Lezione 13.5 Romanelli

Pablo PICASSO

Ritratto di un vecchio arlecchino a 90 anni, 1971

René Francois Ghislain MAGRITTE (21.11.1898 –15.01.1967)

4 Novembre 1958

Incoronazione

di

SS. Giovanni XXIII

Angelo Giuseppe Roncalli

(25.11.1881)

Maggio 2005 - Incoronazione di SS. Benedetto XVI

Joseph Ratzinger (16 aprile 1927)

La medicina della complessità inserita nella medicina dell’ evidenza

AltoAlta

Certezza

Co

nse

nso

La valutazione multidimensionaleProgramma terapeutico - riabilitativo

La buona praticaLa personaIl problema

Obiettivo: qualità della vitaTasso di certezza e consenso: basso

Reduce & risolveSequenza binaria (Si/No)Linee guidaIl malatoLa diagnosiObiettivo: assenza di malattiaTasso di certezza e consenso: alto

Fenomenosemplice

Fenomenocomplesso

MALATTIE PIU’ FREQUENTI MALATTIE PIU’ FREQUENTI NELL’ ANZIANONELL’ ANZIANO

Malattia 65-74 anni > 75 anni

Artrosi 65 % 78 %

Sordità 55 % 70 %

Disturbi visivi 55 % 68 %

Osteoporosi 64 % 68 %

Disidratazione 60 % 68 %

BPCO 55 % 65 %

Malattie cardio-circolatorie 50 % 60 %

Insufficienza renale cronica 50 % 60 %

Anemia 48 % 55 %

Old age is dry and coldOld age is dry and cold

Myron Miller MD

Department of Medicine and Division of Geriatric Medicine

Sinai Hospital of Baltimore

Maryland - USA

Άνυδρος καί ριγηλή Άνυδρος καί ριγηλή προβεβεκύια ηλικίαπροβεβεκύια ηλικία

Hippocrates Hippocrates MD

in the book “The Diet” ~ 400 b.C.

Coo - Greece (UE)

Fluid and electrolytes in the elderly.Simon P. Allison and Dileep N. LoboCurrent Opinon in Clinical Nutrition and Metabolic Care. 7: 27-33, 2004. (UK - Rew)7: 27-33, 2004. (UK - Rew)

Fluid and electrolytes in the aged.Andrew Luckey and Cyras J. Parsa Arch Surgery. 138: 1055-1060, 2003. (USA)138: 1055-1060, 2003. (USA)

Electrolyte disorders in the elderly.Adams and J.A. MartinDrugs and aging. 4: 254-265, 2003. (UK)4: 254-265, 2003. (UK)

Fluid and electrolytes homeostasis in the elderly:physiological changes of ageing and clinical consequencesMiller M.Baillieres Clin Endocrinol Metab. 11: 367-387, 2003. (USA - Rew)11: 367-387, 2003. (USA - Rew)

……. ageing . ageing isis associated with associated with manymany changes in the homeostatic systems changes in the homeostatic systems involved in the regulation of water involved in the regulation of water and electrolyte balance.and electrolyte balance.

Deurenberg P. Br J Nutr. 73: 349-58, 1995.

…. ageing ageing isis associated with associated with manymany changes in the changes in the homeostatic systems involved in the regulation of homeostatic systems involved in the regulation of water and electrolyte balance.water and electrolyte balance.

Sistema Endocrino

• arginina vasopressina - ormone antidiuretico

• ormone natriuretico atriale

• sistema Renina - Angiotensina - Aldosterone

….ageing ageing isis associated with associated with manymany changes in the homeostatic changes in the homeostatic systems involved in the regulation of water and electrolyte balance.systems involved in the regulation of water and electrolyte balance.

Sistema Endocrino



• sistema Renina - Angiotensina - Aldosterone

Sistema Nervoso CentraleSistema Nervoso Centrale

• alterazione dei recettori della sete con alterazione dei recettori della sete con diminuzione della percezione della setediminuzione della percezione della sete

….ageing ageing isis associated with associated with manymany changes in the homeostatic changes in the homeostatic systems involved in the regulation of water and electrolyte balance.systems involved in the regulation of water and electrolyte balance.

Sistema Endocrino



• sistema Renina - Angiotensina – Aldosterone

Sistema Nervoso Centrale

• recettori della sete

ReneRene

• modificazioni anatomo funzionalimodificazioni anatomo funzionali

• modificazioni escrezione di acquamodificazioni escrezione di acqua

• modificazioni del bilancio elettroliticomodificazioni del bilancio elettrolitico

Modificazioni del sistema endocrino

• Vasopressina Normale od aumentata secrezione basale Aumentata risposta alla stimolazione osmotica Diminuzione della secrezione notturna (abolizione

del picco e del ritmo circadiano)

• Ormone natriuretico atriale Incremento della secrezione basale Aumentata risposta agli stimoli

• Sistema RAA Diminuzione della attività reninica Diminuzione della produzione di aldosterone

Hypertension, 2: 213, 1981

Modificazioni del SNC

• Diminuzione della percezione della sete

• Diminuita sensibilità di “osmorecettori” ipotalamici: Area laterale preottica Nucleo sovraottico

• Diminuzione dei recettori nelle zone della lamina interna deputati al controllo del bilancio idrico

( angiotensina II – osmolarità)

Endocrinol Metab..

10: 870-877, 2003.10: 870-877, 2003.

Modificazioni del rene

• Diminuzione della massa renale

• Diminuzione del flusso ematico renale

• Diminuzione del GFR

• Diminuita capacità di diluizione del tubulo distale

• Diminuita capacità di concentrazione

• Diminuita risposta alla vasopressina

Disidratazione nell’ anziano

(fattori di rischio)

• Età > 85 anni• Sesso femminile• Farmacologico (lassativi, diuretici, litio, ipnotici)• Infezioni acute (pielonefriti, polmoniti)• Malattie/ospedalizzazione • Depressione/disforia• Malattie cerebrovascolari con decadimento

cognitivo

Malattia di Alzheimer ed alterazioni dell’ omeostasi idrica

• Diminuzione del senso della sete• Diminuzione della secrezione di vasopressina• Minor sensibilità renale alla vasopressina

Maurer et al.: Lancet 1997;349:1546-49.

Adapted from Evans et al., 1989; Hebert et al., 1995

70

60

50

40

30

20

10

0

AD

(%

)

65 70 75 80 85 90

Age (years)

Prevalence of Alzheimer’s disease

PET di un cervello normale PET del cervello di un soggetto di 80 anni PET del cervello di un soggettocon malattia di Alzheimer

Disidratazione nell’ anziano(fattori di rischio)

• Età > 85 anni• Sesso femminile• Farmacologico (lassativi, diuretici, litio, ipnotici)• Infezioni acute (pielonefriti, polmoniti)• Malattie/ospedalizzazione • Depressione/disforia• Malattie cerebrovascolari con decadimento cognitivo

• Alterata mobilità

• Introduzione orale di liquidi < a 1.500 ml

• Procedure diagnostiche che prevedono il digiuno

• Caldo estivo

Miller M. Baillieres Clin Endocrinol Metab. 11: 367-387, 2003.11: 367-387, 2003.

Disidratazione nell’anziano sintomi

• Alterazione dello stato di coscienza• Letargia• Obnubilamento del sensorio• Deterioramento delle funzioni cognitive• Ipotensione ortostatica• Aumentata incidenza di trombosi • Aumentata incidenza di malattie infettive• Aumentata incidenza di calcoli renali• Stipsi ostinata

La Sindrome da Deprivazione

…. il deterioramento mentale e neuropsichico secondario ad una condizione di perdita dei sensi

(soprattutto vista ed udito)


…. la riduzione o la perdita delle funzioni sensoriali è un problema di particolare rilevanza in “età geriatrica” per i gravi effetti che il deficit determina sui livelli di

AUTOSUFFICIENZA

Reischies FM. Br J Psychiatry 171:449-51, 1997


(cenni storici)

…. i disturbi da deprivazione sensoriale sono stati descritti per la prima volta nei soldati americani fatti prigionieri durante la guerra di Corea e tenuti in condizioni di isolamento per lungo tempo ….

Barton R. J Nurs Midw 122: 10-12, 1964.


(cenni storici)…. i disturbi da deprivazione sensoriale sono stati descritti per la prima volta nei soldati americani fatti prigionieri durante la guerra di Corea e tenuti in condizioni di isolamento per lungo tempo ….

Barton R. J Nurs Midw 122: 10-12, 1964.

…. questi soggetti presentavano una sintomatologia caratterizzata da: ansia, tensione emotiva, riduzione delle capacità di concentrazione, aumentata suggestionabilità, illusioni corporee, disturbi somatici ….


• Disabilità

• Deterioramento mentale

• Depressione

• Isolamento

• Peggioramento della QoL

• Aumento della incidenza delle cadute

Elliot DB. Br Med J 313:1034-9, 1998.


(dimensione del problema)

• Non molto conosciuta

- pochi studi

- difficile interpretazione dei dati

• Sottostimata la sua prevalenza

• In notevole incremento

Kalayam B. Int J Geriatr Psychiatry 6: 131-6, 1994.

se fai il mio nome non ci sono più(

il silenzio

Prevalenza di soggetti anziani con ipoacusia

0

20

40

60

80

65-74 75-84 >85 anni

maschifemmine

0

20

40

60

80

65-74 75-84 >85 anni

maschifemmine

%

National Center Health Statistics, 1995.

più è grande e meno si vede(

l’ oscurità

Prevalenza di soggetti anziani con deficit visivi

0

5

10

15

20

25

< 55 < 65 65-74 > 75 anni

maschifemmine

0

5

10

15

20

25

< 55 < 65 65-74 > 75 anni

maschifemmine

Klein R. Ophthalmology 98:1310-15, 1991.

%

Malattie dell’apparato visivo più frequenti nei soggetti anziani

0

10

20

30

40

50

60

> 65 anni

degenerazionemaculareglaucoma

cataratta

0

10

20

30

40

50

60

> 65 anni

degenerazionemaculareglaucoma

cataratta

Dougherty PJ. J Comm Health 19: 271-284, 1994.

%


• Disabilità


• Depressione

• Isolamento


• Aumento della incidenza delle caduteElliot DB. Br Med J 313:1034-9, 1998.


Deficit sensoriale (causa)

Deterioramento mentale (effetto) ““disturbo cognitivo”disturbo cognitivo”

Deficit sensoriale

Deafferentazione corticale

Riduzione attività integrative

CERVELLO

PROCESSI DEGENERATIVI


Deficit sensoriale

Disturbo cognitivo

Deafferentazione corticale

Riduzione attività integrative

CERVELLO

PROCESSI DEGENERATIVI

Depressione


Deficit sensoriale

Disturbo cognitivoDepressione

Isolamento

Disabilità


• Disabilità


• Depressione

• Isolamento


• Aumento della incidenza delle caduteElliot DB. Br Med J 313:1034-9, 1998.

“ Qualità della Vita” (QoL)

… quantificazione formale e standardizzata di come una malattia può interferire e/o modificare le abitudini di vita quotidiana e lo stato di “benessere”…

P.W. Jones, Monaldi Arch Chest Dis 49:79-82; 1994.

Questionari sulla saluteGenerici

• Sickness Impact Profile (SIP)

• Short Form of Medical Outcome Study (MOS SF-36)

• Nottingham Health Profile (NHP)

• Quality of Well-being scale (QWB)

• Euroqol

• WHOQoLK. Stavem, Qaulity of Life Research 8: 45-54; 1999.

Misure dello stato di salute

• Risposta dicotomica (vero o falso)

• Più risposte (moltissimo, molto, indifferente, poco, pochissimo)

• Risposta analogico visiva (linea con alle estremità i valori minimo e massimo)

Serie di domande o affermazioni (item)

K. Stavem, Qaulity of Life Research 8: 45-54; 1999.

Carabellese C, Apollonio I, Rozzini R, Bianchetti A, Frisoni GB, Frattola L, Trabucchi M.

Sensory impairment and quality of life in a community elderly population.

J Am Geriatr Soc 41:401-407, 1993


(modificazioni della QoL)


Quadri Clinici

Sindrome da caduta sociale (Barton, 1966)

Sindrome paranoidea da sordità (Berger e Zarit, 1978)

Sundowner syndrome (Charatan, 1986)


Quadri CliniciSindrome da caduta sociale

(Barton, 1966)

Tipica del paziente istituzionalizzato, si manifesta con apatia, demotivazione, trascuratezza, riduzione delle capacità di attenzione e concentrazione fino ad un decadimento globale delle funzioni cognitive.


Quadri CliniciSindrome paranoidea da sordità

(Berger e Zarit, 1978)

Insorge in anziani cofotici, presentandosi con turbe di tipo psichiatrico, prevalentemente paranoidee, a cui segue un progressivo deterioramento delle funzioni cognitive.


Quadri CliniciSundowner syndrome

(Charatan, 1986)

Descritta in anziani costretti a lunghi periodi di bendaggio dopo chirurgia oftalmologica. Insorge tipicamente di notte ed è caratterizzata da ansietà, confusione, allucinazioni comportamento aggressivo.

Attualmente tale dizione viene comunemente utilizzata per definire un quadro confusionale -allucinatorio che può comparire nel paziente demente al sopraggiungere della sera.


Strategie di Intervento

…. i deficit uditivi e visivi sono sentiti in genere, dall’anziano che ne è portatore, ma - spesso - anche dal medico curante, come un normale evento del processo dell’invecchiamento, come un fatto benigno, quasi inevitabile nei confronti del quale non si fa neppure il tentativo di evidenziarne le cause che, a volte, possono essere risolvibili o, almeno in parte, suscettibili di correzione ….

Friedman SM. Binvest Ophthalmol Vis Sci 40: 858-864, 1999.














Strategie di Intervento• solo il 18% degli anziani ipoacusici è

portatore di protesi acustica

• i 2/3 dei disturbi visivi negli anziani sono da imputare ad alterazioni di tipo refrattivo quasi sempre correggibile



Strategie di Intervento• Valutazione del grado di percezione uditiva in

condizioni “sfavorevoli”• Utilizzo di sistemi di “amplificazione” idonei• Consigli sull’apprendimento (abilità di percepire

il linguaggio parlato)• Riabilitazione uditiva

- lettura del discorso- allenamento uditivo

Golabek W Br J Audiol 35: 183-186, 1998.



• Controlli periodici per cambio occhiali

• Utilizzo di sistemi di “illuminazione” idonei

• Utilizzo di lenti o apparecchiature specifiche “toposcopio”

Mulrow CD Ann Int Med 113: 188-194, 1990.

…. una piccola e fioca luce illumina il buio astrale

ed una rauca e fievole voce fa rumore nel silenzio siderale ….

ARTROPATIE NEL ANZIANO

• Osteoartrosi e forme degenerative

• Artropatie da alterazioni metaboliche

• Artriti da agenti infettivi

• Reumatismi infiammatoriReumatismi infiammatori

• ConnettivitiConnettiviti

• Reumatismi extra articolariReumatismi extra articolari

• Malattie reumatiche in corso di altre malattieMalattie reumatiche in corso di altre malattie

• Malattie dell’ossoMalattie dell’osso

• Sindromi neurologiche da compressioneSindromi neurologiche da compressione

• NeoplasieNeoplasie

ARTROPATIE NEL ANZIANO

• Proprie dell’età senile– Polimialgia reumatica

– Arterite a cellule giganti (temporale)

– Gotta (nel sesso femminile)

– Gotta indotta da diuretici

– Osteoporosi

ARTROPATIE NEL ANZIANO• Proprie dell’età senile

– Polimialgia reumatica




– Osteoporosi

• Prevalenti nell’età senile– Artrosi e spondilopatia iperostosante

– Artropatia da cristalli di pirofosfato (condrocalcinosi)

– Sindrome di Sjogren






– Osteoporosi

• Prevalenti nell’età senile– Artrosi e spondilopatia iperostosante– Artropatia da cristalli di pirofosfato (condrocalcinosi)– Sindrome di Sjogren

• Con possibile esordio in età senile– Artrite reumatoide

– Artriti siero-negative

– Vasculiti

– Sclerodermia

– Polimiosite/dermatomiosite






– Osteoporosi

• Prevalenti nell’età senile– Artrosi e spondilopatia iperostosante– Artropatia da cristalli di pirofosfato (condrocalcinosi)– Sindrome di Sjogren

• Con possibile esordio in età senile– Artrite reumatoide– Artriti siero-negative– Vasculiti– Sclerodermia– Polimiosite/dermatomiosite

• Persistenti in età senile– Artrite reumatoide

– LES

– Artriti siero-negative

– Connettiviti

Sintomi generali delle Sintomi generali delle artropatie nell’anzianoartropatie nell’anziano

• DoloreDolore– MeccanicoMeccanico– FlogisticoFlogistico– Da immobilità o da mobilizzazioneDa immobilità o da mobilizzazione

• Rigidità mattutina di breve durataRigidità mattutina di breve durata

• Limitazione funzionale Limitazione funzionale

EMOPOIESI e INVECCHIAMENTO

CITOKINE INIBITORIE (IL-6, TNF)

PRODUZIONE di ERITROPOIETINA

TOSSICITA’ di FARMACI e AGENTI INFETTIVI

CAPACITA’ di RISERVA MIDOLLO OSSEO

Normal hematopoiesis

CFU-GM

CFU-M

CFU-G

CFU-MEG

Limphoid progenitor

Quiescent Staminal cell

Myeloblast

Monoblast

Megakaryoblast

Pro-erythroblast Erythroblast

Granulocyte

Monocyte

Platelets

Red cells

CFU-GEMM

BFU-E / CFU-E

Epo SCF

GM-CSF IL3Epo Epo

SCF, TPO, IL3, GM-CSF

SCF, IL6 IL3, GM-CSF

G-CSF

M-CSF

Plasma cellB lymphocyte

IL6 - antigen IL1 IL6

Proliferating staminal cell

SCF, IL1, IL3, IL6, Flt3

ligand, IL11

TGF, TNF, INF, LIF

SELF RENEWAL COMMITTMENT PRECURSOR EXPANSION TERMINAL DIFFERENTIATION

EMOPOIESI e INVECCHIAMENTO

• nell’ Anziano, in condizioni basali è conservata una normale attività eritropoietica

• in condizioni di “stress emopoietico” (anche minime) la risposta eritropoietica è inadeguata

INSUFFICIENZA FUNZIONALE ANEMIA RIDOTTO apporto di O2 agli ORGANI VITALI SOFFERENZA SISTEMICA e SINTOMI CORRELATI (Angor, IMA, Scompenso Cardiaco, Insuff Renale, etc)

ANEMIAANEMIAANEMIAANEMIA

Anemia Anemia Uomo DonnaUomo DonnaEmoglobina (g/dl) < 12,0 < 12,0 Emoglobina (g/dl) < 12,0 < 12,0

Lieve > 10Lieve > 10

Moderata 8 - 10 Moderata 8 - 10

Severa < 8 Severa < 8

LABORATORIO

ANEMIA NELL’ANZIANO SINTOMI CORRELATI

-DISTURBI CARDIACI:-ANGOR-IMA-SCOMPENSO CARDIACO

-DISTURBI VASCOLARI:

-CLAUDICATIO-PEGGIORAMENTO COGNITIVO-ISCHEMIE CEREBRALI-APATIA e MODIFICHE COMPORTAMENTALI

• E’ definibile come un complesso di sintomi percepiti dal paziente che alterano la Qualità della Vita (QoL) descritti come astenia, stanchezza, debolezza muscolare, in assenza di alterazioni obiettive.

• Impatto negativo sulla percezione del benessere, sulla vita sociale e sulle capacità lavorative.

• Rottura di instabili equilibri di autosufficienza con conseguente depressione, dipendenza e deterioramento psichico.

• Nell’anziano è stata dimostrata una stretta associazione tra i livelli di fatigue e il grado di anemia.

Fatigue nell’ anziano: Impatto

Anemia nell’anzianoAspetti Epidemiologici

• PREVALENZA dell’ANEMIA nell’ANZIANO:

- 6-20% in soggetti non ospedalizzati - 40% in soggetti ospedalizzati

• TIPO DI ANEMIA: ANEMIE CRONICHE ANEMIE di ENTITA’ LIEVE - MODERATA

• EZIOPATOGENESI: SPESSO MULTIFATTORIALE

Anemia nell’anzianoCause Principali

CAUSA di ANEMIA

% di CASI

MALATTIE CRONICHE

30-40%

CARENZA DI FERRO 15-30%

ANEMIE POST-EMORRAGICHE 5-10%

CARENZE VIT B12 e FOLATI 5-10%

NEOPLASIE EMATOLOGICHE (LLC, MM, LNH, LA)

5%

MIELODISPLASIE I° o II°

5%

EMOLISI

5%

CAUSE NON IDENTIFICATE

10-20%

EMAZIE MICROCITICHE EMAZIE MICROCITICHE ED IPOCROMICHEED IPOCROMICHEEMAZIE NORMALIEMAZIE NORMALI

ANEMIA da “CHRONIC DISEASE”

• “Excessive cytokine release” (infezioni, malattie infiammatorie/degenerative , neoplasie)

• Fisiopatologia:– Ridotta Sopravvivenza dei Globuli Rossi– Inibizione diretta dei Progenitori Eritroidi– Riduzione relativa dei livelli di EPO– Ridotta disponibilità di ferro

ANEMIA MEGALOBLASTICA

• Quadro Citologico Midollare-Megaloblasti.

SINDROMI MIELOPROLIFERATIVE

• Sono DISORDINI CLONALI Della EMATOPOIESI

• caratterizzate da alterazione della proliferazione, della morfologia, della differenziazione e delle funzioni delle cellule ematopoietiche.

SINDROMI MIELODISPLASTICHE (II)

• INCIDENZA CRESCENTE nella POPOLAZIONE ANZIANA: 15-50 nuovi Casi/100.000 Abitanti/anno nei soggetti di età superiore ai 70 anni.

• L’ANEMIA è presente nel 90% dei casi.

• L’ANEMIA rappresenta la più importante causa di morbidità e riduzione della QOF.

Diagnosis

BoneMarrow

Imaging

Electro-pheresis

Bone Lesions In MyelomaBone Lesions In MyelomaBone Lesions In MyelomaBone Lesions In Myeloma

Lytic lesions

Lytic lesions

LEG ELBOW

SOLITARY PLASMACYTOMA

T1-wt MRI STIR – wt MRI Sagittal CTSagittal FDG PET

STAGING WITH FDG PET

• FL on PET & MRI:

Multiple Myeloma FDG PET: Severe Diffuse (D) and Focal (F) Disease

DD

DD

DD

DD

DD

FF

FF

FF

FF

DD

MRI – STIR weighted of thoracic spine

FDG PET scanof thoracic spine

Genetic Studies in Myeloma

Gene Array: Normal vs MM MM +/- Bone Disease

Sky Karyotype

No Lytic Lesions > 3 Lytic Lesions

Normal Bone MarrowCells

Clonally restricted PCw/o Chromosome 13 deletion

Clonally restricted PC w / Chr. 13 deletion

D13S31

D10S2142

anti-kappa

NPC MM

High

Gene Expression

Low

120 genes

NL Myeloma

CA13 – Tri-FISH

DKK1, FRZB, CENPA, TYMS, TTK, MAD2L1, PCNA, PRKDC, CCNF, AML1B

WNT10B, ARHE, LNHR, SLAM, TACI, PIM1, IL6R, BIK, BAX, CFLAR

Il giovane non si accorgeIl giovane non si accorge di respirare, “il vecchio di respirare, “il vecchio

sì”sì”

Il giovane non si accorgeIl giovane non si accorge di respirare, “il vecchio di respirare, “il vecchio

sì”sì”

- LE INFORMAZIONI -- LE INFORMAZIONI -- LE INFORMAZIONI -- LE INFORMAZIONI -

Studi trasversali e longitudinaliStudi trasversali e longitudinali

L’ INVECCHIAMENTO DELLA L’ INVECCHIAMENTO DELLA FUNZIONE RESPIRATORIAFUNZIONE RESPIRATORIA

L’ INVECCHIAMENTO DELLA L’ INVECCHIAMENTO DELLA FUNZIONE RESPIRATORIAFUNZIONE RESPIRATORIA

• Modificazioni anatomicheModificazioni anatomiche

• Modificazioni biologiche

• Modificazioni funzionali

• Modificazioni cliniche

MODIFICAZIONI ANATOMICHEMODIFICAZIONI ANATOMICHE- Polmoni -- Polmoni -

MODIFICAZIONI ANATOMICHEMODIFICAZIONI ANATOMICHE- Polmoni -- Polmoni -

• Modificazione della formaModificazione della forma

• Riduzione :Riduzione :

- della superficie alveolare- della superficie alveolare

- delle pareti alveolari- delle pareti alveolari

- area alveolare- area alveolare

MODIFICAZIONI ANATOMICHEMODIFICAZIONI ANATOMICHE- Polmone ed enfisema senile -- Polmone ed enfisema senile -

MODIFICAZIONI ANATOMICHEMODIFICAZIONI ANATOMICHE- Polmone ed enfisema senile -- Polmone ed enfisema senile -

Enfisema senileEnfisema senile• Dilatazione permanente

degli spazi aerei con distruzione dei setti alveolari

• Riduzione del numero delle connessioni alveolari alla avventizia delle vie aeree intraparenchimali (tendenza al collasso)

Polmone senilePolmone senile• Assenza di rottura

delle pareti alveolari

• Assenza di flogosi e/o fibrosi a livello delle piccole vie aeree

• Degenerazione fibre elastiche con dilatazione degli spazi aerei

Invecchiamento del polmone

- Diminuita elasticità

- Ridotta efficacia della tosse

- Ridotta clearance muco-ciliare

- Low grade inflammation

Malattie concomitanti- BPCO

- Diabete ed IRC

- Malattie cardio-vascolari

- Malnutrizione

Invecchiamento del sistema immunitario

- difetti dei T linfociti

a) diminuita risposta proliferativa

b) diminuita espressione delle citochine

- difetti dei B linfociti

a) diminuita produzione delle IgG

b) aumento degli auto-anticorpi circolanti

- alterata interreazione tra B e T

immunoglobuline anormali

MODIFICAZIONI BIOLOGICHEMODIFICAZIONI BIOLOGICHEMODIFICAZIONI BIOLOGICHEMODIFICAZIONI BIOLOGICHE

Tutti gli indici della “funzione Tutti gli indici della “funzione respiratoria” di significato respiratoria” di significato

clinico subiscono modificazioni clinico subiscono modificazioni in funzione dell’etàin funzione dell’età

Tutti gli indici della “funzione Tutti gli indici della “funzione respiratoria” di significato respiratoria” di significato

clinico subiscono modificazioni clinico subiscono modificazioni in funzione dell’etàin funzione dell’età

Inizia in epoche Inizia in epoche “diverse”“diverse” e e procede con ritmo procede con ritmo “diverso”“diverso”

Inizia in epoche Inizia in epoche “diverse”“diverse” e e procede con ritmo procede con ritmo “diverso”“diverso”

Modificazioni FunzionaliModificazioni FunzionaliModificazioni FunzionaliModificazioni FunzionaliEffetti dell’età sui Effetti dell’età sui

“ “ rapporti polmone-gabbia toracicarapporti polmone-gabbia toracica ” ”

Capacità polmonare totaleCapacità polmonare totaleCapacità polmonare totaleCapacità polmonare totale

Capacità funzionale residuaCapacità funzionale residuaCapacità funzionale residuaCapacità funzionale residua

Modificazioni FunzionaliModificazioni FunzionaliModificazioni FunzionaliModificazioni FunzionaliEffetti dell’età sui Effetti dell’età sui

“ “ rapporti polmone-gabbia toracicarapporti polmone-gabbia toracica ” ”

Capacità VitaleCapacità Vitale Capacità VitaleCapacità Vitale

Volume ResiduoVolume Residuo Volume ResiduoVolume Residuo

Mandell, Douglas and Bennett’s, 2001Principles and Practice of INFECTIOUS DISEASES

… … infections have a major impact on the infections have a major impact on the elderly, particularly those who are more elderly, particularly those who are more disabled and istitutionalized.disabled and istitutionalized.

Many infections occur more frequently in Many infections occur more frequently in the elderly and most of these will have the elderly and most of these will have greater morbidity and mortality rates in greater morbidity and mortality rates in the old compared to the young.the old compared to the young.

PREVALENZA PREVALENZA DELLDELLEE MALATTIE MALATTIE INFETTIVE POLMONARI INFETTIVE POLMONARI IN IN ITALIA ITALIA

0

2

4

6

8

10

12

14

1980 1985 1990 1995 1998

Anno

%

Le infezioni respiratorie nel paziente anziano

• La seconda più comune causa di infezione

• La quinta causa di morte tra tutte le malattie

• Presentano una scarsa specificità della sintomatologia

• Intervento diagnostico e terapeutico tempestivo riduce significativamente la mortalità

Loeb MB. J Am Geriatr.Soc. 51:539-543, 2003.Loeb MB. J Am Geriatr.Soc. 51:539-543, 2003.

Sintomatologia Classica

Febbre

Tosse

Espettorazione muco-purulenta

Dolore toracico

Dispnea

Nuti – Caniggia: Metodologia Clinica - VIII Ed., 2002

Sintomatologia Atipica

Presenza di sintomi e segni a carico del

Sistema Nervoso Centrale(SNC)

Sintomi e segni a carico del SNC

Sopore

Confusione

Delirium

Deficit cognitivi

Cognitive impairment in chronic obstructive pulmonary diseases.

A neuropsychological and spect study

R. Antonelli Incalzi et al.

J Neurol 250: 325-332, 2003.

Sintomi e segni a carico del SNCConfusione - Delirium - Deficit cognitivi

Sonnolenza

Papilledema - Cefalea

Sintomi neurologici a focolaio

Irritabilità neuromuscolare (asterixis)

Coma

Ansia - Tremori

Parestesie agli arti

Spasmo carpopedali

Anomalie EEG grafiche

Malattie infettive polmonari e funzionamento cerebrale

PPaaO2

PaCO2

pH (acidosi) pH liquor

Febbre

Hb – Ht

Malnutrizione

Le alterazioni neuro-psichiche dell’ipossiemia ricordano quelle caratteristiche dell’ebbrezza alcolica:

Ridotta capacità di giudizio Incoordinazione motoria Agitazione psico-motoria

Malattie infettive polmonari e funzionamento cerebrale

• Segni e sintomi simulanti una ipertensione endocranica (cefalea, nausea, vomito, edema della papilla)

• Disturbi mentali (depressione, irritabilità,

agitazione) ed alterazioni dello stato di coscienza

Manifestazioni neuropsichiche dell’ipercapnia

PREVALENZA DI DIABETE MELLITO DI TIPO II NEL MONDO (ETÀ >65 ANNI)

PREVALENZA DI DIABETE MELLITO DI TIPO II NEL MONDO (ETÀ >65 ANNI)

05

101520253035404550

Caucasica Finlandia

USA EUROPA

STILE DI VITA

ANTROPOMETRICHE

CAUSE PRINCIPALI DI DIABETE NELL’ANZIANOCAUSE PRINCIPALI DI DIABETE NELL’ANZIANO

IATROGENE

NEURO-ORMONALI

PRESENTAZIONE CLINICAPRESENTAZIONE CLINICA

• Poliuria, polidipsia, polifagia

I. Sintomi clinici classici

II. Sintomi clinici nell’anziano• Astenia, perdita di peso, nicturia o pollachuria

• Infezioni cutanee, del tratto genito-urinario

• Infarto del miocardio, ictus cerebrale, riduzione del visus

COMPLICANZECOMPLICANZE

ACUTECRONICHE

•Coma Iperosmolare

•Squilibri Elettrolitici

•Morte

•Aritmie

• Piodermiti o micosi recidivanti

• Micosi vaginali

• Pielonefriti

• Balanopostiti

• Ipotensione ortostatica

• Deficit cognitivi da ipoglicemia cronica

•Neuropatia diabetica

• oftalmoplegia

• amiotrofia diabetica

Quando ero ancora giovane, prima di viaggiare, ricercai assiduamente la sapienza …. del suo fiorire, come uva vicina a maturare, il mio cuore si rallegrò. Il mio piede si incamminò per la via retta; dalla giovinezza ho seguito le sue orme. Chinai un poco l’orecchio per riceverla; vi trovai un insegnamento abbondante.

Con essa feci progresso, ma solo ora, che sono vecchio, ho deciso di metterla in pratica sicuro di non restarne confuso.

Siracide 51,13-18

Grazie ed Auguri

“ Professore ”

8 ottobre 2005

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Lezione 13.5 Romanelli