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LEY NACIONAL DE SALUD MENTAL Y OTRAS LEYES

Lic. Leonardo Gorbacz

Buenos días, muchas gracias por la invitación; la verdad que me hubiera gustado ser

alumno de este curso, porque el programa y los docentes son prometedores. Bueno, mi

nombre es Leonardo Gorbacz, soy psicólogo recibido en la UBA (en 1990). Trabajé

muchos años en Ushuaia en el servicio de salud mental de un hospital general en una

provincia que directamente no cuenta con hospitales monovalentes y que prácticamente

tampoco tiene desarrollo de servicios alternativos al hospital general, pero digamos

también que se trata de una provincia aislada del resto de las provincias. Les cuento esto

para que vean un poco cual fue mi experiencia. Del 2005 al 2009 fui diputado nacional,

participé de la Comisión de Salud, de la Comisión de Adicciones, de la Comisión de

Discapacidad, y la verdad que fueron años muy fructíferos, en la Comisión de Salud en

particular. En aquel tiempo el presidente de la comisión era un sanitarista rosarino que

falleció hace poco, Sylvestre Begnis, y fueron años que avanzamos con mucha

legislación en materia de salud. Piensen en la Ley de Celiaquía, que si bien se terminó de

sancionar hace poco se empezó a discutir en aquel momento, la Ley de Tabaquismo, la

Ley de Obesidad, la Ley de Enfermedades Poco Frecuentes, la Ley de Prepagas; en fin,

un sinnúmero de leyes que por razones de tiempo no las vamos a ver todas hoy. Fueron

años en los que se avanzó bastante en la legislación sobre salud, aunque esto no quiere

decir que el sistema de salud haya avanzado al mismo ritmo; en todo caso son dos

cuestiones distintas y asociadas: las leyes y la política; y esta es una de las discusiones

que siempre se da y se dio cuando pusimos en debate la Ley de Salud Mental (LNSM),

acerca de si los cambios que necesitaba el sistema de salud mental dependían o no de una

ley; si era conveniente sancionar una ley que no se pudiera cumplir o solo se pudiera

cumplir parcialmente, o por el contrario era conveniente en primer lugar cambiar la

realidad y luego legitimarla a través de una ley. Yo pienso que primero cuando uno

quiere cambiar una realidad, una parte de la sociedad tiene que empujar desde donde sea

en el momento que esté, porque uno tiene que enfrentar intereses, no solo planificar un

cambio donde no haya resistencias, sino que se tiene que enfrentar intereses, resistencias,

prejuicios; no se trata de “planificar y aplicar” sino de ir avanzando por donde se puede.

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Entonces en aquel tiempo tuvimos la oportunidad de sancionar una ley y así lo hicimos.

Yo creo que hay dos extremos donde las leyes no sirven: una es cuando son de imposible

aplicación porque la falta de un sujeto político que se pueda apropiar de ellas; esto es, si

yo presento una ley de salud mental en una sociedad, en un campo de la salud mental

donde no existe ninguna experiencia, ninguna militancia, ningún dispositivo que pueda

dar cuenta de un cambio, lo que vamos a tener en tal vez una ley idealmente perfecta pero

que nadie va a poder llevar adelante, una ley de imposible aplicación. El otro extremo se

da cuando tenemos una sociedad que ya hizo el cambio, que ya tiene un nuevo sistema de

salud mental, que ya pudo superar los prejuicios, que ya pudo superar prácticas

represivas, que pudo superar la falta de accesibilidad, etc.; y en ese caso lo que podemos

tener es una “ley innecesaria” (si ya tenemos todo eso para que queremos una ley?..) Yo

creo que la ley sirve precisamente para los “momentos intermedios” donde el cambio no

se ha producido del todo pero hay indicios de que es posible producirlo y hay actores

políticos capaces de apropiarse y desarrollarlo, que es lo que creo que actualmente está

pasando; dependiendo con el ojo que se la mire la Ley de Salud Mental no se está

aplicando o viene bárbara; en términos de las expectativas que yo tenía cuando

empezamos a plantear la discusión de la ley, yo creo que avanzamos mucho en términos

de que se han desarrollado organismos que empiezan a aplicar la ley; se han generado

jurisprudencia, y empieza el tema de salud mental a estar en agenda, en la agenda

sanitaria está; pensemos que partimos de un punto donde salud mental ni siquiera estaba

en la agenda de salud; así que ya con solo pensar que un instrumento como una ley nos

permite estar más visibles en las agendas de los ministros de salud, aunque sea para

negarla, resistirla u oponerse (como parece ser el caso de la CABA aunque no es el único

lugar) en principio está, es algo visible, y que en cierto sentido ha tenido mejor suerte que

la 448. De la 448 se suele decir que “no se aplica”; es probable, pero yo les quiero decir a

los que trabajaron en la 448, que no habría 26657 sin la 448. En los procesos históricos a

veces es difícil medir la fuerza del antecedente; junto con otros antecedentes provinciales

de discusión de una ley de salud mental, de que hubo una discusión acerca del rol de los

monovalentes, que hubo una discusión acerca de la inclusión social de las personas con

padecimiento mental, etc. no hubiera avanzado la discusión hacia una ley nacional, no

hubiera avanzado el pensamiento ni las teorizaciones sobre un sistema de salud mental

alternativo; por eso creo yo que no hay que deprimirse tanto con esto que “no se aplica”,

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en todo caso es parte de un proceso.

La Ley Nacional de Salud Mental es la primera en su campo a nivel nacional. Antes de la

LSM había algunas normas nacionales que si bien incidían en las políticas de salud

mental no son normas “sanitarias”, es decir que las pocas normas que existían y que

efectivamente de alguna manera ordenaron el sistema de salud mental argentino, eran

normas que tenían otros objetivos: objetivos de política criminal u objetivos destinados a

regular los intercambios comerciales entre las personas.

Lo que teníamos era un Código Civil (CC) donde en pocas líneas se refería a la cuestión

de la salud mental no en términos de salud mental sino con términos caducos,

terminología del sXIX (“demente”, “idiota”, etc.). El Código Civil apuntaba centralmente

a garantizar la protección de los intercambios jurídicos; si una persona vendía un

departamento el que lo compraba podía tener la garantía de que en ciertas condiciones

formales ese departamento había sido bien comprado y le pertenecía, etc. Me refiero al

tema de la “capacidad jurídica”. El CC también regulaba la cuestión de las “urgencias”,

ahí ya no tanto para regular intercambios jurídicos, sino para garantizar la seguridad

social; pero fíjense que ni intercambios jurídicos, ni comerciales ni la seguridad social

tienen nada que ver con lo sanitario.

En el Código Penal, el artículo 34 legislaba la “inimputabilidad”, determinando que hacer

con las personas que cometían un delito si se comprobaba que “no podían comprender la

criminalidad del acto o dirigir sus acciones”; esto obviamente refiere a salud mental, pero

no es una norma que esté pensanda para abordar sanitariamente la salud mental de

ninguna persona.

Y en tercer lugar, también en política criminal, hay que mencionar la Ley de Drogas; una

ley que tiene por objetivo central combatir el narcotráfico y dentro de su desarrollo uno

de los aspectos es el abordaje de las personas que tienen droga para consumo personal

pero tampoco en términos sanitarios sino que se plantea que penas le corresponden al que

tiene droga para consumo personal y una alternativa a la pena que es un “tratamiento

obligatorio”.

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Este pantallazo tiene por objeto que pensemos que nosotros partimos de un esquema que

en cuanto a leyes nacionales teníamos algunas pocas indicaciones y que no estaban

pensadas en función de una política sanitaria. Si teníamos leyes provinciales, la CABA,

Río Negro, San Luis. Yo creo que hay estudios comparativos, pero sería interesante

pensar

Comparativamente estas dos reformas que son como las más conocidas, las de Río Negro

y San Luis, y que tienen distintas características; y ustedes van a ver que sobre ambas

reformas recaen críticas; lo que yo rescato es que en un determinado momento de la

historia de nuestro país haya habido en distintas provincias una vocación por transformar

el sistema, planteando centralmente la inclusión de las personas y la no

institucionalización de las mismas como derechos fundamentales. La diferencia entre

Río Negro y San Luis estriba en que Río Negro plantea directamente el cierre del

monovalente (en aquel momento tenían el Hospital de Río Negro, el Ayen), mientras que

en cambio, San Luis mantiene un monovalente con internaciones breves que lo han

transformado en lo que llaman el “Hospital Escuela”; de paso les cuento que en el

proceso de discusión de la ley que fue un proceso que duró tres o cuatro años, la gente

que llevó adelante el proceso en Río Negro (Hugo Cohen que ahora está en la OPS,

Graciela Natela y otros compañeros de Rio Negro) fueron partícipes en el desarrollo,

discusión y apoyo de la ley nacional; en cambio en el caso de San Luis, la reforma fue

llevada adelante principalmente por el Dr. Jorge Pellegrini (psiquiatra) que luego se

convirtió en vicegobernador de su provincia, y cuando se discutió la ley nacional

Pellegrini era vicegobernador de un gobierno provincial opositor al gobierno nacional y

se opuso permanentemente; sin embargo luego al momento de la votación la Senadora

por San Luis, Negri de Alonso, votó en general a favor. Son cuestiones de la historia

interesantes de conocer.

Mi idea es que en esta primer parte trabajemos sobre la ley de Salud Mental y la

reglamentación y dejamos para el final un espacio para preguntas, y después del recreo

trabajemos sobre algunos puntos de otras leyes de las que me interesa que estén al tanto

porque es algo que se está discutiendo ahora: la reforma del Código Civil y del Código

Penal.

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Ley Nacional de Salud Mental (26657)

La primera cuestión que hay que saber de la Ley de Salud Mental es que es una ley de

“orden público”, que por tal motivo no requiere la adhesión de las provincias; hay dos

tipos de leyes, unas que son de orden público y otras que dicen “invitase a las provincias

y a la CABA a adherir” … Se hacen leyes de adhesión porque el Congreso de la Nación

no tiene competencia en muchas cuestiones que son propias de las provincias; si bien uno

tiende a pensar que como el Congreso Nacional tiene más jerarquía que una legislatura

provincial puede más que la legislatura, no es así para todos los casos; puede “otras

cosas” porque existen competencias que las provincias no le han cedido a la Nación en el

proceso constituyente y que se mantiene como propias de ellas (y eso incluye a la CABA;

por lo tanto, el Congreso Nacional no puede legislar en aquellas materias que son propias

de las provincias, entonces en esas materias, si el Congreso Nacional quiere impulsar una

ley que se aplique en las provincias tiene que “invitar a adherir a las provincias” y las

legislaturas de las provincias pueden adherir y la cumplen o no adhieren y no la cumplen.

En este sentido, en el caso de la Ley de Salud Mental uno puede plantearse si puede ser

de orden publico siendo la salud una competencia que las provincias no le cedieron a la

Nación (se habla de “ceder” porque se entiende que las provincias son anteriores a la

constitución de la nación). Debemos decir que en este caso el Congreso de la Nación si

puede intervenir porque lo que plantea la LSM es un marco, un piso mínimo, que está

pensado en términos de que el cumplimiento de ese piso es lo único que puede garantizar

el respeto de los DDHH, materia que el congreso si puede regular porque nuestro país se

comprometió a nivel internacional con determinados estándares de DDHH ; por lo tanto,

perfectamente el Congreso Nacional puede decir a las provincias que en política se salud

mental cada una haga lo que quiera pero dentro de este marco, ese estándar mínimo,

porque fuera del mismo empezamos a violar compromisos internacionales que el CN si

debe supervisar que se cumplan. Entonces se entiende que es una ley de orden público. A

veces se le hace una crítica en el sentido que es más una ley de DDHH que de salud, cosa

que en alguna medida puede ser cierta, ya que plantea un marco de DDHH para

desarrollar dentro de ese marco una política de salud mental. Y entonces uno puede

preguntarse porque una política de salud puede necesitar de ese marco cuando se

presupone que una política de salud no puede violar los DDHH; bueno, en salud mental

no podemos presuponer eso porque salud mental está sobradamente demostrado que es

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un ámbito muy proclive a violar DDHH fundamentales. Entonces al ser de orden público

las provincias la deben cumplir; la ley dice explícitamente que las legislaciones

provinciales siguen teniendo vigencia en la medida que los estándares de derechos que

garanticen sean iguales o superiores a la ley nacional.

En el caso de la ley 448 ustedes van a ver que hay cuestiones que son muy parecidas a la

ley nacional, otras que no lo son porque son muy específicas (por su naturaleza local),

otros puntos que son contradictorios, otros puntos que no están (por ejemplo la reforma

del CC que es de competencia nacional), y otros puntos que son contradictorios; y esta

creo que es una de las mayores diferencias entre la ley de la CABA y la nacional, el tema

de los “monovalentes”. Si bien la ley de la CABA apunta a la inclusión social, al

desarrollo de una red de servicios con base en la comunidad, mantiene al monovalente

como un dispositivo más dentro de esa red; mientras que en la ley nacional, más a tono

con la OMS, plantea que el monovalente debe ser sustituido, que no puede ser sostenido

como un dispositivo más y que debe ser sustituido totalmente por esta red alternativa.

Los dos siguientes puntos que son “la presunción de capacidad” y la definición de

“salud mental” son dos puntos centrales de la ley, y de alguna manera explican el resto

de la ley. Hay que entender que estas son definiciones conceptuales que se transforman

en decisiones políticas a través de la ley; si uno lee la ley y lee por ejemplo el artículo

que define a la salud mental, que dice que “es un proceso determinado por componentes

históricos, culturales, etc. etc.; entonces uno puede estar más o menos de acuerdo y en

realidad no se trata de ningún descubrimiento; pero lo importante de ese artículo es que

justamente se trata de una ley y no es una definición de salud mental escrita en un libro o

en un tratado de salud mental; es una definición incluida en una ley y eso significa que es

una “decisión política”; entonces, en Argentina hemos establecido que no podemos

pensar la salud mental reducida a una sola variable.

El otro día en Paraná hubo una jornada muy interesante sobre “medicalización de las

infancias”, y la reflexión que yo hacía es que la “patologización de la infancia”, estos

dispositivos por los cuales a un chico con determinados comportamientos se le pone un

diagnóstico, se le supone un origen biológico (además no demostrado) y un tratamiento

farmacológico, reduciendo las complejidades del chico y de la escuela a una cuestión

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biológica, eso a partir de la LNSM eso es ilegal; y esto es así porque la ley dice que una

de las formas de garantizar los DDHH en salud mental consiste en pensar las

problemáticas de manera compleja y multideterminada; entonces si uno reduce la

complejidad del comportamiento humano a lo biológico, está fuera del marco de la ley,

ya que la ley en este sentido nos está diciendo que el reduccionismo tiene a violar

derechos, cosa que luego en la práctica vemos que efectivamente es así.

La presunción de capacidad hay que leerla en oposición a otra presunción vigente con

anterioridad a la ley de salud mental que es la presunción de “peligrosidad”. Lo que

teníamos antes de la LNSM, un poco por imperio del Código Civil y de lo que el mismo

fue generando; porque seguramente la mayoría de los trabajadores de la salud mental

previo a la LNSM nunca habían leído el Código Civil (yo trabajé 15 años sin haber leído

nunca el CC), pero estábamos totalmente atravesados por el CC; peor aún, como

psicólogos sabemos que cuando uno está atravesado por un discurso que desconoce eso

tiene más efecto, y esto no solo nos pasaba con nuestros (“padres” o “pares”?) , nos

pasaba con el CC. Estábamos atravesados de varias formas: -primero porque nos venían

demandas del poder judicial que eran “la letra” del CC. Cuando el Poder Judicial nos

preguntaba si alguien era “capaz o incapaz” o cuando el juez nos preguntaba si la persona

era “peligrosa” o no era peligrosa; y debíamos contestar porque era “el juez”; y de

alguna manera nos fuimos “formateando” o fuimos acompañando ese tipo de lógicas sin

saber que eso alguna vez también había sido una decisión política, con dos siglos de

atraso y que estaba en el CC.

Entonces, que quiere decir “presunción de peligrosidad”? … se suponía que toda

persona con un antecedente en salud mental (un diagnóstico, una internación) era

peligrosa. Esto no quiere decir que se aseguraba que fuera peligrosa sino que se suponía

que lo era, y entonces la carga de la prueba de demostrar que no lo era (esto implica una

inversión en la carga de la prueba) quedaba en la propia persona; entonces ante un

diagnóstico o una historia de internaciones previas, el sistema te empujaba a tener que

aceptar que esa persona era peligrosa, o bien a tener que demostrar que no lo era (en

ocasiones jugándote la firma y la matrícula en esto). Este era el escenario y en alguna

medida lo sigue siendo -los cambios no se producen de un día para el otro- y esto nos

llevaba a este círculo vicioso que implicaba que la presunción era que la persona era

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peligrosa y que teníamos que asegurar que no lo era, algo que es imposible porque la

conducta futura es imposible de asegurar, y entonces todos tendíamos a retraernos; el

psicólogo, el psiquiatra, el trabajador social, parte del equipo de salud que tiene que

garantizar la conducta futura de una persona , y que en esos términos piensa “por que voy

a jugar mi matrícula a la lotería, tengo miedo, no lo voy a hacer” … y por otro lado el

juez también tiene miedo, la presión mediática, como podemos ver cuando los jueces

dan “salidas transitorias” a personas privadas de libertad y terminan matando o violando

a alguien; a ese juez -como están las cosas- tal vez lo terminan destituyendo cuando de

repente ese mismo juez ya dio diez mil salidas transitorias exitosas que contribuyeron a la

rehabilitación de personas privadas de la libertad, pero en esos casos exitosos “no es

noticia”.

La ley de salud mental establece la “presunción de capacidad”. Esto quiere decir que por

“decisión del legislador” (el congreso) a partir del 2010 en Argentina una persona con

diagnóstico en salud mental se presupone que es capaz; entonces no somos los

trabajadores de la salud mental los que tenemos que demostrar esa capacidad sino que la

ley la presupone (nos saca la mochila de tener que demostrarlo nosotros). Lo que si hay

que demostrar es lo contrario cuando hay que tomar una medida que restrinja la libertad

de la persona; en esos casos debemos demostrar que hay una situación de “riesgo cierto

e inminente” que justifique una medida de privación de libertad; hablamos en estos

casos de “privación de libertad” para no usar eufemismo; cuando alguien está internado

contra su voluntad, eso puede estar muy bien indicado, puede ser necesario, pero eso no

quita que de todos modos se trata de una privación de libertad, con fines terapéuticos,

pero de cualquier modo yo le estoy impidiendo al otro movilizarse libremente.

El tercer punto, la multideterminación y el dinamismo. La definición de salud mental

además de plantear las múltiples determinaciones que tiene el proceso de salud-

enfermedad, lo que dice es que se trata de un proceso dinámico; que no existe el “mundo

de los sanos” y “el mundo de los enfermos” como tendemos históricamente a dividir, sino

que nadie está del todo sano ni del todo enfermo; e incluso aún más: en el artículo 7 de la

LNSM (que es el artículo de los derechos) hay un inciso que plantea que la persona tiene

el derecho a que su enfermedad no sea considerada “crónica”. Esto desde el psicoanálisis

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uno lo podría discutir; se podría plantear que las estructuras no se modifican y eso está

bien; pero lo que la ley está diciendo al plantear como un derecho que la enfermedad no

sea considerada como crónica es que “todos tienen posibilidad de cambiar”, de adquirir

nuevas habilidades; que por más que una estructura sea invariable en el tiempo eso no

quiere decir que las manifestaciones sintomáticas no puedan variar, y en todo caso,

incluso en personas que vayan hacia un deterioro, también ahí tenemos que partir de la

presunción de que “todo puede mejorar” , que todos tienen la posibilidad de hacerlo, y en

todo caso después se verificará que algunos no puedan hacerlo; pero la decisión política

es considerar que “el diagnóstico no es un destino”; y esto es muy importante que una ley

lo diga porque esto era lo que pasaba antes de la LNSM, el sistema terminaba

transformando el diagnóstico en un destino invariable; y cuando digo “el sistema” no

estoy hablando simplemente de los trabajadores de la salud mental sino que estoy

hablando del sistema en su conjunto que incluye también al Poder Judicial, ya que una de

las características del sistema de salud mental está dada por la interrelación entre los

operadores de salud mental, la sociedad, la familia, el poder judicial; todo ese “combo”

terminaba haciendo que un diagnóstico, más que describiendo, terminara produciendo

una situación que se suponía que no iba a cambiar más con el tiempo, con lo cual

habilitaba medidas que no requerían ningún tipo de revisión.

(Desde el auditorio) “Los marcos conceptuales cambian también, no se mantienen

iguales todo el tiempo, entonces como pretender que un diagnóstico pueda ser; es como

un orden de hierro...” Tal cual, tal cual, interesante reflexión... porque uno lo piensa más

en el sentido que la persona pueda cambiar o el tratamiento pueda hacer que cambie, pero

es interesante pensar que si los diagnósticos son constructos teóricos y las teorías

cambian mal podemos eternizar los diagnósticos… yo digo que si hay algo crónico en

salud mental no son los padecimientos mentales sino en todo caso las instituciones.; es

mucho más difícil modificar a una institución que modificar un síntoma. (Desde el

auditorio): “...en realidad sabemos que también los diagnósticos se juegan en

transferencia”... Y yo te agregaría más: hay diagnósticos que se juegan en transferencia,

hay también diagnósticos que los determina la industria.

Esta cuestión del diagnóstico es muy interesante. En el congreso de salud mental de

Argentina que trataba sobre “diagnóstico o estigma” una de las críticas que se hacía a la

LNSM es que “desconoce las enfermedades”. Esto da para discutir largo y tendido, tiene

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que ver con esto, pero lo cierto es que la ley no impide de ninguna manera el uso de

diagnósticos, pero si se puede decir que la ley relativiza la cuestión del diagnóstico en

términos de que dice que ningún diagnóstico es crónico; no alcanza con diagnósticos en

términos de una palabrita sino que es necesario dar cuenta de una singularidad en un

contexto determinado; y además, en la reglamentación hay una redacción del artículo

que plantea que prácticamente no se puede usar el DCM en la Argentina. Ustedes saben

que el DCM en EEUU se prohibió; en realidad no se prohibió... ocurrió que el Instituto

Nacional de Salud Mental de EEUU apenas salió el DCM 5 dijo “no lo vamos a usar”;

esto es muy interesante y... por que no lo van a usar? Porque el DCM es funcional a la

industria farmacéutica pero no a los seguros de salud, entonces se plantean intereses

contrapuestos: los seguros de salud que quieren gastar cada vez menos y la industria que

quiere que se gaste cada vez más en medicamentos. Ustedes saben que del gasto total de

salud en Argentina (esto incluye lo que gasta la nación, las provincias, las obras sociales,

nosotros cuando vamos a pagar una consulta, etc.) de ese total el 40% es en

medicamentos; y Argentina gasta poco por arriba del 10% del PBI en salud (o sea el 10%

de toda la economía) y el 40% de eso lo gasta en medicamentos (!); se entiende así la

magnitud del negocio del que estamos hablando. Y entonces que plantea el Instituto de

Salud Mental de EEUU que hay que hacer en lugar de hacer el DCM? … Ellos plantean

que hay que construir un manual que tenga para cada diagnóstico una demostración

neuro-biológica; es decir, el DCM patologiza demasiado, entonces se van al otro

extremo: si vos te vas a atender en tu prepaga porque estás angustiado (por la razón que

sea) si no está la demostración de que existe un trastorno a nivel neuronal no te atienden;

o sea que es más complejo de lo que uno quisiera. En todo caso, lo que a mí me parece

que es un desafío a futuro para nosotros, es pensar a partir de esto que plantea la

reglamentación de la ley, si debemos o no utilizar el DCM; si deberíamos utilizar otro

manual; si deberíamos no utilizar manuales de ningún tipo y aceptar la diversidad que

hay en la manera de diagnosticar en salud mental, y en su caso entonces como se resuelve

el sistema de coberturas; porque a la vez queremos que salud mental esté cubierta por las

obras sociales y en las obras sociales rige el “modelo médico” donde tener un diagnóstico

te cubre tanto, tanto, tanto. Y que haríamos con el tema de las estadísticas, de

epidemiología, donde yo creo que también ahí a nosotros poco nos sirve una

epidemiología basada en diagnósticos cuando sabemos que los diagnósticos en el campo

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de salud mental son tan diversos, y como decía la compañera incluso: en transferencia

uno diagnosticada de distinta manera a uno y a otro y que validez entonces tiene eso y si

no sería mejor entonces ir hacia una epidemiología que releve otros datos que si le

puedan servir a la política de salud mental, y no tanto saber cuántos neuróticos obsesivos,

cuantas histéricas y cuantos bipolares tenemos, cuando sabemos que esos datos en primer

lugar no son muy confiables, y además no me determinan demasiado sobre qué

programas o políticas debo llevar adelante desde una gestión.

El cuarto punto es la inclusión de adicciones. El artículo 4to. De la LNSM es el artículo

de las adicciones, y que plantea que las adicciones tienen que ser parte de las políticas de

salud mental; plantea también que las personas con consumo problemático de sustancias

tienen todos los derechos que se establecen en la ley. El objeto de esta segunda parte del

artículo es asegurarnos que las instituciones que atienden adicciones entendieran que a

ellas les corresponde cumplir con los procedimientos que establece la ley, siendo que tal

vez uno de los sectores que está más expuesto a violación de derechos son las personas

con consumo; de drogas en instituciones de internación; entonces tenía que quedar claro

que estaban dentro del sistema de la ley.

La primer parte del artículo tiene que ver con la política de nuestro país: en la Argentina

previo a la LNSM, yo diría a partir de los 90' las provincias (a partir de la creación de

CEDRONAR además -a instancias de EEUU-) las provincias empiezan a tomar el tema

de adicciones y a crear organismos de alta jerarquía, muchas veces por fuera de salud, a

veces incluso dependiendo directamente de los gobernadores, a veces dependiendo del

área de seguridad, y muy pocas dependiendo de salud; pero de cualquier modo, empieza

a ocurrir que empieza a haber recursos para aplicar a la política de adicciones (lo cual no

quiere decir que la política haya sido buena, pero había recursos disponibles), y entonces

nace esa política de adicciones divorciada de la política de salud mental; entonces

tenemos instituciones para adicciones e instituciones para salud mental separadas;

tenemos recursos para adicciones y no tenemos recursos para salud mental; algo que

todavía pasa y las adicciones terminan siendo como una cortina de humo de la salud

mental.

Fíjense: nosotros queremos instalar el tema de la salud mental en la agenda; queremos

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instalar el tema de poder tener otra mirada sobre las personas con padecimientos

mentales, con psicosis, etc. pero enseguida aparece la oleada en la discusión política del

problema de las adicciones ocupando un lugar central e invisivilizando a todo el resto. Es

decir, se hace más visible, más ruidoso el tema del consumo de drogas, y esto sin nada

que indique que epidemiológicamente es más importante el universo de personas con

consumo de drogas que el universo de personas con padecimiento mental sin consumo

problemático de drogas. Pero además, lo que nos termina pasando es que no es cierto que

son dos cuestiones divorciadas, porque salvo que uno tenga una política sobre el

consumo de drogas centrada en la sustancia, si uno tiene una política centrada en el sujeto

con lo que se va a encontrar es con padecimiento mental . Yo siempre cuento una

anécdota que me parece ilustrativa de hasta dónde llega el absurdo de dividir estos dos

campos: trabajando en el hospital de Ushuaia, cuando se crea el CEDRONAR y toda esta

ola de creación de entidades provinciales, en Tierra del Fuego se crea una Secretaría de

Drogas y una institución para atender esta problemática que se llamó CPA (Centro de

Prevención y Asistencia a las Adicciones), que con el tiempo empezó a tener internación

también (los CPA de Pcia. De Buenos Aires no tienen internación). Los CPA son un

dispositivo que se inventó en la Provincia de Buenos Aires (Duhalde creo) … esto es

interesante para pensar la complejidad de los procesos porque ese esquema con el que no

estamos de acuerdo, sin embargo a 15 años de su creación, la Provincia de Buenos Aires

es el estado provincial con más efectores públicos para atender adicciones; con todas las

dificultades, pero con el tiempo el enfoque puede cambiar y de hecho a cambiado. Pero

bueno, les contaba la anécdota en Ushuaia; viene una jovencita con una indicación del

CPA de internación en el hospital; estaba internada en una institución de adicciones con

psicólogo, psiquiatra, trabajadores sociales, enfermero (toda la cosa) y la mandan al

hospital a internarse; y me toca a mi entrevistarla, y el tema era que en el proceso de

tratamiento de ella en el CPA había tenido una dificultad con uno de los operadores e

hizo como una actuación, un gesto suicida (digo “gesto suicida” porque no era que

estuviera lastimada, que necesitara de una atención hospitalaria ni nada por el estilo) ;

entonces llamo al CPA para ver cómo era esto y el argumento que me dan era que

“nosotros atendemos adicciones no intentos de suicidio”; y yo creo que eso tan absurdo

es del pensamiento prevalente en estas políticas que dividen salud mental por un lado y

adicciones por el otro. Entonces lo cierto es que a partir de la sanción de la ley empezó

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un proceso de unificación de ambos asuntos; Pcia de Buenos Aires es un ejemplo, en

Tierra del Fuego pasó lo mismo, también en Mendoza; y lo que terminó pasando en

muchos lugares es que teníamos “subsecretarías” de adicciones y con suerte “dirección”

de salud mental; entonces lo que sucedió en muchos casos es que salud mental subió al

rango de subsecretarías asociado a adicciones; es decir que se aprovechó la estructura

jerárquica que tenía adicciones y se acopló salud mental. Ese fue un proceso interesante

que a nosotros nos pareció positivo. Tal vez con la última gestión de CEDRONAR eso

está en duda, porque hay otra idea, y yo creo que el fortalecimiento de CEDRONAR... y

yo le rescato muchas cosas a esta gestión; primero por haberse sacado de encima el tema

de la persecución de narcotráfico y que eso pase a seguridad; pero fíjense que a pesar de

esto que es positivo, y de la línea fuerte que plantea el titular de CEDRONAR sobre la

inclusión social, etc., sigue siendo un tema separado de salud mental, con una jerarquía

muy superior (es prácticamente como una secretaría de estado con las funciones de un

ministerio), y parece que nuevamente algunas provincias están tendiendo a separar el

tema de salud mental y el de adicciones.

El tema de la interdisciplina. La definición de salud mental de la ley que está en el

artículo 3ro. tiene consecuencias en el resto de la ley; entre estas consecuencias tenemos

primero que el abordaje de la salud mental tiene que ser interdisciplinario, pero además

plantear que para decisiones importantes tiene que estar el equipo interdisciplinario,

tenemos que tener la firma de profesionales de más de una disciplina. Las decisiones

importantes son: conducir un equipo, internar a una persona o evaluar capacidad jurídica;

nosotros estamos proponiendo también evaluar “inimputabilidad”.

Estas son las cuestiones de la ley que más resistencia generaron porque rompe de alguna

manera con un modelo que estaba más centrado en la figura del médico. Muchos hacen

una lectura de que es una ley anti psiquiátrica, pero no es así; es una ley que democratiza

los saberes, y no tanto por el hecho de plantear una paridad entre las distintas disciplinas

en términos de “repartamos la torta igual” (digamos), sino en términos de garantizar una

mejor atención entendiendo que la complejidad nos obliga a trabajar desde distintos

enfoques. En este sentido quisiera decir que creo que así como no está bueno el enfoque

exclusivamente biológico (con prevalencia de una disciplina sobre las otras), tampoco

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esta bueno la cosa que se empiecen a diluir las especificidades, porque en ese caso

también nos quedamos sin interdisciplina; No hay interdisciplina si la mirada prevalente

es la biológica, pero tampoco tenemos interdisciplina si empiezan a hacer “todos de

todo”... entonces cada disciplina conserva las incumbencias que devienen de su

formación; nadie pretende que un psicólogo medique, ni que un trabajador social lleve

adelante una terapia individual, sino que cada uno aporte desde su especificidad. Por otro

lado la paridad, de partida también es una presunción; se presume que en el abordaje de

la salud mental todas las disciplinas tienen algo que decir, pero obviamente, habrá casos

donde una disciplina tiene más que decir que la otra porque la característica del caso es

esa. Y esto es importante pensarlo... habrá casos donde el médico tendrá más para decir

porque hay un origen o padecimiento orgánico que está incidiendo más, y habrá otros

donde el trabajador social (relegado hasta ahora) tenga más que decir incluso que el

psicólogo porque es más el contexto social el que está determinando el caso. Lo más

importante de comprender es que cada saber tiene su límite y encuentra su límite en el

otro; es decir que más que la sumatoria de saberes es la castración de saberes; la

interdisciplina me gusta verla como la castración de saberes, porque la verdad es que el

sistema del cual queremos salir es un sistema que en todo caso ha estado legitimado

socialmente por la suposición de un saber absoluto; la sociedad no toleraría que alguien

esté encerrado toda su vida si no se le diera valor de “saber absoluto” a un diagnóstico

médico-psiquiátrico. Es un poco como un análisis también: tiene mucho de construir y de

poner en duda cosas que eran certezas, no para arribar a nuevas certezas sino para que en

ese campo de la duda y las preguntas se pueda ir avanzando.

El tema de la intersectorialidad que tiene que ver con que muchas veces necesitamos

de la intervención ya no simplemente de otras disciplinas sino de otras políticas, de otras

áreas del estado; la des judicialización. Esto es un eje (sino tenemos que leer toda la ley y

me parece más interesante pensarla de este modo)

El tema de la des judicialización. El sistema de control judicial que establece la ley

apunta a una des judicialización del campo. Antes en la CABA se aplicaba la ley 22.914

(que quedó derogada por la ley de salud mental) y esa ley establecía que eran de denuncia

obligatoria no solo las internaciones involuntarias sino también las voluntarias cuando ya

15

eran repetidas (antecedentes de internaciones), o a partir de los 20 días de internación; o

sea que era un esquema que judicializaba mucho más, y no solamente porque planteaba

el control judicial de internaciones involuntarias, voluntarias, repetidas, etc., sino también

porque le permitía al juez ordenar internaciones y en ese caso le daba también al juez la

facultad de autorizar o no las altas; por que esto? - Nosotros en salud mental tenemos

incorporado que la justicia forma parte del sistema; el juez es una figura que si bien

muchas veces no lo conocemos personalmente y solo conocemos sus oficios, es una

figura que está omnipresente en el servicio o en la institución de salud mental como “un

jefe en ausencia”, y esto era para nosotros algo natural. Pero si nosotros vamos a salir de

un sistema de salud mental fundado en la peligrosidad del loco y garantía de la seguridad

pública, y vamos a construir un sistema sanitario, tenemos que pensar como hacen el

resto de los servicios de salud en su relación con el poder judicial. O sea, tiene sentido

que un juez sea el jefe de un servicio de odontología en ausencia o sea el jefe del servicio

de cirugía? … entonces por qué tiene que serlo en el servicio de salud mental..? Por que

razón un juez tiene que ordenar una internación? Por que le tenemos que pedir a un juez

que nos autorice una externación si son “decisiones sanitarias”? Esto no tiene sentido. Lo

que si tiene sentido es que el juez (como con el resto de los servicios de salud) pueda

garantizar el acceso a la atención cuando ese acceso encuentra algún tipo de obstáculo: si

alguien está mal y no consigue turno, si tiene la indicación de una medicación o un

tratamiento y no se lo cubren, o si tiene una indicación de internación y no la

cumplimentan porque no tienen cama o porque la obra social no la quiere pagar, etc. ahí

si, el juez puede garantizar que a la persona se la provea de la indicación que se le dio. Y,

en segundo lugar, en la otra cosa que el juez claramente debe intervenir es en la

internación involuntaria porque en este caso nosotros estamos privando a la persona de

un derecho fundamental que es la autonomía en función de otro derecho fundamental que

es el derecho a la salud, cosa que está justificada en determinadas situaciones de urgencia

pero que requiere de controles ya que no podemos pretender que un psicólogo o un

psiquiatra tome la decisión de encerrar a alguien aunque eso esté justificado, sin que

exista alguien que esté mirando y diga si eso está justificado o no; entonces ahí nosotros

mantenemos el control judicial. Muchos jueces plantean este razonamiento: “los jueces

nunca decidieron internaciones si no había un perito que los estaba asesorando”; y eso es

cierto, siempre lo hacían con el respaldo de un médico o un psicólogo pero pertenecientes

16

al sistema judicial. Entonces aquí la cuestión no es tanto si era psicólogo o psiquiatra

(aunque obviamente tiene que ser un profesional el que lo indique), pero principalmente

tiene que ver con cual era el rol del poder judicial y cuál era el rol del poder ejecutivo; la

política sanitaria no es desarrollada por el poder judicial sino que la desarrolla el poder

ejecutivo; una medida terapéutica no la puede ni la debe tomar un médico del poder

judicial; un médico o un psicólogo del poder judicial debe asesorar al juez de como

controlar aquellos procedimientos que tiene que controlar pero no decidir.

Cuando una internación es involuntaria hay que avisar al juez antes de las 10 horas y a

las 48 horas enviar un informe interdisciplinario. Estos plazos tienen que ver con que en

la Argentina nadie puede ser privado de su libertad sin ponerlo a disposición del juez en

un máximo de 10 horas y este principio se le aplica tanto en el ámbito de la salud como

en el policial. No se le podía dar a una persona con padecimiento mental que tal vez ni

siquiera lastimó a nadie, menos garantía que eso. Ocurre que en muchos lugares del país

no podemos tener en 10 horas una evaluación y un informe interdisciplinario que era lo

que se quería tener, entonces se dividió el tema en dos: 10 horas para un aviso, o sea que

la decisión de internación en la urgencia la puede tomar cualquiera que esté en una

guardia; y tenemos 48 horas para que un equipo interdisciplinario evalúe, haga el informe

y lo envíe al poder judicial, con la determinación de riesgo cierto e inminente, ese es el

procedimiento.

Si quieren nos detenemos un poco en este concepto aunque no tiene que ver con la

cuestión de la gestión y la política, pero si con la realidad de las guardias y los servicios.

Al “riesgo cierto e inminente” la reglamentación lo define (a mi gusto la

reglamentación “se fue de mambo”) pero es muy exigente porque establece que el riesgo

tiene que ser “comprobable”... y comprobable puede ser un hecho que ya sucedió,

mientras que “riesgo” es la potencialidad. Cuando internamos a alguien que asiente a su

internación es como en el resto del sistema de salud, no tiene porque intervenir el juez. Si

bien la ley nos exige demostrar que no había alternativa; cuando se dice “ultimo recurso”

no quiere decir que haya que hacer un montón de cosas antes porque a veces el paciente

debuta con una internación; entonces se entiende “último recurso” no en términos

temporales sino en términos de “ultima consideración”… tengo que pensar “me queda

17

otra?” porque tal vez me queda medicarlo, tenerlo un rato en guardia, vino con la familia

que ya lo conoce y lo puede contener y en virtud de eso puedo decidir no internarlo. El

riesgo cierto e inminente es una exigencia para la internación involuntaria. La ley lo que

me está diciendo es que no puedo internar a una persona contra su voluntad solo por ser

psicótico o tener determinados síntomas; nadie está obligado a hacer un tratamiento que

no quiere, salvo que exista un riesgo cierto o inminente para sí o para terceros. Y como se

demuestra esto? -claramente con un diagnóstico no se demuestra; o sea “esquizofrenia”

no me dice “riesgo cierto o inminente”, como tampoco “neurosis” descarta al riesgo

cierto e inminente. Riesgo cierto e inminente quiere decir que más allá del diagnóstico

que seguramente habrá que ponerlo, debo decir “cual es” ese riesgo cierto e inminente; y

ahí tenemos una variedad en las problemáticas de salud mental, desde el riesgo que mate

a un vecino porque “las voces se lo ordenan”, riesgo que se mate a sí mismo porque las

voces se lo ordenan, o lo está pensando o lo está elaborando como una decisión; o riesgo

de que lo pise un auto por el estado de confusión, salvo que -y ahí el diagnóstico integral-

haya ahí una familia que lo pueda cuidar y acompañar. Con lo cual, dos pacientes con la

misma sintomatología a uno puede justificársele el riesgo cierto e inminente porque viene

con una familia que lo pueda acompañar y a otro no.

Otra cuestión que quiero decirles -porque también hay jurisprudencia en esto- es sobre

cuando hay un “consentimiento válido”... porque alguno podría pensar “si es un

psicótico como puede dar un consentimiento válido?”; pero dijimos que existe una

presunción de capacidad establecida por la LNSM. Un juez en la CABA planteó en un

caso la invalidez de un consentimiento; se trató de una internación considerada voluntaria

(no sé cómo se dio el caso, si habrían pasado los 60 días que la ley establece para revisar

si el consentimiento es válido), y este juez dice que a esa internación hay que declararla

involuntaria ya que siendo un paciente psicótico su consentimiento no tiene validez. Esta

decisión no solo fue apelada a cámara sino que el juez fue denunciado ante el INADI por

sostener que un paciente psicótico no está en condiciones de dar consentimiento a su

internación; y decir esto implica decir que un paciente psicótico no está en condiciones

de tomar decisiones en su vida; luego la cámara o la corte cambió la decisión. Es cierto

que en la clínica hay “grises”; hay situaciones donde uno interna a un paciente psicótico

de esos psicóticos que se comportan como si tuvieran consciencia de enfermedad y

18

vienen y expresan que les vino el síntoma o como le llamen los pacientes al desorden, a

las alucinaciones, lo que sea; bueno ahí claramente se configura un consentimiento si la

persona quiere o acepta una internación.

Ya empieza a ser más gris cuando el paciente no tiene esa especie de “conciencia de

enfermedad” sino que por ejemplo tienen delirio de persecución, que lo vive como real y

quiere internase porque la internación es el único lugar, o porque es estatal, o porque las

paredes son de que se yo qué, pero resulta el único lugar donde se siente a salvo; ahí ya

empieza a ser más gris, aunque yo creo que hasta ahí sigue siendo voluntario; por que

está mal que una persona quiera, si sabe que es un hospital, que configure su internación

no en términos de “me van a curar o me van a atender de una enfermedad” sino en

términos de “me van a proteger de aquello que me está acosando”, como un refugio(?).

Hasta aquí, es con consentimiento. Lo que la ley prevé para el caso del consentimiento,

es una intervención judicial cada 60 días para verificar que el consentimiento es válido;

esto no implica que se “judicializa” la internación.

Después podemos hablar de a que llamamos “paciente judicializado”. Creo que nosotros

deberíamos dejar de hablar de pacientes judicializados porque pareciera que una vez que

determinamos que un paciente está judicializado ya no decidimos sobre él, y la ley lo que

está diciendo es que -salvo art. 34 del Código Penal sobre inimputabilidad- el paciente

podrá tener una internación con o sin control judicial pero no está judicializado; entonces

tengamos hoy cuidado a partir de la ley de salud mental en hablar de “judicializado” que

además de ser estigmatizante nos priva de herramientas, etc. En un centro para la

atención de adicciones, en un caso de no hace mucho tiempo, hubo una persona que

desapareció; a veces la internación en estos centros se producen casi como la

intervención de un “grupo de tareas”... agarran a la persona, muchas veces en

complicidad con la familia, y en este caso concreto no le avisan a la novia, y ella lo

estaba buscando desesperada; y luego cuando se enteró que estaba internado, que no se

lo podía ver, fue a la secretaría de DDHH, etc. y resultó que no dejaban entrar a nadie,

era como una embajada extranjera o algo así; al tiempo se pudo rescatar a esa persona, y

lo que había pasado es que al principio la persona había convalidado aparentemente la

internación, había firmado un consentimiento; pero al tiempo dijo “me quiero ir” y no lo

dejaban irse porque ya había firmado el consentimiento. Entonces nos planteamos cómo

19

hacer para sin judicializar todas las internaciones (dejamos las voluntarias afuera) como

hacemos para si se extienden “echar un ojo”; esto significa que la intervención judicial es

a los efectos de ver si el consentimiento que está firmado es, efectivamente, “válido”;

esto es que la persona lo firmó, que sabe lo que está firmando y que no se haya

arrepentido. (Es preguntado): “por que un control judicial y no un control

interdisciplinario?” -Porque ahí lo que hay que ejercer es un control externo a esa

institución. De cualquier modo la ley plantea un doble control: un control judicial

inmediato, que es un sistema que ya teníamos, que bien o mal, ya estaba desarrollado en

todo el país; era muy complicado decir “no más control judicial” y generar de ese modo

un vacío (ya a tres años de la vigencia de la ley y hay un órgano de control en nación y

dos provincias lo van a tener este año, el resto no lo tiene). El control judicial hoy lo

realiza el juez que a veces lo terceriza en los peritos. El proyecto del nuevo Códice Civil,

empieza a plantear el contacto directo por lo menos para la evaluación de capacidad

jurídica; esto me parece que es un punto importante; que el juez a pesar de necesitar la

asistencia de los peritos, tome contacto directo con la persona y lo escuche. El control es

el control del juez y el juez se asesora a partir de las evaluaciones que el pide de acuerdo

a lo que dispone; razonablemente a partir de que hay una LNSM que establece la

interdisciplina como eje, los jueces en los lugares donde hay equipo interdisciplinario en

el poder judicial, piden la evaluación de dos profesionales de distintas disciplinas (puede

ser psicólogo, psiquiatra, trabajador social, etc.) , pero podría no hacerlo en esa instancia

de control, siempre la responsabilidad es después. Es cierto que los peritos tienen un

poder real pero en lo formal no es así ya que el perito no toma decisiones, se las hace

tomar al juez y en definitiva el responsable de las decisiones que toma es solo el juez;

que lamentablemente (al menos hasta ahora) hacía lo que el perito le decía (nunca otra

cosa), lo cual es también medio peligroso porque una cosa es que te asesoren y otra que

te determinen, pero la firma es siempre la del juez y así su responsabilidad. Por supuesto

que el juez tiene que leer los informes de las personas que están internadas porque

además cada 30 días hay que hacer un informe mientras dure la internación, pero tiene

que quedar claro que en la medida que el juez tiene la obligación de controlar no puede

solo guiarse por los informes porque de ese modo no habría control; si establecemos un

sistema de control es porque suponemos que puede haber alguien que puede hacer abuso

o uso malicioso de la herramienta de la internación involuntaria; será en la minoría de los

20

casos pero sin control no podemos saber. Cuando discutimos la reglamentación de la

LNSM, en una reunión de de Directores de salud mental de país, una de las cosas que se

planteó es que el juez no pudiera dar el alta si salud no estaba de acuerdo (porque el juez

si puede ordenar el alta si considera que la internación es injustificada), y dijimos que no;

partimos de un sistema judicializado donde todo lo decidía el juez a un sistema sin

controles?-No, el equilibrio está en que las decisiones sanitarias las tome salud y que el

juez tenga efectivamente un control que le permita contradecir al equipo de salud pero

solo en los casos que es a favor de la autonomía de la persona.

(Preguntado sobre un caso concreto): Está claro que así como decimos que ningún

diagnóstico implica necesariamente riesgo tampoco los consumos implican

necesariamente riesgo, ahora cuando si, efectivamente, el estado de intoxicación genera

un riesgo para la vida del chico, para terceros, lo que fuera, no solo que se puede internar

sino que se debe internar (la ley no lo impide sino que lo obliga), y si no se hace se puede

tener un problema, responsabilidad jurídica.

Quiero hacer una reflexión sobre esto: hay que tener en cuenta que una vez sancionada la

ley, la aplicación de la misma requiere de gestión (este es un curso de gestión). Uno

podría decir, puede ser que el SAME por la interpretación que haga de la ley diga “no

vamos a internar porque la ley...”, bueno, son cosas que pueden pasar; entonces una

buena gestión debería ir a SAME y preguntar “que pasa” y podrían contestar “nosotros

tenemos una norma que dice que...” entonces cambiemos la norma porque está mal o no

funciona en consonancia con la LNSM; hagamos una capacitación por ejemplo; porque

puede pasar que en el camino haya obstáculos. El tema es más complicado cuando se

trate de una gestión que esté directamente en contra de la ley, o cuando puede haber

intereses para que la ley fracase; se deja que esas cosas sucedan para generar problemas,

para que los trabajadores se pongan en contra de la ley, etc. etc. y esa es también una

estrategia. Hay muchos jueces que como la LNSM les quita poder, la discrecionalidad de

internar a alguien (discrecionalidad con la que ni siquiera cuentan los jueces penales que

para meter preso a alguien tienen que seguir una serie de procedimientos, haber

semiplena prueba, etc. etc.) y esta pérdida de poder claramente no les gusta ; hay que

entender que la discrecionalidad de privar de la libertad, de internar a alguien en nuestro

sistema de derecho, siempre la puerta más fácil es la salud mental; y le sacamos ese

poder a los jueces civiles. A algunos les parece bien (porque tienen otra cabeza) pero

21

otros se sintieron muy golpeados porque les reducimos un poder enorme; y que hacen

esos jueces? Cuando va una familia a decir que su hijo rompió toda la casa, prendió el

gas y se encerró, estos jueces responden que por la LNSM no pueden hacer nada; lo cual

es completamente falso; lees el 482 y no solo que puede sino que debe hacer: mandar a la

policía, ordenar un traslado. Entonces, hay que saber que en muchas ocasiones las fallas

en el funcionamiento o aplicación de la ley, o son por falta de gestión, o son por una

desidia a adrede para que la ley caiga.

(Del auditorio): en el SAME por ejemplo, el coordinador del SAME estando yo presente

de guardia, le dice al psicólogo de guardia de un hospital que no le puede tomar el

pedido de cama porque no está habilitado y que el médico de guardia lo llame y le diga

que necesita la internación.- En una reunión con el Dr. Crescenti hemos decidido que

solo se toman los pedidos de los médicos psiquiatras. Yo lo traje a la asociación y se hizo

la denuncia; y esto es cotidiano, que el coordinador del SAME no le tome la palabra a

una psicóloga.

Yo les voy a contar otra anécdota en esta línea de las dificultades en la aplicación de la

ley que aparecen: hace un año largo, varios hospitales nos decían que la Policía Federal

no estaba interviniendo; que no prestaba colaboración amparada en la LNSM. Fuimos a

hablar al Ministerio de Seguridad (eso es nación) y efectivamente había una

interpretación de que la ley les impedía actuar, aclaramos el tema, y ellos a su vez nos

plantearon que una cosa sería la actuación en la calle y otra dentro de los propios

hospitales en la medida que la CABA tiene su propia policía, cosa que ya no tiene que ver

con la LNSM, y se trata de que en nación se entendía que habiendo una policía local al

menos podía ocuparse de esos temas. Con respecto a la actuación en la calle se

desarrolló un protocolo a cargo del Ministerio de Seguridad, y hoy día estamos viendo

como capacitar a las fuerzas en la aplicación del protocolo; es un protocoló que indica

como tienen que intervenir las fuerzas de seguridad ante situaciones de riesgo, en la calle

o en domicilios, por razones de salud mental o adicciones. Esto fue incorporado a la

agenda del Consejo Federal con la idea de que las provincias también puedan adherir al

protocolo y recibir una capacitación. Con este no estoy diciendo que “no haya

problemas”, sino que detrás del problema tiene que venir la gestión; cuando no se

gestiona es porque se busca echarle la culpa a la ley.

22

En el tema de la desmanicomialización tenemos una diferencia con la CABA; la

LNSM plantea una sustitución definitiva de los centros monovalentes (dice “adaptación

hasta su sustitución definitiva”) y la reglamentación establece como plazo límite el 2020,

que es el plazo que la OPS fijó como objetivo para la región. En este punto hay que decir

que hay toda una discusión en relación a que sería una “adaptación” en los términos que

establece la ley hasta su sustitución. Creo que nosotros nos equivocamos si desde una

gestión pensamos en términos de como reformamos la institución monovalente sin pensar

en todo el territorio que tenemos que abarcar para construir una red de servicios de salud

mental; porque es cierto que en principio la ley me permite transformar un monovalente

en polivalente, eso estaría dentro de la ley; y si lo transformo en un shopping también

estaría dentro de la ley; entonces para saber si realmente está dentro de la ley o no, y si

es un proceso adecuado o no, yo lo que tengo que poder demostrar centralmente, es si a

partir de la reducción de monovalentes y la transformación de esa institución en otra cosa

yo estoy construyendo una red de servicios -en este caso- en toda la CABA. Entonces si a

mí me traen un proyecto de reforma de los monovalentes donde toda la reforma

transcurre hacia el interior de esos muros y no me muestra que pasa con el resto, por lo

menos me es insuficiente (esté dentro o fuera de la ley) ya que la LNSM ata la reforma de

la institución manicomial al desarrollo de los dispositivos alternativos. Algunos sostienen

que los monovalentes no se pueden cerrar hasta que se construyan los dispositivos

alternativos, pero otros sostienen que no vamos a poder abrir dispositivos alternativos

suficientes en la medida que el monovalente no ceda parte de sus recursos.

Hablando de los gastos en salud, que la ley dice que además se tiene que aumentar el

presupuesto en salud mental (y nosotros somos siempre muy amigos de pedir que se

aumente el presupuesto, cosa que debemos seguir haciendo). La CABA (al menos hasta

el año pasado) gastaba el 8% de su presupuesto de salud para salud mental (que está

cerca del estándar que plantea la ley y la OMS que es el 10%.) y el 90% de esto resulta

que está concentrado en los monovalentes; y esto significa que si uno no piensa como

aplicar mejor el gasto -y eso no implica solo poner más plata en salud mental, sino sacar

parte de lo que ahora está concentrado en los monovalentes para construir los otros

dispositivos.

23

En este sentido “sacar” no significa sacarle el sueldo al profesional sino en todo caso

sacar “al profesional” del monovalente; permitir que el profesional pueda desarrollar su

actividad en otro tipo de dispositivos; porque la ley en esto es clara y establece que la

reforma no puede implicar la pérdida de trabajo ni actuar en detrimento de las

condiciones laborales de nadie (que dicho sea de paso es la única regulación laboral que

incorpora la ley).

Me parece que los que trabajan en una institución monovalente tienen que poder

comprender esto, aunque como sabemos a veces uno está muy atravezado por la

pertenencia a una institución y no se imagina a si mismo trabajando en otro lado.

Cuando uno piensa en el gasto en salud en la Argentina hay algunas cosas interesantes.

La Argentina gasta el 10,2 % del PBI en salud (que es alto comparativamente con otros

países de la región); ahora fíjense en la distribución; porque cuando hablamos de la

LNSM como es una ley nacional y del 100% del gasto en salud el 48,25 % es gasto

privado... lo que gastamos cuando vamos a la farmacia, cuando pagamos un coaseguro,

cuando le pagamos al médico o al psicoanalista una entrevista privada y cuando pagamos

la cuota de la prepaga. El 30,27% es seguridad social, obra social, es decir lo que nos

descuentan a los que trabajamos en blanco para la obra social. Del total de lo que se gasta

en salud el estado asume el 21,48%, y de este 21,48 % las provincias el 14.9 % y los

municipios y la nación 3.33 cada uno. O sea, el presupuesto de la nación y el ministerio

de salud de la nación explica solo el 3,33 % (y hay que tener en cuenta que el

presupuesto fue creciendo; no es que sea bajo en una perspectiva histórica).

Entonces nosotros tenemos que hacer una reforma en salud mental y aplicar la LNSM

con este sistema de salud -lo que no quiere decir que no haya que reformar todo el

sistema de salud, o que la reforma en salud mental no nos permita re discutir todo el

sistema de salud en la Argentina, pero mientras eso suceda el sistema es este, el actual, es

decir que el Ministro de Salud tiene solo el 3,33 % de los recursos de todo lo que se gasta

en salud en el país; y con esto quiero decir que la aplicación de la LNSM no es a fuerza

de billetera, sino que en todo caso es a fuerza de estrategia; como se aplican

estratégicamente estos recursos en aquellas cuestiones que nos posibiliten avanzar;

entonces “yo tengo este recurso”, pero puedo vía acuerdos políticos con las provincias

tratar de operar sobre esto, ir orientándolo. Y por otro lado, vía “regulación de obras

sociales y prepagas puedo operar sobre ese otro monto que es más grande; porque las

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políticas en definitiva se termina haciendo con la aplicación de los recursos.

(Muestra un gráfico con la comparación del gasto en salud expresado en dólares en la

región y por habitante)... y fíjense que la Argentina está bastante arriba. Esto no significa

que el sistema sea bueno, ya que podemos poner muchos recursos y el sistema ser malo;

de hecho cuando estamos hablando del poder de la industria farmacéutica estamos

diciendo que en definitiva todo esto se está yendo en medicamentos que en muchos casos

ni siquiera se trata de medicamentos que curan a las personas sino que incluso muchas

veces se trata de medicamentos innecesarios, pero de todos modos se trata de un

indicador. Y por provincia -en pesos al 2008- vemos que Santa Cruz y Neuquén están por

arriba de la CABA y luego hay un salto que demuestra mucha disparidad.

(Ante una pregunta responde): Una cosa es lo que dice la ley, otra cosa es lo que dicen

los que pelearon por la ley, etc. En principio lo que la ley plantea es el derecho de las

personas a vivir en la comunidad, el acceso a la salud, a la atención; incluso hay

referencia a la prevención. Paralelo a la discusión de la ley -es verdad que en nuestro

país ya existía desde tiempo atrás una discusión de “lo clínico vs. lo comunitario” - y es

cierto también que dentro del colectivo de los que apoyaron la ley están hay un colectivo

de psicoanalistas, no todos porque hay algunos que son indiferentes a cualquier discusión

de política pública (esto no es del psicoanálisis, son algunos psicoanalistas) , y es cierto

que del otro lado -dentro de los que apoyaron la ley- hay también gente que es muy

crítica del psicoanálisis y que ve en el psicoanálisis parte de la responsabilidad del

sistema que efectivamente tenemos. Yo lo que les puedo decir es que la ley habilita todo

tipo de prácticas mientras estén basadas en principios éticos y fundamentos científicos

(hay que entenderlo en un sentido amplio, no dice “fundamentos biológicos”), y en la

medida que esa práctica tenga un enfoque de derecho y apunte a la inclusión de la

persona. En mi opinión el psicoanálisis es de las prácticas y los enfoques que yo conozco

en materia de salud mental que más se adecúa al enfoque de la ley porque el psicoanálisis

apunta primero al respeto de la singularidad. La ley nos lleva a un concepto de salud

mucho más cercano al psicoanálisis que a una teoría conductista (por ejemplo) “de

adaptación”; es más, yo diría que una psicología conductista en un punto puede terminar

siendo ilegal en la Argentina hoy en la medida que plantea prácticas o enfoques que

25

colisionan con lo que establece la LNSM, sobre todo en el tratamiento de las adicciones.

Ahora, yo no puedo negar que en algún momento de la gestión, discusión, sanción y del

intento de aplicación de la LNSM (la ley la intentamos aplicar algunos que tenemos un

lugar, responsabilidad en la gestión, y otros que desde su lugar institucional o desde la

militancia) y es cierto que si bien no se puede decir que esta ley vaya en contra del

psicoanálisis, pero tampoco se puede decir que no haya gente que defendiendo la ley,

tenga una mirada crítica sobre el psicoanálisis. Ahora estamos trabajando en un

documento y en un procedimiento de convocatoria que vamos a hacer a las facultades de

psicología, medicina, Derecho, trabajo social y enfermería en esta primera etapa, para

discutir sobre la formación de los profesionales, y en ese documento (por ejemplo) en

uno de los puntos que planteamos no solo poder profundizar en el conocimiento, en el

análisis y en la enseñanza de prácticas en la comunidad sino también en prácticas clínicas

respetuosas de la subjetividad y en la complementariedad entre ambas cuestiones; esa es

mi posición. En principio cuando la LNSM dice “de base comunitaria” el psicoanálisis

puede ser en principio perfectamente de base comunitaria, ahora si yo soy un

psicoanalista y estoy convalidando, por acción u omisión, que una persona esté

eternamente institucionalizada y yo pienso que hago psicoanálisis porque escucho a esta

persona en psicoanálisis una vez por semana y después no hago nada con el resto de lo

que le pasa, bueno, pero eso ya es otra cosa. Pero, el psicoanálisis como práctica es una

práctica que bien puede ser comunitaria en la medida que yo trabaje para sostener a esa

persona viviendo en la comunidad. Más estrictamente, se llama “práctica comunitaria” a

la práctica tanto de psicólogos, de trabajadores sociales u otro tipo de operadores de salud

mental que trabajan no en términos de tratamiento individual sino en el territorio, con la

comunidad, incluso organizando actividades que tienen más que ver con la prevención

que con la asistencia. La ley no plantea ningún límite a la clínica mientras que las

prácticas sean respetuosas de la subjetividad, que no sea una clínica del encierro y de la

restricción de derechos. También hay psicoanalistas que.... me tocó en Santiago del

Estero ir a una actividad de FEPRA, la federación de psicólogos, y la mesa central era

una videoconferencia de una psicoanalista cordobesa, que no sabía que yo estaba en el

auditorio en Santiago del Estero, y el tema era la LNSM y dijo: “Primero quiero

agradecer a los compañeros de Santiago del Estero que me la mandaron para que pueda

26

leer la ley” -levantando el cuadernito- (empezó así) y después empezó a hacer una crítica

de todos los artículos de la ley, y decía “este no es el sujeto dividido del psicoanálisis”...

claro, obviamente que se trata del sujeto del Derecho, el ciudadano de un país; y esta

profesional hizo toda una crítica de la ley que mostraba que ni siquiera la había leído; por

supuesto yo después pedí la palabra y le contesté; y más tarde supe que se trataba de una

profesional con muy poco compromiso público y que además debe pensar que los

seminarios de Lacan están por encima de la Constitución Nacional, entonces hace una

lectura en consecuencia; eso es no entender que es una ley, que es una política, y en todo

caso la pregunta que habrá que hacerse es si la LNSM genera mejores condiciones

políticas y la posibilidad de un sistema de atención que sea beneficioso para el

psicoanálisis o no; que tampoco es la pregunta central porque la cosa no es si es

beneficioso o no para el psicoanálisis sino para las personas; entonces la LNSM establece

un sistema inclusivo para las personas y el psicoanálisis en ese sentido aporta. Una

práctica psicoanalítica clásica es la práctica más fiel posible a Freud y Lacan, que

indiscutiblemente han sido dos grandes transgresores, con lo cual la práctica clásica es

justamente la transgresora, es la que inventa; si yo no invento y solo copio entonces “no

es clásico”; clásico en el sentido de como se animaron tanto Freud como Lacan es sus

respectivas épocas a romper con determinados paradigmas. Entonces estás críticas

parecen más propias de una óptica psiquiátrica. Yo una vez fui a la APA y fue muy

interesante; estaba Lía Rincón, una psicoanalista con mucho recorrido, muy respetable; y

ella hizo todo un discurso contrario a la ley; pero claro, yo ya tengo tanto tiempo (7

años) discutiendo la ley que conozco los argumentos en todo sentido, y los argumentos de

ella eran los de la psiquiatría corporativa, eran calcados; no eran argumentos propios del

psicoanálisis, y un poco la devolución que le hice fue esa; que yo esperaba que si había

críticas desde la Asociación Psicoanalista fueran justamente desde la perspectiva del

psicoanálisis. Hubo espacio para discutir y demás, pero si es cierto que algunas

instituciones que son psicoanalíticas terminan siendo o teniendo un discurso que tiene

más que ver con la psiquiatría y con los intereses corporativos que con el psicoanálisis;

pero hay que dar la discusión.; esta idea de “lo comunitario versus lo psicoanalítico“me

parece que está muy presente y hay que poder discutirlo para poder salir por arriba de esa

discusión. Sería muy bueno que en nuestras facultades se enriquezca más con otros

enfoques, con otras prácticas, pero que de ninguna manera eso debe ir en sustitución del

27

psicoanálisis; de hecho, una de las fortalezas que tiene nuestro país para poder avanzar en

la aplicación de LNSM es esa fuerte tradición psicoanalítica que tenemos en nuestro país;

lo que no quiere decir que los psicoanalistas no tengamos nada que preguntarnos, como

por ejemplo como puede ocurrir que haya psicoanalistas (como el caso de esta

psicoanalista cordobesa) que lean la ley viendo donde está el sujeto barrado. Tenemos

que poder pensar la política y las condiciones de la política que favorecen nuestra

práctica, y creo que también tenemos que preguntarnos, cómo en un país con tantos

psicólogos y con una tradición psicoanalítica tan fuerte, cómo es que ha sobrevivido un

sistema represivo sin demasiada crítica. Cuando la presidenta presenta el proyecto del

nuevo Código Civil, que lamentablemente todavía tiene solo media sanción, dijo que no

podemos seguir abordando problemas del s XXI con un código del sXIX … y no solo es

brillante ese razonamiento sino que además para salud mental es completamente válido, y

lo cierto es que nosotros históricamente también aplicamos herramientas del sXIX para

atender problemas del sXXI y no hicimos quilombo con eso; y eso si que tenemos que

preguntarnoslo, como ciudadanos y como psicoanalistas.

No nos va a quedar mucho tiempo para hablar y yo quería decirles algunas cosas de las

reformas del Código Civil y del Código Penal.

En cuanto a la reglamentación de la LNSM léanla. El fuerte de la reglamentación está en

la intersectorialidad, la creación de la Comisión Interministerial (donde estoy yo en este

momento como secretario ejecutivo en la secretaría de gabinete); la fijación de la fecha

del 2020 como límite para la sustitución de los monovalentes; el trabajo de

recomendación a las universidades del que les hablaba recién; la puesta en

funcionamiento del Órgano de Revisión Nacional (creado por la ley pero que necesitaba

de la reglamentación para llevarlo adelante); cuestiones muy prácticas que tienen que ver

con el trabajo en los hospitales que van desde que hay que poner un cartel con el teléfono

del Órgano de Revisión, hasta que no puede haber régimenes de visita restrictivos -cosa

que es muy común en el sector privado- , que no puede haber sala de aislamiento. Y un

tema que me parece interesante, que hasta la llegada de la nueva ley que acaba de ser

sancionada, la “Ley de Consumos Problemáticos”, el decreto de reglamentación de la

LNSM era el instrumento de mayor jerarquía que teníamos que convalidaba una práctica

28

que es la de la “reducción de daños” . La reglamentación de la LNSM es un decreto de la

presidenta que dice que hay que trabajar con el modelo de reducción de daños, y esto

significa que son válidas y necesarias aquellas prácticas que apuntan no a que la persona

deje de consumir sino que aún decidiendo consumir pueda hacerlo en mejores

condiciones para su salud, en condiciones de menor daño.

De la Ley de Derechos del Paciente (26529) lo único que les quiero comentar es que es

importante porque rompe con la idea de que el médico es el dueño del cuerpo del otro, y

tanto es así, tanto rompe ese paradigma que ni siquiera todavía la podemos cumplir (1).

Esta es la ley que establece que nadie está obligado a hacer un tratamiento que no quiere,

plantea el tema del “consentimiento informado”, y algo práctico que nosotros tenemos

que saber es que cuando habla del consentimiento informado dice que “debe ser oral”

salvo en algunos casos que debe ser por escrito, y a nosotros de esas excepciones la única

que nos interesa es la internación. En salud mental nosotros estamos obligados siempre al

consentimiento informado entendido esto como que le podamos dar una devolución a la

persona y tenemos que plantearle si hay alternativas de tratamiento, cuales son y tenemos

que respetar la decisión de la persona. La ley dice “información sanitaria” lo cual no

quiere decir que le tengamos que dar un diagnóstico, porque muchas veces el diagnóstico

es más una desinformación que una información. Todo esto hay que hacerlo siempre,

pero por escrito solamente en la internación.

(1) Si hay alguien que uno difícilmente pueda pensarse sometido al otro en este país es la

presidenta; es una presidenta fuerte, con carácter, etc. pero sin embargo cuando la

presidenta estuvo enferma, los voceros de la presidenta decían cosas como por ejemplo

“el médico no le permite viajar” y eso a nosotros nos suena “normal”, pero no, un médico

no te puede permitir o no permitir nada; un médico puede recomendar, sugerir, etc.

Y otra cuestión interesante -y esto también va con anécdota – es el de las “directivas

anticipadas”. Esto es que uno puede anticipadamente a un evento de salud puede dejar

directivas para la eventualidad de tener un evento de salud. En salud mental esto sería

que alguien que suele tener (o ha tenido ya) descompensaciones en salud mental puede

estando estabilizado puede decir (por ejemplo) “la próxima vez que me brote no quiero

que me atiende x enfermera o profesional, etc.

29

Cuando se sanciona la “Ley de Muerte Digna”, que resulta una modificación del Art. 11

de la Ley de Derechos del Paciente, se agrega un párrafo que establece que hay que

hacerlo ante escribano o en un juzgado ante dos testigos; de este modo complejizaron ese

procedimiento al punto que yo creo que lo terminan anulando. Yo creo que tampoco uno

va a estar yendo al juzgado; si se hubiera podido hacer en la historia cínica firmando

estaba bueno; pero fíjense

Sobre la Ley de Protección Integral de los Derechos de Niñas, Niños y Adolescentes

(Ley 26.061), aquí lo único que les comento es en primer lugar que la direccionalidad de

esta ley es la misma que la de la LNSM en el sentido de la no institucionalización, la no

judialización, etc. En el tema de las internaciones la ley planteaba que en los casos de

chicos menores de 18 años siempre tiene que haber control judicial; ya sea para el caso

de niños o adultos, el consentimiento válido, o sea el que evita el control judicial es

siempre “personal”. Hay mucha confusión con esto porque muchas veces se plantean

situaciones del tipo “él (el internado) no planteó el consentimiento pero la mujer si o el

hijo”. Esto podrá ser válido en el sentido que lo van a acompañar en una internación o lo

que fuera, pero a los efectos legales el único consentimiento que me habilita a mi a llevar

adelante una internación sin riesgo y sin control judicial es el personal y de mayores de

18 años; cuando se trata de menores de 18 años siempre hay control judicial. Más allá de

que siempre va a haber control judicial en el caso de los menores de 18 años esto no

obsta a que se le pueda hacer firmar un consentimiento si el chico esté en condiciones de

prestarlo, y esto es importante también porque cuando se le mande una evaluación al

juez es importante que este pueda valorar también si el chico estaba o no de acuerdo; y si

no estuviera de acuerdo también es bueno que el equipo interdisciplinario haga el

esfuerzo de demostrar que esa decisión que se toma en contra de la voluntad de un chico

está justificada por una situación de riesgo. Entonces, va a haber siempre control judicial,

pero en la medida de lo posible, por imperio de la autonomía progresiva de la voluntad de

los niños, es importante también no solo tener en cuenta la opinión del chico sino además

hacerla constar en los informes, en la historia clínica, etc.

Una anécdota ilustrativa de cuanto nos cuesta incorporar la cuestión de la opinión de la

persona: esto ocurrió en un juzgado en la Picia. de Buenos Aires, donde había gente,

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operadores judiciales y de la salud que estaban a favor de la ley, y se discutía sobre la

accesibilidad , etc. y la cuestión era que había una mujer que estaba internada en un

monovalente por un tema de adicciones y la querían pasar a una institución de adicciones

y el juez discutía porque no la querían trasladar; toda la discusión era “como garantizar

que esa mujer pudiera tener un tratamiento para las adicciones en otro lugar” … y se

armó una discusión de esas donde todos opinaban y nadie escucha al otro, y yo pregunté

“y ella que opina?” … y se produjo un silencio (...) y me dicen “y ella quien?”; bueno,

no sabían o si sabían, pero no lo tenían como relevante. En este sentido me parece que es

importante que nosotros que estamos acostumbrados a transformar el discurso de la

persona en síntoma o en un elemento para poder abordar o pensar un diagnóstico,

nosotros que “traducimos” lo que dice la persona; y no digo que eso esté mal, pero

además, si hay una expresión de voluntad es bueno que la tomemos en cuenta, que la

anotemos; nosotros le podemos informar a un juez que el discurso de una persona es

coherente, incoherente, que tiene alucinaciones, etc., pero en algún punto todo eso que

escuchamos no solo tenemos que traducirlo a un lenguaje “psi” sino que también a veces

no hay que traducirlo sino simplemente “transcribirlo” (la persona quiere-no quiere-está

de acuerdo-no está de acuerdo, etc.); de algún modo también “pensarse uno” en esa

situación y no solo pensarse del lado de profesional.

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Convención de los Derechos de las Personas con Discapacidad

Voy a tomar un solo punto porque no tenemos tiempo; el tema de la capacidad jurídica.

La LNSM modifica la valuación de capacidad jurídica sin salir del modelo de

incapacidad, y esto porque para salir del modelo de capacidad habría que reformar más

ampliamente el Código Civil, que es lo que se está pretendiendo hacer ahora. La

convención de los derechos de las personas con discapacidad plantea algo más tajante

que es que “no puede haber más incapacidad civil” ; se entiende por incapacidad civil en

juicio, sentencia, tutor, curador, representante legal, etc.; entonces la convención dice que

en ningún caso está justificada la “incapacidad” ; cuando la persona tiene efectivamente

dificultades para ejercer sus derechos de manera autónoma hay que ofrecerle “apoyos”

para que pueda decidir; es cierto que podrán ser apoyos más o menos intensos, pero que

tienen que apuntar no a sustituir la voluntad de la persona sino a acompañarla, entonces

se trata claramente de otro modelo. En la LNSM, como solo pudimos incorporar un

artículo para modificar el tema en el código (no hubo consenso para modificar todo el

código civil); La LNSM plantea la evaluación interdisciplinaria, la renovación cada tres

años, y que la incapacidad no sea total sino que solamente esté limitada a aquellas

situaciones en las que sea necesaria en el caso por caso. En capacidad jurídica la LNDM

avanza pero aún así no llega a ser lo que plantea la convención.

Plan Integral para el Abordaje de los Consumos Problemáticos (ley 26.934)

Se trata de una ley de contenidos programáticos y que se enmarca explícitamente en la

LNSM (algunos la conocen como la “Ley de Pietragala” porque es el diputado que la

presentó), y lo que plantea centralmente es el desarrollo de equipos en los barrios más

vulnerables, para trabajar en prevención y gestión de programas de inclusión laboral y

educativa, y la gestión de la asistencia la deja en mano de las provincias. No es una ley

que cree servicios de atención de salud sino servicios preventivos, y establece que la

atención la tienen que hacer las provincias en hospitales generales. Esta ley es la que

viene a contramano de la Ley de Drogas, que todavía no fue modificada salvo el fallo de

la Corte Suprema que establece que inconstitucional penalizar la tenencia para consumo.

Y las dos reformas que están discutiéndose, una con media sanción del senado -la del

Código Civil – y también la del Código Penal que por ahora se está discutiendo por

afuera.

32

En el Código Civil hay dos cuestiones: la urgencia y las internaciones, y la cuestión de la

capacidad jurídica. El primer borrador que se conoció del proyecto de reforma del CC era

un proyecto que en dos o tres líneas tiraba abajo media LNSM, porque rejudicializaba las

internaciones, volvía a plantear la interdisciplina en términos de no paridad de las

distintas disciplinas comprendidas; y en términos de capacidad jurídica incluía el tema de

los sistemas de apoyo de la convención, pero casi que dejaba en la discrecionalidad del

juez si incapacitaba a una persona y ponerle un representante que decida por él o, si le

iba a dar un sistema de apoyo. Esta fue una primera versión de la reforma, luego hubo

mucho trabajo, hubo muchas discusiones, hubo muchas propuestas, corrió mucha agua

por debajo del puente y eso se modificó. La media sanción de la reforma del CC que hoy

está en la cámara de diputados, si bien mantiene la figura de la incapacidad civil, por

definición lo deja para casos como el de “Cerati” prácticamente: “para personas que no

puedan interactuar con el entorno por ningún medio o formato, pero para el resto de los

casos la única opción que le deja al juez es un sistema de apoyo. Entonces, de

sancionarse esto, veríamos progresivamente decrecer el número de personas declaradas

incapaces; no se declararían casi incapacidades civiles sino que debería trabajarse con

este nuevo modelo. De paso les cuento que hubo fallos en este tiempo: por ejemplo hace

poco hubo un fallo de la Corte Suprema de la Pcia. De Buenos Aires revocando un fallo

de primera y segunda instancia, que decía que una persona que había sido declarada

incapaz antes de la LNSM no había porque revisar cada tres años la declaración de

incapacidad porque esta se había producido antes de la sanción de la LNSM. También

existieron casos que revocaron una evaluación por no ser interdisciplinaria que también

pedía la continuidad de una incapacidad civil.

Este proyecto de reforma que cuenta con media sanción tiene cosas muy buenas. Dice

por ejemplo que en reglas generales un principio general de la intervención del estado en

salud mental es la interdisciplina; lo pone como principio general; y está bueno que el CC

lo convalide en esos términos. Sin embargo para mi gusto, este proyecto de reforma le

queda aún un defecto que es que es el siguiente: hay un artículo que dice que la sentencia

que aprueba las internaciones “debe establecer la finalidad, duración y periodicidad de la

revisión” , y creo que ese inciso está mal redactado y entonces quedaría que nosotros

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podemos internar como efectores de salud, el juez va a controlar, pero en ese control el

juez puede fijar una duración, cosa que se contradice con la posibilidad que tenemos de

dar el alta: esto no pudo modificarse en el senado, pero de discutirse en diputados, no por

este tema sino por otros temas (pareciera que va a haber cambios) y si entonces vuelve al

senado nosotros tenemos como comprometido que si va a haber cambios, van a sacarle

la palabra “duración”. Fíjense a veces para lo que uno trabaja.... no creo que haya sido

adrede y más que un simple “error de redacción” pienso que ahí se metió el inconsciente.

Hay que tener en cuenta que el proyecto de reforma del CC fue armado por una comisión

de juristas, lo cual ya de por si es criticable, no tienen porque legislarnos los juristas, pero

está idea que si no sos jurista no podés armar una ley; y lo cierto es que el primer

borrador tenía mucho peso de la mirada corporativa judicial; es como que es muy difícil

para ellos pensar un sistema donde el juez no tenga... (inaudible) y obviamente todo eso

lo fuimos modificando, pero quedaron algunas cosas.

El Código Penal

La LNSM no excluye a las personas privadas de libertad ni excluye a las personas

declaradas inimputables por un delito, pero si hay un artículo que excluye en cuanto a

quien tiene la facultad de dar el alta, que la da el equipo de salud salvo cuando se trate de

una persona que esté comprendida en los supuestos del artículo 34 del CP

(inimputabilidad). Esto es cuando una persona cometió un delito y fue el juez el que

ordeno una internación, que es lo que le permite el art. 34 del CP. Lo que ocurrió

históricamente con el art. 34 es de alguna manera lo que pasó con la política de niños;

nosotros creemos ingenuamente que los niños son inimputables y que eso hace que no

paguen por sus delitos y la verdad es que la inimputabilidad se traduce en

discrecionalidad parea el juez, porque no tienen un procedimiento y una sanción explícita

sino que se supone que el estado lo tiene que proteger, reeducar y tratar, pero estos

tratamientos se transforman en prácticas de encierro y de sanción. En salud mental pasó

lo mismo; el CP te permite que un tipo que mató al vecino por ahí el juez te determina

que vaya una vez por semana al psicólogo, o en otro extremo tenés a un tipo que robó

una mandarina y por ahí se la pasa internado de por vida en un manicomio con una

medida de seguridad, por el art. 34 del CP.

Dentro de los que estamos dentro de la línea de la LNSM hay como dos miradas

34

distintas: una que pone el eje en la idea de la inclusión y dice que si una persona comete

un delito y tiene un padecimiento mental no habría que encerrarla y debería estar incluida

en la comunidad; otra mirada -a la que me aproximo un poco más yo- es que haciendo eje

en la capacidad, si estamos sosteniendo y tenemos que convencer a toda una sociedad de

que las personas con padecimiento mental son capaces de vivir en la comunidad, no

podemos sostener que son capaces para tomar decisiones y cuando cometen un delito las

tenemos que cuidar y no tienen que pagar por ello. Se trata de una discusión complicada

porque hay un montón de “grises”. Lo cierto es que el proyecto de reforma del CP en ese

punto no se mete; o sea, la fórmula para determinar si una persona es inimputable o no

prácticamente no cambia... si al momento del hecho pudo comprender la criminalidad de

su acto, no importa si la causa es un padecimiento mental u otra cosa. Lo que si cambia

es todo el resto y reduce enormemente la discrecionalidad del juez. Entonces, vuelvo a

decir, el concepto por el cual una persona con padecimiento mental o con consumo de

sustancias puede, debe o no hacerse cargo de sus actos el proyecto del CP no lo resuelve,

y creo que no lo resuelve por culpa nuestra; y digo esto porque el propio CP lo plantea en

sus fundamentos; de alguna manera se legisla teniendo en cuenta cual es el estado actual

de debate, el estado actual de situación de una determinada ciencia... y entonces digo

“por culpa nuestra” porque la verdad nosotros tampoco discutimos mucho esto, entonces

mal le podemos pedir a los que van a legislar -juristas en este caso- que modifiquen el

esquema si nosotros mismos no lo discutimos ni estamos de acuerdo entre nosotros. Ese

tren lo perdimos, por ahora, eso quedó igual. Si, por suerte, se reduce la discrecionalidad

del juez: se plantea que por un lado, en delitos de leves a moderados, que se miden en

función de la pena máxima que le correspondería al delito (un tipo que roba un kiosco y

se determina que es inimputable), en ese caso se declara la inimputabilidad y pasa a un

juez civil para la aplicación de la LNSM. El juez civil entonces puede ordenar una

evaluación y atenerse a lo que diga el equipo de salud. Para delitos más graves se

conserva la medida de seguridad, esto es que el juez penal ordene un tratamiento que

incluye la posibilidad de internación con las siguientes restricciones: debe demostrarse

que en ese caso hay una agresividad (sustituye la idea de peligrosidad por la de

agresividad presente en el momento) que ponga en riesgo la vida, la integridad física o la

libertad sexual de las personas, en este caso de afectación de estos bienes el juez puede

ordenar una internación. En cualquier caso, las medidas de seguridad no pueden durar

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más que la mitad del máximo de la pena que le hubiera correspondido a ese delito, o sea

no puede haber más internaciones de por vida, sino que en el peor de los casos, la

internación por ese hecho que se cometió (hablamos de “hecho” y no de delito porque no

se configuró delito y no hay posibilidad de reproche) ; entonces si alguien comete un

hecho que como delito tenga una pena máxima de 12 años, no va a poder estar bajo

medida de seguridad más de 6 años. Tiene que haber revisiones anuales donde el juez

debe tener entrevistas personales con la persona. Centralmente estás serían las

modificaciones. Nosotros estamos pidiendo algunas más como por ejemplo cambiar la

redacción donde dice “evaluación de peritos” y no dice “interdisciplinaria y estamos

pidiendo eso. Y el otro punto es que la fórmula de internación ahí dice que el juez, en

eses caso, configurándose todos estos extremos, podrá determinar la internación en un

establecimiento psiquiátrico u otro adecuado. Claro, en la explicación dice “hasta que se

aplique la LNSM...”… Yo creo que lo que estaba en la cabeza de ellos es que tal vez no

quede otra que sea en un establecimiento psiquiátrico. Es cierto que en este proceso

puede pasar esto y no podemos dejar un hueco, lo que le planteé yo es que saquen lo de

“establecimiento psiquiátrico” y dejen lo de “establecimiento adecuado”; es decir,

mientras no haya otra posibilidad porque la aplicación de la LNSM no avanzó hasta ahí,

podrá ser un monovalente, pero que no hace falta poner algo que después tenés que

modificarlo o que convalida una institución que nosotros estamos tratando de que quede

atrás en la historia.

En el caso del Códice Penal, hablamos de un anteproyecto que todavía no fue presentado

en el congreso y que no se va a modificar antes de que el ejecutivo lo mande al congreso,

o el propio ejecutivo que lo recibe de la comisión también puede modificarlo antes de

enviarlo al congreso. Lo cierto es que hay audiencias en las universidades para discutir

esto, y estamos con FEPRA tratando de organizar en la biblioteca nacional para el 11 de

agosto (no está confirmado) un debate específicamente sobre este tema: La idea es que

hagamos en la biblioteca un encuentro para discutir y hacer propuestas y después

entregar esas propuestas, tenemos el aval del ministerio de justicia para después llevarle

estas propuestas. Además de este tema está el tema que incorpora el código penal de la

despenalización de la tenencia y la siembra para consumo personal de estupefacientes. En

principio esto hay que dejarlo... algunos que trabajan más el tema plantean como

cambios, plantean cantidades o clubes de cultivadores, que si podemos lo vamos a

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discutir. Mi opinión con respecto a esto es que la penalización no resuelve ninguno de

estos problemas. Yo creo que si hemos pecado en cuanto a la información sobre drogas

no es que informamos poco que hacen mal, sino que hemos distorsionado a tal punto que

nadie nos cree. Pecamos más por exceso y distorsión que por defecto de la información,

ahora hay que recuperar la credibilidad estatal. Yo creo que con la LNSM y con la ley

de Pietragala hemos avanzado en materia legislativa con este tema, pero que todavía

tenemos un problema enorme. Hemos sacado el tema del narcotráfico del CEDRONAR

pero seguimos pensando que el problema principal de país es el tráfico de drogas y que

tenemos que salir a derribar aviones y que se yo, entonces con ese criterio porque no

salimos a luchar fuertemente contra los que venden sogas para reducir el índice de

suicidios. Yo soy crítico hasta de la prohibición de las drogas porque me parece que ha

generado más problemas que beneficios. Si es por cosas que hacen mal, la vida hace

mal... uno sale a la calle y tiene riesgos, come y también tiene riesgos de comer cosas que

le hacen mal, a nadie se le ocurriría penalizar la torta para consumo personal del

diabético.

La CABA, que tiene una situación difícil, al menos puede valerse de órganos de control

nacionales que funcionan en la ciudad