LHKASN form

7/24/2019 LHKASN form

1/7

INSTANSI PEMERINTAH Lembar ke-1 : untuk pim

SIFAT RAHASIA FORMULIR LAPORAN HARTA KEKAYAAN APARATUR SIPIL NEGARA

TAHUN 2015

DATA PRIBADI

1. Nama lengkap : ARIF SYAHLENDRA :

2. Nomor !" :

#. $eni% elamin : Laki-laki

&. !empat'!gl La(ir : Suraba)a* +,-+-1,1

/. Agama : I%lam

0. Statu% "erkainan : ain

. NI" : 1,1++,2+++11++2

. "angkat : "enata mua !k.I

,. $abatan : epala !ata 3%a(a

1+. 3nit er4a : S5"N 2 6ALIS

11. :

- antor : De%a 7an4ar-6ali%0 , 1

- Ruma( : perum ponok (alim 2 blok 62'# burne( bangkalan

12. No. !elepon : +12#/1,1

I. HARTA KEKAYAAN

I.1. HAR!A !IDA 7ER6ERA 8!ANAH DAN 7AN63NAN9 Rp.

I.2. HAR!A 7ER6ERA 857IL* 5!R* DLL9 Rp.

I.3. S3RA! 7ERHAR6A Rp.

I.4. 3AN6 !3NAI* DE"SI!* 6IR* !A73N6AN* DAN AS LAINNYA Rp.

I.5. "I3!AN6 87ARAN6* 3AN69 Rp.

SUB TOTAL HARTA Rp.

I.6. H3!AN6 8-9 Rp. 2++*+++*+++

TOTAL HARTA KEKAYAAN Rp. 200!000!000

II. PENGHASILAN

II.1. "EN6HASILAN DARI $A7A!AN 8"ER !AH3N9 Rp. #*#/+*2++.

II.2. "EN6HASILAN DARI "RFESI ' EAHLIAN 8"ER !AH3N9 Rp.

II.3. "EN6HASILAN DARI 3SAHA LAINNYA 8"ER !AH3N9 Rp.

II.4. "EN6HASILAN DARI HI7AH'LAINNYA Rp.

TOTAL PENGHASILAN Rp. 3!350!200.

4"#1$2$3"

II.5. "EN6EL3ARAN 8"ER !AH3N9

II./.1. "EN6EL3ARAN R3!IN 8-9 Rp.

II./.2. "EN6EL3ARAN LAINNYA 8-9 Rp.

TOTAL PENGELUARAN 5" Rp.

PENGHASILAN BERSIH Rp. 3!350!200.

4" - 5"

PERNYATAAN

$akarta* 2, $anuari 2+1/

)ang melaporkan

N";"

5ulai tanggal

5ulai tanggal

Alamat :

oe "o%

oe "o%

Sa)a men)atakan ba(a Laporan Ha%il eka)aan Aparatur Sipil Negara

8LHASN9 ini ibuat engan ata )ang %ebenar-benarn)a an alam keaaan%aar.


2/7

HARTA KEKAYAAN

I.1. HARTA TIDAK BERGERAK TANAH DAN BANGUNAN"

N% &'()* H+,+ A+* N++

1" 2" 3" 4" 5" 6"

1 ruma( #0 m2 Ari< S)a(lenra 0+*+++*+++.++

&UMLAH 60!000!000.00

I.2 HARTA BERGERAK

I.2.1. A/+ T,+(*p%,+*) P'*++ U+,+! K+p+/ L+! M%)/! S'p'+ M%%,! M'*)( L+)((+"

N% &'()* A/+ T,+(*p%,+*)

1" 2" 3" 4" 5" 6"

1 Sepea motor 2++0 !akir Ali S4a(bana' A)a( 11*+++*+++.++

2 mobil 1,,2 Subi)ai' %auara ipar &+*+++*+++.++

&UMLAH 51!000!000.00

I.2.2. P'',(++(! P',)+(+(! P','(+(! P',+()+(! K'+(+(! P',++(7+( +( U*++ L+)((+

N% &'()* U*++ &/+8S++( N)/+) S++ P'/+p

1" 2" 3" 4" 5" 6"

&UMLAH -

I.2.3. H+,+ B',7',+ L+)((+ L%7+ M/)+! B+ M/)+! B+,+(7-B+,+(7 S'() +( A()! B'(+ B',7',+ L+)((+"

L+* T+(+8L+* B+(7(+(

H+,7+ P',%/'+(Rp"

N&OP S++ P'Rp"

N% P%/)*)8M','8M%'/8 T+(P'++(

A+* N++ 8H(7+( K'/+,7+

N)/+) P',%/'+(Rp"

N)/+) &+/ S++ Rp"

A+* N++ 8H(7+( K'/+,7+

O9' p', /+(Rp"


3/7

N% &'()* H+,+ &/+8S++(

1" 2" 3" 4" 5" 6"

&UMLAH -

I.3. SURAT BERHARGA

N% &'()* S,+ B',+,7+ N++ P',*+++(

1" 2" 3" 4" 5" 6"

&UMLAH

I.4. UANG TUNAI! DEPOSITO! GIRO! TABUNGAN! DAN KAS LAINNYA

N% &'()* K+* N%%, R''()(7

1" 2" 3" 4" 5" 6"

&UMLAH

I.5. PIUTANG

N% N%%, R''()(7

1" 2" 3" 4" 5"

1

2


4/7

I.6. HUTANG

N% N%%, R''()(7

1" 2" 3" 4" 5"

1 Ari< S)a(lenra 7ank $A!I5 2++*+++*+++.++

2


5/7

&UMLAH -

II.4. PENGHASILAN DARI HIBAH 8 LAINNYA

N% &'()* P'(7+*)/+( A/++ P'',) H)+ T%+/ P'(7+*)/+( B',*)

1" 2" 3" 4"

1

2


6/7

SURAT PERNYATAAN

Yang bertana tangan ibaa( ini:

Nama : ARIF SYAHLENDRA

No !" : +

!empat'!anggal La(ir : Suraba)a* +,-+-1,1

"angkat'$abatan : "enata mua !k.I* epala !ata 3%a(a

Alamat : perum ponok (alim 2 blok 62'# burne( bangkalan

N";" : +

5en)atakan ba(a:

1

2

#

>>>>.* >>>>>>>>>>> 2+>

Yang 5en)atakan

5aterai

Rp. 0.+++

ARIF SYAHLENDRA

NI" 1,1++,2+++11++2

Laporan (arta keka)aan %a)a an keluarga %a)a %ebagaimana ter%ebut alam Formulir Laporan Haeka)aan Aparatur Sipil Negara %a)a buat engan %e%unggu(n)a an %ebenar-benarn)a %e%uai engkea4iban an ke%aaran %a)a %ebagai "egaai Aparatur Sipil Negara'5antan "egaai Aparatur SNegara %ebagaimana iamanatkan alam 3nang-3nang Republik Inone%ia Nomor #+ !a(un 2+tentang omi%i "emberanta%an !inak "iana orup%i an 3nang-3nang Nomor #2 !a(un 2++& tenta"emerinta(an Daera(* %erta peraturan perunang-unangan )ang berlaku.

Apabila ikemuian (ari aa (arta keka)aan %a)a an keluarga %a)a )ang men4ai tanggungan %a)a ti%a)a laporkan* emi tanggung 4aab moral %a)a %ebagai "egaai Aparatur Sipil Negara'5antan "egaAparatur Sipil Negara * engan ini %a)a men)atakan ber%eia ikenakan %ank%i.

Apabila ikemuian (ari aa peruba(an-peruba(an 8baik penamba(an maupun pengurangan9 (akeka)aan %a)a an keluarga %a)a* maka %a)a a4ib melaporkan peruba(an ter%ebut %e%uai engketentuan (ukum an atau peraturan lain )ang berlaku.

Demikian %urat pern)ataan ini ibuat an itanatangani alam keaaan %aar* tanpa tekanan maupun pak%aalam bentuk apapun an ole( %iapapun.


7/7

PEN&ELASAN PENGISIAN FORMULIR

Data "ribai ii%i %e%uai engan koni%i %ebenarn)a

I. HAR!A EAYAAN

I.1. HAR!A !IDA 7ER6ERA 8!ANAH DAN 7AN63NAN9

I.2. HAR!A 7ER6ERA 857IL* 5!R* DLL9

I.#. S3RA! 7ERHAR6A

I.&. 3AN6 !3NAI* DE"SI!* 6IR* !A73N6AN* DAN AS LAINNYA

Dinilai %e%uai engan nilai )ang tertera.

I./. "I3!AN6 87ARAN6* 3AN69

I.0. H3!AN6

II. "EN6HASILAN

II.1. "EN6HASILAN DARI $A7A!AN 8"ER !AH3N9

Aala( peng(a%ilan )ang iperole( ari ga4i an tun4angan.

II.2. "EN6HASILAN DARI "RFESI ' EAHLIAN 8"ER !AH3N9

II.#. "EN6HASILAN DARI 3SAHA LAINNYA 8"ER !AH3N9

II.&. "EN6HASILAN DARI HI7AH'LAINNYA

Aala( peng(a%ilan )ang bera%al ari pi(ak lain %eperti* ari%an* pemberian* %b

II./. "EN6EL3ARAN 8"ER !AH3N9

II.&.1. "EN6EL3ARAN R3!IN

II.&.2. "EN6EL3ARAN LAINNYA

Aala( (arta berupa tana( an bangunan )ang iukung engan bukti kepemilikan. Nilai (arta tiakbergerak itetapkan bera%arkan N$".

Aala( (arta %elain tana( an bangunan %eperti kenaraan bermotor* perabotan ruma( tangga*per(ia%an* ll* engan nilai berupa (arga perole(an atau (arga tak%iran.

Aala( (arta berupa %urat ber(arga %eperti %a(am* rek%aana* %b )ang inilai bera%arkan (argaperole(an.

Aala( barang atau uang )ang akan iterima ima%a )ang akan atang bera%arkan ke%epakatan."iutang inilai %e%uai engan nilai )ang i%epakati.

Aala( barang atau uang )ang (aru% iba)ar ima%a )ang akan atang bera%arkan ke%epakatan.Hutang inilai %e%uai engan nilai )ang i%epakati.

Aala( peng(a%ilan lain )ang iperole( ari 4abatan %eperti Honor Nara%umber* Honor egiatan'!im*%b.

Aala( peng(a%ilan lain )ang bera%al ari kegiatan i luar 4abatan %eperti penapatan ari %earuma('kontrakan* keuntungan 4ual-beli* %b.

Dii%i engan perkiraan pengeluaran ruma( tangga an rutin lainn)a %eperti* bia)a li%trik* air*

tran%porta%i* an bia)a (iup lainn)a.

Dii%i engan perkiraan pengeluaran %elain pengeluaran rutin %eperti* rekrea%i* a%uran%i* bia)apengobatan* %b.

Documents

LHKASN form