LEZ 4 BIOTEC 2009 malattie delle piastrine [modalità ... · PDF fileRegulation of thrombopoiesis “thrombocytopenia”thrombocytopenia MPL Kaushansky K, NEJM 2007,mod Prof AM Vannucchi-AA2009-10TPO

PIASTRINOPENIE e

PIASTRINOPATIEPIASTRINOPATIE

1Prof AM Vannucchi-AA2009-10


Regulation of thrombopoiesis

“thrombocytopenia”thrombocytopenia

MPL

Kaushansky K, NEJM 2007,modTPO

MPL3Prof AM Vannucchi-AA2009-10

DISORDINI PIASTRINICI PORPORE “non-emostatiche”

ENDOTELIOPIASTRINE

SOTTO-ENDOTELIOFATTORIPLASMATICI

DISORDINI dell’EMOSTASI

AMV

2004


Kaushansky K. N Engl J Med 2006;354:2034-2045


AMV

2004


• LESIONE ENDOTELIALE


Attività RetrazioneAttivitàprocoagulante

Retrazionecoagulo


DISORDINI DELLE PIASTRINE1. Numerici

• piastrinopeniei t i i• piastrinosi

2. Funzionali (piastrinopatie)

Piastrinopenia= piastrine <100.000/µL

Soglia emorragiparameccanismo patogenetico della p penia

fattori concomitantiTROMBOSI

SOGLIAEMORRAGIPARA

p.penia

rapidità di insorgenza e d t

funzione durata dell’endotelio

AMV

204


MANIFESTAZIONI CLINICHE DELLE PIASTRINOPENIE

CONTA PIASTRINICA SINTOMATOLOGIA OBIETTIVITA’ CLINICA

• >50.000/µL• 30 50 000

AssenteSanguinamento con traumi

AssenteEcchimosi in sede

CONTA PIASTRINICA SINTOMATOLOGIA OBIETTIVITA CLINICA

• 30-50.000

• 10-30.000

Sanguinamento con traumiminoriSanguinamento cutaneo

Ecchimosi in sededi traumaPorpora generalizzata, più

• <10.000spontaneo, menorragia

Sanguinamento cutaneo spontaneo, delle mucose,

evidente alle estremitàPorpora generalizzata,Epistassi, GI, GU, SNC

rischio di emorragia del SNC

Epistassi, GI, GU, SNC

C i t t i t i ti (f i!!)•Coesistente piastrinopatia (farmaci!!)•Febbre•Splenomegalia•Sepsi

Fattori aggiuntivi --------•Sepsi•CID 10Prof AM Vannucchi-AA2009-10

PETECCHIE

Le manifestazioni emorragiche tipiche dei disordini piastrinici sono rappresentateLe manifestazioni emorragiche tipiche dei disordini piastrinici sono rappresentatedalle emorragie cutanee (petecchie, porpora, ecchimosi) e dai sanguinamenti dallemucose (cavo orale come gengivorragie; epistassi; dal tubo gastroenterico, ematuria,..)mentre sono assenti le emorragie del cavo articolare (emartri) che caratterizzanog ( )i difetti plasmatici (emofilie)

AMV

2004



APPROCCIO LABORATORISTICO AL SOGGETTO CON PORPORA - I

C t i t i Pi t i i / lt i i• Conta piastrine(coulter e microscopica)

• Test coagulazione

• Piastrinopenia/alterazioni morfologiche/cell. patologiche

• Esclusione difettoTest coagulazione

• Aspirato/BOM

Esclusione difetto coagulazione/CID

• Valutazione megacariociti/ p

• Autoanticorpi

gfibrosi/ cell. patologiche

• Patologia autoimmune concomitante

• Sierologia per virus

concomitante• HIV, CMV, epatitici, rosolia,…

• Test di funzionalità epatica, renale, endocrina

• Esclusione di patologie concomitantiendocrina

AMV

2004


APPROCCIO LABORATORISTICO AL SOGGETTO CON PORPORA - II

• Test di funzionalita’ piastrinicaA t ti i ti

• Piastrinopatie congenite/acquisiteATP• Autoanticorpi anti-

piastrine• Piastrine reticolate

• ATP

F i /i i ti• Piastrine reticolate• Studi di cinetica con

piastrine

• Forme ipo/iper-rigenerative• ATP, sedi di sequestro, milze

accessoriepiastrine radiomarcate

• Altri test mirati

accessorie

LAC T t t i AtAltri test mirati • LAC, Test serotonina per Atc anti-eparina,…

AMV

2004


PIASTRINOPATIE

• Acquisite– Da farmaci (aspirina, antiinfiammatori non steroidei,

antibiotici )antibiotici…)– In corso di patologie sistemiche (uremia, epatopatie gravi,…)– In corso di patologie ematologiche (sindromi mielodisplastice,

i l lif ti i di t ti i ti i t i )mieloproliferative, in presenza di autoanticorpi antipiastrine,…)

• Congenite• Congenite

AMV

2004


L’assunzione di aspirina rappresenta la causa più comune di difetto funzionaledelle piastrine; l’ASA agisce acetilando in maniera irreversibile-quindi il difetto persisteper la durata di vita della piastrine la cicloossigenasiper la durata di vita della piastrine- la cicloossigenasi

AMV

2004


PIASTRINOPATIE CONGENITE

• DISORDINI DELL’ADESIONE PIASTRINICAS. Bernard-Soulier

• TIPO “PIASTRINICO” DELLA M. vonWILLEBRAND• DISORDINI DELL’AGGREGAZIONE PIASTRINICA

GTromboastenia di Glanzaman• DISORDINI DEI RECETTORI PER AGONISTI E VIE DI SEGNALE

Recettori per collageno per ADP TxB2Recettori per collageno, per ADP, TxB2Vie di segnalazione, enzimi

• DISORDINI DELLA SECREZIONE PIASTRINICAS. piastrine grigie, S. QuebecStorage pool disease, Wiskott-Aldrich, Chediak-Higashi

• PIASTRINOPENIE FAMILIARI• PIASTRINOPENIE FAMILIARIDa alterazione di c-MplDa anomalie di GATA-1, CBFA2, Fli-1

• SINDROME DEL MYH917Prof AM Vannucchi-AA2009-10


PIASTRINOPATIE ASSOCIATE A PROTEINE E RECETTORI DI MEMBRANA

AMV

2004


PIASTRINOPATIE ASSOCIATE A PROTEINE E GRANULI INTRAPIASTRINICI

AMV

2004


AMV

2004


PIASTRINOPENIEPIASTRINOPENIE

• “Pseudopiastrinopenia” • Prelievo errato

A l ti i i t i i• Agglutinazione piastrinica da agglutinine EDTA-dipendenti

• Crioagglutinine• Satellitismo piastrinico

I f i i• Infezioni• Antibiotici

• Piastrinopenie “vere”AMV

2004

[In presenza di un sospetto del genere, la conta delle piastrine va effettuata con unantiaggregante (citrato, eparina), meglio se “a caldo”

Piastrinopenie vere22Prof AM Vannucchi-AA2009-10

PATOGENESI DELLE PIASTRINOPENIE

FEGATO

TPO

MIDOLLO CIRCOLO MILZA

rate: 1009/die 8-10gg 1/3

da ridotta •da distruzione da alteratada ridotta produzione

da distruzione•da aumentato consumo

da alteratadistribuzione

AMV

2004


da ridottaProduzione

Da Ipo- o Aplasia Megacariocitaria

Produzione

Congenite: S. Fanconi, S. TAR, Altre (X-linked, …)

Neonatali: Rosolia, e altre infez. Materne, Diuretici tiazidici e altri farmaci, Assunzione materna alcool, Infiltrazione midollare (istiocitosi, LA, altre)

Acquisite: Porpora amegacariocitica. Piastrinopenia ciclica, Aplasia midollare, Sostituzione leucemica, Infiltrazione cell. Neoplastiche, Infezioni, Farmaci, Rx

Da piastrinopoiesi inefficaceCarenze vitaminicheIn corso di SMDForme ereditarie (May-Hegglin)

AMV

2004


da distruzione

1 M i i l i1. Meccanismo immunologico• da autoanticorpi• da alloanticorpi• da alloanticorpi• da farmaci

2. Meccanismo non-immunologicoInfez. batteriche, virali, protozoarie

3. HIV- correlata AMV

2004



PIASTRINOPENIE SU BASE IMMUNOLOGICA

•ALLOIMMUNIBASE IMMUNOLOGICA •AUTOIMMUNI

– Piastrinopenia neonatale alloimmune– Porpora post-trasfusionale– Refrattarietà alle trasfusioniRefrattarietà alle trasfusioni

piastriniche


PIASTRINOPENIE SU BASE IMMUNOLOGICA

•ALLOIMMUNIBASE IMMUNOLOGICA •AUTOIMMUNI

•PORPORA IDIOPATICA TROMBOCITOPENICA

•PIASTRINOPENIE AUTOIMMUNI SECONDARIE•LES e altre collagenopatieLi f lt i di di i li f lif ti i•Linfoma e altri disordini linfoproliferativi

•Infezioni sistemiche (mononucleosi, …)•SarcoidosiSarcoidosi•S. da anticorpi anti-fosfolipidi•Malattie tiroidee•S. Evans•Dopo trapianto di midollo osseo (GVHD)


STUDIO DELLA CINETICA PIASTRINICA CON PIASTRINE MARCATE CON 111In


da consumo

•Coagulazione intravascolare disseminata (CID)g ( )

•Anemie emolitiche microangiopatiche trombotiche

•Sindrome di Moskowitz (TTP)•Sindrome uremico-emolitica (HUS)•Eclampsia•Sindrome HELLP

•Piastrinopenia da eparina tipo IIAMV

2004


ANEMIE EMOLITICHE MICROANGIOPATICHEANEMIE EMOLITICHE MICROANGIOPATICHE

• Sono rappresentate dalla Sindrome di Moskowitz o TTP (porpora

trombotica trombocitopenica), dalla Sindrome uremico-

emolitica (HUS) tipica dei bambini, e da altre forme tipiche degli

ultimi mesi della gravidanza

• Sono caratterizzate dalla contemporanea presenza di ANEMIA

EMOLITICA (da distruzione intravascolare degli eritrociti) e daEMOLITICA (da distruzione intravascolare degli eritrociti) e da

PIASTRINOPENIA (da consumo)


S. uremico-emolitica Porpora trombotica trombocitopenica

• TRIADE:• PENTADE:

Interessamento SNCTRIADE:

– I.R. ACUTA

– PIASTRINOPENIA

– Interessamento SNC– PIASTRINOPENIA

ANEMIA EMOLITICAPIASTRINOPENIA

– ANEMIA EMOLITICA MICROANGIOPATICA

– ANEMIA EMOLITICA MICROANGIOPATICA

– INTERESSAMENTOMICROANGIOPATICA

– (SNC nei bambini)– INTERESSAMENTO

RENALE– FEBBREFEBBRE

90% : guarigione3%: decesso

15-20% mortalitàPROGNOSI3%: decesso5% : IRC 32Prof AM Vannucchi-AA2009-10

La patogenesi della TTP è da attribuirsi alla carenza (che può essere congenitanelle forme familiari; o acquisita per la presenza di autoanticorpi che ne inibiscono laf i ) di i i t ti t d l f t d tt ADAMTS13 h è i hi t lfunzione) di un enzima sintetizzato dal fegato, detto ADAMTS13, che è richiesto per laprocessazione dei multimeri ad alto peso molecolare del fattore von Willebrand nelleforme a peso molecolare più piccolo


• IL fattore von Willebrand viene sintetizzato dai megacariociti midollari (e quindi è contenuto anche nelle i t i ) d ll ll l d t li li tt f dipiastrine) e dalle cellule endoteliali, sotto forma di

molecole ad alto peso molecolare che vengono processate fino a molecole più piccoleprocessate fino a molecole più piccole.

• I multimeri ad alto PM sono particolarmente reattivi con l i t i h i di i d tt d tti i lle piastrine, che sono quindi indotte ad attivarsi con la conseguente formazione di trombi piastrinici, che occludono in prevalenza i piccoli vasi arteriosi; le lesionioccludono in prevalenza i piccoli vasi arteriosi; le lesioni ischemiche sono generalmente reversibili.

• La terapia si basa sul plasma exchange che al tempo• La terapia si basa sul plasma-exchange, che al tempo stesso sottrae i multimeri ad alto PM e fornisce enzima ADAMTS13ADAMTS13


Alterata distribuzione

•Sequestro splenico (ipersplenismo splenomegalia)•Sequestro splenico (ipersplenismo, splenomegalia)

•Emangiomi giganti e/o emangiomatosi diffusa•Emangiomi giganti e/o emangiomatosi diffusa

•Diluizione da trasfusioni massive•Diluizione da trasfusioni massive

•Ipotermia•Ipotermia 35Prof AM Vannucchi-AA2009-10

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