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LEY DE CREACIÓN DEL SEGURO SOCIAL DE SALUD (ESSALUD) LEY Nº 27056
DEFINICIÓN:
Es un seguro de accidentes personales que otorga indemnización en caso de muerte o invalidez permanente total o parcial como consecuencia de un accidente.Esta póliza cubre las 24 horas del día, todos los días del año, dentro y fuera del país.Este seguro tomará como accidente a la acción imprevista u ocasional proveniente de una fuerza externa que obra de manera violenta sobre la persona independientemente de su voluntad ocasionándole una lesión corporal.
Indemniza al afiliado o a sus beneficiarios por riesgos derivados de accidentes.
Es un seguro independiente, voluntario y complementario de cualquier otro seguro, no suponiendo en caso alguno una sustitución o reducción de los beneficios.
La póliza del SEGURO + VIDA tiene una vigencia mensual y puede ser renovada automática y sucesivamente cada periodo mensual con el pago de la prima correspondiente.
Este seguro cubre al titular, y al cónyuge si está registrado en el seguro como derechohabiente, también se indemnizará en caso de fallecimiento o invalidez permanente total o parcial siempre que haya sido consecuencia de un accidente.
Tiene por finalidad dar cobertura a los asegurados y sus derechohabientes, a través del otorgamiento de prestaciones de prevención, promoción, recuperación, rehabilitación, prestaciones económicas, y prestaciones sociales que corresponden al régimen contributivo de la Seguridad Social en Salud, así como otros seguros de riesgos humanos.
Administra el régimen contributivo de la Seguridad Social en Salud y otros seguros de riesgos humanos.
Inscribe a los asegurados y entidades empleadoras.
Recauda, fiscaliza, determina y cobra las aportaciones y demás recursos establecidos por ley, pudiendo delegar o conceder tales funciones, en forma total o parcial, en entidades del Estado o privadas, según las normas legales vigentes.
Invierte los fondos que administra, procurando su rentabilidad, seguridad y equilibrio financiero, dentro del marco legal correspondiente.
Formula y aprueba sus reglamentos internos, así como otras
normas que le permitan ofrecer sus servicios de manera ética, eficiente y competitiva.
Realiza toda clase de actos jurídicos necesarios para el cumplimiento de sus funciones.
Determina los períodos de calificación para el otorgamiento de Prestaciones del régimen contributivo de la Seguridad Social en Salud, de acuerdo con las modalidades y condiciones de trabajo.
Desarrolla programas de prevención de la salud ocupacional y riesgos profesionales.
Dicta disposiciones relacionadas con las obligaciones de las entidades empleadoras y sus asegurados.
Promueve la ejecución de programas de difusión sobre
seguridad social en salud, para lo cual coordina con los sectores Salud, Educación y otras entidades del Estado.
Desarrolla programas especiales orientados al bienestar social, en especial del adulto mayor y las personas con discapacidad, en las condiciones que establezca el reglamento.
•Propone al Ministerio de Trabajo y Promoción Social la expedición de normas que contribuyan al mejor cumplimiento de su misión y opina sobre los proyectos de dispositivos legales relacionados con su rol.
•Celebra convenios o contratos con otras entidades para la prestación de Servicios relacionados con su finalidad y sus objetivos.
•Desarrolla programas de extensión social y planes de salud especiales en favor de la población no asegurada y de escasos recursos.
• Apoya a la población afectada por siniestros y catástrofes.
•Realiza las demás funciones que la ley le encomiende o permita.
El asegurado y sus derechohabientes Los seguros que administra EsSalud El proceso de adscripción
Las prestaciones que otorga el Seguro Social de Salud (ESSALUD) son de prevención, promoción y recuperación de la salud, maternidad, prestaciones de bienestar y promoción social, prestaciones económicas así como programas de extensión social y planes de salud especiales a favor de la población no asegurada y de escasos recursos y otras prestaciones derivadas de los seguros de riesgos humanos que ofrezca ESSALUD dentro del régimen de libre contratación.
Las prestaciones de prevención y promoción de la salud comprenden la educación para la salud, evaluación y control de riesgos e inmunizaciones.
Las prestaciones de recuperación de la salud comprenden la atención médica, medicinas e insumos médicos, prótesis y aparatos ortopédicos imprescindibles y servicios de rehabilitación.
•Las prestaciones de bienestar y promoción social comprenden actividades de proyección, ayuda social y de rehabilitación para el trabajo.
•Las prestaciones económicas comprenden los subsidios por incapacidad temporal, maternidad, lactancia y prestaciones por sepelio.
•La prestación de maternidad consiste en el cuidado de la salud de la madre gestante y la atención del parto, extendiéndose al período de puerperio y al cuidado de la salud del recién nacido.
•Los programas de extensión social y planes de salud especiales a favor de la población no asegurada de escasos recursos, así como los otros seguros de riesgos humanos que ofrezca ESSALUD dentro del régimen de libre contratación; pueden contener una o más de las prestaciones referidas en los incisos anteriores u otras prestaciones adicionales.
ÁMBITO DE APLICACIÓN
El ámbito de aplicación del ESSALUD comprende:
a.- Los trabajadores que realizan actividades dependientes y sus derechohabientes.
b.- Los trabajadores que realizan actividades independientes y sus derechohabientes.
c.- Los trabajadores del campo y del mar y sus derechohabientes.
d.- Las poblaciones afectadas por siniestros o catástrofes.
e.- Los pensionistas y sus derechohabientes.
f.- Las personas con discapacidad física y mental.
g.- Las personas que carecen de ingresos.
h.- Las personas que se afilien voluntariamente.
i.- Las personas que sufren pena privativa de la libertad.
j.- Los trabajadores que prestan servicio al Estado en extranjero.
k.- Los extranjeros que ingresan al país en calidad de turistas.
l.- Las personas que prestan servicios voluntarios no remunerados a favor de la comunidad, incluyendo a quienes integran organizaciones sociales que brindan apoyo a población de escasos recursos.
m.- Los escolares, universitarios y estudiantes de institutos superiores no universitarios.
n.- Las personas dedicadas exclusivamente a las tareas de su hogar.
o.- Los artistas.
p.- Otras que pueden ser comprendidas.
Subsidio por maternidadEs el monto en dinero al que tienen derecho
las aseguradas regulares en actividad, de regímenes especiales y agrarias, a fin de resarcir el lucro cesante como consecuencia del alumbramiento y de las necesidades de cuidado del recién nacido.
Subsidio por lactancia
Es el monto en dinero que se otorga con el objeto de contribuir al cuidado del recién nacido, hijo de asegurado regular o de régimen especial o agrario, por un monto de S/. 820.00, por cada lactante.
Condiciones para recibir el subsidio
• Contar con tres meses consecutivos de aportaciones o cuatro no consecutivos dentro de los seis meses calendario anteriores al mes en que se produjo el parto.• El asegurado agrario debe contar con tres meses consecutivos de aportaciones o cuatro no consecutivos en los últimos doce meses, anteriores al mes en que se produjo el parto.•El lactante debe estar inscrito como derechohabiente del asegurado.•Si la madre del lactante no es asegurada titular, deberá estar inscrita en EsSalud.•Si el lactante ha fallecido, antes de ser inscrito, corresponde efectuar la inscripción póstuma
Prestación por sepelio
Es el monto en dinero que se otorga a la persona que acredite haber efectuado los gastos de los servicios funerarios por la muerte de un asegurado.El monto que se otorga, es como máximo de S /. 2,070.
Subsidio por INCAPACIDAD TEMPORAL
Es el monto en dinero que se otorga a los asegurados regulares en actividad, agrarios y de regímenes especiales, con el fin de compensar la pérdida económica derivada de la incapacidad para el trabajo ocasionada por el deterioro de la salud.
Certificado de Incapacidad Temporal para el Trabajo – CITT
El Certificado de Incapacidad Temporal para el Trabajo (CITT) es el documento oficial de ESSALUD que se emite a favor del asegurado regular titular activo, a fin de hacer constar el tipo de contingencia (enfermedad, accidente o maternidad) y la duración del período de incapacidad temporal para el trabajo. Se otorga como resultado del reconocimiento médico por el cual se acredita que las condiciones de salud del asegurado regular titular activo, requieren descanso físico o como consecuencia de la atención médica está incapacitado temporalmente para su trabajo habitual.El CITT, es expedido obligatoriamente por el profesional de la salud acreditado y autorizado por EsSalud.
• Sustenta el reposo físico prescrito por el facultativo.• Sustenta el absentismo laboral de causa médica.• Constituye uno de los requisitos para el pago del subsidio por
Incapacidad Temporal o Maternidad, siempre y cuando corresponda.
LOS DESCANSOS REMUNERADOS
La Constitución Política del Estado en su artículo 25° consagra el derecho de los colaboradores: al descanso semanal remunerado, los feriados no laborables y las vacaciones anuales pagadas, con la necesidad de preservar la salud del colaborador mediante el descanso físico, de los colaboradores sujetos al régimen laboral de la actividad privada, sin pérdida de la remuneración habitual a fin de recuperar las energías gastadas durante el tiempo de prestación de servicios a la empresa.
Regla general: El colaborador tiene derecho a 24 horas de
descanso continuo semanalmente. Oportunidad para el Goce: La norma señala que puede ser
cualquier día de la semana y de “preferencia” el domingo, siendo la remuneración de ese día equivalente a una jornada ordinaria y en el caso de los colaboradores a destajo, se calculará el salario del día no laborado en base a un promedio del salario semanal o quincenal entre los días efectivamente laborados.
Excepciones: Para efectos del pago del descanso semanal se computan los días “efectivamente laborados” de donde se infiere que quién no realiza un trabajo efectivo no genera su derecho a un día de descanso remunerado.
•Hay días no laborados que por excepción y sólo para el pago del día de descanso semanal se computan como días efectivamente trabajados, estos son:
Las inasistencias motivadas por accidente de trabajo o enfermedad profesional, o por enfermedades debidamente comprobadas hasta que la seguridad social asuma la cobertura de tales contingencias.
Los días de suspensión de la relación laboral con pago de remuneraciones por el empleador.
Los días de huelga siempre que no haya sido declarada improcedente o ilegal.
Los días que devengan remuneraciones en los procedimientos de impugnación del despido.
REMUNERACIÓN POR EL DIA DE DESCANSO SEMANAL OBLIGATORIO Y DEL DIA FERIADO
La remuneración por el día de descanso semanal y del día feriado será equivalente al de una jornada ordinaria y se abonará en forma proporcional al número de días efectivamente trabajados (anteriormente, por la Ley Nº 10908 el obrero perdía su dominical por inasistencia o por tardanza, y el empleado no tenía que cumplir con ningún requisito). Para tal efecto, se consideran también como días efectivamente laborados:
Las inasistencias motivadas por accidentes de trabajo o enfermedad profesional o por enfermedad común o debidamente comprobadas.
Los días de suspensión con goce de remuneración.
Los días de huelga no declarada ilegal o improcedente. Los días que devenguen remuneración en los procedimientos de
impugnación de despido nulo. Por otro lado, debemos hacer una diferencia a partir de la
periodicidad de los pagos: La remuneración de los colaboradores remunerados
semanalmente (obreros), es equivalente a la de una jornada ordinaria y se abonará en forma directamente proporcional al número de días efectivamente laborados en dicho período. De tal manera que si el obrero falta un día durante la semana perderá un sexto de la remuneración por el día de descanso o por el día feriado (con excepción del día de trabajo).
La remuneración de los colaboradores remunerados mensualmente (empleados), en caso de inasistencia de los colaboradores, el descuento proporcional del día de descanso semanal se efectúa dividiendo la remuneración ordinaria percibida en el mes entre 30 días. El resultado es el valor del día. El descuento proporcional es igual a un treintavo de dicho valor día, es decir, perderá un treintavo de la remuneración mensual (con excepción del día del trabajo).
Remuneración por el día de trabajo, en este caso debemos atender a lo siguiente:
La remuneración por ese día se percibirá sin condición alguna, es decir, sin importar el número de días efectivamente laborados.
Si el 1° de Mayo coincide con el día de descanso semanal obligatorio se debe pagar al colaborador un día por citado feriado independientemente de la remuneración por el día de descanso semanal (este doble pago sólo se efectuará cuando el feriado que coincide con el descanso semanal obligatorio sea por el día del trabajo).
El asegurado y sus derechohabientes
Asegurado
A toda persona que se encuentra afiliada, de forma obligatoria o voluntaria, a alguno de los seguros que administra EsSalud para acceder a las prestaciones que éstos ofrecen. Existen diversos tipos de asegurados, de acuerdo al seguro al que están afiliados, variando en cada caso las coberturas, condiciones, criterios de acceso y aportes, entre otros, tal como detallamos en las páginas siguientes.
Son aquellas personas que también gozan de los beneficios de los seguros que ofrece EsSalud por tener una relación familiar directa con el afiliado titular. Se trata de las siguientes personas: Cónyuge o concubina(o) Hijo(a) menor de edad Hijo(a) mayor de edad incapacitado(a) en forma total y permanente para el
trabajo Madre gestante de hijo(a) extramatrimonial
El afiliado titular y/o entidad empleadora debe registrar a los derechohabientes del titular para el acceso a las prestaciones correspondientes.
Los seguros: características y procedimientos para su inscripción
El Seguro Social de Salud administra diversos tipos de seguro, los cuales están agrupados en tres marcas:
+ Seguro + Salud + Protección
+ SeguroAgrupa a los siguientes seguros de carácter obligatorio:1.- Seguro Regular2.- Seguro de Salud Agrario Dependiente+ SaludAgrupa a los siguientes seguros de carácter potestativo:1.- Plan Protección Total2.- Plan Protección Vital3.- Seguro de Salud Agrario Independiente+ ProtecciónAgrupa a los siguientes seguros de carácter complementario a los seguros de EsSalud.1.- Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo.Este a su vez tiene dos variantes:a - Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo - Empresasb - Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo - Independientes2.- + Vida Seguro de Accidentes
Seguro Regular
El Seguro Regular le corresponde a:
Trabajadores dependientes en actividadSocios de cooperativas de trabajadoresTrabajadores pesqueros activos y pensionistas de la Caja de Beneficios de Seguro Social delPescador (CBSSP)Trabajadores del hogarTrabajadores portuariosPensionistasPescadores y procesadores pesqueros artesanales independientes
Seguro de Salud Agrario Dependiente
Comprende a los trabajadores dependientes que desarrollen actividades de cultivo, crianza, agroindustria, avicultura, acuícola, con excepción de la industria forestal, siempre que cumplan una jornada mínima de cuatro (4) horas diarias.
No se encuentra comprendido el personal administrativo que labore en la provincia de Lima y la provincia Constitucional del Callao. La cobertura se hace extensiva a los derechohabientes de los trabajadores agrarios dependientes.
Las características y procedimientos de inscripción de los seguros que agrupa + Seguro, se detallan en los siguientes cuadros resúmenes.
