LEZIUNI TRAUMATICE ALE COLOANEI CERVICALE PROXIMALE

(O – C2)

CHIRURGIE SPINALĂ - CURS 3

Coloana cervicală proximală (înaltă) prezintă o anatomie unică, cu elemente osoase solide şi ligamente puternice.

Este alcătuită din articulaţiile O-C1 şi C1-C2 (structuri osteo-ligamentare) + structuri neurovasculare

Funcţii – tranziţie între craniu şi coloana vertebrală

- protecţia măduvei

- permite o mare parte a mobilităţii regiunii – strâns legată de sistemul vizual

Lezarea presupune traumatisme semnificative (decelerări bruşte, direct trauma la nivelul craniului sau feţei)

Leziuni traumatice concomitente – la 10-20%

Leziuni neurologice – rare, dar grave

ANATOMIE

1. Occiput

• Partea scuamoasă – post. de foramen magnum şi fuzează rostral cu osul parietal la niv. suturii lambdoide

• Opistion – demarcarea mediană post. a foramen magnum

• Condilii occipitali – se articulează cu atlas. Anterior – canalul hipoglos, în lateral – foramenul jugular (v jugulară int şi nv IX, X, XI).

• Basion - demarcarea mediană anterioară a foramen magnum

2. Atlas

3.Axis

4. Ligamente

a. Craniocervicale externe – lig nuchal

- membrana occipito-atlantoidiană ant + post

- membrana atlanto-axoidiană ant + post

b. Craniocervicale interne

- Localizate anterior de măduvă, în 3 straturi

Mb. Tectoria

Lig cruciform

Lig apicale, alare

5. Structuri neurovasculare

a. Măduva

b. Arterele vertebrale

Biomecanică

O-C1 – flexie-extensie 15-35°

Flexia – limitată de impactul basion – vf. odontoidei

Extensia – limitată de impactul occiput – arc post atlas

C1-C2 - flexie-extensie 5-20°

- rotaţia 35° - limitată de lig alare controlaterale

Translaţii – 2mm O-C1

- 3mm C1-C2

Mecanisme de producereAdams – 155 pacienţi decedaţi în accidente de trafic

- 12 – dislocaţii O-C1 + lez c-c

- 14 – dislocaţii C1-C2

- 6 – fx odontoidă

- 21 – lez ligamentare – lig alare -20

Evaluarea pacientuluiClinic

• măsuri de resuscitare

• Dureri locale, limitaea mişcărilor, crepitaţii, semne neurologice

• !!! Pacientul comatos

• Ex clinic – neurologic – scala ASIA, nv cranieni VI, VII, IX, XI, XII

• Leziuni asociate c-c, faciale

Evaluare Rx, CT, IRM, Rx dinamice

Stabilitatea

Leziuni osoase, ligamentare, mixte

CLASIFICAREA. După localizarea leziunii Leziuni ligamentare 1. dislocaţii occipito-cervicale (O-C1) 2. leziuni ligament transvers 3. luxaţii rotatorii C1-C2 Fracturi izolate 1. fx condil occipital 2. fx C1 (mase laterale, inel) 3. fx odontoidă Leziuni osteo-ligamentare

B. După nivelul leziunii 1. occiput (fx condil) 2. O-C1 ligamentare (luxaţii O-C1) 3. C1 (fx inel) 4. C1-C2 ligamentare (lez lig transvers) 5. C2 (fx odontoidă, hangman etc)

C. După gradul de stabilitate 1. Stabile 2. cu instabilitate tardivă 3. instabile

Fractura condililor occipitali

• leziuni puţin frecvente, 90% unilaterale

• Produse prin mecanism de compresiune axială sau deceleraţie bruscă

• Clinic – dureri suboccipitale, cervicale înalte, limitarea mişcărilor

- semne neurologice

• Rx , CT

• Clasificare Anderson Montesano

1988

• Tratament

– imobilizare în guler cervical 6-8 săpt.

- în leziuni instabile sau asociate

cu leziuni cervicale – artrodeză

occipito-cervicală

LUXAŢII OCCIPITO-CERVICALE (O-C1)

Leziuni rare, prin hiperflexie – distracţiune (high-impact blunt trauma)

• Instabile, grave – deces; compresiune, torsiune a măduvei + nv cranieni + a vertebrală

• Frecvenţa – 8-19%

• Dg – Rx – uneori dificil de interpretat, asociate cu TCC grave

- ↑ ţesuturi moi prevertebrale, ↑ distanţei basion-odontoidă, separare condili occipitali – mase laterale C1

- CT

- IRM

Tratament – iniţial imobilizare halo ( nu guler, tracţiune!)

- chirurgical – artrodeză occipito-cervicală

Fracturile atlasului

• 5% fx izolate, 10-20% asociate cu alte leziuni cervicale

• Mec de producere – compresie axială, hiperextensie

• Asociate cu leziuni ale ligam transvers

• Rx, CT

• ≥ 6,9mm - ruptura lig transvers - instabile

Leziunile ligamentului transvers

• Leziuni instabile

• Hiperflexie

INSTABILITĂŢI ATLANTO-AXOIDIENE C1-C2

“nonphysiologic motion C1-C2”

• Se produc datorită leziunilor ligam transvers sau ligam alare, apof odontoide, arc anterior atlas, mase laterale atlas

• Cele mai frecvente – subluxaţii anterioare prin ruptura ligam transvers

- verticale, posterioare, laterale, rotaţionale

Mecanisme de producere

• Instabilitatea C1-C2 – prin lezarea structurilor (arc anterior C1, odontoida, ligam transvers, ligam alare)

• Fx odontoidă – deplasate anterior/posterior

• Lezarea ligam transvers – ant/post (84kg forţă)

• Forţe verticale (fx C1) – asociate cu instabilităţi cranio-cervicale (30-50%)

• Instabilitate rotaţională – leziuni ligam alare

- sdr. Grisel

- luxaţia posterioară C1-C2 (distracţiune)

Diagnostic

Rx - ↑ ADI

- modificarea liniei spinolaminare C1-C2-C3

- ↑ distanţei interlaminare C1-C2

A-P – modificarea simetriei mase laterale

Rx dinamice

Clasificare – fcţ de direcţia de deplasare şi tipul leziunii osteo-ligamentareA. Anterioare 1. Ruptura ligam transvers2. Fx odontoidă3. Instabilitate occipito-cervicală asociată4. Jefferson fx instabilăB. Posterioare 1. Fx odontoidă2. Luxaţii post C1-C2 (tip IV Fielding)C. Laterale1. Fx masă laterală C12. Fx masă laterală C23. Ruptura ligam alar unilateralD. Rotatorii1. Subluxaţii C1-C2 (Fielding I)2. Rupturi ligam transvers 3-5mm (Fielding II)3. Rupturi ligam transvers + alar >5mm (Fielding III)E. Verticale 1. Rupturi ligam alar + mb tectoria

Subluxaţii rotatorii C1-C2

• Leziuni ligamentare, mai frecvente la copii şi adolescenţi

• Clinic – dureri cervicale , poziţie caracteristică “cocked-robin”

• Rx profil, CT

• Rx “open-mouth”- asimetrie C1-C2 mase laterale

Instabilitatea rotatorie

clasificarea Fielding

Tratament – repaus, imobilizare, miorelaxante

- tracţiune

- chirurgical – lez ireductibile, recurente, lez ligam transvers

Instabilităţi verticale

Instabilităţi posterioare

Caz 1

Caz 2

• Caz 3

Fracturile de apofiză odontoidă

• Frecvenţa – 8-10%

• De obicei benigne, însă 10% - asociate cu SCI

• Asociată cu alte leziuni – 10-20% (fx arc posterior C1)

Mecanism de producere – la tineri – prin acceleraţie-deceleraţie bruscă

- la vârstnic – prin căderi

Biomecanic – forfecarea anterioară – forţele aplicate în direcţie anterioară tensionează ligam transvers – fx odontoida (10% din fx însoţite de leziuni ale ligam transvers)

- forfecarea posterioară – arcul anterior C1 forţează odontoida – fx

Forţele rotaţionale – rol important

Diagnostic – cea mai frecventă fx ce scapă dg iniţial !!!

Clinic – dureri cervicale proximale

- dificultăţi de deglutiţie (hematom retrofaringian)

- senzaţie de instabilitate clinică cranio-cervicală

Rx profil, open-mouth, CT

Clasificare Anderson – D’Alonzo

Roy-Camille

Tratament

Iniţial – imobilizare – tracţiune

- halo

Tip I – imobilizare în guler cervical 6 -8 săpt

Tip II – tratament controversat (conservativ – rată ↑ de eşec; chirurgical - ↓ mobilităţii, complicaţii)

• Fără imobilizare – pseudartroză 100%

• Cu halo-vest – 15-85%

• Pseudartroza – deplasare >5mm (Clark, J Bone Joint Surg, 1985)

- deplasare >6mm (Hadley, Neurosurgery, 1988)

- tip IIa (cominuţie la nivelul fx) – Hadley

- tip oblic-anterior (Aebi, Spine, 1989)

- tracţiune prelungită

- vârsta ↑

- interpoziţia ligam transvers

• Prognostic bun – cu traiect transversal, fără cominuţie, deplasare < 5mm

Tratament – imobilizare în Minerva, halo-vest 12 săpt., controale periodice

- alternativ – osteosinteză cu şurub anterior

Indicaţiile tratamentului chirurgical:

• Fx deplasate > 5mm

• Cominuţie

• Angulaţie

• Tip oblic anterior

• Lez neurologice asociate

• Lez pulmonare asociate

Opţiuni terapeutice chirurgicale (pacient tânăr)

1. Osteosinteza cu şurub anterior

2. Fuziune (artrodeză) posterioară C1-C2

Osteosinteza cu şurub anterior

• Limitare parţială a mobilităţii

• Succes 90%

• Complicaţiile abordului anterior înalt (5-20%)

• Risc scăzut de lezare neurologică (Montesano, Spine, 1991)

• Teoretic, 2 şuruburi controlează mai bine rotaţia în focar; totuşi, nu există diferenţe semnificative între utilizarea a 1 sau 2 şuruburi (Sasso, Spine, 1993; McBride, Spine, 1995; Jenkins, J Neurosug, 1998)

Artrodeza posterioară C1-C2

• Fixarea transarticulară C1-C2 (Magerl, Harms)

• Artrodeza Gallie, Brooks – stabilizare insuficientă, deplasări posterioare secundare, reducere marcată a mobilităţii, complicaţii neurologice, necesită imobilizare postop

Fracturile de odontoidă la vârstic

• Mecanism de producere – căderi, low-velocity trauma

• Asociată cu morbiditate/mortalitate ↑ (asemănătoare fx şold)

• Tratamentul conservativ (imobilizare, tracţiune, halo) – prost tolerate

• Tratam chirurgical – la pacienţi “sănătoşi” – artrodeză posterioară C1-C2 (fixare transarticulară)

- la cei cu tare – imobilizare simplă (pseudartroză!)

Fracturile de odontoidă la copil

!!! Dificil de diagnosticat şi diferenţiat de sincondroza C2

• Cartiljul de creştere – situat la joncţiunea odontoidă –corp C2

- fuzionează la 11 ani

• Deplasările –rare – dg dif dificil

• Tratament – imobilizare în halo-vest

- chirurgical – în leziuni instabile, fx deplasate, ireductibile

Fracturi corp vertebral C2

Clasificarea Benzel 1994

Tip I ( coronally oriented vertical)• Traiect de fx orientat în plan coronal la niv porţiunii post a corpului vertebral

• 4 mecanisme de producere:

a. Extensie + compresiune axială

b. Hiperextensie + compresiune axială

c. Flexie + compresiune axială

d. Flexie + distracţiune

Tip II ( saggitally oriented vertical)

Tip III ( horizontal rostral)- Asemănătoare fx odontoidă tip III

Diagnostic – Rx, CT

- ! Căutăm semne de lezare a a. vertebrale

Stabilitatea leziunii – caracteristici CT (deplasare, angulaţie)

- rx dinamice

Tratament - majoritatea – conservativ – guler, halo

- chirurgical – artrodeză posterioară C1-C2 – în leziuni instabile

Traumatic spondylolisthesis of the axis(fractură-luxaţie C2-C3, “hangman’s fx”)

Fractură bilaterală prin C2 pars interarticularis/pediculi

Schneider – prima descriere la cei spânzuraţi (judiciar)

Mecanism de producere – hiperextensie + impact frontal

- fx la nivelul istmului + lez disc C2-C3

- componenta de flexie (frecvent angulate anterior)

- rotaţie + înclinare laterală

Simptomatologie

• Semne de lezare cranio-facială

• Semne neurologice – rare (canal larg)

• Dureri locale, contracturi musculare, impotenţă fcţ relativă

• Lezarea arterei vertebrale

CLASIFICARE

Efendi

Edwards – Levine

Tip I

Tip II

Tip IIA

Tip III

Tratament

• Tip I– tratam conservativ –imobilizare în orteză cervico-toracală

• Tip II – reducere (tracţiune) şi imobilizare în halo-vest

• Tip IIa – reducere + imobilizare în halo-vest

- dacă nu se reduce – chirurgical – posterior

- anterior

• Tip III – instabile - chirurgical

COMPLICAŢII

• Morbiditate + mortalitate semnificative• Mortalitatea – la locul accidentului - în timpul spitalizării iniţiale - la vârstnic cu fx odontoidă – 23-26%• Leziuni neurologice – asociate cu tulburări respiratorii – intubaţie + suport

respirator - uneori necesită traheostomie

DIAGNOSTIC ÎNTÂRZIAT • Variaţii anatomice• Suprapuneri elem osoase – vizualizare dificilă• Integritatea ligamentară• Asociate cu alte leziuni cervicale (20-30%)DETERIORĂRI NEUROLOGICE• Rare, doar asociate cu o leziune nediagnosticată (75%, Budshuk, 1993)• Necesită evaluare rx + IRM imediate• Hematoame epidurale, lez vasculare• Tratam – metilprednisolon, decompresiune, reducere, stabilizare

LEZIUNI VASCULARE

• Mult mai frecvente decât sunt apreciate (Friedman, Am J Roentgenol, 1995)

• Consecinţele clinice ale leziunilor izolate sunt incerte, deşi cazurile de stroke sau deces, deteriorări neurologice s-au observat secundar post lez a vertebrală şi tromboză a bazilară

• Luxaţii occipito-cervicale, luxaţii rotatorii C1-C2, fx cu implicarea foramen transversarium

PSEUDARTROZA

• Cel mai frecvent după fx odontoidă tip II – necesită tratam chirurgical

PIERDEREA REDUCERII

• După tratam conservativ

• Luxaţii O-C1, lez ligam transvers, fx odontoidă, hangman’s fx

• Necesită controale rx repetate, în ortostatism – TRATAM CHIRURGICAL

DURERI CRONICE, DISABILITĂŢI

LEZIUNI COMPLEXE C1-C2

Incidenţă – 3% din totalul leziunilor cervicale

- 43% din totalul fx C1

- 16% din totalul fx C2

Mai frecvente la copii – accidente rutiere şi la vârstnici – căderi

Tratament – conservativ – 50% eşuat

- CHIRURGICAL

Opţiuni tratament chirurgical

• Tratament chirurgical fcţ de leziunea C2 (Dickman , J Neurosurg, 1989)

• Tratament chirurgical fcţ de leziunea C2-C3 (Apostolides, J Neurosurg , 1997;

Weller, Surg Neurolog, 1997)

Complex C1+C2 caz 1

Caz 2

Caz 3

Caz 4

Caz 5

Caz 6

Caz 7

Caz 8

Caz 9

Caz 10

Caz 11