Step 11. Murphy sign : suatu pemeriksaan yang di lakukan untuk mengetahui apakah ada peradangan pada vesicafellea dgn cara meletakan jempol pada perbatasan antara arcus costa kanan dan tepi lateral MRA dan positive jika pasien saat menarik nafas terhenti nafasnya karena sakitStep 21. Mengapa dirasakn nyeri terus menerus tidak reda di perut kanan atas?2. Mengapa nyerinya bisa menjalar sampai bahu kanan?3. Apa hubungan penyakit pasien dengan konsumsi pil kb oral?4. Apa hub dgn obesitas dan peningkatan kolesterol dengan kasus scenario?5. Hub dgn peningkatan suhu?6. Pengaruh jenis kelamin?7. Hub Murphy sign positive dgn keluhan?8. DDStep 31. Mengapa dirasakn nyeri terus menerus tidak reda di perut kanan atas?Factor inflamasi menyebabkan nyeriPenekanan organ akibat salah satu ada mengalami pembesaran menekan saraf2 skitar menjalar ke bahu kananKnapa jdi 1 jam? Tergantung ambang batasSystem analgesia system penekan rasa nyeri (subjective) tiap org beda2 untuk menghambat impuls (baik akibt inflamasi, peregangan) pengeluaran bradikinin dll merangsang nosi reseptor system afferent a delta (cepat), serabut c (nyeri lama) masuk medulla spinalis keluarnya neurotransmitter menghubungkan antar nervus masuk area limbig persepsi nyeri 2. Mengapa nyerinya bisa menjalar sampai bahu kanan?Penekanan organ adanya rangsangan nervus phrenicus c 3,4,5 menjalar ke bahu kananMacam 2 nyeri?Nyeri alih = Nyeri visceral = pada organ yang berrongga, misal gaster, nyeri tumpulNyeri somatic = nyeri yang terasa jika ada kelainan pada peritoneum, rasa tertusuk3. Apa hubungan penyakit pasien dengan konsumsi pil kb oral?Kandungan pil kb (progesterin dan estrogen) esterogen peningkatan kolesterol kristalisasi4. Apa hub dgn obesitas dan peningkatan kolesterol dengan kasus scenario?Peningkatan kolesterol pengurangan kadar kolesterol melalui empedu tidak seimbang antara kadar kolesterol dan lesitin hipersaturasi kolesterol kristalisasi kolesterol batu empedu5. Hub dgn peningkatan suhu?Akibat proses inflamasi6. Pengaruh jenis kelamin?Pengaruh hormone esterogen pada wanita yang peningkatannya di picu dengan konsumsi pil kb 7. Hub Murphy sign positive dgn keluhan?Murphy sign untuk mengetahui proyeksi fundus vesica fellea jika ada peradangan pada vesica fellea akn menyebabkan nyeri8. DDKolesistolitiasis1. Definisi Adanya batu pada vesica fellea2. Factor resikoa. Usiab. Jenis kelaminc. BBd. Geografi dan etnike. Lingkungan f. Penyakit yang di dapatg. Hereditas 3. Pathogenesis Peningkatan kolesterol pengurangan kadar kolesterol melalui empedu tidak seimbang antara kadar kolesterol dan lesitin hipersaturasi kolesterol kristalisasi kolesterol batu empedu4. Jenis batua. Batu kolesterol

b. Batu pigmen i. Coklat1. Di ductus2. Tunggal, lunak, berminyak3. radiolusenii. Hitam 1. Di vesica fellea2. Kecil, banyak, mudah remuk3. Radioopaq5. Manifestasi klinika. Nyeri kolikb. Nyeri alihc. Muald. Kolesistisis (akut dan kronik)1. DefinisiPeradangan yang terjadi pada kandung empedu bisa akut, kronis yang biasanya berhubungan dengan batu empedu2. Etiologi Statis batu empedu Sumbatan pada ductus Infeksi Iskemik pada kandung empedu 3. Klasifikasi Akalkulosa trauma, pasca bedah yang mengenai vesica fellea Kalkulosa di sertai batu empedu4. Pathogenesis dan patofisiologi Pathogenesis Peningkatan esterogen penumpukan kolesterol kristalisasi kolesterol batu kolesterol melukai dinding vesica fellea atau menyumbat saluran yang mengakibatkn distensi peradangan InfeksiDetoksifikasi hepar tidak efektik masuk hepatosit bersama kolesterol infeksipatofisiologiPeningkatan esterogen penumpukan kolesterol kristalisasi kolesterol batu kolesterol melukai dinding vesica fellea atau menyumbat saluran yang mengakibatkn distensi peradangan nyeri di perut kanan atas5. Factor risikoa. Perempuan > laki-lakib. Umurc. BBd. Kehamilane. Vegetarian f. Pasca bedahg. Obat obatanh. Genetic i. 6. Penegakan diagnosisa. Anamnesisb. Px fisiki. Murphy sign +7. Px penunjanga. USGb. Serologi c. GGTd. ALPe. PCTf. ERCP8. Pencegahana. Diet yang seimbangb. Olahraga teraturc. 9. Penatalaksanaan10. Komplikasi11. PrognosisAtresia biliarisHepatitis neonatalLI d kirim k azretia28@yahoo.comStep 71. Mengapa dirasakn nyeri terus menerus tidak reda di perut kanan atas?Konsekuensi yang mungkin terjadi pada kolelitiasis adalah kolik. Jika terjadi penghambatan saluran empedu oleh sumbatan batu empedu, tekanan akan meningkat dalam saluran empedu dan peningkatan kontraksi peristaltik di daerah sumbatan menyebabkan nyeri viseral pada daerah epigastrik, mungkin dengan penyebaran nyeri ke punggung dan disertai muntah.(Silbernagl S, Florian Lang. Color Atlas of Pathophysiology. New York: Thieme Stuttgart; 2000.)2. Mengapa nyerinya bisa menjalar sampai bahu kanan?Penekanan organ adanya rangsangan nervus phrenicus c 3,4,5 menjalar ke bahu kananMacam 2 nyeri?Nyeri merupakan gejala fisiologis tubuh yang menunjukan bahwa jaringan mengalami kerusakan akibat gangguan kimia, mekanis, suhu dan infeksi. Nyeri bersifat subyektif karena dirasakan orang dapat berbeda beda tergantung dari derajat nyeri dan kepekaannya. Mekanisme nyeri melibatkan banyak serabut saraf di perifer, mediator nyeri, medulla spinalis dan saraf pusat. Indera untuk nyeri adalah ujung ujung saraf (sensory nerve endings) yang berada hampir di seluruh permukaan tubuh/kulit. Terbentuk 2 (dua) jalur nyeri berdasarkan jarak stimulusnya ke otak yaitu nyeri cepat dan nyeri lambat. Nyeri lambat stimulusnya dihantarkan oleh serat C akar dorsal di medulla spinalis (sumsum tulang belakang) dengan kecepatan 0,5-2 m/det, sedangkan nyeri cepat akan dihantarkan melalui system nosiseptor (serat A) dengan kecepatan 12-30 m/det.Klasifikasi NyeriBerdasarkan waktu Nyeri akut: onset (mula terjadinya) cepat dan durasi (lama terjadinya) singkat, contoh nyeri karena trauma

Nyeri kronis : Nyeri yang diderita sudah lama dan sudah mendapat terapi, contoh nyeri rematik, osteoarthritis atau kanker.

Berdasarkan Lokasi NyeriNyeri somatic : nyeri yang terlokalisasi hanya pada tempat terjadinya kerusakan, bersifat tajam, mudah

dilihat dan mudah ditangani, contoh nyeri karena trauma atau sayatan.

Nyeri visceral : nyeri yang terkait kerusakan organ dalam, contoh nyeri karena trauma di hati atau paru-paru.

Nyeri reperred/rujukan : nyeri yang dirasakan jauh dari lokasi nyeri, contoh nyeri angina.

Berdasarkan persepsi nyeriNyeri Nosiseptis : kerusakan jaringannya jelas

Nyeri neuropatik : kerusakan jaringan tidak jelas, kerusakan berhubungan dengan kelainan pada susunan saraf.

(http://pharos.co.id/news-a-media/beritakesehatan/310-nyeriotot.html)3. Apa hubungan penyakit pasien dengan konsumsi pil kb oral?Pemakaian tablet KB (estrogen) sekresi kolesterol meningkat dan kadar chenodeoxycholat rendah, padahal chenodeoxycholat efeknya melarutkan batu kolesterol dan menurunkan saturasi kolesterol. Penelitian lain menyatakan bahwa tablet KB pengaruhnya hanya sampai tiga tahun.(Lesmana L. Batu Empedu dalam Buku Ajar Penyakit Dalam Jilid 1. Edisi 3. Jakarta:Balai Penerbit Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia.2000.380-4.)4. Apa hub dgn obesitas dan peningkatan kolesterol dengan kasus scenario?Pada orang yang mengalami obesitas dengan indeks massa tubuh (BMI) tinggi maka kadar kolesterol dalam kandung empedu sangat tinggi sehingga akan menurunkan garam empedu dan mengurangi kontraksi atau pengosongan kandung empedu. Orang-orang gemuk dimana sekresi kolesterol lebih tinggi sehingga terjadi supersaturasi.(Lesmana L. Batu Empedu dalam Buku Ajar Penyakit Dalam Jilid 1. Edisi 3. Jakarta:Balai Penerbit Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia.2000.380-4.)5. Hub dgn peningkatan suhu?Akibat proses inflamasi6. Pengaruh jenis kelamin?Pengaruh hormone esterogen pada wanita yang peningkatannya di picu dengan konsumsi pil kb 7. Hub Murphy sign positive dgn keluhan?Murphy sign untuk mengetahui proyeksi fundus vesica fellea jika ada peradangan pada vesica fellea akn menyebabkan nyeri8. DDKolesistolitiasis1. Definisi adanya atau pembentukan batu empedu ; batu ini mungkin terdapat dalam kandung empedu atau dalam duktus choledochus.(Dorland, 2006)2. Factor resiko20% of women and in 8% of men over the age of 40.(Harrisons principles, 16th edition) Jenis kelamin Umur Hormone wanita Infeksi Kegemukan Paritas Factor genetik(Kapita selekta, jilid I edisi 3)3. Pathogenesis Tiga faktor utama dalam pembentukan batu kolesterol antara lain perubahan komposisi empedu hepar, pembentukan inti kolesterol dan gangguan fungsi kandung empedu.Peranan infeksi walaupun infeksi dikatakan menjadi faktor penting dalam pembentukan batu kolesterol, DNA bakteri ditemukan dalam batu ini. Secara konsep, bakteri mungkin terdekonjugasi dalam garam empedu selama absorpsi dan penurunan kelarutan kolesterol. Infeksi bilier berperan dalam pembentukan batu pigmen coklat, mayoritas mengandung bakteri pada pemeriksaan dengan mikroskop elektron.Umur peningkatan prevalensi kolelitiasis secara bermakna tiap tahunnya, kemungkinan peningkatan isi kolesterol dalam empedu. Pada umur 75 tahun, 20% laki-laki dan 35% wanita memiliki kolelitiasis. Kolelitiasis kedua batu pigmen dan tipe kolesterol sudah dilaporkan pada anak.Genetik pasien dengan kolelitiasis secara relatif frekuensi batu meningkat dua sampai empat kali, tidak tergantung pada umur, berat badan dan diet mereka. Alel apoE4 lipoprotein E memiliki predisposisi pembentukan batu kolesterol. Frekuensi apoE4 lebih tinggi pada pasien dengan riwayat kolesistektomi dibandingkan penderita tanpa batu empedu. Adanya apoE4 memiliki prediksi kekambuhan batu secara cepat setelah litotripsi. Mekanisme ini masih belum jelas walaupun apolipoprotein E mungkin memainkan peranan absorpsi lipid diet, transport dan distribusi ke jaringan. ApoE4 tidak dihubungkan dengan pembentukan kolelitiasis baru selama kehamilan.Obesitas sindrom metabolik pada obesitas, resistensi insulin, diabetes mellitus tipe II, hipertensi dan hiperlipidemia erat kaitannya dengan peningkatan sekresi kolesterol hepar dan merupakan faktor resiko pembentukan batu kolesterol. Biasanya terjadi pada wanita dengan umur kurang dari 50 tahun. Obesitas erat kaitannya dengan peningkatan sintesis kolesterol. Tidak ada perubahan yang konsisten pada volume kandung empedu post prandial. Pola makan (2100 kJ per hari) bisa menghasilkan cairan empedu dan pembentukan batu empedu simtomatis pada individu dengan obesitas. Sejumlah kecil lemak dalam diet untuk menjaga pengosongan kandung empedu dapat menurunkan resiko pembentukan batu empedu. Diet peningkatan diet kolesterol meningkatkan kolesterol empedu tetapi tidak ada data epidemiologi dan pola makan yang memaparkan asupan kolesterol dengan kolelitiasis.Sirosis hepatis sekitar 30% pasien sirosis menderita kolelitiasis. Resiko pembentukan kolelitiasis sangat berhubungan kuat dengan sirosis Childs grade C dan sirosis alkoholik dengan insiden tiap tahunnya 5%. Mekanismenya masih belum jelas. Semua pasien dengan penyakit hepatoseluler menunjukkan derajat hemolisis yang bervariasi. Walaupun sekresi asam empedu menurun, batu yang terbentuk biasanya merupakan batu pigmen hitam. Phospolipid dan sekresi kolesterol juga menurun sehingga empedu tidak tersaturasi. (Sherlock S, Dooley J. Disease of the Liver and Billiary System. 11th ed. Oxford: Blacwell Science; 2002.) (Heuman M Douglas. Cholelithiasis. Avaliable from: http://www.emedicine.com/med/topic836.htm.)4. Jenis batuSecara normal, empedu terdiri atas 70% garam empedu (terutama cholic dan asam chenodeoxycholic), 22% pospholipid (lechitin), 4% kolesterol, 3% protein dan 0,3% bilirubin. Terdapat tiga tipe utama batu empedu antara lain batu kolesterol, pigmen hitam dan pigmen coklat. Di negara barat lebih banyak ditemukan batu kolesterol. Walaupun batu ini predominan terdiri atas kolesterol (51-99%), diantara semua tipe, memiliki komponen kompleks dan mengandung proporsi yang bervariasi dari kalsium karbonat, fosfat, bilirubinate, dan palmitat, fospolifid, glikoprotein dan mukopolisakarida. Batu pigmen hitam terdiri atas 70% kalsium bilirubinat dan lebih banyak terjadi pada pasien dengan anemia hemolitik dan sirosis. Batu pigmen coklat jarang terjadi, dibentuk dalam saluran empedu intrahepatik dan ekstrahepatik sama halnya yang terjadi pada kandung empedu. Batu pigmen coklat dibentuk dari stasis dan infeksi dalam sistem empedu oleh bakteri E. coli dan Klebsiella spp. Istilah batu pigmen empedu digunakan untuk batu yang mengandung kolesterol kurang dari 30%. Terdapat dua tipe yaitu batu pigmen hitam dan coklat.Batu pigman hitam sebagian besar mengandung pigmen bilirubin polimer terlarut dengan kalsium fosfat dan karbonat. Tidak mengandung kolesterol. Mekanisme pembentukan batu masih belum jelas, tetapi hipersaturasi empedu dengan bilirubin terkonjugasi, mengubah pH dan kalsium dan overproduksi matrik organik (glikoprotein) juga berperan. Dari semua kasus, 20-30% kolelitiasis adalah batu pigmen coklat. Insiden ini meningkat dengan bertambahnya umur. Batu empedu hitam biasanya menyertai hemolisis kronis, biasanya pada penyakit sickle cell atau spherocytosis herediter dan prostese mekanik misalnya pada katup jantung dalam sirkulasi. Semua penyakit tersebut diatas menunjukkan peningkatan prevalensi dengan segala bentuk sirosis khususnya alkoholik.Batu pigmen coklat mengandung kalsium bilirubinat, kalsium palmitat dan stearat seperti halnya kolesterol. Bilirubinat dipolimeralisasi tidak seluas batu hitam. Batu coklat jarang ditemukan dalam kandung empedu. Batu ini terbentuk di duktus biliaris dan berhubungan dengan stasisnya empedu dan infeksi empedu. Penampakan biasanya radiolusen. Bakteri ditemukan lebih dari 90%. Pembentukan batu berhubungan dengan dekonjugasi bilirubin diglukuronide oleh bakteri -glukoronidase.(Beckingham, IJ. Gallstone disease. In: ABC of Liver, Pancreas and Gall Bladder. London: BMJ Books; 2001.)(Heuman M Douglas. Cholelithiasis. Avaliable from: http://www.emedicine.com/med/topic836.htm.)5. Etiologia. Production of bile supersaturated with cholesterolb. Decrease in bile content of either phospholipids or bile acidsc. Biliary stasis or impaired gallbladder motilityd. Hemolytic diseasese. Biliary infection(Frank J Domino,the -5 minute clinical consult 2008, 16th edition)

6. Manifestasi klinika. Mostly asymptomatic (80%)-5-10% become symptomatic each year-Over their lifetime,