lrsquoimportance des facteurs de risque Neacuteanmoins pour la suite du projet il sembleneacutecessaire de le reacuteajuster En effet il est preacuteconiseacute drsquoadopter une deacutemarche pluscommunautaire qui vient des villageois qui euxshymecircmes auront discuteacute avec leur chef

Speacutecificiteacute du programme et de lrsquoeacutevaluation au regard de la promotion dela santeacute

de village et les notables pour la mise en place drsquoactions de promotion etdrsquoinfrastructures de santeacute Les professionnels de FRFB pourront eacutegalement srsquoappuyersur la deacutemarche initieacutee par lrsquoOMS avec le concept de laquo Villageshysanteacute raquo pourlaquo favoriser les initiatives locales des membres des communauteacutes en mobilisant desressources humaines et financiegraveres pour qursquoils instaurent un environnement sain ettravaillent agrave lrsquoadoption de comportements sains raquo [26] Il est important de multiplierles seacuteances de sensibilisation plus particuliegraverement aupregraves des relais guides chefs devillages notables des femmes et des enfants avec des supports adapteacutes Il estneacutecessaire aussi de peacuterenniser le projet dans ces six villages en multipliant leslatrines les forages et les aires de jeux tout en renforccedilant les connaissances deshabitants notamment sur les notions drsquohygiegravene et drsquoenvironnement La question desdeacutechets doit ecirctre inteacutegreacutee dans la formation des guides et relais pour construire unenvironnement sain Dans un contexte de ressources limiteacutees il est judicieux dehieacuterarchiser les prioriteacutes Mais les prioriteacutes ne sont pas homogegravenes selon laparticulariteacute des villages et selon les tranches drsquoacircge et le genre des villageois Leshabitants des zones humides et inondables ou encore les femmes et les hommes nrsquoontpas neacutecessairement les mecircmes preacuteoccupations Les personnes riches ou pauvres lesgroupes ethniques et religieux diffeacuterents les personnes acircgeacutees les jeunes ou lesenfants auront drsquoautres maniegraveres de voir les choses On ne peut pas homogeacuteneacuteiser lescomportements et les attitudes des villageois face agrave un programme de preacutevention etde promotion de la santeacute

19Lrsquoeacutevaluation a permis de recadrer le projet sur ses objectifs finaux Des reacuteajustementsdu projet dans sa deuxiegraveme phase de reacutealisation lrsquoont inscrit de maniegravere plusopeacuterationnelle dans une deacutemarche communautaire et participative de tous lesacteurs villageois et professionnels Elle a susciteacute la creacuteation drsquoun comiteacute devillageois afin de mieux analyser leurs besoins et difficulteacutes dans lrsquoappropriation decomportements nouveaux pour lrsquousage de lrsquoeau Des outils et supports peacutedagogiquesde formation ont eacuteteacute adapteacutes Lrsquoeacutequipe des professionnels a eacuteteacute eacutetoffeacutee drsquouneassistante sociale pour lrsquoaccompagnement des personnes les plus en difficulteacute encompleacutement de leur dossier meacutedical Une eacutetude de transfeacuterabiliteacute du projet versdrsquoautres villages endeacutemiques est lanceacutee en partenariat avec le Ministegravere de la santeacutebeacuteninois

20Cette eacutevaluation srsquoinscrit dans une deacutemarche drsquoaccompagnement des deacutecideurs agrave

Lrsquoeacutevaluation drsquoun programme drsquoeacuteducation sanitaire au Mali (Issa Woneet Ntossama Diarra)

Programme de promotion de la santeacute du Corps de la Paix ameacutericain

relever les deacutefis drsquoun systegraveme social et de santeacute deacutefaillant dans des zonesgeacuteographiques tregraves pauvres notamment en infrastructures sanitaires Elle rendcompte de la complexiteacute de lrsquointervention et fait preuve drsquoadaptation agrave un contexte ougraveles ressources humaines et mateacuterielles sont reacuteduites Lrsquoeacutevaluation a mobiliseacute lesacteurs du centre de deacutepistage et de traitement de lrsquoulcegravere de Buruli de Alada drsquounevision biomeacutedicale elle les a fait aller vers une approche biosociale de la maladie enconsolidant les valeurs communes pour lutter contre lrsquoulcegravere de Buruli Elle a permisdrsquointerroger leurs pratiques professionnelles en inteacutegrant de maniegravere novatrice dansla lutte contre lrsquoulcegravere de Buruli le curatif et le preacuteventif par la formation despersonnels et lrsquoinformation de la communauteacute Lrsquoeacutevaluation a permis eacutegalement dereacuteajuster le programme dlsquointervention dans le sens drsquoune meilleure reacutepartition deseacutequipements et de lrsquousage plus impartial des structures Elle participe ainsi agrave ladeacutemarche de reacuteduction des ineacutegaliteacutes sociales de santeacute soutenue par la ChartedrsquoOttawa de promotion de la santeacute

21La lutte contre lrsquoulcegravere de Buruli ne relegraveve pas que des services de meacutedecine et desanteacute comme le montre cette eacutevaluation de projet mais doit impliquer toute lacommunauteacute Crsquoest une affaire socieacutetale crsquoest le processus de dialogue continu entreles villageois les acteurs de la recherche pour lrsquoeacutevaluation et les acteurs delrsquointervention qui produira les meilleurs reacutesultats sur la performance des projetsmeneacutes Lrsquoenjeu est au cœur du deacuteveloppement des socieacuteteacutes et de la santeacute despopulations [27]

22Le Mali beacuteneacuteficie de lrsquoassistance multi et bilateacuterale agrave travers lrsquoaction des organisationsnon gouvernementales des agences de coopeacuteration et de deacuteveloppement Crsquoest ainsique depuis 1971 sur invitation du gouvernement malien le Corps de la Paixameacutericain est preacutesent et srsquoest investi dans cinq programmes de deacuteveloppement eauet assainissement eacuteducation environnement petites et moyennes entreprise santeacutePregraves de trois mille jeunes volontaires ameacutericains se sont succeacutedeacutes pour travailler avecles communauteacutes dans une approche qui se veut inteacutegreacutee et aligneacutee sur les efforts despouvoirs publics Lrsquoapprentissage de la langue et de la culture locale sont deseacuteleacutementsshycleacutes de lrsquointeacutegration du jeune volontaire dans le processus dedeacuteveloppement de la communauteacute

au Mali



Le programme laquo eacuteducation sanitaire raquo a deacutemarreacute en 1978 avec comme objectifglobal de laquo contribuer agrave lrsquoameacutelioration de la santeacute de la population malienne raquo Ilcouvre des domaines tels que la survie de lrsquoenfant lrsquohygiegravene et lrsquoassainissementla preacutevention du paludisme la santeacute de la reproduction et le planning familial lanutrition le deacuteveloppement communautaire la lutte contre le VIHsidaLes interventions se situent aussi bien au niveau individuel avec comme ciblesles femmes et les enfants qursquoagrave celui de la communauteacute toute entiegravere Lesvolontaires effectuent par exemple des visites aux domiciles des femmesenceintes allaitantes et des enfants suivis pour malnutrition Les actions demasse sont marqueacutees par des sessions drsquoinformation et drsquoanimation dans lesradios communautaires Le programme finance eacutegalement des activiteacutesgeacuteneacuteratrices de revenus au profit des villageois assure le renforcement descapaciteacutes des organisations communautaires dans des domaines tels que lapreacutevention du VIH la planification familiale la nutrition Certains conseillerssont eacutegalement preacutesents aux cocircteacutes des agents de santeacute (infirmiers appeleacutes icilaquo homologues raquo) qursquoils assistent dans lrsquoorganisation des activiteacutes en dehors duposte (strateacutegies avanceacutees de vaccination surveillance de la croissancecauseries) [28]

23Hormis le systegraveme de suivi de routine mettant lrsquoaccent sur les aspects administratifsrelatifs agrave la reacutealisation des activiteacutes aucune eacutevaluation formelle de ces actions nrsquoavaiteacuteteacute effectueacutee depuis leur deacutemarrage agrave lrsquoexception du programme laquo petites etmoyennes entreprises raquo qui avait fait lrsquoobjet drsquoune eacutevaluation externe Lrsquoinscription delrsquoassistant de programme malien du projet agrave lrsquoOption Suivi et Evaluation des projetset programme de santeacute du Master de santeacute publique de lrsquoInstitut de santeacute etdeacuteveloppement (ISED) de Dakar a offert lrsquoopportuniteacute de proceacuteder agrave lrsquoeacutevaluation duvolet santeacute Le directeur national de Corps de la paix au Mali y voyait lagrave une occasioninteacuteressante Lrsquoeacutevaluation a donc eacuteteacute conduite sous la supervision eacutetroite dechercheurs de lrsquoISED qui se sont deacuteplaceacutes au Mali pour ce travail

24Une matrice drsquoeacutevaluation de processus adapteacutee de celle proposeacutee par Saunders et al[29] a eacuteteacute reacutealiseacutee afin drsquoappreacutecier le mode de seacutelection et de reacutepartition des


volontaires la fideacuteliteacute (respect de la planification) la dose deacutelivreacutee (exeacutecutioneffective des activiteacutes) la dose reccedilue (atteinte de la cible reacuteelle adheacutesion et degreacute departicipation de la cible) les obstacles et contraintes Pour chaque critegraveredrsquoeacutevaluation un ensemble de questions speacutecifiques a eacuteteacute poseacute les sourcesdrsquoinformation ainsi que les meacutethodes drsquoanalyse ont eacuteteacute identifieacutees Les outilsdrsquoeacutevaluation ont eacuteteacute deacuteveloppeacutes agrave partir de cette matrice administreacutes aux diffeacuterentescibles (communauteacutes de base organisations communautaires professionnels desanteacute autres partenaires) dans six des huit reacutegions couvertes par le programme etdans quinze sites drsquointervention

25Le deacuteploiement des volontaires deacutemarre avec une seacutelection rigoureuse des sitesdrsquoaccueil Le volontaire est affecteacute selon son profil et les besoins speacutecifiques du sitepour lequel un projet est ensuite deacuteveloppeacute Lrsquoeacutevaluation montre [28] cependant quetous les critegraveres drsquoimplantation du site ne rencontrent pas lrsquoadheacutesion des beacuteneacuteficiairespour qui ce processus a eacuteteacute jugeacute plus rationnel que pragmatique par exemple le siteeacutetait choisi en fonction de lrsquoexistence ou non drsquoun centre ou poste de santeacute ou de ladisponibiliteacute drsquoun laquo homologue raquo pour accueillir le volontaire alors que la prioriteacuteaurait ducirc ecirctre plutocirct accordeacutee aux sites preacutesentant le plus de deacutefis de santeacute publique agraverelever Les possibiliteacutes drsquointeacutegration et drsquoinsertion du volontaire semblaient prendrele pas sur les autres consideacuterations Gracircce agrave un dispositif efficace et bien eacuteprouveacute lesplans drsquoaction des volontaires ont eacuteteacute exeacutecuteacutes dans les deacutelais preacutevus On observecependant quelques eacutecarts par rapport agrave la planification les volontaires srsquoadaptantaux reacutealiteacutes et besoins locaux Ainsi certaines activiteacutes non preacutevues dans laplanification ont pu ecirctre reacutealiseacutees par les volontaires agrave leur initiative Par exemple lapreacutesence des volontaires dans les structures de santeacute a pu ecirctre consideacutereacutee par desacteurs comme un palliatif au deacuteficit chronique en personnel qualifieacute alors que leurpreacutesence devait ecirctre a priori en support et compleacutement de lrsquoexistant et non ensubstitution Du point de vue des populations et des organisations beacuteneacuteficiaires lesperceptions sont assez diverses allant de la satisfaction totale (plutocirct de la part descommunauteacutes de base) agrave une perception neutre sur lrsquoaction des volontaires lieacutee agravelrsquoabsence de contact Les acteurs homologues (agents de santeacute qui travaillent avec lesvolontaires) ont souligneacute une ameacutelioration de lrsquoorganisation du travail Cesdiffeacuterences de perceptions sont sans doute lieacutees aux attentes de chaque cible

26Les reacutesultats de lrsquoeacutevaluation ont permis agrave la direction du projet de prendre plusieursmesures dont la redeacutefinition des critegraveres de seacutelection des sites lrsquoadaptation du

Speacutecificiteacute au regard de la promotion de la santeacute

Lrsquoeacutevaluation du recours aux soins des indigents au Burkina Faso (ValeacuteryRidde et Kadidiatou Kadio)

Promouvoir le recours aux soins des indigents

contenu de la formation des volontaires la relecture et lrsquoactualisation du cadre demise en œuvre du programme Ils ont eacuteteacute eacutegalement utiliseacutes comme exemplesillustratifs dans le cadre de la formation des nouveaux volontaires

27Lrsquoeacutevaluation des actions de promotion de la santeacute neacutecessite une adaptation de ladeacutemarche et des outils habituellement utiliseacutes dans les approches classiques Il srsquoagitdrsquoune approche mettant lrsquoaccent sur une compreacutehension approfondie du processusqui conditionne les reacutesultats attendus Plusieurs modegraveles destineacutes agrave cerner et eacuteclairerau mieux les relations eacutetroites qui existent entre les interventions les reacutesultatsattendus et les conditions de succegraves ont eacuteteacute proposeacutes y compris des modegravelesimpliquant la participation des communauteacutes de base au processus drsquoeacutevaluationSaunders et al [29] proposent une meacutethode de synthegravese adapteacutee de travauxanteacuterieurs [30shy32] et applicable aux programmes de promotion de la santeacute avec lescritegraveres eacutevoqueacutes plus haut (mode de seacutelection fideacuteliteacute dose deacutelivreacutee dose reccedilueobstacles et contraintes) Agrave partir de ces critegraveres un plan drsquoeacutevaluation speacutecifique auprogramme des volontaires du Corps de la Paix dans le contexte malien a eacuteteacute proposeacuteLe questionnement eacutevaluatif a eacuteteacute centreacute sur les enjeux et les thegravemes speacutecifiques duprojet

28On dispose de tregraves peu de connaissances (scientifiques et expeacuterientielles) concernantles interventions qui ameacuteliorent lrsquoaccegraves aux soins des indigents (personnes les pluspauvres dans lrsquoincapaciteacute de payer de maniegravere permanente) en Afrique Ainsi uneeacutequipe de chercheurs intervenants et deacutecideurs ont mis en place apregraves deux anneacuteesde planification participative une intervention en 2007 dans un district du BurkinaFaso

Des comiteacutes villageois ont seacutelectionneacute les indigents devant beacuteneacuteficier de lagratuiteacute des soins Aucun critegravere a priori nrsquoeacutetait utiliseacute seule une deacutefinitionconsensuelle de lrsquoindigence et la fine connaissance des habitants du villagepermettaient de dresser cette liste Les soins gratuits sont financeacutes par lesbeacuteneacutefices reacutealiseacutes sur la vente des meacutedicaments et consultations des utilisateursdes centres de santeacute tel que cela eacutetait preacutevu mais jamais organiseacute lors de




lrsquoinitiative de Bamako Tous les indigents ont reccedilu une carte drsquoexemption dupaiement signeacutee et remise par le ministegravere de la Santeacute et celui de lrsquoAction socialeIls pouvaient ensuite se rendre dans tous les centres de santeacute primaire du districtpour ecirctre soigneacutes gratuitement y compris recevoir des meacutedicaments

29De nombreuses recherches eacutevaluatives ont eacuteteacute entreprises entre 2007 et 2011 afindrsquoeacutetudier lrsquoefficaciteacute le processus la pertinence lrsquoeacutethique la peacuterennisation ou encorele potentiel drsquoextension agrave une plus large eacutechelle que celle du district ougrave lrsquointerventiona eacuteteacute organiseacutee [33] Lrsquoobjectif est de permettre au ministegravere de la Santeacute de disposerde bases factuelles pour la prise en charge des indigents dans les centres de santeacuteqursquoil reacuteclame dans ses documents de politique depuis 1992 sans jamais lrsquoavoir mis enœuvre veacuteritablement

30Ces eacutevaluations ont eu recours agrave des meacutethodes mixtes (entrevues individuelles et degroupes eacutetude de cas enquecirctes quantitatives dans les meacutenages analyseseacuteconomiques etc) [34] Plusieurs eacutetudiants africains et canadiens ont effectueacute leurmeacutemoire de maicirctrise ou de doctorat en santeacute publique sur ce sujet

31Les eacutevaluations ont montreacute que le processus participatif villageois eacutetait adapteacute aucontexte et nrsquoa pas provoqueacute de stigmatisation sociale La seacutelection a eacuteteacute juste car lespersonnes ayant obtenu leur carte drsquoindigence eacutetaient plus vulneacuterables que les autresCependant les beacuteneacutefices de la carte nrsquoont pas eacuteteacute suffisamment tangibles pour lesindigents leurs besoins allant bien aushydelagrave de lrsquoaccegraves aux soins De plus en absencede lrsquointervention de lrsquoEacutetat la couverture de la seacutelection des indigents est infime (1)compte tenu des faibles capaciteacutes contributives des autres villageois

32Les reacutesultats ont donneacute lieu agrave plusieurs publications scientifiques notes de politiquespour les deacutecideurs ateliers locaux nationaux et sous reacutegionaux ainsi qursquoun filmdocumentaire qui a eacuteteacute primeacute agrave deux reprises (httpwwwequitesanteorg) [35] Enpartie sur la base de ces reacutesultats encourageants au plan du processus de seacutelectiondeux autres districts du pays lrsquoont mise en œuvre (seacutelection communautaire et soins


Lrsquoeacutevaluation de la politique drsquoameacutelioration de lrsquoaccegraves aux soins dans leszones rurales isoleacutees au Mali (Franccediloise Jabot Laurence Codja HenriDubois)

gratuits) agrave partir de 2010 avec le soutien drsquoune ONG (HELP) [36] Uneexpeacuterimentation a eu lieu en 2011shy2012 dans la capitale Ouagadougou Elle a montreacuteque le processus communautaire eacutetait aussi pertinent en milieu urbain maisuniquement dans les quartiers non lotis (informels) elle nrsquoa pas fonctionneacute en zonelotie En 2012 le gouvernement a formuleacute sa politique de protection sociale en sedonnant lrsquoobjectif de lrsquoexemption du paiement des soins pour les indigents en partieinfluenceacutee par cette recherche action Deacutebut 2014 lrsquoEacutetat va reacutepliquer ce processus deseacutelection communautaire dans 12 districts du pays la Banque mondiale va contribuerpour 20 de la population qui sera seacutelectionneacutee comme indigente et obtiendra lessoins gratuits

33Lrsquointervention mais aussi le processus eacutevaluatif reacutepondent aux objectifs depromotion de la santeacute car il srsquoagit de renforcer le pouvoir drsquoagir (empowerment) despopulations les plus vulneacuterables de reacuteduire les ineacutegaliteacutes drsquoaccegraves aux soins et drsquouserdrsquoun processus participatif eacutethique tout au long de la deacutemarche [16] La deacutemarche aassocieacute des activiteacutes de partage et drsquoapplication des connaissances qui ont porteacute leursfruits Mais il a fallu ecirctre patient et user drsquoune myriade de strateacutegies [37]Lrsquoimplication drsquoeacutetudiants dans les processus eacutevaluatifs participe aussi agrave laconstruction drsquoune masse critique drsquoeacutevaluateurs compeacutetents en Afrique

34Lrsquoeacutevaluation a mis au jour srsquoil en eacutetait besoin les deacuteterminants sociaux de la santeacutedes plus vulneacuterables Elle confirme que lrsquoaccegraves aux soins est un besoin importantmais qursquoil faut srsquoattaquer aux barriegraveres non financiegraveres et surtout aux autresdeacuteterminants sociaux [38]

35La peacuterenniteacute eacutetait au cœur de lrsquointervention Si le processus visait cet objectif il amontreacute qursquoil ne pouvait pas ecirctre atteint dans un tel contexte Il est impossible dedemander aux villageois pauvres des milieux ruraux de financer lrsquoaccegraves aux soins desindigents Leurs capaciteacutes financiegraveres locales sont trop reacuteduites et lrsquoeacutevaluation asouleveacute une nouvelle fois lrsquoimportance pour lrsquoEacutetat de prendre ses responsabiliteacutes enmobilisant la solidariteacute nationale et le partage des risques agrave lrsquoeacutechelle du pays

36Malgreacute les efforts engageacutes depuis des deacutecennies pour relever le deacutefi de laquo la santeacute pour

La reacuteorientation des services de santeacute dans les zones rurales du Mali

tous en lrsquoan 2000 raquo lanceacute en 1978 lors de la confeacuterence drsquoAlmashyAlta une proportionimportante de la population malienne ne beacuteneacuteficie pas de soins de qualiteacute Lrsquooffre desoins est drsquoune part ineacutegalement distribueacutee et peu accessible geacuteographiquement etfinanciegraverement et drsquoautre part peu utiliseacutee faute drsquoecirctre creacutedible Les centres de santeacutesont majoritairement deacutemunis et sous la responsabiliteacute drsquoagents de santeacuteinsuffisamment qualifieacutes et motiveacutes Face ce constat plusieurs initiatives ont eacuteteacuteprogressivement engageacutees afin drsquoaccroicirctre et surtout de maintenir la preacutesence demeacutedecins dans les zones rurales

Lrsquoassociation Santeacute Sud financeacutee par le Ministegravere franccedilais des affaireseacutetrangegraveres et lrsquoUnion europeacuteenne a deacuteveloppeacute depuis la fin des anneacutees 80 undispositif drsquoappui agrave lrsquoimplantation des meacutedecins dans les zones ruralesisoleacutees avec notamment la creacuteation drsquoune association les regroupant Ce projetest fondeacute sur lrsquohypothegravese que la preacutesence de meacutedecins inteacutegreacutes agrave la communauteacuteet pratiquant une meacutedecine globale inscrite dans une relation personnaliseacuteeet de confiance ameacuteliorera la qualiteacute des soins et par voie de conseacutequencelrsquoaccegraves et le recours des populations au systegraveme de santeacuteEngageacute degraves les anneacutees 80 au Mali le processus de deacutecentralisation a conduit agrave lacreacuteation de centres de santeacute confieacutes agrave la responsabiliteacute des communauteacutes et srsquoestacheveacute avec le transfert de compeacutetences aux collectiviteacutes locales Parallegravelementle gouvernement malien engageait une politique de santeacute renforccedilant les centresde santeacute de premiegravere ligne et acceacuteleacuterant le recrutement de ressources humainesneacutecessaires agrave la consolidation du systegraveme de santeacuteAinsi la politique conduite associe plusieurs strateacutegies porteacutees par une pluraliteacutedrsquoacteurs

reacuteglementation de lrsquoexercice et systegraveme drsquoattraction preacutevu par lrsquoEacutetat(salaire primes logement) recrutement des meacutedecins par les associations communautaires etou lescommunes accompagnement des meacutedecins par lrsquoassociation des meacutedecins et SanteacuteSud aide agrave lrsquoinstallation (eacutetude de faisabiliteacute neacutegociation du contratavec lrsquoemployeur kit drsquoinstallation formation) soutien technique etsocial apregraves lrsquoinstallation (formation continue partenariat nordsudmise en reacuteseau)




37Apregraves plusieurs anneacutees de fonctionnement lrsquoOMS en accord avec le Ministegravere desaffaires eacutetrangegraveres franccedilais et le Ministegravere de la santeacute du Mali deacutecidait de lancer uneeacutevaluation de lrsquoensemble des strateacutegies deacuteployeacutees Cette eacutevaluation srsquoinscrivait dans lecadre drsquoune eacutetude agrave eacutechelle internationale sur la probleacutematique des ressourceshumaines en santeacute  [9]

38Lrsquoeacutevaluation avait pour but drsquoappreacutecier la pertinence lrsquoefficaciteacute et la viabiliteacute desstrateacutegies deacuteveloppeacutees pour attirer et maintenir les meacutedecins dans les zones ruralesUn cadre conceptuel a eacuteteacute construit sur une recension des eacutecrits portant sur lesstrateacutegies de fideacutelisation des professionnels de la santeacute dans les zones deacutefavoriseacutees etles facteurs influenccedilant le choix du lieu drsquoexercice du professionnel Sur cette base lequestionnement eacutevaluatif a eacuteteacute preacuteciseacute La meacutethode drsquoeacutevaluation a conjugueacute uneanalyse documentaire une enquecircte par questionnaire aupregraves des centshyvingt meacutedecinsinstalleacutes en zone rurale des entretiens avec les deacutecideurs nationaux les partenairesinstitutionnels et les acteurs impliqueacutes dans la mise en œuvre de ce programme Deplus des eacutetudes de cas dans quatre reacutegions ainsi qursquoune analyse des coucircts desmesures deacuteployeacutees ont eacuteteacute reacutealiseacutees Les eacutetudes de cas avaient pour but de saisir lareacutealiteacute veacutecue par les meacutedecins sur leur lieu drsquoexercice Le choix des reacutegions retenues(Kayes Koulikoro Segou Sikasso) eacutetait baseacute sur des critegraveres de faisabiliteacute (dureacutee durecueil des donneacutees seacutecuriteacute des lieux) et de pertinence (zone isoleacutee et eacuteloigneacutee deBamako) Les eacutetudes de cas ont eacuteteacute conduites dans chaque reacutegion agrave partir delrsquoobservation de trois agrave quatre situations drsquoexercice correspondant chacune agrave une airede santeacute

39Les questions et la meacutethode ont eacuteteacute discuteacutees dans le cadre drsquoun comiteacute de pilotageassociant les partenaires institutionnels lrsquoassociation initiatrice du projet et lrsquoeacutequipedrsquoeacutevaluation

40Les travaux ont montreacute les beacuteneacutefices de la preacutesence de meacutedecins dans les centres desanteacute ruraux pour ameacuteliorer lrsquoaccegraves et le recours des populations rurales aux servicesde santeacute Par ailleurs si les strateacutegies mises en œuvre pour attirer les meacutedecins dansles zones rurales ont fait la preuve de leur efficaciteacute lrsquoeacutevaluation teacutemoigne de la


difficulteacute agrave les y maintenir agrave long terme [39] La fideacutelisation des meacutedecins dans lespostes isoleacutes deacutepend de la mise en œuvre drsquoun ensemble de mesures aux niveauxnational reacutegional et local En effet la deacutecision de poursuivre un exercice rural isoleacuteest influenceacutee par une pluraliteacute de facteurs individuels institutionnelsorganisationnels et environnementaux La viabiliteacute des strateacutegies deacutepend delrsquoinstitutionnalisation du processus en place et des meacutecanismes de soutien du fait dela faiblesse des ressources financiegraveres des collectiviteacutes et la nonshysolvabiliteacute despopulations

41Quelques mois apregraves la remise du rapport un atelier de travail de quatre joursregroupant les diffeacuterents acteurs concerneacutes eacutetait organiseacute agrave Bamako afin de deacutebattredes conclusions et recommandations du rapport et de preacuteparer un plan drsquoaction avecles autoriteacutes et les principaux partenaires maliens Dans les mois qui ont suivi lapolitique des ressources humaines a eacuteteacute reacuteviseacutee agrave la lumiegravere du rapport et despropositions issues de lrsquoatelier Cependant la peacuteriode drsquoinstabiliteacute lieacutee auxeacutevegravenements survenus dans le nord du Mali en 2010 nrsquoa pas permis le suivi de la miseen œuvre des recommandations

42Lrsquoeacutevaluation porte sur une intervention complexe qui associe des actions mises enœuvre par des acteurs agrave diffeacuterents niveaux Le gouvernement engage des mesuresreacuteglementaires et incitatives tandis que les autoriteacutes locales et communauteacutesassument la responsabiliteacute des soins de premiegravere ligne Lrsquoassociation des meacutedecinsruraux srsquoefforce de structurer la profession de laquo meacutedecins de campagne raquo et de jouerlrsquointerface entre meacutedecins et gestionnaires des centres de santeacute Enfin les meacutedecinssont impliqueacutes dans des activiteacutes curatives preacuteventives et eacuteducationnelles en lienavec la communauteacute Par ailleurs la volonteacute des meacutedecins de demeurer ou non enzone rurale deacutepend drsquoun ensemble de facteurs en eacutetroite interaction Lrsquoeacutevaluationpour reacutepondre au deacutefi de la complexiteacute de cette politique a deacuteveloppeacute une approchesysteacutemique baseacutee sur un cadre theacuteorique tenant compte de la dynamique entre lesdiffeacuterents facteurs et du processus de fideacutelisation

43Cette eacutevaluation a permis de renforcer les capaciteacutes des acteurs agrave diffeacuterents niveaux inteacutegration des apports de lrsquoeacutevaluation dans la politique des ressources humainescontribution au processus de leacutegitimation et reconnaissance de lrsquoassociation et deSanteacute Sud apprentissages au beacuteneacutefice des acteurs locaux agrave lrsquooccasion des rencontresElle a ouvert un espace de deacutebat avec les parties prenantes institutions et

Lrsquoeacutevaluation en promotion de la santeacute en Afrique quellesspeacutecificiteacutes

La diversiteacute des interventions en promotion de la santeacute

La capaciteacute des eacutevaluations agrave reacutepondre aux deacutefis de la promotion de lasanteacute

professionnels associatifs mais les communauteacutes nrsquoont pas eacuteteacute directementimpliqueacutees

44En mettant la question de la redistribution des ressources agrave lrsquoagenda politique elle acontribueacute agrave la reacuteduction des ineacutegaliteacutes En effet le gouvernement a reacuteaffirmeacute dans sapolitique de deacuteveloppement des ressources humaines pour la santeacute son engagementen faveur drsquoune reacutepartition eacutequitable sur lrsquoensemble du pays notamment dans leszones de pauvreteacute ou difficiles drsquoaccegraves les meacutecanismes drsquoincitation agrave aller travaillerdans ces zones ont eacuteteacute eacutetendus agrave lrsquoensemble du personnel sanitaire technique Enfinelle a eu un impact non neacutegligeable sur le devenir du projet remobilisation desacteurs leacutegitimation de lrsquoassociation des meacutedecins reconduction financiegravere

45Les quatre interventions eacutevalueacutees diffegraverent par la theacutematique et la probleacutematiqueconcerneacutees les objectifs poursuivis le peacuterimegravetre drsquoimplantation et les strateacutegiesdrsquoaction Les deux premiegraveres (preacutevention de lrsquoulcegravere de Buruli au Beacutenin eacuteducationsanitaire au Mali) deacuteveloppent des strateacutegies visant le changement de comportementconjugueacutees agrave des actions sur lrsquoenvironnement (Beacutenin) Les deux suivantes visentlrsquoameacutelioration de lrsquoaccegraves aux soins lrsquoune agrave partir drsquoune approche populationnelle(promotion du recours aux soins des indigents au Burkina Faso) lrsquoautre agrave partirdrsquoune approche territoriale (reacutepartition des ressources humaines dans les zonesrurales isoleacutees au Mali) Les ingreacutedients de la promotion de la santeacute sont preacutesentsdans chacune de ces interventions les modaliteacutes drsquointervention choisis ainsi que lerocircle deacutevolu agrave la communauteacute deacutependant non seulement du problegraveme initial maisaussi du contexte et de la faccedilon dont les parties prenantes entendent apporter dessolutions En particulier les strateacutegies privileacutegieacutees des partenaires exteacuterieursfinanceurs des programmes  influencent lrsquoapproche (verticale versus inteacutegreacuteepopulationnelle territoriale) des interventions et par extension leur eacutevaluationCette influence est certainement speacutecifique au contexte des interventions en Afriqueet nous rappelle que la Deacuteclaration de Paris  meacuterite encore une attentionparticuliegravere

[10]

[11]

Ces quatre eacutevaluations ontshyelles reacuteussi les deacutefis de lrsquoeacutevaluation de lapromotion de la santeacute

bull Le deacutefi de la complexiteacute

bull Le deacutefi de lrsquoempowerment

46Lrsquoeacutevaluation est faccedilonneacutee par un ensemble de paramegravetres au premier rang desquelsfigurent les attentes des acteurs quant agrave lrsquoutilisation des reacutesultats pour le devenir duprogramme Les deux premiegraveres eacutevaluations (Beacutenin Mali) srsquointeacuteressentprincipalement au processus de mise en œuvre du projet (qualiteacute des pratiquesnature des relations entre les acteurs analyse de la conformiteacute) dans une viseacutee dereacuteajustement Les deux eacutevaluations sur lrsquoaccegraves aux soins (Burkina Faso Mali)questionnent des orientations nationales sont centreacutees sur les reacutesultats et engagentlrsquoEacutetat dans la reacutevision de ses politiques de santeacute (exemption du paiement des soinsreacutepartition des ressources humaines en santeacute) Elles mettent aussi agrave jour le besoindes Eacutetats de srsquoengager sur des politiques de promotion de la santeacute qui deacutepassent laseule organisation des systegravemes de soins ou autres programmes drsquointerventionsverticales comme cela est encore bien souvent le cas

47Les quatre eacutevaluations satisfont quelquesshyuns de ces critegraveres suggeacutereacutes par Kania et al[19] recours agrave la mixiteacute des sources et des meacutethodes pluraliteacute des points de vueappreacuteciation des changements En revanche les devis diffegraverent dans leur approchetantocirct normative (analyse de la fideacuteliteacute ou de la qualiteacute du programme) tantocirctcompreacutehensive (analyse des interactions entre diffeacuterentes variables) ainsi que dansleur capaciteacute drsquoadaptation en cours drsquoeacutevaluation la marge de manœuvre deseacutevaluateurs eacutetant plus ou moins contrainte par le cadre initialement deacutefini et lesressources disponibles Neacuteanmoins dans les quatre situations le contexte estconsideacutereacute comme un facteur deacuteterminant agrave prendre en compte pour juger desconditions de reacuteussite du projet

48La deacutemarche drsquoeacutevaluation a contribueacute au renforcement des capaciteacutes des personnesqui ont participeacute agrave lrsquoeacutevaluation (acteurs locaux engageacutes dans lrsquoautoeacutevaluation auBeacutenin eacutetudiants au Burkina Faso) ou encore des acteurs qui ont participeacute agrave lrsquoatelierde travail sur les recommandations en vue drsquoameacuteliorer la politique des ressourceshumaines au Mali Ces deux dimensions (renforcement des compeacutetences etparticipation) sont essentielles au deacuteveloppement du pouvoir drsquoagir mais pas

bull Le deacutefi de la prise en compte des ineacutegaliteacutes sociales

bull Le deacutefi de lrsquoinnovation

Conclusion

suffisante car il faut aussi agir si on accepte les propositions conceptuelles de Ninacssur la conscience critique et lrsquoestime de soi Mais crsquoest un premier pas [40]

49Dans lrsquointervention du Burkina Faso lrsquoempowerment et ses quatre dimensions eacutetaitaussi un objet de lrsquoaction eacutevalueacutee tant des indigents que des comiteacutes de gestionnotamment [41] En effet si lrsquoeacutevaluation en promotion de la santeacute peut srsquoorganiserselon un processus participatif voire emprunter la deacutemarche de lrsquoempowermentevaluation le renforcement du pouvoir drsquoagir doit aussi faire lrsquoobjet drsquoune analyse cequi reste rare Les eacutevaluateurs peuvent ainsi eacutetudier lrsquoempowerment comme unprocessus associeacute aux deacutemarches de promotion de la santeacute mais aussi comme unreacutesultat attendu de ces derniers [42]

50La question des ineacutegaliteacutes est au cœur des deux eacutevaluations qui portent sur lrsquoaccegravesaux soins Ces derniegraveres ont contribueacute agrave des prises de deacutecision en faveur de lrsquoeacutequiteacute(prise en charge des indigents reacuteeacutequilibrage territorial du systegraveme de santeacute) dont ilfaudra veacuterifier la peacuterenniteacute Cependant reacuteduire les ineacutegaliteacutes drsquoaccegraves aux soins nereacutesout pas la question des ineacutegaliteacutes sociales de santeacute laquelle exige la convergencedans un cadre intersectoriel drsquoactions visant lrsquoameacutelioration des conditions de vie desindividus et une reacutepartition plus eacutequitable des ressources Il nous semble lagrave quebeaucoup reste encore agrave faire en Afrique comme ailleurs

51Au Beacutenin lrsquoeacutevaluation a faciliteacute le partage des connaissances geacuteneacutereacutees vers lesutilisateurs du programme et agrave drsquoautres villages Au Mali elle a permis agrave lrsquooccasionde la restitution des reacutesultats drsquoengager un deacutebat sur les atouts et les contraintes duprojet et par lagrave mecircme drsquoaccorder reconnaissance et leacutegitimiteacute agrave lrsquoassociationmalienne des meacutedecins comme partenaire des pouvoirs publics Au Burkina Fasolrsquoinnovation peine agrave rencontrer lrsquointeacuterecirct des deacutecideurs nationaux alors que tous lesacteurs reacutegionaux et locaux srsquoaccordent pour en noter la pertinence Le contextesociopolitique et les caracteacuteristiques du systegraveme de santeacute deux eacuteleacutements agrave consideacutererdans lrsquoanalyse du passage agrave lrsquoeacutechelle drsquoune innovation [43] ne semblent toujours paspropices agrave cette derniegravere

52Lrsquoeacutevaluation en promotion de la santeacute doit consideacuterer la dimension holistique etinteacutegrative des interventions deacuteployeacutees Pour Saunders elle laquo permet de discuter dusystegraveme de valeurs qui fonde lrsquoaction ou le programme Si elle est participative ellejoue un rocircle feacutedeacuterateur de renforcement des valeurs communes raquo [29] Lesexpeacuteriences rapporteacutees ici illustrent diffeacuterents aspects de cette conception avec laparticipation communautaire au moment de la formulation de lrsquoeacutevaluation desprojets le renforcement des capaciteacutes des acteurs associeacutes agrave lrsquoeacutevaluation lrsquoutilisationde critegraveres adapteacutes pour lrsquoeacutevaluation de processus la position des agents du systegravemede santeacute qui deviennent par le regard eacutevaluatif qursquoils posent sur leur systegraveme desvecteurs de changement pour la reacuteorientation des services de santeacute Pour autant desameacuteliorations sont agrave preacutevoir pour deacutevelopper des approches qui puissent rendrecompte de la nature complexe des interventions et inscrire la question de lrsquoeacutequiteacute aucœur de la reacuteflexion eacutevaluative La deacutemarche reacuteflexive que nous avons entreprisedans cet article est un exemple mais il est forceacutement limiteacute par le temps court pour lareacutealiser et la distance geacuteographique entre les auteurs nrsquoest pas facilitante Rendresysteacutematique un tel exercice et en accroicirctre la profondeur drsquoanalyse serait tregravescertainement beacuteneacutefique au deacuteveloppement de lrsquoeacutevaluation de la promotion de la santeacuteen Afrique Les associations nationales de promotion de la santeacute de santeacute publique etdrsquoeacutevaluation de programmes qui existent aujourdrsquohui dans quasiment tous les paysdrsquoAfrique auraient certainement un rocircle agrave jouer agrave cet eacutegard

53Parce qursquoelle deacutecortique les interventions (hypothegraveses agrave lrsquoorigine de leur conceptiondeacuteploiement agrave travers les actions pratiques des acteurs analyse des changements)lrsquoeacutevaluation fait eacutemerger les visions plurielles des parties prenantes sur le problegraveme etses modes de reacutesolution La reacutealisation de lrsquoexercice reacutesulte dans bon nombre de casdrsquoun travail de neacutegociation entre ces diffeacuterentes conceptions Adapteacutee au domaine dela promotion de la santeacute en Afrique cette fonction est drsquoautant plus neacutecessaire que leconcept est mal cerneacute entre deacutemarche communautaire politique de soins de santeacuteprimaires actions agrave viseacutee drsquoinformation de communication ou drsquoeacuteducation pour lasanteacute Cette diversiteacute se reflegravete dans les quatre expeacuteriences preacutesenteacutees et eacuteclaire lasingulariteacute des approches dans les meacutethodes drsquoeacutevaluation de ces interventionsLrsquoeacutevaluation peut ecirctre une voie pour clarifier le cadre de la promotion de la santeacute aveclrsquoensemble des acteurs tant locaux qursquoinstitutionnels deacutecideurs et partenairestechniques et financiers et ainsi contribuer agrave la qualification des pratiques dans cedomaine Lrsquoeacutevaluation fait deacutefinitivement partie des huit domaines de compeacutetences agravedeacutevelopper pour faire progresser la promotion de la santeacute en Afrique [44]

54Aucun conflit drsquointeacuterecirct deacuteclareacute

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Les meacutethodes utiliseacutees pour eacutevaluer les interventions en promotion de la santeacute enAfrique sontshyelles adapteacutees aux speacutecificiteacutes de ce domaine Telle est la question agravelaquelle les auteurs srsquoefforcent de reacutepondre agrave partir drsquoune analyse reacuteflexive dequatre eacutevaluations qursquoils ont conduites au Beacutenin Burkina Faso et Mali Lesexpeacuteriences rapporteacutees teacutemoignent de la volonteacute drsquoinscrire la deacutemarche drsquoeacutevaluationen accord avec les principes de la promotion de la santeacute mais aussi des difficulteacutes agravesurmonter les eacutecueils de lrsquoexercice Il reste encore du chemin agrave parcourir pour quelrsquoeacutevaluation concilie pleinement les attentes des acteurs et les valeurs de la

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[1] EHESP shy Avenue Leacuteon Bernard ndash 35043 Rennes cedex EA4360 ndash APEMAC shy Universiteacute de Nancy

[2] Eacutecole de santeacute publique Universiteacute de Montreacuteal ndash 3875 rue saint urbain ndash H3V1H4 Montreacuteal ndash Canada CRCHUM ndash Deacutepartement de meacutedecine sociale et preacuteventive ndash Eacutecole de santeacute publique delrsquoUniversiteacute de Montreacuteal ndash Tour SaintshyAntoine ndash 850 rue SaintshyDenis 3e eacutetage ndash bureau S03shy452 ouS03shy462 ndash H2X 0A9 Montreacuteal ndash Canada

[3] Institut de santeacute et deacuteveloppement ndash Universiteacute Cheikh Anta Diop ndash 12 873 Dakar ndash Seacuteneacutegal

[4] CRPshySanteacute ndash CES ndash Centre drsquoEacutetudes en Santeacute ndash 1ashyb rue Thomas Edison ndash Lshy 1445 Strassen ndash Luxembourg

[5] httpwwwrefipsorgfilesinternationalRetombeescharteottawa_vfpdf

[6] Une distinction doit ecirctre faite entre une participation sous forme de contribution agrave des activiteacutes donneacuteesou agrave des temps particuliers de lrsquoeacutevaluation drsquoune participation agrave toutes les eacutetapes de la deacutemarche avecune implication dans les deacutecisions (choix meacutethodologiques et interpreacutetations des constats)

[7] evaluabilty assesment

[8] Les systegravemes adaptatifs complexes sont deacutefinis comme laquo une collection drsquoagents individuels qui ont laliberteacute drsquoagir de faccedilon pas totalement preacutevisible et dont les actions sont interconnecteacutees de telle sorteque les actions drsquoun agent modifie le contexte pour les autres agents raquo (Plsek 2001 citeacute in Kania [39])(traduction libre)

[9] httpwwwwhointhrhretentionhomefrindexhtml

[10] Ce qui est le cas pour trois des quatre programmes preacutesenteacutes

[11] The Paris Declaration 2nd High Level Forum on Aid Effectiveness 2005httpwwwoecdorgdaceffectiveness34428351pdf

promotion de la santeacute rendre compte de lrsquoensemble des dynamiques geacuteneacutereacutees parles interventions en promotion en la santeacute inscrire lrsquoeacutequiteacute au cœur de la reacuteflexionsoutenir les pratiques innovantes en vue de leur peacuterenniteacute Parce qursquoelle facilitelrsquoeacutemergence et le partage des visions plurielles de ce concept encore mal cerneacutelrsquoeacutevaluation est une voie pour faire progresser la promotion de la santeacute en Afrique

eacuteducation pour la santeacute eacutevaluation de programme promotion de la santeacute Afrique de lrsquoOuest empowerment

Evaluation an avenue to improvement of health promotion in AfricaAre the methods used to evaluate health promotion interventions in Africa adaptedto the specificities of this field The authors try to answer this question based onreflective analysis of four evaluations that they conducted in Benin Burkina Fasoand Mali The experiences reported illustrate the desire to conduct the evaluationapproach in line with the principles of health promotion but also the difficultiesinvolved to overcome the obstacles to practical application of evaluationConsiderable progress has yet to be made to ensure that evaluation fully meets theexpectations of stakeholders and the values of health promotion all of thedynamics generated by health promotion interventions must be taken into accountequity must be integrated at the heart of the reflection innovative practices must besupported in view of their durability Because it facilitates the emergence andsharing of multiple visions of this still poorly defined concept evaluation constitutesan avenue to improvement of health promotion in Africa

health education programme evaluation health promotion West Africa empowermentKeywords

Les pratiques drsquoeacutevaluation des interventions de promotion de lasanteacute en Afrique

Quelques repegraveres pour cerner les contours de lrsquoeacutevaluation

Lrsquoeacutevaluation une activiteacute singuliegravere

sur lrsquoobservation de la reacutealiteacute des pratiques aussi bien en matiegravere drsquointerventionsconcourant agrave la promotion de la santeacute que drsquoeacutevaluations de ce type drsquointerventionDans une perspective heuristique nous avons donc retenu quelques expeacuteriencesdrsquoeacutevaluation dans lrsquooptique drsquoillustrer le champ couvert par les travaux la diversiteacutedes situations et pratiques drsquoeacutevaluation et de tenter de reacutepondre agrave quelquesquestions essentielles Les interventions en promotion de la santeacute en Afrique sontshyelles eacutevalueacutees Par quels acteurs Relegraveventshyelles drsquoune approche eacutevaluativespeacutecifique agrave la promotion de la santeacute Quelles suggestions pourraient ecirctre proposeacuteespour progresser agrave la fois dans le domaine de la promotion de la santeacute et delrsquoeacutevaluation en Afrique

3Qursquoestshyce que lrsquoeacutevaluation Une pratique une deacutemarche une meacutethode unediscipline Les qualificatifs sont nombreux et teacutemoignent de la pluraliteacute desrepreacutesentations des approches des modegraveles de reacutefeacuterence des typologies ou encoredes modes drsquoexercice Aushydelagrave des deacutebats reacutecurrents sur ce qui est du registre delrsquoeacutevaluation de ce qui nrsquoen est pas et de lrsquoideacuteal type de la pratique les auteurs [16shy8]srsquoaccordent sur quelques pointsshycleacutes la relation eacutetroite entre eacutevaluation contexte etintervention lrsquoassociation entre eacutevaluation et formulation drsquoun jugement la neacutecessiteacutede le construire avec rigueur et en mobilisant les meacutethodes adapteacutees

4Lrsquoactiviteacute drsquoeacutevaluation peut revecirctir plusieurs aspects dans la mesure ougrave elle estfaccedilonneacutee par un ensemble de paramegravetres les attentes des demandeurs les finaliteacuteset enjeux (prise de deacutecision reacuteajustement du projet reddition des comptes) les typesdrsquoacteurs engageacutes la nature de leur implication et leurs repreacutesentations delrsquoeacutevaluation les approches (cadre de reacutefeacuterence theacuteorique theacuteorie de lrsquointerventiondeacutemarche participative) les meacutethodes (eacutetudes expeacuterimentales ou exploratoireseacutetudes de cas) la temporaliteacute de lrsquoeacutevaluation (au deacutebut en cours ou findrsquointervention) et les contextes sociopolitiques Si certains de ces paramegravetres relegraveventde lrsquoactiviteacuteshymecircme drsquoeacutevaluation et drsquoautres du contexte ces deux cateacutegories sont en





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Documents

L’évaluation, une voie pour faire progresser la … · Les pratiques d’évaluation des interventions de promotion de la santé en Afrique Quelques repères pour cerner les contours