Libro Neo Oliveros

Crecimiento Fetal y Neo Natal en el Perú

Crecimiento Fetal yCrecimiento Fetal yCrecimiento Fetal yCrecimiento Fetal yCrecimiento Fetal yNeonatal en el PerúNeonatal en el PerúNeonatal en el PerúNeonatal en el PerúNeonatal en el Perú

Implicancias en Salud Pública

Autores:Autores:Autores:Autores:Autores:

Manuel Ticona RendónManuel Ticona RendónManuel Ticona RendónManuel Ticona RendónManuel Ticona RendónDiana Huanco ApazaDiana Huanco ApazaDiana Huanco ApazaDiana Huanco ApazaDiana Huanco Apaza

Miguel Oliveros DonohueMiguel Oliveros DonohueMiguel Oliveros DonohueMiguel Oliveros DonohueMiguel Oliveros DonohuePercy Pacora PortellaPercy Pacora PortellaPercy Pacora PortellaPercy Pacora PortellaPercy Pacora Portella

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Crecimiento Fetal y Neo Natal en el Perú02

Crecimiento Fetal y Neonatal en el PerúCrecimiento Fetal y Neonatal en el PerúCrecimiento Fetal y Neonatal en el PerúCrecimiento Fetal y Neonatal en el PerúCrecimiento Fetal y Neonatal en el PerúImplicancias en Salud Pública

Manuel Ticona RendónDiana Huanco ApazaMiguel Oliveros DonohuePercy Pacora Portella

Primera Edición: Mayo 2008

IBSN: .....................Depósito Legal Nº 2008-06262

© Manuel Ticona Rendón - CONCYTEC en la presente ediciónTiraje: 1,000 ejemplares

Subvención CONCYTEC Nº 291-2007

Consejo Nacional de Ciencia, tecnología e Innovación Tecnológica - CONCYTECPresidente: Dr. Augusto Mellado MéndezCalle Del Comercio 197, San Borja, Lima - PerúTelefax: (51) 01-2251150www.concytec.gob.pe

Impreso por: EPF Imprenta Reynoso E.I.R.L.Av. Crnl. Mendoza 1026 - TacnaTelefax: (51-52) 244993www.epfimprentareynoso.com.pe


AUTORES:

DR. MANUEL TICONA RENDONPediatra y Neonatólogo. Ex Jefe del Servicio de Neonatología del HospitalHipólito Unanue de Tacna. Profesor Principal de la Facultad de CienciasMédicas de la Universidad Jorge Basadre de Tacna

MG. DIANA HUANCO APAZAObstetriz. Magíster en Salud Pública. Hospital Hipólito Unanue de Tacna

DR. MIGUEL OLIVEROS DONOHUEPediatra y Neonatólogo. Ex Jefe de la Unidad de Cuidados IntensivosNeonatales del Hospital Nacional Edgardo Rebagliati EsSalud. ProfesorPrincipal de la Universidad Nacional Mayor de San Marcos

DR. PERCY PACORA PORTELLAGineco Obstetra. Médico Asistente del Departamento de Gineco Obstetriciadel Hospital Nacional Docente Madre-Niño «San Bartolomé». ProfesorAsociado del Departamento de Gineco-Obstetricia, Instituto de Patología-Facultad de Medicina Universidad Nacional Mayor de San Marcos

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COAUTORES:

- Dr. Víctor García Montenegro (Gineco Obstetra) Hospital Hipólito Unanue de Tacna- Dr. Gina Rossi Blackwelder (Pediatra) Hospital Hipólito Unanue de Tacna- Dr. Daniel Reynoso Rodríguez (Pediatra) Hospital de Apoyo de Moquegua- Dr. Walter Lazo Tovar (Gineco Obstetra) Hospital de Apoyo de Moquegua- Dra. Karina Flores Sánchez (Pediatra) Centro Referencial Kennedy de Ilo- Dr. Yulino Soto Rivera (Gineco Obstetra) Centro Referencial Kennedy de Ilo- Dra. Martha Bejar Aroni (Pediatra) Hospital Regional Manuel Núñez de Puno- Dr. Luis Enriquez Lencinas (Gineco Obstetra) Hospital Regional Manuel Núñez de Puno- Dr. Yuri Monteagudo Ruiz Caro (Gineco Obstetra) Hospital Regional de Cusco- Dr. Ludgardo Astorga Febres (Pediatra) Hospital Regional de Cusco- Dr. Hermógenes Concha Contreras (G. Obstetra) Hospital de Apoyo Lorena del Cusco- Dra. Andrea Rondón Abuhadba (Pediatra) Hospital de Apoyo Lorena del Cusco- Dr. Walter Altamirano Ortiz (Gineco Obstetra) Hospital de Apoyo de Andahuaylas- Dr. Roberto Montoya Altamirano (Pediatra) Hospital de Apoyo de Andahuaylas- Dr. Percy Bellido Benavente (Gineco Obstetra) Hospital Goyeneche de Arequipa- Dr. César Solórzano Feijoó (Pediatra) Hospital Goyeneche de Arequipa- Dr. Víctor Salcedo Escobar (Gineco Obstetra) Hospital de Apoyo de Huamanga- Dr. Félix Campos Alcalá (Gineco Obstetra) Hospital de Apoyo de Huancavelica- Dr. Karin Fernández Carbajal (Pediatra) Hospital de Apoyo de Huancavelica- Dr. Enrique Huamán Berrios (Gineco Obstetricia) Hospital El Carmen de Huancayo- Dr. Evert Huayanay Salazar (Pediatra) Hospital El Carmen de Huancayo- Dr. Edwin Tito Ortega (Gineco Obstetra) Hospital D. Alcides Carreón de Huancayo- Dr. Luis Chirinos Bedregal (Pediatra) Hospital D. Alcides Carreón de Huancayo- Dra. Julia Neyra Goyeneche (Gineco Obstetra) Hospital de Apoyo Departamental de Ica- Dr. William Valdez Pasos (Pediatra) Hospital de Apoyo Departamental de Ica- Dr. Erwin Bauer Ormachea (Gineco Obstetra) Hospital Regional de Huánuco- Dr. Mauro Miraval Mendoza (Pediatra) Hospital Regional de Huánuco- Dr. Wilfredo Ingar Armijo (Pediatra) Hospital San Bartolomé de Lima- Dr. Teófilo Jara Mori (Gineco Obstetra) Instituto Materno Perinatal de Lima- Dra. Rosmery Hinojosa Pérez (Pediatra) Instituto Materno Perinatal de Lima- Dr. Juan Torres Osorio (Gineco Obstetra) Instituto Materno Perinatal de Lima- Dr. Andres Kobashigawa Kobashigawa (Gineco O)Hospital Nacional Hipólito Unanue de Lima- Dra. Victoria Reto Valiente (Pediatra) Hospital Nacional Hipólito Unanue de Lima- Dr. Carlos Mejía Sánchez (Gineco Obstetra) Hospital Nacional Hipólito Unanue de Lima- Dr. William Woolcott Crispin (Gineco Obstetra) Hospital Nacional Hipólito Unanue de Lima- Dra. Luz Parra Galván (Pediatra) Hospital de Apoyo María Auxiliadora de Lima- Dra. Sonia Hermoza del Pozo (Pediatra) Hospital de Apoyo María Auxiliadora de Lima- Dr. Ovidio Chumbe Ruiz (Gineco Obstetra) Hospital de Apoyo María Auxiliadora de Lima- Dra. Amelia Pajuelo Vera (Pediatra) Hospital Víctor Ramos Guardia de Huaraz- Dr. Juan Cerna Carbajal (Gineco Obstetra) Hospital Víctor Ramos Guardia de Huaraz- Dr. Gonzalo Caro Alvarado (Gineco Obstetra) Hospital Regional Docente de Trujillo- Dra. Silvia Ayquipa Gil (Pediatra) Hospital Regional Docente de Trujillo- Dr. Roger Costa Olivera (Pediatra) Hospital Belén de Trujillo- Dr. Segundo Cruz Bejarano (Pediatra) Hospital Belén de Trujillo- Dr. Humberto Liu Palacios (Gineco Obstetra) Hospital Belén de Trujillo- Dr. José Oña Gil (Gineco Obstetra) Hospital de Apoyo de Sullana- Dr. Iván Aurazo Requejo (Pediatra) Hospital Regional de Cajamarca- Dra. Carmen Sagastegui Ponsignon (G. Obstetra) Hospital Regional de Cajamarca- Dr. Pio Cárdenas Urquizo (Gineco Obstetra) Hospital Santa Rosa de Puerto Maldonado- Dr. José Miguel Basurco Gómez (Pediatra) Hospital Santa Rosa de Puerto Maldonado- Dr. Luis Makiya Onaga (Gineco Obstetra) Hospital Regional de Pucallpa

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- Dr. Hugo Noriega Tuesta (Pediatra) Hospital Regional de Pucallpa- Dr. César Arana Mendocilla (Pediatra) Hospital de Apoyo de Yarinacocha- Dra. Norma Riva Reátegui (Gineco Obstetra) Hospital de Apoyo de Yarinacocha- Dr. Juan Carlos Mata Pérez (Pediatra) Centro Materno Perinatal de Tarapoto- Dr. Enrique Obeso Arana (Pediatra) Centro Materno Perinatal de Tarapoto- Dr. Miguel Mestanza Montoya (Pediatra) Hospital Regional de Loreto- Dr. Javier Vásquez Vásquez (Gineco Obstetra) Hospital Regional de Loreto- Dr. Hermann Silva Delgado (Pediatra) Hospital de Apoyo de Iquitos- Dr. Víctor Torres Amoretti (Gineco Obstetra) Hospital de Apoyo de Iquitos

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AGRADECIMIENTOS A:

DRA. GABRIELA JUEZ GARCIAMédico Pediatra y Neonatóloga. Investigadora Universidad Católica de Chile. Expertaen Crecimiento Intrauterino.

ING. ELÍAS LOZANOIngeniero Estadístico. Asesor Estadístico.

EDGAR VELÁSQUEZ PANCCAEspecialista en Sistema de Información. Experto en Manejo del Sistema InformáticoPerinatal

PERSONAL DE INFORMATICA DE HOSPITALES:

- Obst. Karina Calderón Fernández Hospital Hipólito Unanue de Tacna- Obst. Eliana Pauca Sánchez Hospital de Apoyo de Moquegua- Obst. Lucio Rojas Silva Centro Referencial Kennedy de Ilo- Obst. Isabel Mamani Illanes Hospital Regional Manuel Núñez de Puno- Obst. Natividad Suarez Alvites Hospital Regional Manuel Núñez de Puno- Srta. Zulema Vargas Holgado Hospital Regional de Cusco- Srta. Giancarla Bayona Olivera Hospital Regional de Cusco- Obst. Lilian Condori Usca Hospital de Apoyo Lorena del Cusco- Obst. Lourdes Yauris Huayta Hospital de Apoyo de Andahuaylas- Obst. Pilar Acosta Salazar Hospital Goyeneche de Arequipa- Obst. Norma Córdova Flores Hospital de Apoyo de Huamanga- Obst. Yohanna Cusiramos Alfaro Hospital de Apoyo de Huancavelica- Srta. Lina Poma Oroya Hospital El Carmen de Huancayo- Obst. Flor de María Hospinal Pérez Hospital D. Alcides Carreón de Huancayo- Srta. Leonor Pereira Zea Hospital de Apoyo Departamental de Ica- Obst. Vladimir Benancio Y Rivera Hospital Regional de Huánuco- Obst. Luis Orderique Torres Hospital de Apoyo María Auxiliadora de Lima- Srta. Mercedes Alvarado Soto Hospital Nacional Hipólito Unanue de Lima- Srta. Lourdes Muñoz Verde Hospital Víctor Ramos Guardia de Huaraz- Obst. Sheila Sagastegui Aguilar Hospital Regional Docente de Trujillo- Srta. Maria Elena Briceño Bolaño Hospita Belén de Trujillo- Srta. Cecilia Leight Ríos Hospital de Apoyo de Sullana- Obst. Policarpo Pozo Quispe Hospital Regional de Cajamarca- Obst. Giovanna Huayhua Cahuana Hospital Santa Rosa de Puerto Maldonado- Srta. Geórgia Aragon Velásquez Hospital Regional de Pucallpa- Sr. Martín Fernández Tamani Hospital de Apoyo de Yarinacocha- Sr. Alfonso Chung García Centro Materno Perinatal de Tarapoto- Obst. César Orbe Flores Centro Materno Perinatal de Tarapoto- Obst. Elizabeth García Ludeña Hospital Regional de Loreto- Obst. Nicky Gaspar Valladares Hospital de Apoyo de Iquitos

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DEDICATORIA

Este libro esta dedicado a la memoria de mis maestros y amigos, profesoresJoseph J. Hoet, David Nichols, Fausto Garmendia, Roberto Romero, Roberto Aguilar yMiguel Oliveros.

Dr. Percy Pacora Portella

A mis padres que en paz descansen y que de Dios gocen.

Dr. Miguel Oliveros

A nuestra hija Kussisiña.

Dr. Manuel Ticona y Mg. Diana Huanco

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ContenidoContenidoContenidoContenidoContenido

CAPITULO I1. Importancia de la Antropometría nutricional en la salud pública perinatal

CAPITULO II2. Nutrición materna y desarrollo fetal

CAPITULO III3. Curvas de crecimiento intrauterino peruana y su efecto en la identificación

de una nueva población neonatal de alto riesgo nutricional

CAPITULO IV4. Indice ponderal neonatal en el Perú.

CAPITULO V5. Comparación de la curva de crecimiento intrauterino peruana con las

usadas en el Perú.

CAPITULO VI6. Factores maternos que influyen en el crecimiento intrauterino: edad

materna, escolaridad y paridad.

CAPITULO VII7. Desnutrición intrauterina en el Perú. Prevalencia, factores de riesgo y

resultados perinatales.

CAPITULO VIII8. Macrosomía fetal en el Perú. Prevalencia, factores de riesgo y resultados

perinatales.

CAPITULO IX9. Antropometría del recién nacido de muy bajo peso.

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PresentaciónPresentaciónPresentaciónPresentaciónPresentaciónLa Universidad Peruana a través de sus Centros de Investigación de las

Facultades de Medicina, definen prioridades para apoyar la actividad científica en elcampo de la salud. Como se sabe, existen problemas de salud altamente preocupantes,cuyas condiciones y características es preciso conocer a través de estudios rigurososque puedan ser la base de acciones interinstitucionales factibles.

A este propósito debe servir la actividad científica universitaria adecuadamenteconducida e inscrita en un marco de cooperación que potencie los esfuerzos yracionalice la utilización de los recursos disponibles. Precisamente este libro sobreCrecimiento Intrauterino y Neonatal en el Perú y sus implicancias en Salud Pública,es el resultado de una estrecha cooperación entre las Facultades de Medicina de laUniversidad Nacional Jorge Basadre de Tacna y la Universidad Nacional Mayor deSan Marcos, con el financiamiento del Instituto Nacional de Salud para estudios decrecimiento intrauterino en el Perú.

En el Perú el 56% de mujeres en edad reproductiva sufren de malnutrición.Por lo general, el primer contacto de la mujer con los profesionales de la salud ocurrecuando ella esta embarazada. Por tal motivo, es fundamental identificar en la consultaprenatal los factores maternos asociados a la malnutrición materna.

En nuestro país todavía es alta la mortalidad del recién nacido durante losprimeros días de vida, como resultado de las condiciones en que transcurrió elembarazo. Cuando estos riesgos están presentes, también está amenazado el futurodel niño, a veces con un severo impacto individual y social. Así el bajo peso al nacer,comporta una extrema labilidad frente a las situaciones medio ambientales en losprimeros días después del nacimiento.

Este niño desnutrido, soporta de manera inadecuada el enfriamiento, el manejoinexperto de la alimentación, las agresiones bacterianas, las adaptaciones inicialesbiológicas y metabólicas, factores estos que pueden resultar fatales o, cuando lamuerte no ocurre, pueden menoscabar seriamente el potencial biológico e intelectuala largo plazo. Ciertamente los hospitales, equipos de especialistas dedican toda sucapacidad y grande esfuerzo para evitar, en lo posible, que niños nacidos en malascondiciones, resulten definitivamente afectados en los primeros días de vida, tan críticospara los procesos adaptativos.

Resulta pues de prioridad indiscutible realizar estudios en nuestro país, quenos permitan establecer patrones propios de evaluación antropométrica para clasificar

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el estado nutricional del recién nacido y determinar los factores que durante el embarazopuedan afectar el crecimiento y el bienestar del feto y, desde luego, el impacto quesobre la madre podrían acarrear. Esto permitirá fundamentar, primero, medidaspreventivas eficientes para lograr que nuestros niños al nacer tengan característicasbiológicas adecuadas no sólo a los retos adaptativos iniciales sino al desarrollo de supotencial biológico e intelectual a largo plazo y segundo medidas de manejo del reciénnacido de alto riesgo.

Hasta ahora, nuestro país había carecido de estudios que precisaran el alcancede las diversas variables durante la gestación, hemos carecido de estándares propiosde referencia para calificar el estado nutricional de nuestros recién nacidos, lo que,posiblemente, ha introducido distorsiones en la apreciación y en el manejo de losniños. Estas circunstancias reclaman imperativamente la realización del presente libro,basado en diversos estudios científicos, cuyo propósito es presentar patrones decrecimiento intrauterino propios del país para una adecuada clasificación del estadonutricional de nuestros recién nacidos y su consecuente prevención de la malnutriciónintrauterina y crecimiento postnatal del recién nacido de muy bajo peso.

Además presentamos capitulos que señala la importancia de la nutriciónmaterna sobre el desarrollo fetal y los efectos de la malnutrición en la salud de lamujer y el hijo durante el embarazo y en el periodo neonatal, los problemas de nutriciónneonatal como: desnutrición y macrosomía fetal se analizan en el Perú, también sepresenta el índice ponderal neonatal como un aporte de este libro.

Finalmente debemos agradecer el apoyo de CONCYTEC para la edición deeste libro que pone al alcance de los lectores interesado toda esta información valiosa.

Los autores

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Capítulo I

Importancia de laImportancia de laImportancia de laImportancia de laImportancia de la

Antropometría Nutricional en laAntropometría Nutricional en laAntropometría Nutricional en laAntropometría Nutricional en laAntropometría Nutricional en laSalud Pública PerinatalSalud Pública PerinatalSalud Pública PerinatalSalud Pública PerinatalSalud Pública Perinatal

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Dentro de los procedimientos más útiles sencillos y económicos para evaluar elestado nutricional en seres humanos, están las medidas antropométricas. Se ha definido laantropometría nutricional como la medición de las dimensiones físicas y la composicióncorporal en el cuerpo humano en diferentes edades y grados de nutrición (1,2).

La antropometría es un método no invasivo, que se utiliza para evaluar el tamaño yla composición corporal; es el más económico, y no necesita de instrumentos sofisticados.Ha sido preocupación en el mundo entero, a lo largo del tiempo, la implementación dediversos programas y políticas orientadas a detectar y mejorar la nutrición de gruposvulnerables, sin embargo, recién a partir de las dos últimas décadas se iniciaron programasintegrados, que abarcan componentes de salud, educación, distribución de alimentos ymejoras en los servicios públicos de las comunidades (3)

En 1975, estudios hechos en Guatemala asociaron la Ganancia de peso durantela gestación al peso de nacimiento, señalando que en pobladoras rurales, el aporte adicionalde 20,000 cal a la dieta usual durante el embarazo disminuía la incidencia de recién nacidosde bajo peso (4). En 1990 un informe del Instituto de Medicina (IOM) de los EE.UU (5)concluyó que la ganancia de peso durante la gestación se asocia positivamente con elpeso de nacimiento (PN) y que los extremos de esta ganancia son predictores de mortalidadneonatal, aún después de controlar la edad gestacional (6 – 7).

A pesar de los progresos en la esfera socioeconómica y en el cuidado obstétricoprenatal en los países desarrollados, la tasa de nacimientos de Peso Bajo al Nacer (PBN)se mantiene en alrededor del 6% (8). El CLAP ha estimado en promedio una incidencia de11% de RNBP en Latinoamérica (9). En el Perú esta cifra alcanza valores del 9% del totalde nacimientos. Esto representa unos 60,000 niños que demandan asistencia preferencialy que presentan un riesgo elevado de muerte o de morbilidad a corto o largo plazo (10).

La necesidad de evaluar el crecimiento y desarrollo fetal se ha convertido en unaprioridad debido a la cantidad de niños con alteraciones del crecimiento prenatal,fundamentalmente en los países en desarrollo (11 ). Durante los últimos años se ha observadoun interés creciente relacionado con los efectos que tiene el estado nutricional maternosobre el producto de la gestación y el desarrollo infantil (12- 14). El mismo radica en elhecho de que la desnutrición materna (tanto pre como gestacional) tiene consecuenciasgraves para el neonato dadas por la elevada asociados con en el peso preconcepcional y laganancia de peso durante el embarazo (19). El mecanismo biológico de la asociacióncontinúa siendo en la mayoría de casos desconocido, pero aquellas mujeres con bajo pesopreconcepcional para la talla están expuestas a un riesgo aumentado de resultadosperinatales adversos.

Intentar explicar cómo la antropometría materna y la ganancia de peso gestacionalse asocian con el riesgo de diversos resultados perinatales adversos y cómo podría usarseefectivamente esta información en el cuidado prenatal ha motivado numerosas investigaciones.

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Las variables utilizadas en antropometría han servido para construir Indicadoresnutricionales y Curvas de Crecimiento: fetales, neonatales, infantiles, de 0 a 18 años, deganancia de peso en el embarazo etc.

Las curvas de crecimiento fetal permiten el diagnóstico antenatal de retardo en elcrecimiento intrauterino, condición ligada a morbi-mortalidad perinatal. Esta curva de crecimientonacional permite el seguimiento adecuado de nuestras gestantes de alto riesgo (20).

Las curvas de crecimiento intrauterino, publicadas por primera vez en 1963 utilizandopeso al nacimiento y edad gestacional, han permitido resaltar la importancia clínica de nacerpretérmino, a término o postérmino y ser pequeño, adecuado o grande para edad gestacional(21). La asociación de estas etapas y ubicación en percentiles se asocia con morbilidad ymortalidad neonatal (22). Las curvas de crecimiento, idealmente deben expresar realidadeslocales, como nutrición, estado socioeconómico, hábitos culturales y etnicidad (23).

Se han diseñado en nuestro país curvas de crecimiento postnatal de recién nacidosde muy bajo peso (d» 1500g), de utilidad intra-hospitalaria para este grupo vulnerable,poseedor de la más elevada morbi-mortalidad en países desarrollados y en vías de desarrollo(24, 25).

Los «indicadores» son formas de medir o describir un criterio. Muchos indicadoresson cuantitativos, otros son cualitativos o descriptivos. Entre los Indicadores de Salud Públicanacionales, la mortalidad perinatal tiene una tasa de 23,1 x 1000 nacidos vivos y la mortalidadneonatal alcanza el 54,5% de la mortalidad infantil (26). La muerte neonatal temprana en losRN con peso < de 2500g fue de 8,64 y de 2,59 % en los que nacieron con un peso e» 2500g(10). La mortalidad de los RN de muy bajo peso supera el 50% en el país (27).

El 78% de las muertes perinatales en Latinoamérica se asocian con niños de bajopeso al nacimiento (28), cifras que ratifican la elevada mortalidad de este grupo, que es elmás vulnerable en esa etapa de la vida.

Los programas de salud pública que buscan intervenir eficazmente en una poblacióndeben basarse en el conocimiento obtenido a través de métodos apropiados de acopio deinformación. El estado nutricional, como tópico particular, evaluado en forma sistemática,podría constituir una actividad de monitoreo que se constituya en valioso indicador de saludperinatal en el desarrollo global de una comunidad. Los programas sociales destinados almejoramiento del estado nutricional y de las condiciones de salud de las madres sobretodo en áreas rurales evaluando el estado nutricional materno-neonatal con la antropometríasería el método más práctico y útil. Los indicadores antropométricos de riesgo como la talla<145 cm, de peso pre-gestacional < 45 kg, la ganancia de peso < 8kg durante el embarazoson algunos indicadores que reflejan dimensiones corporales con diferentes interpretacionesnutricionales y deben ser usados como marcadores o indicadores de riesgo antropométrico..

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Referencias bibliográficas

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8. Belizán JM, Lede R, Campodónico L, Alarcón M. Inequalities in maternal health: A patternin developing countries. En: Lilgestrand J, Povery WG, editors. Maternal health care in aninternational perspective. Uppsala University press, Uppsala, Sweden; 1992. p. 189-201.

9. Schwarcz R, Diaz G, Fescina R. Bajo peso al nacer y mortalidad en Maternidades deAmérica Latina. Obstetricia, 4ta. Edic. El Ateneo, 1986.

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15. Shimabuku R, Oliveros M, Mortalidad perinatal y bajo peso al nacer en hijos de madresadolescentes en el Perú, ENDES 2000 XLI Reunión Anual, Sociedad Latinoamericana deInvestigación Pediátrica, Chile 2005.

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19. Siega-Riz AM, Adair LS, Hobel CJ. Maternal underweight status and inadequate rate ofweight gain during the third trimester of pregnancy increases the risk of preterm delivery. JNutr 1996; 126:146-53.

20. Amoretti E. Curvas de Crecimiento Fetal. En Medicina Fetal y del Recién Nacido (2tomos). Editor M. Oliveros. CONCYTEC, Lima, 2001.

21. Lubchenco L. Hansman C, Dressler M and Boyd E. Intrauterine growth as estimatedfrom live born birth weight data from 24 to 42 weeks of gestation. Pediatrics 1963; 32:793.

22. Lubchenco L. The High risk infant. Volume XIV Major Problems in Clinical Pediatrics.W.B. Saunders Phil, London, Toronto, 1976.

23. Ticona M, Huanco A. Curvas de crecimiento intrauterino propias del Perú y su efecto enla identificación de una nueva población neonatal de alto riesgo. Rev Perú Med Exp SaludPública 2007; 24 (4): en prensa.

24. Oliveros M, Ramirez L, Meléndez G, Yacolca C, Van Oordt J, Zacarías G, Saif P.Indicadores Nutricionales y Curva de crecimiento postnatal para recién nacidos de muybajo peso. Diagnóstico 1995; 34(5):7-14.

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26. Encuesta Demográfica y de Salud Familiar (ENDES 2000). Instituto Nacional deEstadística e Informática. DHS, INEI, 2000.

27. Oliveros M, Shimabuku R, Chirinos J, Costta R, Ticona M, Mestanza M, Barrientos A.El riesgo de muerte del recién nacido de muy bajo peso en el Perú. Rev Peruana de Pediatría2002(3):18-26

28. Schwarcz R, Bajo peso al nacer y mortalidad en Maternidades de América Latina. PubMed 1984; 461:105-17.

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Capítulo II

Nutrición Maternay

Desarrollo Fetal

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RESUMEN

El ser humano se nutre desde la infancia con alimentos anímicos, biológicos , socialesy espirituales. El alimento anímico esta dado por las palabras de amor, el cuidado y el buentrato que favorecen la autoestima y la auto-confianza en el adulto. El alimento socialcomprende la educación, la disciplina y el ejercicio de los derechos y obligaciones humanas.El alimento espiritual esta dado por el buen humor, la oración, la obediencia a Dios, lasolidaridad y la cultura de paz. El alimento biológico incluye a las proteínas, vitaminas,lípidos y carbohidratos.

La malnutrición biológica es una condición frecuente en el Perú y ocurre en el 56%de la población infantil y adulta. Su alta prevalencia en el país ha condicionado la menor tallade la población.

Si bien es difícil establecer a nivel experimental una relación causa-efecto de lamalnutrición biológica sobre el embarazo y la progenie en humanos, la vigilancia de Mujeresy Niños en el Hospital San Bartolomé, en Lima, nos ha permitido encontrar que la mayorparte de los casos pasan desapercibidos por la mixtura de manifestaciones (desnutrición y/o obesidad). Estos casos pueden ser identificados por la presencia de talla menor de 156cm., infertilidad, hipertensión gestacional, infecciones ante-natales, alteraciones placentarias,pelvis estrecha, desproporción feto-pélvica, traumatismos obstétricos, sufrimiento fetal,anomalías congénitas anatómicas, malnutrición fetal, crecimiento fetal anormal e infeccionesperinatales.

La malnutrición humana en el Perú es una condición frecuente que debiera seridentificada y tratada en la población infantil con la participación activa de la familia , lacomunidad y todos los actores sociales creando entornos saludables.La nutrición anímica, social, espiritual y biológica saludable de la niñez asegura el desarrollode individuos sanos con toda su potencialidad humana y previene el desarrollo deenfermedades crónicas degenerativas en la progenie.

I. INTRODUCCIÓN

La nutrición humana es el resultado de un largo proceso donde actúan factoresambientales que empezaron durante la propia vida embrio-fetal del individuo.

La situación social de la persona (la violencia, la cultura, los hábitos, la educación),el estado anímico, los trastornos en la anatomía, las enfermedades vasculares, lasinfecciones, los trastornos metabólicos y la presencia de sustancias toxicas actúandirectamente en la infancia y la adolescencia estableciendo el desarrollo y el estadonutricional previo a la concepción (tabla 1). La nutrición de la mujer antes, durante y despuésdel embarazo determina la salud y la expectativa de vida de ella y la de su hijo.

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El peso previo al embarazo y la ganancia de peso durante la gestación son las dosvariables más importantes relacionados con el peso fetal, el cual esta directamenterelacionado con el pronóstico neonatal e infantil (1).

La nutrición apropiada asegura a la mujer y al hijo el equilibrio orgánico (homeostasis)para mantener la salud evitando las complicaciones que aumentan el riesgo de ambos paraenfermar o morir. La malnutrición es la alteración del organismo debido a una situación dedeficiencia o exceso de nutrientes, lo que le impide mantener la homeostasis.

En el Perú el 56% de mujeres en edad reproductiva sufren de malnutrición (2,3). Laignorancia permite que esta situación se agrave por la presencia de malos hábitos alimentarios,influidos por la transculturización, como es, por ejemplo, la mayor ingesta de alimentos conalto contenido de sodio, preservantes artificiales, grasa no saturada y poca fibra (4).

Por lo general, el primer contacto de la mujer con los profesionales de la salud ocurrecuando ella esta embarazada. Por tal motivo, es fundamental identificar en la consulta prenatallos factores maternos asociados a la malnutrición materna que aparecen en el tabla 1 y queobligan a un tratamiento específico en colaboración con un nutricionista calificado.

Este capitulo señala la importancia de la nutrición materna sobre el desarrollo fetaly señala los efectos de la malnutrición en la salud de la mujer y el hijo durante el embarazoy en el periodo neonatal.

Tabla 1: Factores asociados a la malnutrición humana————————————————————————————I. Sociales

1. Pobreza2. Niñez y Adolescencia (< 20 años)3. Violencia contra la mujer4. Falta de educación en planificación familiar:

-Dos embarazos consecutivos en dos años5. Hábitos alimentarios

II. Anatómico6. Desnutrición o bajo peso (< 50 kg)7. Sobrepeso y obesidad (>110% del peso ideal)8. Anemia (Hb < 11g/dl ó Hcto < 33)9. Ganancia de peso menor de 1 kg/mes en semana 13 a 40 de gestación.10. Anormalidades genéticas o cromosómicas

III: Anímico11. Trastornos del animo (depresión, ansiedad)12. «Caprichos o antojos» nutricionales (alergias, pica)13. Conducta adictiva

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IV: Vasculares14. Mala historia obstétrica: infertilidad, abortos, prematuridad15. Hipertensión arterial

V. Infecciosas16. Infecciones crónicas (Parásitos, bacterias, virus)

VI. Metabólicas17. Enfermedades endocrinas (diabetes mellitus, trastornos tiroideos)18. Nefropatia.

VII. Tóxicas19. Empleo de tabaco, alcohol o drogas.

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II. NUTRICIÓN FETAL Y EL AMBIENTE

Durante el embarazo las necesidades nutricionales del concebido (embrión/feto) son satisfechas por dos mecanismos: 1) en la fase de pre-implantación, elblastocisto absorbe los nutrientes del líquido intersticial presentes en el tracto reproductivo(endometrio y tejido materno envolvente, que ha experimentado la proteólisis comoconsecuencia de la invasión del trofoblasto) y 2) a partir de la implantación hasta eldesarrollo completo de la placenta, los nutrientes son obtenidos directamente de lasangre materna.

La madre es fuente de alimento para el feto. El amor que recibe la madre ytransfiere al hijo es el principal mecanismo que regula la cantidad adecuada de nutrientesque debe trasmitirse al hijo y es el estimulo para el desarrollo y diferenciación del tejidonervioso central durante la vida fetal. El amor es un fenómeno neurobiológico y espiritualque se caracteriza por la existencia de fe, confianza, paz y seguridad que le brindaplacer al ser humano a través de procesos límbicos. En estos procesos participan laocitocina, la vasopresina, la dopamina y señales serotoninergicas. También participanlas endorfinas y mecanismos endógenos morfinérgicos, asociados con la víaautoreguladora del oxido nítrico. Las actividades que brindan placer son necesariaspara la sobrevivencia y la motivación del ser humano que conducen a alimentarse,reproducirse y sobrevivir (36). El amor regula el eje hipotálamo-hipófisis-adrenal y controlala liberación en cantidad apropiada del cortisol durante el embarazo. La mayor energíarequerida por el feto la obtiene por catabolismo de la glucosa, cuerpos cetónicos, ácidosgrasos, glicerol y aminoácidos suministrados por la madre a través de la placenta.(Figura 1).

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En circunstancias normales, los cambios fisiológicos producidos por el embarazo enel organismo materno aseguran un adecuado y constante suministro de nutrientes al feto.Así, a partir de la semana 12 del embarazo, el volumen sanguíneo materno incrementanotablemente y aumenta el flujo sanguíneo uterino a la placenta. La placenta a partir de lasemana 20 de gestación incrementa la producción de hormonas antagonista de la insulina,principalmente lactógeno placentario, el cual degrada el tejido graso materno en ácidos grasosy glicerol, impide el ingreso de la glucosa a las células maternas debido a resistencia a lainsulina a nivel post receptor e incrementa la glicemia post-prandial. Esto permite a la madredisponer del tejido graso para su propio metabolismo y reservar la glucosa para su transferenciaal feto. La glucosa difunde fácilmente por la placenta debido a una menor concentración de laglicemia fetal, la cual se mantiene 20 mg. por debajo del nivel materno. (5)

La familia del gen hormona de crecimiento humano (hGH)/lactógeno placentario humano(hPL), el cual consiste en dos genes de hormona de crecimiento y tres genes de hormonalactógeno placentario, interviene en la regulación del metabolismo materno-fetal y el crecimientofetal. Durante el embarazo, la expresión de la hormona de crecimiento hipofisaria (hGH-N)esta suprimida en la madre; y una variante de la hGH producida por la placenta, la hGH-V, seconvierte en la forma de hGH predominante. El lactógeno placentario (hPL), el cual es elproducto de los genes hPL-A y hPL-B, es secretado tanto en la circulación materna como enla circulación fetal a partir de la semana 6 del embarazo. (6)

La hGH-V y el hPL actúan concertadamente en la madre para estimular la producciónde factores de crecimiento similar a la insulina (Insulin growth factor-like: IGF) y modular elmetabolismo intermediario, produciendo un aumento en la disponibilidad de la glucosa yaminoácidos al feto.

En el feto, el hPL modula el desarrollo embrionario, regula el metabolismo intermediarioy estimula la producción de IGFs, insulina, hormona adrenocorticales y el surfactante pulmonarempleando receptores lactogénicos y posiblemente a través de un único receptor PL. La

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hGH-N, la cual se expresa en la hipófisis fetal, tiene poca acción fisiológica en el feto hasta elfinal del embarazo debido a la ausencia de receptores funcionales hGH en los tejidos fetales.La potente hormona somatotrópica hGH-V no se libera al feto (6).

La insulina materna no atraviesa la placenta; sin embargo, constituye en el principalmediador para la transferencia de nutrientes al feto (7). Así, cuando la insulina materna esliberada normalmente permite las transferencias de nutrientes al feto en cantidad adecuada.Estos nutrientes estimulan el páncreas fetal a partir de las semana 10 de gestación y determinanla producción y liberación de insulina y los IGF. La insulina, los IGF y el hPL actúan comohormona de crecimiento fetal que permiten el crecimiento y desarrollo de los tejidos sensibles:músculo, hueso y grasa (6-8).

Si la capacidad de liberar insulina esta limitada genéticamente, como ocurre enfamilias con intolerancia a la glucosa (hiperglicemia y diabetes mellitus), la ingesta calóricaexcesiva sobrepasará esta capacidad y ocasionará la transferencia exagerada de nutrientesal feto. Este exceso de nutrientes determinará una mayor estimulación de las células beta delpáncreas fetal y una mayor liberación de estas hormonas de crecimiento (hiperinsulinismofetal) ocasionando un crecimiento exagerado del feto, produciendo, finalmente, la macrosomíafetal (9). Por otro lado, si la cantidad de nutrientes transferidos al feto se encuentra disminuido,por defecto de la placentación y desnutrición materna, se producirá un feto con restricción delcrecimiento, el cual presenta un riesgo alto de enfermar o morir en el periodo perinatal.(10,11)(Figura 1).

El ambiente intrauterino (micro-ambiente) y extrauterino (macro-ambiente) estáníntimamente ligados y ambos influyen poderosamente en el fenómeno de la implantación delblastocisto y la placentación, permitiendo el desarrollo y el crecimiento del concebido (embrión-feto) (12). En realidad, lo que existe es una comunicación estrecha entre la madre, el desarrollode la placenta y el desarrollo fetal (Figura 2).

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Entre los factores intrauterinos tenemos: la edad de la madre, que determina elgrado de vascularidad y perfusión de los tejidos (placenta), el estado nutricional, el estadometabólico, el estado de salud previo a la concepción y la herencia. Entre los factoresextrauterinos tenemos: la cantidad y calidad de los nutrientes, los hábitos, el empleo yexposición a sustancias tóxicas (tabaco, drogas, irradiación) e infecciosas, el ambiente(agua, alimentos, aire, semen), el soporte familiar y la solidaridad de la comunidad.

En realidad, el estado nutricional es uno de los ocho factores condicionantes dela enfermedad en el ser humano. La herencia y el medio ambiente del individuo determinanla presencia de los factores estresores condicionantes de la enfermedad o la muerte delser humano , las cuales son de ocho tipos de naturaleza: 1) Anatómico, como son eldefecto en morfología de cromosomas , la placenta pequeña, la talla baja y defectosanatómicos congénitos , 2) Infeccioso , como la infección fetal, 3) Vascular, tales como laisquemia, la trombosis, y la hemorragia),4) Malnutrición, les como la desnutrición demacro o micro nutrientes 5) Metabólico, tales como la obesidad, hiperglicemia, hiperlipemia,hiperhocisteinemia, tirotoxicosis e hiperuricemia, 6) Toxicos fisico-químico, como loscontaminantes ambientales, drogas ilícitas, fármacos y alcohol 7) Emocional o Anímico,tales como los trastornos de depresión, ansiedad y falta de autoestima y autocuidado y8) Sociales, tales como la violencia, la falta de educación del cuidado, la falta de solidaridad.Estos factores estresores en forma aislada o simultánea influyen sobre el organismo vivomadre-niño (Embrión-Feto), el cual debido a predisposición hereditaria responde al estréscon una respuesta adaptativa en dos formas: 1) Local con disminución de la perfusiónplacentaria y 2) Generalizada con el desarrollo del síndrome metabólico y la oxidacióncelular. Mientras el organismo pueda restablecer el equilibrio del medio interno se mantienecon salud. Cuando esta respuesta adaptativa es superada por los factores estresores seproduce la enfermedad del individuo y, si no es tratada oportunamente, la enfermedad leocasiona la muerte. (Figura 3).

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Las infecciones virales, bacterianas y parasitarias, las cuales son transmitidassexualmente en buen número de ellas determinan una disminución de la perfusión placentaria,hipoxia fetal y mayor frecuencia de infecciones antenatales del feto debido a un exceso deagentes tóxico-infeccioso en el ambiente. La violencia contra la mujer, la pobre ingesta denutrientes y la depresión emocional impiden al organismo una adecuada modulación yproducción de y proteínas inmuno moduladores de la respuesta celular, ocasionando unarespuesta inmune inadecuada a la agresión externa (13-17). Ambas circunstancias provocandefecto en el número y la función de las células beta del páncreas fetal produciendo unamenor liberación de las hormonas de crecimiento fetal, lo cual ocasiona detención orestricción en el crecimiento fetal produciendo un bebé pequeño, pretérmino y desnutridoque morirá por lo general antes del primer año de vida o presentara alto riesgo de secuelasneurológicas y/o defecto del intelecto si permanece en el mismo macroambiente de abandonoy pobreza (18,19).

III. Efecto de la Nutrición Materna sobre el Embarazo y la Progenie

Aproximadamente un tercio de los huevos fecundados sobreviven hasta el nacimiento(20) y cerca del 40% de los embarazos se pierden inadvertidamente en forma de abortosespontáneos en las primeras semanas de gestación, por ser confundidas comomenstruaciones normales o retrasos menstruales (21). Estos embarazos que se pierdensólo pueden ser evidenciado por dosaje en sangre de sub-unidad beta de gonadotrofinascoriónica y por estudio del tejido «menstrual». Con el fin de determinar la frecuencia de losfactores genéticos y ambientales que intervienen en la patogenia de los abortos endeterminada localidad, se hace necesario el establecimiento de un registro de vigilanciaepidemiológica de las pacientes que acuden por abortos en los hospitales.

En 1991 se creó en el Hospital San Bartolomé el Programa PIGI, donde se inició aregistrar toda la información epidemiológica, clínica materna y perinatal de las mujeres queacuden a control prenatal. Para ser ingresadas a este programa las gestantes son sometidasa una prueba de tolerancia oral a la glucosa a fin de determinar hiperglicemia o diabetes enla gestación. La finalidad del programa es prevenir las complicaciones en el embarazo y laprogenie de las pacientes con hiperglicemia o diabetes. Los resultados que se presentan acontinuación sobre el efecto de la malnutrición sobre el embarazo y la progenie pertenecena los resultados de este programa.

1. Efecto sobre el embrión

De 3,602 gestaciones registradas desde enero de 1992 hasta diciembre de 1995 enel Programa PIGI, 8 (0,2%) terminaron en abortos espontáneos. Las características deestas ocho mujeres cuyos embarazos terminaron en aborto aparecen en la tabla 12. Sietede las ocho gestantes (87,5%) presentaron alguna clase de malnutrición materna: cuatrofueron obesas (50%), dos presentaron malnutrición mixta (25%) y una presentó desnutrición

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crónica (12,5%). Todas las gestantes tuvieron talla menor de 161 cm., seis de ellas tuvierontalla menor de 155 cm. (75%) y tres gestantes tuvieron talla menor de 150 cm. (37,5%).Cuatro gestantes fueron hiperglicémicas (50%), seis fueron mayor de 29 años (75%) y trespresentaron alguna infección bacteriana asociada (37,5%), tales como infección urinaria,infección pélvica y vaginosis bacteriana. Tabla 2.

Tabla 2: Características de las gestantes vigiladas cuyos embarazos terminaron en aborto espontáneo. Hospital «San Bartolomé» Lima, Perú 1991-1994.

Número Edad Talla Peso Glicemia Estado nutricional de (años) (cm) (kg) Promedio y Observaciones registro (mg/dl) 975 35 148 53 96 Malnutrición mixta y

Leiomioma uterino 1076 28 145 55 90 Malnutrición mixta 1241 31 150 53 76 Obesidad 1405 29 152 54 105 Obesidad, macrosomía previa,

hiperglicemia e infección urinaria 1477 30 148 49 115 Desnutrición crónica,

hiperglicemia, infección pélvica y usaria DIU.

2028 44 155 56 129 Hiperglicemia 2519 45 157 65 151 Obesidad, macrosomia previa hiperglicemia y vaginosis bacteriana 2950 37 160 82 58 Obesidad Glicemia promedio = (glicemia ayunas+glicemia -1 h+ glicemia-2h):3 Hiperglicemia: glicemia promedio > 100 mg/dl DIU: Dispositivo intrauterino

La alta frecuencia de malnutrición en estas pacientes (88%) contrasta notablementecon la frecuencia de la malnutrición en la población de general de gestantes (50%) en elmismo hospital. Inclusive en las gestantes que presentaron aborto la desnutrición crónica(talla corta) llega al 37,5% y la obesidad al 50%, contrastando con la frecuencia en lapoblación general donde llega a 23,7% y 24%, respectivamente.

2. Efecto del peso pregestacional

Para este estudio seleccionamos 994 gestantes aparentemente sanas con fetoúnico sin historia de partos pretérminos, natimuertos, muerte neonatal, diabetes familiar nimacrosomía fetal previa y las vigilamos durante el embarazo, parto, puerperio y el periodoneonatal. De acuerdo al peso pregestacional fueron diferenciadas en obesas (n:224), normales(n:759) y peso bajo (n:11). Los resultados maternos y perinatales de estas mujeres aparecenen la tabla 12. Las mujeres obesas tuvieron en promedio mayor edad que las mujeres de

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peso normal (mayores de 34 años, 24,6% versus 0%) y además tuvieron en promediomenos talla que las mujeres de peso normal. Las mujeres de peso bajo tuvieron menoredad y mayor talla que las mujeres de peso normal.

Comparado con las mujeres de peso normal, las complicaciones maternas y elparto por cesárea fue significativamente más frecuente en la gestante obesa y de peso bajo.

El recién nacido de madre obesa tuvo mayor peso que la mujer de peso normal; elrecién nacido de madre con peso bajo tuvo menor peso que la mujer de peso normal.

No se encontró diferencia en la morbilidad y mortalidad perinatal en la mujer obesay la mujer de peso normal. Aunque el número de mujeres de peso bajo es pequeño, lamenor morbilidad y mortalidad perinatal en el recién nacido de madre con peso bajo laatribuimos a la intervención profesional durante el control prenatal de estas pacientes.

Comparado con las gestantes no obesas, las gestantes obesas tuvieron significativomayor riesgo de presentar complicación materna, parto por cesárea, hipertensión arterial,hiperglicemia (intolerancia a la glucosa), placenta previa, corioamnionitis, laceración decérvix y vagina, circular de cordón y amenaza de parto pretérmino (Tabla 3).

Tabla 3: Peso pregestacional como factor de riesgo materno-fetal independiente.Hospital «San Bartolomé» Lima, Perú 1991-1941

Peso pregestacional Obesidad Normal Peso bajo (n = 224) (n=759) (n=11) % % %

Edad, años 29 ± 6 27 ± 6 24 ± 3 Talla, cm 152 ± 6 154 ± 6 156 ± 3 rango 136 -170 138 -173 150 -160 Complicación materna No 30,8 45,2 36,4 Si 69,2 54,8 63,6 Modalidad del parto Vaginal 77,7 84,8 54,5 Cesárea 22,3 15,2 46,5 Número de neonatos 224 640 11 Peso del neonato, g x ± DE 3413 ± 454 3243 ± 470 3196 ± 280 Rango 1900 -4600 450 -4600 2520 -3520 Morbilidad perinatal 41,3% 41,7% 18,2% Mortalidad perinatal 0,9% 2,4% 0,0%

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Los recién nacidos de las gestantes obesas presentaron significativo mayor riesgode ser de tamaño grande para la edad de gestación, pesar más de cuatro kilogramos alnacer y tener significativo menor riesgo de ser pequeño para el tiempo de gestación,presentar dificultad respiratoria, traumatismo obstétrico y mortalidad perinatal (Tabla 4).

Tabla 4: Riesgo relativo de gestantes 224 obesas de presentar complicaciones maternasespecíficas comparado con gestantes 759 normales. Hospital «San Bartolomé»Lima, Perú 1991-1994.

Complicaciones maternas Riesgo relativo Intervalo de Confianza 95% Complicación materna 1,62 1,26–2,09 Parto por cesá rea 1,42 1,09 – 2,09 Hiperglicemia 4,43 3,95 – 4,98 Placenta anormal 3,23 2,28 – 4,60 Corioamnionitis 2,88 1,57 – 5,26 Hipertensión arterial 2,21 1,73 – 2,81 Laceración cérvix-vagina 2,05 1,13 – 3,74 Circular de cordón 1,74 1,28 – 2,36 Amenaza de parto preté rmino 1,72 1,04 – 2,84 Obito fetal 1,65 0,67 – 4,08 Hemorragia postparto 1.17 0,50 – 2,74

Tabla 5: Riesgo relativo de hijos de gestantes 222 obesas de presentar Complicacionesneonatales específicas comparado con 640 gestantes Normales. Hospital «SanBartolomé» Lima, Perú 1991-1994.

Complicaciones neonatales Riesgo relativo IC 95% Grande edad de gestación 1,85 1,41 – 2,43 Mayor de 4 kilogramos 1,84 1,30 – 2,60 Pequeño edad de gestación 0,34 0,12 – 1,02 Dificultad respiratoria 0,26 0,04 – 1,70 Traumatismo obstétrico 0,24 0,04 – 1,60 Mortalidad perinatal 0,43 0,11 – 1,58

Las gestantes de peso bajo no presentaron en forma significativa mayorescomplicaciones maternas, fetales y neonatales comparado con las gestantes de peso normal.

3. Efecto de la talla materna

Ochocientas catorce gestantes fueron seleccionadas para este estudio y fueronagrupadas de acuerdo a la talla en cinco grupos: 1) 120-144 cm. (n=41), 2) 145 -149cm.(n=120), 3) 150-155 cm. (n=288), 4) 156-159 cm. (n=222) y 5) 160-179 cm. (n=143). Elparto por cesárea y la morbilidad perinatal fue significativamente más frecuente en lasmujeres con talla < 156 cm. (p <0.05), según se observa en la tabla 6.

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Tabla 6: Resultado materno y perinatal de acuerdo a la talla materna.Hospital «San Bartolomé» Lima, Perú 1991-1994.

Talla (cm) 120-145 144-149 150-155 156-159 160-179 Materna (n:41) (n:120) (n:288) (n:222) (n:143)

n(% ) n (%) n( %) n(%) n(%) Complicación materna NO 20 (48,8) 85 (70,8) 198 (68,8) 141 (63,5) 89 (62,2) SI 21 (51,2) 35 (29,2) 90 (31,4) 81 (36,5) 54 (37,2) Modalidad del parto Va ginal 30 (73,2) 94 (78,7) 226 (78,6) 189 (85,1) 122 (85,3) Cesárea 11 (26,8) 26 (21,3) 62 (21,4)* 33 (14,9) 21 (14,7) Morbilidad perinatal 17 (41,5) 52 (43,3)* 116 (40,3)* 71 (32,0) 47 (32,9) Mortalidad perinatal 0 (0,0) 2 ( 1,7) 5 ( 1,7) 4 ( 1,8) 2 ( 1,4) *p < 0,05

Comparado con las mujeres con talla de 155-159 cm., las complicacionesmaternas antes del parto tales como la amenaza de aborto, la pelvis estrecha fueronsignificativamente más frecuente en las mujeres con menor talla, particularmente cuandola talla era menor de 156 cm. Comparado con las mujeres con talla de 155-159 cm., lasgestantes con talla 160-179 cm. presentaron, en forma significativa, mayor frecuenciade hemorragia vaginal y ruptura prematura de membranas fetales.

Las gestantes con talla < 156 cm. y talla > 159 cm. presentaron, en formasignificativa, mayor concentración de glicemia 1 hora (p<0,05) y 2 horas (p<0,01) despuésde la sobrecarga oral de glucosa de 75 gramos comparado con las gestantes con tallaentre 155 y 159 cm. (Tabla 14).

Las mujeres de menor talla tuvieron en forma significativa mayor frecuencia decomplicaciones durante el parto tales como desproporción céfalo-pélvica, sufrimiento fetal ymala presentación. No hubo diferencia en las complicaciones post-parto de acuerdo a la talla.

La menor tasa de complicaciones maternas en mujeres con talla < 145 cm.probablemente obedezca al cuidado profesional de las pacientes durante el control prenatal.

Se obtuvo además la información materna y perinatal de 41.834 embarazossimples que nacieron en el Hospital San Bartolomé entre 1992 y 1999 de la Base deDatos Perinatales del Departamento de Obstetricia del Hospital San Bartolomé a fin

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de determinar si la talla materna < 156 cm. se asociaba a un mayor riesgo de morbilidadperinatal en comparación con la talla materna >155 cm. en la población general. Encomparación con gestantes con talla > 155 cm. en la población general, las gestantescon talla <156 cm. presentaron significativo mayor riesgo de desproporción feto-pélvica,parto por cesárea , recién nacido con prematuridad, bajo Apgar en minuto 1, y neonatopequeño para la edad de gestación . Por otro lado las gestantes con talla baja < 156cm. presentan significativo menor riesgo de hipertensión arterial, preeclampsia-eclampsia, ruptura prematura de membranas fetales, parto vaginal espontáneo, y reciénnacido grande para la edad de gestación. Tabla 7.

Tabla 7: Riesgo materno-perinatal en gestantes con talla < 156 cm comparado congestantes con talla > 155 cm. en 41,834 embarazos con feto único. Hospital«San Bartolomé» Lima, Perú 1992-1999.

Odds Ratio Intervalo de Confianza 95% Muerte fetal tardía 6,33 5,00 - 8,00 Muerte fetal 2,02 1,55 - 2,64 Muerte neonatal 9,00 7,47 - 10,84 Muerte perinatal 5,58 4,83 - 6,44 Hiperglicemia/diabetes 5,67 4,91 - 6,55 Desproporción feto-pélvica 1,68 1,39 - 2,04 Parto cesárea 1,27 1,21 - 1,33 RN con Apgar bajo 1 -min 1,29 1,20 - 1,39 RN pretérmino 1,39 1,30 - 1,48 RN pequeño edad gestación 1,33 1,24 - 1,42 Hipertensión arterial 0,92 0,87 - 0,97 Preeclampsia-eclampsia 0,93 0,88 - 0,98 R.P.M. 0,75 0,70 - 0,80 Parto vaginal 0,78 0,74 - 0,81 RN grande edad gestación 0,68 0,64 - 0,73 RPM : Ruptura prematura de membranas fetales RN: Recién nacido

La mujer nulípara con talla materna menor de 156 cm. tiene una sensibilidad de70% y especificidad de 55% en la predicción de la desproporción feto- pélvica. Tabla 8.

En conclusión, La talla materna es un factor de riesgo materno y perinatalindependiente. Las gestantes con talla menor de 156 cm. deben ser consideradascomo gestantes de alto riesgo obstétrico y perinatal.

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Tabla 8: Predicción de la desproporción feto-pélvica. Hospital San Bartolomé,Lima-Perú 1992-1999.

Características Prevalencia Sensibilidad Especificidad VPP VPN Talla materna < 160 cm 75% 86,6% 25% 1,5% 99,2% Talla materna < 156 cm 55% 69,3% 45% 1,6% 99,1% Primigravidez 46,7% 56% 45,5% 1,5% 98,9% Nuliparidad 54,7% 69,9% 54,5% 1,6% 98,9% PC > 35 cm 37,2% 58,4% 63,1% 2,0% 99,1% Nuliparidad Talla materna < 160 cm 73,7% 83,5% 26,4% 1,9% 99,0% Talla materna < 156 cm 53,5% 67,6% 46,8% 2,1% 98,8% PC> 35cm 32,2% 56,8% 67,2% 2,8% 98,9% VPP : Valor predictivo positivo VPN: Valor predictivo negativo PC: Perímetro cefálico neonatal

4. Efecto del Indice de Masa Corporal previo al embarazo

El índice de masa corporal (IMC) es otro indicador que nos permite determinarel peso comparado a la talla. Este indicador resulta de dividir el peso en kilogramossobre la talla en mt2 de la paciente. De un total de 45,655 gestaciones que acudieronentre 1992 y 1992 al Hospital San Bartolomé. Talla y peso pregestacional fue registradoen 41.870 gestaciones. El 5% ( 2.130) tuvieron IMC < 20, 46,9% (19.643) presentaronIMC de 20 a 25; y 48% (20.114) tuvieron IMC >25.

Comparado con las mujeres con IMC 20-25, las mujeres con peso bajo (IMC<20) presentaron en forma significativa mayor riesgo de complicaciones maternas, muertesfetales, muertes perinatales, hipoglicemia neonatal y neonato PEG. Las mujeres conpeso bajo presentaron significativo menor riesgo de preeclampsia, parto por cesárea,infección neonatal y neonato GEG. Tabla 9 y10.

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Tabla 9: Riesgo relativo de complicaciones maternas según indice de masa corporal previoa la gestación (IMC) comparado con las mujeres con IMC 20-25 . Hospital Madre-Niño «San Bartolomé». Lima, Perú 1992-1999.

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Tabla 10: Riesgo de morbilidades neonatales de acuerdo al indice de masa corporalpregestacional (IMC) de la madre, Hospital «San Bartolomé», Lima, Perú 1992-1999.

Morbilidad neonatal Riesgo relativo Intervalo de Confianza 95% Traumatismo IMC <20 1,01 0,85 – 1,20 IMC 20-25 1,0 IMC 25-30 1,04 0,99 – 1,09 IMC 30-45 1,13 1,01 – 1,25 Apgar <7 en minuto 1 IMC <20 0,96 0,82 – 1,13 IMC 20-25 1,0 IMC 25-30 1,06 0,99 – 1,06 IMC 30-45 1,17 1,05 – 1,22 Dificultad respiratoria IMC <20 0,90 0,82 – 1,13 IMC 20-25 1,0 IMC 25-30 1,08 1,1 – 1,10 IMC 30-45 1,15 1,06 – 1,28 Hiperbilirrubinemia IMC <20 0,80 0,61 – 1,04 IMC 20-25 1,0 IMC 25-30 0,44 0,38 – 0,51 IMC 30-45 1,14 0,99 – 1,31 Desorden metabólico IMC <20 1,54 1,17 – 2,03 IMC 20-25 1,0 IMC 25-30 1,28 1,19 – 1,38 IMC 30-45 3,05 2,81 – 3,31 Neonato GEG IMC <20 0,60 0,49 – 0,73 IMC 20-25 1,0 IMC 25-30 1,08 1,2 – 1,12 IMC 30-45 1,49 1,38 – 1,62 Neonato PEG IMC <20 1,33 1,19 – 1,50 IMC 20-25 1,0 IMC 25-30 0,93 0,90 – 0,97 IMC 30-45 0,79 0,72 – 0,87 Infección IMC <20 0,70 0,54 – 0,92 IMC 20-25 1,0 IMC 25-30 1,05 0,99 – 1,11 IMC 30-45 1,14 1,00 – 1,30

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Comparado las mujeres de peso normal, las mujeres con obesidad presentaronen forma significativa mayor riesgo de complicaciones maternas, preeclampsia, partopor cesárea, morbilidad neonatal, Apgar bajo en 1 minuto, neonato GEG, dificultadrespiratoria neonatal y muerte perinatal. Las gestantes obesas presentaron, además,significativo menor riesgo de neonato PEG y neonato con hiperbilirrubinemia compradocon las gestantes de peso normal.

El riesgo de complicaciones neonatales y perinatales aumentabaprogresivamente conforme aumentaba el grado de obesidad. Así, el traumatismoobstétrico, el Apgar bajo en 1 minuto, la dificultad respiratoria, la hiperbilirrubinemia, eldesorden metabólico neonatal, el tamaño grande para la edad de gestación constituíanun riesgo significativo en las mujeres con IMC>30 comparado con las mujeres con IMCde 20-25. Tabla 10.

No se encontró asociación significativa entre el peso materno previo al embarazoy el riesgo de presentar parto pretérmino, ruptura de membranas fetales, la hemorragiapostparto, la muerte materna, la muerte fetal y la anomalía congénita anatómica. Losfetos de mujeres con IMC< 20 presentaron en forma significativa 2,5 veces mayor riesgode muertes fetales tardías, 2,8 veces de mayor riesgo de muertes neonatales y 2,3veces mayor riesgo de muertes perinatales, comparado con los fetos de mujeres conIMC 20-25.

Los hijos de mujeres con IMC >25 presentaron en forma significativa 1,2 vecesmayor riesgo muerte perinatal; sin embargo, nosotros no hemos encontrado asociaciónentre el mayor IMC, la muerte fetal, el parto pretérmino y la intolerancia gestacional a laglucosa en este estudio. Pero sí hemos encontrado un significativo mayor riesgo demuerte fetal, muerte neonatal y muerte perinatal e intolerancia gestacional a la glucosaen las mujeres con bajo peso. Estos hallazgos nos sugieren que los factores medioambientales y genéticos de la población de estudio determinarían la asociación entre lamalnutrición materna y las morbilidades maternas y perinatales. Así, en nuestro estudiolos parámetros clínicos de malnutrición materna, tales como el índice de masa corporal> 25, el peso materno >69 kg. previo a la gestación y la talla <160 cm. nos permitenidentificar a las gestantes que desarrollarán preeclampsia ó eclampsia con unasensibilidad del 53-86%, especificidad del 12-53%, un valor predictivo positivo del 16%y valor predictivo negativo del 83-87%. La talla < 160 cm. y la obesidad previa a lagestación son indicadores más sensibles que la edad materna para predecir el desarrollode la preeclampsia. Tabla 11.

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Tabla 11: Efectividad de la detección prenatal de la preeclampsia eclampsia con la evaluaciónnutricional de la mujer previa al embarazo y la edad en una población de Mujeresen Hospital «San Bartolomé», Lima, Perú 1992-1999.

Condición Población Prevalencia Sensibili dad Especificad VPP VPN I,M,C, > 25 41,870 14,1% 53% 52,8% 16,0% 87,1% kg/m2 Peso > 69 kg 42,050 16,7% 54,9% 46,0% 16,7% 83,5% Talla < 160 41,834 16,0% 69,4% 86,2% 12,4% º 82,5% cm Edad < 20 45,655 14,0% 15,3% 85,2% 14,4% 86,1%Edad > 30 45,655 14,0% 28,7% 74,0% 15,2% 86,5% VPP: valor predictivo positivo; VPN: valor predictivo negativo

5. Malnutrición fetal y el índice ponderal neonatal

El índice ponderal (IP) constituye una forma de cuantificar el grado de malnutrición(obesidad o desnutrición) del neonato y se representa por la siguiente fórmula: Peso alnacer en gramos x100/ (Talla en cm.)3. El IP neonatal en Lima varia entre varia entre2,40 y 3,05 gr/cm3 y no hay variación de acuerdo al sexo fetal (31).

Normalmente el feto sano es simétrico (IP entre percentil 10 y 90). Los valores menoresde 2,40 nos permite diagnosticar desnutrición fetal y valores mayores de 3,05 nospermite diagnosticar obesidad fetal (31). El IP se asocia más estrechamente a lamortalidad perinatal que al percentil del peso al nacer con respecto a la edad de gestación.Así, en Lima, hemos encontrado que el índice ponderal neonatal resulta ser el parámetromás sensible que el peso al nacer de acuerdo a la edad de gestación en la predicciónde la mortalidad fetal y neonatal (32). Tabla 12.

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Tabla 12: Indice Ponderal Neonatal y Peso al Nacer de Acuerdo a la Edad Gestacionalcomo Predictores del Resultado Perinatal, Hospital «San Bartolomé» Lima, Perú1991-1994

Resultado Sensibilidad Especificidad VPP VPN Muerte fetal DF/PEG 0,46/0,36 0,90/0,92 0,03/0,03 0,99/0,99 Muerte fetal OF/GEG 0,17/0,03 0,89/0,93 0,14/0,21 0,99/0,99 Muerte neonatal DF/PEG 0,47/0,32 0,90/0,93 0,05/0,05 0,99/0,99 Muerte neonatal OF/GEG 0,11/0,02 0,89/0,93 0,01/0,04 0,98/0,98 Morbilidad DF/PEG 0,19/0,20 0,91/0,94 0,27/0,41 0,86/0,87 Morbilidad OF/GEG 0,10/0,12 0,93/0,89 0,14/0,21 0,85/0,85 VPP: Valor pedictivo positivo; VPN: Valor predictivo negativo; DF: Desnutrición fetal; OF: Obesidad fetal ; PEG: Feto pequeño para la edad de gestación; GEG:

En resumen, hemos encontrado que la malnutrición materna previo al embarazo,manifestada como peso bajo o sobre peso, esta asociado con significativo mayor riesgo demorbilidades maternas, malnutrición fetal y muertes fetales y neonatales. La malnutrición fetal semanifiesta por alteraciones en el tamaño del recién nacido para el tiempo de gestación y alteracionesmetabólicas. Estos hallazgos nos señalan la importancia de mejorar el estado de nutrición de lamujer previo al embarazo a fin de mejorar el pronóstico de la salud materna e infantil.

6. Efecto de la ganancia ponderal en el embarazo

La ganancia de peso durante el embarazo refleja la cantidad de nutrientes suministrada ala madre durante el embarazo.

Cualquier cifra de normalidad para la ganancia ponderal en el embarazo resulta teórica,debido a la individualidad en herencia, hábitos, características propias, estado de nutrición y saludprevio al embarazo que tienen cada mujer para metabolizar los nutrientes. Sin embargo, el buensentido clínico indica que la mujer de peso y talla normal debe ganar un máximo de 10 kg. (22libras). Esta ganancia de peso se encontraría distribuida aproximadamente en la siguiente forma:· Feto 3.500 gr.· Placenta, Líquido amniótico y útero 900 gr.· Líquido intersticial 1.200 gr.· Volumen sanguíneo 1.800 gr.· Mamas 400 gr.· Grasa materna 1.640 gr.· Ganancia total 9.440 gr.

La ganancia ponderal en el embarazo varia individualmente, las mujeres con menor tallaganan en promedio menor peso que las pacientes con mayor talla (>156 cm.) y que las obesas alas 30 semanas de gestación y al final del embarazo según observamos en la tabla 13. Lasgestantes con talla < 145 cm. tuvieron significativa menor ganancia de peso en semana 30 y 40 degestación comparado con las gestantes con talla entre 156 a 159 cm. Tabla 13.

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Tabla 13: Talla materna y ganancia ponderal en el embarazo. Hospital «San Bartolomé»Lima, Perú 19911994.

Talla (cm) 120-145 144-149 150-155 156-159 160-179 Resultado (n: 41) (n:120) (n:288) (n :222) (n:143) A las 30 semanas peso, kg 6±4* 7±5 8±4 8±5 8±5 rango 0-11 0-21 0-21 0-19 0-18 A las 40 semanas peso, kg 8±4* 10±6 10±5 10±5 11±5 rango 0-15 0-25 0-25 0-29 0-25 *p < 0,05; **p<0,01

Un estudio sueco de 298,648 embarazos simples entre Enero 1994 y Diciembre2004 ha demostrado que la ganancia ponderal optima fue de 4 a 10 kg. en mujeres conIMC menor de 20; 2 a10 kg. para IMC e 20 a 24.9; menor de 9 kg. para IMC entre 25,0 a29,9; y menos de 6 kg. para IMC mayor de 29,9. Existe un menor riesgo de resultadosadversos materno-fetal y neonatal con menores ganancia ponderales, especialmente conmujeres obesas (34).

94.696 gestantes norteamericanas con IMC normal y con recién nacido a términoentre los años 1999 a 2001 fueron divididas en tres grupos de acuerdo a la gananciaponderal: 1) menor 11 kg. (n: 16.852 ); 2) entre 11 a 16 kilogramos (n :37.292); y 3) masde 16 kg. (n: 40.552). Comparado con el grupo 2, el grupo 1 presentó menor riesgo depreeclampsia (OR ajustado 0,56, IC95% 0,49-0,64), desproporción feto-pélvica (OR ajustado0,64, IC95% 0,55-0,75), inducción fallida (OR ajustado 0,68, IC95% 0,59-0,78), parto porcesárea (OR 0,82, 95% CI 0,78-0,87), y neonato GEG (OR 0,40, IC95% 0,37-0,44) yaumento en el riesgo de presentar neonato PEG (OR ajustado 2,14, IC95% 2,01-2,27).Las mujeres que ganaron más de 16 kg., presentaron menor posibilidad de neonato PEG(OR ajustado 0,48, 95% IC95% 0,45-0,50) y aumento en el riesgo de preeclampsia (ORajustado 1,88, IC95% 1,74-2,04), inducción fallida (OR ajustado 1,51 IC95% 1,39-1,64),parto por cesárea (OR ajustado 1,35 IC95% 1,29-1,40) y neonato GEG (OR ajustado 2,43IC95% 2,30-2,56). Lo cual demuestra que la ganancia ponderal en el embarazo es unmodulador de la salud materna-fetal y neonatal. La ganancia fuera de los límites 11 y 16kg. en gestantes con IMC normal (20 a 24,9) se asocia a significativo riesgo decomplicaciones maternas-fetales y neonatales (35).

En general, el estado social y económico de la mujer joven durante la edadreproductiva difícilmente mejora. Debido a que permanece en el mismo macro ambientede pobreza e ignorancia, la mujer desnutrida con menor talla, peso bajo o desnutriciónmixta usualmente gana poco peso durante el embarazo con el riesgo de presentar partospretérminos, fetos desnutridos o pequeños.

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Por otro lado, la mujer obesa debido al habito nutricional que tiene previo a lagestación, de ingerir alimentos con exceso de calorías, gana usualmente mayor pesodurante el embarazo, por lo que ellas presentan mayor riesgo de macrosomía u obesidadfetal y menor riesgo de feto pequeño o desnutrido (37).

7. El estado nutricional en el embarazo y el metabolismo de la glucosa

El metabolismo de la glucosa se altera de acuerdo al estado nutricional de lamadre. Las mujeres con menor talla y poca ganancia ponderal presentan menores nivelesde glicemia en ayunas y post-prandial, reflejando una menor cantidad de nutrientes, entreellos glucosa, para una adecuada nutrición fetal condicionando la desnutrición fetal. Encambio, las gestantes más altas (>159 cm.) y, particularmente, las obesas tuvieronmayores niveles de glicemia en ayunas y post-prandial, reflejando una mayor transferenciade nutrientes (glucosa) al feto condicionando la obesidad o macrosomía fetal.

No hubo diferencia significativa entre los valores promedio de glicemia en ayunasde acuerdo a la talla materna. Los mayores valores máximos de glicemia en ayunas sepresentaron en las mujeres con mayor talla. Ver tabla 14.

Las gestantes con talla < 156 cm. y talla > 159 cm. presentaron, en formasignificativa, mayor concentración de glicemia 1 hora (p<0,05) y 2 horas (p<0,01) despuésde la sobrecarga oral de glucosa de 75 gramos comparado con las gestantes con tallaentre 155 y 159 cm.

La glicemia promedio 1 hora post-sobre carga de glucosa fue mayor en lasgestantes con talla < 156 cm. y talla > 159 cm. Los mayores valores máximos de glicemia1 hora post-sobrecarga se presentaron en gestantes con talla < 156 cm.

La glicemia promedio 2 horas después post-sobrecarga de glucosa fue mayor enlas gestantes con talla < 156 cm. y talla > 159 cm.

Las gestantes con menor talla y las gestantes con peso bajo tuvieron menoresniveles de glicemia en ayunas que las mujeres de mayor talla (>156cm) y las obesas.Estas últimas tuvieron mayores niveles de glicemia en ayunas.

La glicemia post-prandial 1 hora fue significativamente mayor en la gestante obesafrente a la gestante normal y las gestantes con talla corta y peso bajo.

No hubo diferencia significativa de la glicemia promedio post-prandial 2 horasentre las gestantes de talla normal, talla corta, obesas y peso bajo. Sin embargo, lagestante con peso bajo no presentó glicemia mayor de 100 mg/dl a las 2 horas. Tabla 22

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Tabla 14: Talla materna y metabolismo de la glucosa, Hospital San Bartolomé, Lima, Perú19911994.

Talla (cm) 120 -145 144 -149 150 -155 156 -159 160-179 Resultado (n: 41) (n:120) (n:288) (n :222) (n:143) Glicemia ( mg/dL) Ayunas, Promedio 70 70 71 72 72 D.E. 12 11 11 13 13 Min 47 45 43 39 46 Max 102 102 104 113 118 1 hora, Promedio 111 109 109 * 104 110 * D.E 27 27 28 26 26 min 57 51 51 26 55 max 184 208 225 194 178 2 horas, Promedio 93 ** 89* 89** 84 90** D,E, 23 21 21 18 23 min 50 50 50 43 45 max 176 176 183 144 173 *p < 0,05; **p < 0,01. D,E. :desviación estándar; min: glicemia mínima; max: glicemia máxima

IX. Ganancia Ponderal en el Embarazo y la preservación de la Salud en laProgenie

Hemos mencionado que cada persona es individual en sus características sico-sociofamiliar, hábitos, herencia y estilo de vida. Por lo que la orientación nutricional encada gestante debe individualizarse con respecto a la herencia, característica, hábitosy costumbres de cada mujer embarazada.

Es frecuente observar que, instintivamente, mujeres con peso bajo tienen mayorapetito y ganan mayor peso durante el embarazo, disminuyen la actividad física habitualy, finalmente, obtiene recién nacidos de peso normal. Por otro lado, muchas gestantesobesas pierden el apetito durante el embarazo y no ganan peso o inclusive disminuyende peso porque desarrollan más actividad física, obteniendo finalmente un recién nacidode peso normal por parto vaginal y sin complicaciones.

Instintivamente es como han sobrevivido nuestros ancestros y la humanidad engeneral hasta nuestros días, en épocas cuando no se disponía de los conocimientos nide los cuidados obstétricos y neonatales actuales.

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La ganancia de peso durante el embarazo es un fenómeno natural y necesariopara el normal desarrollo del feto de la mujer con peso bajo, desnutrida y con nutriciónnormal (26,27).

Recordemos que el ser humano tuvo que ser omnímodo y errante desde suaparición en la tierra. Debido a que los alimentos no estaban disponibles ni eranalmacenables, como ocurre actualmente, la alimentación del hombre dependía de lacaza, la pesca y la recolección; su sobrevida dependía del propio cuidado frente a lasagresiones externas de la naturaleza. Inclusive cuando el hombre inventó la agricultura,corrió el riesgo de las sequías que significaban épocas largas de hambruna y de migracióna otros lugares de él y su familia. La alimentación las realizaba en cortos periodos dedos a tres veces por semana, basado principalmente de raíces, vegetales y frutas. Enestas épocas de hambre y de gran actividad física, las mujeres debido al peso bajo quepresentaban difícilmente ovulaban en épocas de escasez de alimentos y la menarquiaocurría tardíamente, usualmente después de los 19 años (25). Sabiamente, el antiguoperuano modernizó la agricultura y estableció que el matrimonio se efectuara en épocasde labranza de la tierra (julio y agosto) para que el nacimiento de los hijos ocurriera enépoca de cosecha (marzo, abril) donde hubiera abundancia de alimentos para que lamujer se alimentara apropiadamente, amamantara al hijo y no tuviera que trabajardemasiado (28).

La educación de la población general sobre la importancia de la nutrición de losniños desde la infancia con alimentos anímicos (palabras de amor, cuidado y buentrato), biológicos (proteínas, vitaminas, lípidos, carbohidratos), sociales (educación,solidaridad y justicia) y espirituales (buen humor, cultura de paz, disciplina, oración yobediencia a Dios ) asegurarán el desarrollo integral del ser humano en el Perú con todasu potencialidad, tal como sucedió en nuestro país pre-hispánico y que permitiódesarrollar una cultura que es asombro de la humanidad.

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Tabla 15: Estado de nutrición y metabolismo de los carbohidratos, Hospital«San Bartolomé» Lima, Perú 1991-1994.

Talla < 155 cm 155-159 cm > 159 cm Obesa Desnutrida (n = 449) (n = 222) (n = 143) (n=224) (n=11)

Glicemia ( mg/dL) Ayunas, Promedio 71 72 72 73 70 DE 11 13 13 13 9 Min 43 39 46 47 52 Max 104 113 118 124 87 1 hora, Promedio 109 104 110 117 108 DE 28 26 26 35 23 Min 51 26 55 60 76 Max 225 194 178 320 162 2 horas, Promedio 89 84 90 90 80 DE 21 18 23 22 15 Min 50 43 45 47 53 Max 183 144 173 177 100 Talla, cm x±DE 150±3 157±1 163±3 152±6 156±3 rango 137-154 155-159 160-177 136-170 150-160 Edad,años 26±6 24±4 25±5 29±6 24±3 Ganancia peso, kg 10±5 11±5 11±5 10±5 N,D, rango 0-25 0-29 0-25 3-18 Ganancia 30sem, kg 8±4 8±5 8±5 N,D, N,D, rango 0-21 0-19 0-18 N,D,: No disponible

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Tabla 16: Consecuencias de la malnutrición materna sobre el embarazo humano

1, Abortos,2, Infertilidad,3, Anemia ferropénica,4, Disminución de la inmunidad5, Mayor riesgo de desarrollar infecciones-Intrauterina (intra-amniótica, extra-amniótica, endometritis)-Respiratorias (neumonía, tuberculosis)-Cervico-vaginales (ruptura prematura de membranas)-Septicemia6, Síndrome metabólico o toxemia del embarazo:-Hipertensión arterial gestacional-Preeclampsia-eclampsia-Síndrome HELLP7, Alteraciones placentarias:-Placenta previa-Infartos-Isquemia-Desprendimiento prematuro-Placenta pequeña-Insuficiencia placentaria8, Sufrimiento fetal9, Desproporción feto-pélvica10, Pelvis estrecha11, Intolerancia a la glucosa y diabetes12, Hemorragia post-parto13, Malnutrición fetal y Crecimiento fetal anormal-Anomalías anatómicas-Feto desnutrido-Feto obeso14, Prematuridad15, Infecciones perinatales16, Traumatismo obstétrico

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Capítulo III

Curvas de crecimiento intrauterinoCurvas de crecimiento intrauterinoCurvas de crecimiento intrauterinoCurvas de crecimiento intrauterinoCurvas de crecimiento intrauterino

peruana y su efecto en la identificación deperuana y su efecto en la identificación deperuana y su efecto en la identificación deperuana y su efecto en la identificación deperuana y su efecto en la identificación de

una nueva población neonatal deuna nueva población neonatal deuna nueva población neonatal deuna nueva población neonatal deuna nueva población neonatal de

alto riesgo nutricionalalto riesgo nutricionalalto riesgo nutricionalalto riesgo nutricionalalto riesgo nutricional

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RESUMEN

El peso de nacimiento en relación con la edad gestacional tiene valor pronóstico y sirve parael manejo clínico del recién nacido. La OMS recomienda patrones de crecimiento fetal en loscentros perinatológicos, pues se detectan diferencias según países y condiciones de vida.

Objetivos: Obtener curvas de crecimiento intrauterino nacional, de acuerdo a criterios propuestospor la OMS y analizar su influencia en la identificación de grupos de riesgo nutricional encomparación con las curvas de Lubchenco.

Material y métodos: Estudio prospectivo, transversal y analítico, con enrolamiento de reciénnacidos vivos sucesivos en 29 Hospitales del Ministerio de Salud nacidos en el año 2005, seutilizó técnicas antropométricas recomendadas por el CLAP-OPS/OMS, diagnóstico de edadgestacional por FUM; se seleccionó recién nacidos sin factores de riesgo de retardo decrecimiento intrauterino; se usó Sistema Informático Perinatal (SIP2000), Visual Fox, MicrosoftExcel y SPSS. Se obtuvo percentiles, medias, desviación estándar y test estadísticosnecesarios.

Resultados: 50,568 RN vivos fueron seleccionados de 99,439 nacimientos, su peso promediode nacimiento fue 3011-3506 g., el percentil 10 de peso fue 2435-3030 g. y el percentil 90 fue3480-4065 g., a las 37 y 42 semanas respectivamente; estos datos fueron significativamentediferentes a Lubchenco. La multiparidad, talla materna alta, sexo fetal masculino y nacer en lacosta produjeron peso de nacimiento significativamente mayores entre las semanas 36 a 42.La Curva de Crecimiento Fetal obtenida diagnostica 10,1% RN-PEG en riesgo frente a 4,1%con la Curva Lubchenco (p<0,01). El 6% de los Nuevos RN-PEG identificados presentó mayorriesgo de morbilidad (OR 1,47, p<0,05) y mortalidad (OR 15,56; p<0,01), que los RN-AEG.Los principales riesgos asociados a RN-PEG fueron: trastornos metabólicos, malformacionescongénitas, infecciones, dificultad respiratoria y asfixia perinatal.

Conclusiones: Se obtuvo familia de curvas de crecimiento fetal en población peruanaseleccionada y factores de corrección por paridad, talla materna, sexo fetal y región natural.Se demostró diferencia con curvas de Lubchenco, identificando una nueva población de riesgoneonatal (RN-PEG) con mayor morbimortalidad, lo que hace inaplicable su uso, para clasificarel estado nutricional del RN peruano.

I. INTRODUCCION

La desnutrición infantil, por su magnitud y sus consecuencias, es sin duda el principalproblema de salud pública de los países en vías de desarrollo. Su prevención no es fácil,debido a su multicausalidad y lo complejo de los problemas derivados de la ineficiencia de suestructura de salud, analfabetismo, baja escolaridad, falta de vivienda, hacinamiento, malascondiciones sanitarias, bajos ingresos y excesivo número de hijos, son estos factores que sepotencian entre sí y cuyo resultado es la desnutrición, incluso desde los primeros períodos de

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vida intrauterina.

El peso al nacer es usado mundialmente para evaluar el estado nutricional intrauterino,el éxito de la atención prenatal, vigilar el crecimiento y el desarrollo del niño, reducir la mortalidadinfantil y para mejorar las posibilidades de gozar de buena salud durante el embarazo, primeraño de vida y la niñez temprana.

El bajo peso de nacimiento constituye un factor conocido de riesgo de mortalidad ymorbilidad en el recién nacido (RN). La relación entre el peso de nacimiento y la edad gestacional(EG) tiene mayor valor pronóstico que el peso de nacimiento por sí solo.

La evaluación del crecimiento intrauterino es importante para anticiparse a losproblemas que el neonato pueda presentar precozmente y para plantear su pronóstico a largoplazo. Además, permite juzgar el resultado del manejo de embarazos de alto riesgo. Laforma tradicional de hacer esta evaluación es ubicar al RN en una Curva-Patrón de crecimientointrauterino, según su peso y edad gestacional.

La clasificación del RN en uno de los 9 grupos de Battaglia-Lubchenco según supeso esté bajo el percentil 10, sobre el 90 o entre ambos, como pequeño para la edadgestacional (PEG), grande para la edad gestacional (GEG) y adecuado para la edad gestacional(AEG) respectivamente, es recomendada y usada ampliamente con fines pronósticos y demanejo clínico. Requiere utilizar una tabla patrón de crecimiento intrauterino (CIU) apropiada,que la Organización Mundial de la Salud (OMS) recomienda confeccionar en los CentrosPerinatológicos.

En el Perú, en la mayoría de Hospitales se sigue utilizando las Curvas de CrecimientoIntrauterino (CCIU) de la Dra. Lubchenco, ya que no existe curvas de CCIU estándar propiasde nuestro país; encontrándose que el recién nacido (RN) grande para la edad gestacional(GEG) representan en promedio 10% y el RN pequeño para la edad gestacional (PEG) 3%.

La incidencia de PEG en los hospitales peruanos es baja comparándola con la depaíses desarrollados, y aún al interior del país han demostrado contar con pocos RN PEGcomo el caso del Hospital Hipólito Unanue de Tacna que reporta el 1% de RN PEG y EsSaludde Arequipa con el 5%.

En la práctica clínica diaria hemos observado que la mayoría de los RN GEGdeterminados con la Curvas de Lubchenco, no presenta patología, por el contrario hay ungrupo de RN adecuados para la edad gestacional (AEG) que se comportan clínicamentecomo RN PEG o desnutridos intrauterinos, por lo que deducimos que probablemente se asobredimensionado a los RN GEG y se a subdimensionado a los RN PEG, demostrando quelas curvas de Lubchenco son un patrón poco exigente para nuestros RN peruanos.

La importancia de contar con tablas propias de Crecimiento Intrauterino que permitanestablecer el peso, talla y perímetro cefálico en relación a la edad gestacional para una

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adecuada clasificación del estado nutricional de nuestros recién nacidos, es sin duda el retomás importante con el que se encuentran profesionales inmersos en la atención y cuidadosdel binomio Madre-Niño.

Las Curvas de Crecimiento Intrauterino (CCIU) de Lubchenco (EEUU), tiene limitacionesen su uso derivadas en parte de haber sido confeccionadas en una población extranjera(EEUU.), ubicada en altura y con determinadas características raciales y económicas; porotro lado, el desconocimiento en el momento que fue confeccionada, de la existencia dealgunos factores de Retardo de Crecimiento Intrauterino (RCIU), que impidieron una adecuadaselección de los RN.

Por estas razones es necesario confeccionar CCIU que sean las más apropiadaspara la población peruana, usando una metodología concordante con recomendacionesinternacionales y que puedan ser aplicadas a nivel nacional, para la identificación apropiadade los grupos de alto riesgo nutricional; en un sentido práctico, con este estudio se pretendeidentificar un grupo de RN de alto riesgo que antes no era considerado como tal, y demostrarsus riesgos perinatales, lo que nos permitirá realizar acciones concretas para disminuir laselevadas tasas de desnutrición infantil y morbi-mortalidad de este grupo de riesgo en nuestropaís.

Finalmente, el objetivo principal de este trabajo es construir una curva nacional dedistribución de peso, talla y perímetro cefálico al nacer según edad gestacional para el Perú,de acuerdo a los criterios propuestos por la OMS.

II. ANTECEDENTES DEL ESTUDIO

A nivel internacional, Lubchenco (1,2) fue la primera en presentar el crecimientointrauterino en forma de curvas de peso según su edad gestacional, desde allí se conoce lautilidad de clasificar al recién nacido (RN) como pequeño para la EG (PEG), grande para laEG (GEG) y apropiado para la EG (AEG), según su peso al nacer esté por debajo del percentil10, sobre el 90 o entre ambos, respectivamente, de la tabla patrón.

Confeccionó CCIU con 5.635 RN de 24 a 42 semanas de gestación, la mayoríacaucásicos de un estrato socioeconómico medio y bajo, nacidos de junio 1948 a enero de1961, en el Hospital Universitario de la ciudad de Denver Colorado en Estados Unidos (EEUU),a una altitud mayor a 2000 m. sobre el nivel del mar; utilizando la edad gestacional por fechade ultima menstruación. De 7.827 RN seleccionaron 5.635, descartaron los que no contabancon FUM, a los de raza negra, oriental e indios y menor de 24 y mayor de 42 semanas,patologías que afectan el peso al nacer como anencefalia, hidrocefalia, hidrops fetalis y diabetesmaterna, RN cuyo peso no era compatible con la edad gestacional. Encontró diferenciassignificativas entre RN de ambos sexos entre las semanas 38 y 42. Además elaboró patronesde crecimiento según talla y perímetro cefálico, para identificar RN de alto riesgo.

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Después de 40 años de realizado este estudio, aún se reconoce su importancia yconstituye un hito en la neonatología mundial (3).

Posteriormente, en base a ese estudio pionero en EEUU realizaron una serie deestudios. Williams (4) en el estado de California entre 1970-1976, realizó un estudio con2.288.806 RN del registro civil, no seleccionados, para determinar la viabilidad perinatal deacuerdo a CCIU que elaboró previamente, demostró que la viabilidad tenia mayor relación conel peso que con la edad gestacional; en la actualidad este estudio es utilizado por la OMScomo estándar internacional de crecimiento intrauterino (5). Brenner (6) en el estado de Carolinadel Norte a 513 m.s.n.m. entre 1972-1975, encontró mayor peso en RN masculinos, de razablanca y de multíparas entre las semanas 36 y 42. Overpeck (7) usando estadísticas vitalesnacionales de EEUU entre 1992-1994, realizó estudio comparativo entre 1.100.000 americanosmexicanos y 2.200.000 blancos no hispanos, confeccionó CCIU nacionales usando alisamientocon polinomio de cuarto orden, encontró que los mexicanos americanos eran mas pesadosentre los 30 a 37 semanas y los infantes blancos no hispanos eran mas pesados entre 37 y42 semanas, comprobó que los RN de primíparas y femeninas eran menos pesadas, alrededorde 100 gramos. Alexander (8) desarrolló una curva de crecimiento fetal nacional actual enEEUU, en el año 1991, de nacimientos únicos con 3.174.879 y comparó con 4 CCIU previamenteconfeccionadas, demostrando que las curvas antiguas subestiman a RN con RCIU sobretodo en las últimas semanas, concluye que se deben actualizar cada cierto periodo. Tin (9)en la región norte de EEUU realizó una CCIU de las 22 a 31 semanas y demostró que esnecesario utilizar CCIU con factores de corrección por sexo y paridad, encontrando que losrecién nacidos de sexo masculino y de multíparas tienen mayor peso. Oken (10) realizó unestudio nacional en EEUU con 6.690.717 RN únicos, en base a datos de natalidad recientesde 1999-2000, encontró pesos mayores en varones, multíparas y en blancas no hispanas.Mustafa (11) realizó un estudio comparativo entre la edad gestacional por fecha de ultimamenstruación y por estimación clínica, concluyó que hay buena correlación entre la EG porFUM y estimación clínica en gestaciones a término, pero esto no ocurre en pretérminos ypostérminos, donde la EG se debe calcular por FUM.

El comité de expertos de la OMS sugiere la selección de curvas estándar basadasen estudios de grandes poblaciones nacionales, proponiendo la curva de Williams y cols.como estándar internacional (5).

En Canadá, Usher (12) realiza un estudio en el Hospital de la ciudad de Montreal de1959-1963, con RN caucásicos de 25 a 44 semanas de gestación, confeccionó CCIU depeso, talla y perímetro cefálico para su población. Kramer (13,14) realizó una CCIU nacionalbasado en estimaciones de EG tempranas por ultrasonido y comparó sus resultados con lasCCIU de Williams y Alexander, encontrando valores mayores en el percentil 10 y menores enel percentil 90.

En Inglaterra, Thompson (15) en Aberdeen, entre 1948-1964 estudió RN entre lassemanas 32 y 42, encontrando diferencias por sexo fetal, paridad y talla materna.

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En Noruega, Skjaerven (16) en Oslo, de 1967-1998 estudió 1.700.000 RN y presentóuna CCIU nacional, con información del registro civil, con RN no seleccionados.

Hsieh (17) realizo el primer estudio nacional en Taiwan de 1998-2002, de edadesgestacionales de 21 a 44 semanas, encontró que los pesos eran mayores que los informadosen el periodo 1979-1989, demostró que los pesos de varones fue mayor, recomendando lanecesidad de actualizar curvas de crecimiento.

En el análisis de Curvas de peso neonatal basados en estudios de grandespoblaciones de estados o países, destacan la gran homogeneidad de los resultados entre losdiferentes estudios a través de todo el embarazo, cuando las poblaciones alcanzaron indicadoresde salud adecuados y comparables, poblaciones de razas diferentes pueden alcanzarcaracterísticas de crecimiento similares al momento de nacer (5).

En Arabia Saudita, Al-Shehri (18) obtiene CCIU propias en un área a gran altitud, enel hospital general Abha de 1999-2004, en población seleccionada de 26 a 42 semanas.

En Israel, Dolberg (19) realizó CCIU propias con registros del Ministerio de Saludcon 1.074.122 RN de todo el país nacidos entre 1993-2001 a partir de la semana 30 degestación, ya que usaban curvas canadienses o de Estados Unidos.

En Turquía, Ovali (20) realizó nuevas CCIU de la semana 25 a 42 con 2481 RNaplicables para su país.

A nivel iberoamericano, en Chile: Juez (21,22) en el Hospital Clínico Universitariode la Universidad Católica de Chile de 1978 a 1987 elaboró CCIU con 11.543 RN vivosseleccionados prospectivamente sin factores de riesgo del RCIU, comprobando diferenciascon Lubchenco; por su rigurosidad científica, el Ministerio de Salud de Chile, oficializó suutilización en todos los establecimientos de salud. Posteriormente Weldt (23) en el HospitalSalvador de Santiago en 1986 estudió RN a término y confirmó resultados de Juez. Beca (24)en los Hospitales Sótero del Río, El Salvador y J.J. Aguirre entre 1982-1987 estudio crecimientointrauterino de prematuros y comprobó que las de Juez son las más apropiadas. Mardones(25) en 1986 realizó un estudio nacional con datos del registro civil, diferenciado por paridad ysexo fetal, estudió a 259.347 nacidos vivos sin selección, siendo 98% de partos hospitalarios;encontró que los pesos de los recién nacidos fueron mayores que Lubchenco y menores queJuez. Gonzáles (5) también estudio datos del Registro Civil entre 1993-2000, al total de RNúnicos y vivos 2.049.446, encontrando similitud entre las 3 CCIU (Gonzáles, Juez y Williamsde la OMS) después de las 37 semanas, pero encontró significativas diferencias con las deJuez cuando fueron menores a las 36 semanas y similitud en todas las edades con Williams.Lagos (26-28) en el Hospital Regional de Temuco en el 2003 muestra una realidad similar a lodescrito por Juez. Pitaluga (29) en el Hospital Sótero del Río estudió prematuros entre 23 y 36semanas entre 1990-1998, sin patología materna ni fetal, encontró similitud entre las 32 y 36semanas con las curvas de Juez y valores mayores en edades menores a 32 semanas,posiblemente por que Juez tiene pocos casos en estas edades gestacionales menores,

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permitiendo mayor detección de RN con RCIU en prematuros.

En Uruguay, Guayasamín (30) en el Hospital de Clínicas de Montevideo, en 1973-1974 seleccionó RN sin factores de RCIU, este trabajo fue realizado en el CLAP, de utilidadlocal, para peso, talla y perímetro cefálico. Fescina (31) en 1984 menciona CCIU del CLAPcon 14.814 RN vivos únicos y sin factores de RCIU en diferentes maternidades latinoamericanas:de Montevideo Uruguay, San Pablo de Brasil, Buenos Aires y Neuquén en Argentina,comparando con Lubchenco, encontró que en el percentil 10 a partir de la semana 34 essuperior por lo tanto las CCIU de Lubchenco subestiman el número de PEG.

En Paraguay, Morales (32) en 1991-1995 con datos del Ministerio de Salud deHospitales públicos que usan la base de datos del CLAP, de la semana 27 a la 44, estudió altotal de RN vivos sin exclusión, propone la realización de otros estudios con RN sano.

En Argentina, San Pedro y Grandi (33-36) en el Hospital Ramón Sarda de BuenosAires, entre 1988 y 1999 estudiaron 55.706 RN vivos entre 25 y 42 semanas, con informacióndel SIP del CLAP, determinaron nuevos valores normales de peso al nacimiento, .encontrandodiferencias entre sexo fetal, influencia positiva de la paridad y tendencia sistemática y crecientedel PN por trienios. Grandi comparó el percentil 10 con una del Reino Unido (Notinham)encontró que los valores de Argentina fueron mayores, considerando la necesidad de desarrollary usar CCIU locales, especialmente en el periodo pretérmino.

En Brasil, Segre (37) obtuvo CCIU en el hospital Albert Einstein en Río de Janeiro,después de la semana 32 en los años 1995-1999 y compara con las curvas de California-USA, encontrando semejanza en los percentiles 10 y 50 y el percentil 90 eran mas bajas quelas de California. Tavares (38) en la Clínica Infantil Albert Sabin Niteroi, de 1992-1993, realizóCCIU siendo diferentes a las curvas de Lubchenco.

En Colombia, Sabogal (39) en el Instituto Materno Infantil de Bogotá en 1995 realizóun estudio con 10.553 RN normales, provenientes de embarazos con FUM confiable, comparósus resultados con Lubchenco y encontró entre las 26 y 34 semanas valores mayores, peroen edades a término la diferencia fue mínima.

En Costa Rica, Cascante (40) en 1987-1999 en el Hospital Dr. A. Carit de San José,estudió 43.490 RN seleccionados, comparó con CCIU del CLAP, siendo concordante conestos en el percentil 50 en todos las EG, según las curvas de Costa Rica en el percentil 90excluiría a neonatos grandes y en el percentil 10 excluiría a PEG las curvas del CLAP.

En México encontramos 4 estudios: Lara (41) en el Hospital Privado de Monterreyde Nueva León, y Vásquez (42) en el Hospital General del Seguro Social de Oaxaca, obtienenpatrones propios de su población para uso específico, no encontraron relación con ladesnutrición materna. Peñuela (43) en el Instituto Nacional de Perinatología comparó susresultados con un estudio antiguo realizado por Jurado García en 1970, encontrando mayorvariabilidad del peso y posteriormente de talla, el perímetro cefálico resultó ser el indicador

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más estable y homogéneo. Morán (44) en 2000-2002 en el Hospital de Gineco Pediatría delInstituto Mexicano del Seguro Social de Veracruz, estudió gestaciones únicas de 29 a 43semanas de madres sanas, seleccionó 1.626 recién nacidos de 13.693 nacimientos, quereunieron los requisitos de inclusión, con los que confeccionó CCIU a nivel del mar, no encontródiferencias estadísticas de peso, talla ni perímetro cefálico entre ambos sexos.

En España, Vicedo (45) en el Hospital Universitario de Girona, estudió RN sanoscaucásicos mostrando la utilidad del uso de CCIU por sexo. Carrascosa (46) en el HospitalMaterno Infantil Vall d’ Hebron en Barcelona encontró un incremento progresivo con la edadgestacional y un dimorfismo sexual a partir de la semana 30 pero con diferencia estadísticamentesignificativa para todos los parámetros antropométricos entre las edades 38 a 42 semanas,los cuales varían con el devenir del tiempo, siendo precisa su actualización periódica.

En el Perú se usan de forma prevalente las Curvas de Lubchenco, que tienen enmérito de haber sido el primer estudio importante publicada en la literatura mundial que resaltóla importancia clínica en su aplicación. En nuestro país existen también esfuerzos por estudiarel crecimiento intrauterino. El Instituto de Protección Materno Infantil (INPROMI) (47,48) en elaño 1972 en la ciudad de Lima a nivel del mar, confeccionó tablas de percentiles de pesodesde las 24 hasta las 44 semanas y las CCIU correspondientes, la que fue poco difundida,en la actualidad se utiliza en algunos hospitales como el María Auxiliadora de Lima.

Kuniyoshi (49) en el Hospital Central de Aeronáutica en Lima entre 1971-1974, estudió1.000 RN no seleccionados, de 30 a 42 semanas confeccionó CCIU por peso y encontrópesos mayores en recién nacidos masculinos y de multíparas, encontró además, valoresmayores de peso, talla y perímetro cefálico que las de Lubchenco y recomienda un solopatrón nacional y/o internacional.

Pacora (50) en el Hospital San Bartolomé entre 1991-1999, estudió 5.443 RNseleccionados, encontró pesos mayores en RN masculinos, el percentil 10 de sus curvasfueron mayores que las de Ticona en Tacna, Juez y Lubchenco y el percentil 90 fue menor quelas de Tacna y Juez y mayor que las de Lubchenco, recomienda el uso de esta curva en todoslos hospitales de la costa.

Ticona (51-53) en el Hospital Hipólito Unanue de Tacna en 1995-2000, confeccionóCCIU proveniente de un estudio de 6 años, en una población seleccionada de 8.735 RNsanos, encontró diferencias con las curvas de Lubchenco, subregistro de desnutridos fetalesy sobre registro de RN macrosómicos; además demostró mayor riesgo de mortalidad ymorbilidad en la nueva población de desnutridos fetales clasificados con las nuevas curvas deTacna.

Parra (54) en el Hospital Maria Auxiliadora de Lima de 1998-2004 estudió 20.388 RNseleccionados de 24 a 43 semanas a nivel del mar y comparó sus resultados con las deINPROMI y Tacna, concluye que sus curvas fueron mayores que las de INPROMI y menoresque las de Tacna.

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Vásquez (55) en Hospitales del Cusco entre 1990-2000 realizó un estudio de CIU enRN de altura con 16.181 RN seleccionados, en los Hospitales Regional, Lorena y EsSalud,concluye que fueron menores que Lubchenco en el percentil 10 y 50.

Tapia (56) en el Hospital de Sicuani en los años 1997-2001, estudió 2.375 RNseleccionados a una altura de 3.300 m.s.n.m. y encontró valores mayores que las curvas deLubchenco.

Sánchez (57) en el Hospital de Moquegua 1998-2002, estudió 1.495 RN seleccionadosy encontró semejanzas con las curvas del CLAP.

Además se realizó 2 estudios de evaluación de las CCIU usadas en el Perú, asíVelásquez (47) en el Hospital Almenara de EsSalud en Lima en el año 2001 encontró que delas 3 CCIU usadas en el Perú (Lubchenco, CLAP e INPROMI), la del CLAP era la másadecuada para ser usada en nuestro medio hasta que se confeccionen CCIU propias delPerú. Chachaque (58) en el Hospital Nacional Sergio Bernales de Lima en los años 2004-2005 evaluó el uso de curva de Lubchenco que se usan en este hospital, comparándola conCLAP e INPROMI y encontró que las curvas del CLAP fueron las más apropiadas.

III. OBJETIVOS DE LA INVESTIGACION

3.1. Objetivos Generales:

a) Conocer el Crecimiento Intrauterino Normal del recién nacido peruano en hospitalesdel Ministerio de Salud durante el periodo de Enero a Diciembre de 2005 mediante laconfección de Curvas de Crecimiento Intrauterino y compararlo con las de Lubchenco.

b) Comparar la población neonatal de alto riesgo nutricional clasificada con Curvas deCrecimiento Intrauterino (CCIU) peruanas y las de Lubchenco y determinar los riesgosde morbilidad y mortalidad de la nueva población identificada.

3.2. Objetivos Específicos:

a) Elaborar curvas de crecimiento intrauterino del recién nacido peruano según peso,talla y perímetro cefálico de acuerdo a edad gestacional.

b) Determinar factores de corrección de las CCIU considerando sexo del recién nacido,paridad, talla materna y región natural.

c) Comparar las CCIU peruanas con las de Lubchenco.

d) Comparar la población neonatal de alto riesgo nutricional identificada con CCIUperuanas y de Lubchenco.

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e) Identificar los riesgos de morbilidad y mortalidad del nuevo grupo neonatal de altoriesgo nutricional con las CCIU peruanas.

IV. MATERIAL Y METODOS

4.1. DISEÑO DE INVESTIGACION

Es un estudio Prospectivo, de Corte Transversal, Analítico, de tipo DiagnósticoExplorativo.4.2. AMBITO DE LA INVESTIGACION

Este estudio se realizó de enero a diciembre de 2005 en 29 Hospitales del Ministeriode Salud del Perú.

En nuestro país en el año 2005 nacieron 619.781 recién nacidos, de ellos 438.692 enestablecimientos del Ministerio de Salud que representan el 71%, de estos 99.439 reciénnacidos participaron en este estudio representando el 22,7% del total de nacimientos enestablecimientos del Ministerio de Salud.

Siendo difícil realizar este estudio en todos los hospitales del Perú, se ha seleccionadohospitales donde se atienden la mayor cantidad de partos, que representan a cada regiónnatural, al norte, centro y sur del país, siendo la condición necesaria que utilicen la HistoriaClínica Perinatal oficializada por el Ministerio de Salud y el Sistema Informático Perinatal(SIP2000).

Sabiendo que en el año 2005, la mayor parte de la población peruana, vive en la costa52%, y el resto en la sierra 34% y en la selva 14%, tomamos similar distribución, así tenemos:

Costa: 59,897 nacimientos (60,23%), proveniente de los Hospitales Apoyo de Sullana, Regionaly Belén de Trujillo, San Bartolomé, Nacional Hipólito Unanue, Maria Auxiliadora e InstitutoMaterno Perinatal de Lima, Regional de Ica, Centro Referencial de Ilo e Hipólito Unanue deTacna.

Sierra: 24,492 nacimientos (24,64%) provenientes de los Hospitales Regional Cajamarca,Regional de Huanuco, Víctor Ramos Guardia de Huaraz, El Carmen y Alcides Carreón deHuancayo, Regional de Ayacucho, Apoyo de Huancavelica, Apoyo de Andahuaylas, Regionaly Lorena del Cusco, Manuel Núñez Butrón de Puno, Goyeneche de Arequipa y Hospital deMoquegua.

Selva: 15,050 nacimientos (15,13%) provenientes de los Hospitales Regional de Loreto yApoyo de Iquitos, Regional de Pucallpa, Apoyo de Yarinacocha, Centro Materno Perinatal deTarapoto y Santa Rosa de Puerto Maldonado.

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Hospitales Nacimientos COSTA 59897 Hospital de Apoyo de Sullana 4151 Hospital Regional Docente de Trujillo 3488 Hospital Belén de Trujillo 3661 Hospital San Bartolomé de Lima 7050 Hospital Nacional Hipólito Unanue de Lima 8834 Hospital María Auxiliadora de Lima 8897 Instituto Materno Perinatal 17575 Hospital Regional de Ica 1876 Centro Referencial Kennedy de Ilo 646 Hospital Hipólito Unanue de Tacna 3719 SIERRA 24492 Hospital Regional de Cajamarca 2416 Hospital Regional de Huanuco 1031 Hospital Víctor Ramos Guardia de Huaraz 2001 Hospital El Carmen de Huancayo 1868 Hospital D. Alcides Carreón de Huancayo 2815 Hospital Regional de Ayacucho 2931 Hospital de Apoyo de Huancavelica 693 Hospital de Apoyo de Andahuaylas 1292 Hospital Regional del Cusco 2792 Hospital Antonio Lorena del Cusco 1810 Hospital Manuel Núñez Butrón de Puno 1603 Hospital Goyeneche de Arequipa 2395 Hospital de Apoyo de Moquegua 845 SELVA 15050 Hospital Regional de Loreto 2725 Hospital de Apoyo de Iquitos 3623 Centro Materno Perinatal de Tarapoto 2175 Hospital Regional de Pucallpa 2840 Hospital de Apoyo de Yarinacocha 2184 Hospital Santa Rosa de Puerto Maldonado 1503

TOTAL 99439

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4.3. UNIDAD DE ESTUDIO

Las unidades de este estudio fueron los recién nacidos vivos cuyo nacimiento fue atendido enlos Hospitales del Ministerio de Salud del Perú participantes en este estudio.

4.4. UNIVERSO Y MUESTRA

4.4.1. UNIVERSO

El universo de estudio fueron todos los RN de 24 a más semanas de gestación cuyo nacimientoocurrió entre el 1º de Enero al 31 de Diciembre del año 2005 y fue atendido en los 29 Hospitalesdel Ministerio de Salud de estudio, ubicados en las tres regiones naturales, a diferentesaltitudes sobre el nivel del mar. La población estudiada fue prioritariamente de raza mestiza yde nivel socio-económico medio y bajo, haciendo un total de 99.439 RN.

4.4.2. MUESTRA

Se utilizó tres muestras de estudio, para cumplir con los objetivos planteados:

A. PARA LA CONFECCION DE LAS CCIU:

Se seleccionó a 50.568 recién nacidos de 24 a 43 semanas de gestación durante el períodoindicado, que no contaron con factores de retardo de crecimiento intrauterino, y que cumplieroncon los criterios de selección indicados a continuación.

Criterios de Inclusión:- Recién nacido vivo- Edad gestacional de 24 a 43 semanas por fecha de última menstruación- Nacimiento atendido en los hospitales de estudio.

Criterios de Exclusión:- RN de embarazos gemelares- RN con malformaciones congénitas mayores- RN cuya madre presentó patología durante el embarazo y que ocasionó retardo de

crecimiento intrauterino (enfermedad hipertensiva del embarazo, hiperemesis gravídica,etc.)

- Sufrimiento fetal crónico (madres con hipertensión arterial preexistente, cardiopatías,nefropatías, tuberculosis y anemia crónica).

- Retardo de Crecimiento Intrauterino- Enfermedades maternas Infecciosas- Madres con hábitos nocivos: fumadoras, alcohólicas o drogadictas.- Desnutrición materna: Índice de masa corporal < 18

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- Madres cuya fecha de última menstruación (FUM) no fue confiable.- Edad gestacional por evaluación pediátrica discordante en más de dos semanas con

edad gestacional por FUM confiable.- RN con datos incompletos de peso, talla, perímetro cefálico y edad gestacional por

FUM.

En este período nacieron 99.439 RN y 50.568 (50,85%) de ellos, cumplieron los criteriosde inclusión, dando origen a los datos presentados.

B. PARA LA IDENTIFICACION DE LA NUEVA POBLACION NEONATAL DE ALTORIESGO NUTRICIONAL:

Se ha considerado a todos los recién nacidos vivos de 24 a 43 semanas de gestación,con información completa de peso al nacer y edad gestacional por examen físico, haciendoun total de 95.751 RN vivos. A todos ellos, se clasificó nuevamente según las CCIU propias delPerú confeccionadas en este estudio y según las CCIU de Lubchenco, identificándose comopoblación de riesgo a los RN que se encontraron por debajo del percentil 10 denominadospequeños para la edad gestacional (PEG).

C. PARA LA DETERMINACION DE RIESGOS DE LA NUEVA POBLACION NEONATALDE ALTO RIESGO NUTRICIONAL

Para la determinación de los riesgos de mortalidad y morbilidad del nuevo grupo neonatalde alto riesgo nutricional identificado con las nuevas curvas del Perú, se seleccionó a todoslos recién nacidos vivos PEG de 37 a 42 semanas de gestación, identificada con las CCIUperuanas que no fueron identificadas con las CCIU de Lubchenco, a los que hemos denominadoRN NUEVOS PEG, haciendo un total de 4.425, los mismos que se compararon con todos losRN AEG identificados con las curvas peruanas, así se conformó dos grupos de estudio:CASOS: Recién nacidos vivos pequeños para la edad gestacional (Por debajo del Percentil10) de 37 a 42 semanas de gestación.CONTROLES: Recién nacidos vivos adecuados para la edad gestacional (entre el percentil 10y 90) de 37 a 42 semanas de gestación.Se excluyeron los RN que no tuvieron información sobre patologías neonatales, ni condiciónde egreso.

4.5. VARIABLES DE ESTUDIO

A. Para la Confección de las Curvas de Crecimiento:

NOMBRE DE LA VARIABLE CLASE-CATEGORIA ESCALA

- Edad Gestacional por FUM De 24 a 43 semanas Continua

60


- Peso al nacer De 500 a más gramos Continua- Talla del RN De 25 a más centímetros Continua- Perímetro Cefálico De 200 a más milímetros Continua- Estado nutricional AEG/ PEG /GEG Ordinal

B. Para la Determinación de Factores de corrección:


- Talla materna Desde 1.00 a más metros Continua- Paridad Desde 0 a más Discreta- Sexo del RN Masculino / Femenino Nominal- Región Natural Costa /Sierra / Selva Nominal

C. Para la determinación de riesgos de Mortalidad y Morbilidad del nuevo grupode RN PEG:


- Mortalidad Neonatal Si / No Nominal- Morbilidad Neonatal Si / No Nominal- Asfixia Perinatal Si / No Nominal- Síndrome Dificultad Respiratoria Si / No Nominal- Infecciones Si / No Nominal- Malformaciones Congénitas Si / No Nominal- Trauma obstétrico Si / No Nominal- Patología Metabólica Si / No Nominal- Patologías Hematológicas Si / No Nominal- Hiperbilirrubinemia Si / No Nominal

4.6. TECNICAS E INSTRUMENTOS

El enrolamiento progresivo de los casos se realizó desde el 1 de enero hasta el 31 dediciembre del año 2005, entre los RN de los 29 Hospitales de estudio, los que constituyeronel universo, de los cuales se seleccionó la muestra de acuerdo a los criterios de selecciónantes mencionados.

Todos los RN de los hospitales en estudio, al nacimiento fueron pesados y medidospor enfermeras de los Servicios de Neonatología, previamente entrenadas por los investigadoresy colaboradores de cada hospital de estudio. Las técnicas antropométricas fueronestandarizadas y actualizadas por los investigadores y controladas periódicamente por loscolaboradores, de acuerdo a las recomendaciones del Centro Latinoamericano de Perinatología(CLAP-OPS/OMS) (59).

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Para el peso se utilizó una balanza pediátrica cuya capacidad máxima fue de 10kilos y con una precisión de 10 g., se pesaron a los RN desnudos inmediatamente despuésdel nacimiento utilizando la medida en gramos, las balanzas fueron calibradas antes de cadapesada por las enfermeras del Servicio de Neonatología y el control fue realizado por loscolaboradores médicos pediatras.

La talla fue medida sobre una tallímetro incorporado a una mesa, la técnica consistióen colocar al RN en decúbito supino sobre la mesa, manteniendo la cabeza en contacto firmecontra el plano vertical fijo del tallímetro, se extendió la pierna izquierda del RN, manteniendoel pie en ángulo recto, deslizando la superficie vertical móvil hasta que esté firmemente encontacto con el talón, en ese momento se efectuó la lectura de la medida en centímetros.

El perímetro cefálico fue medido utilizando una cinta métrica diseñada por el CLAP,de material flexible e inextensible, con divisiones cada un milímetro. La técnica consiste enpasar la cinta métrica alrededor de la cabeza sobre el máximo perímetro fronto-occipital. Lacinta fue ajustada discretamente, efectuándose la lectura hasta el último milímetro.

La evaluación somática-neurológica del RN fue realizada por médicos Pediatras delos Servicios de Neonatología durante las primeras 24 a 48 horas de vida determinando laedad pediátrica del los recién nacidos, según el Test de Capurro en los RN con 28 semanasa más y el Test de Ballard en los menores de 28 semanas.

El diagnóstico de edad gestacional (EG) por fecha de última menstruación (FUM) fuerealizado por obstetrices o médicos gineco obstetras de los hospitales en estudio y se realizóal ingreso de la gestante al hospital, el cual se obtuvo a través de la entrevista de la gestantey fue corroborada con la FUM que constaba en su carnet perinatal del control de embarazo;además se preguntó si esta fecha es conocida y si tiene dudas, preguntas que se realizan derutina y que consta en cada Historia Clínica Perinatal.

4.7. PROCEDIMIENTO

Previo al inicio de la recolección de información, los investigadores visitaron a cadahospital realizando diferentes acciones:

- Se comprometió a los Directores de cada Hospital para el apoyo del desarrollo de lainvestigación, debido a que esta investigación era de carácter oficial, solicitando facilidadespara mejorar la recolección de datos, con el apoyo de equipos informáticos en aquellosque no tenían o presentaban fallas.

- Se eligió dos colaboradores por cada hospital, siendo un médico pediatra del Servicio deNeonatología cuya responsabilidad era supervisar la somatometría que realizaba el personalde enfermería, y un médico gineco obstetra para la supervisión del llenado correcto ycompleto de la Historia Clínica Perinatal.

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- Se realizó capacitación al personal de los servicios de neonatología y obstetricia paraestandarizar los instrumentos y técnicas de medición de la somatometría del RN, asímismo se capacitó al responsable del Sistema Informático Perinatal para un procesamientocorrecto de las Historias Clínicas y el envío de la información trimestralmente.

Los datos recolectados de la somatometría neonatal y demás información del procesoreproductivo fueron registrados en la historia clínica perinatal de la madre y del recién nacido,hasta su alta.

El procesamiento de información de las historias clínicas perinatales se realizódiariamente, ingresando al Sistema Informático Perinatal (SIP2000), este procesamiento estuvoa cargo de un personal permanente siendo en la mayoría de hospitales una obstetriz o secretariacapacitada para tal fin, verificando la calidad de datos diariamente. Debemos informar queProyecto 2000 del Ministerio de Salud hace 10 años instaló el SIP2000, capacitó al personaly logró una excelente calidad de información el cual ha servido para que los Comités deMortalidad Materna y Perinatal existente en cada hospital pueda analizar sus indicadoresperinatales. Además se viene utilizando esta información para la realización de numerosasinvestigaciones y tesis de preparado y post grado.

Trimestralmente cada hospital nos enviaron la información para evaluar la calidad,encontrando una buena calidad de información en los hospitales participantes: >95% decobertura, <10% de ausencia de datos y escasas incoherencias que fueron corregidas.Existieron inconvenientes en algunos hospitales, como pérdida de información o ausencia depersonal de informática que fue superada durante el año.

Al término del año se visitó nuevamente cada hospital para evaluar la calidad deinformación in situ y se completaron los datos faltantes principalmente de las variables deestudio, obteniendo la base de datos de cada hospital para el análisis respectivo.

4.8. ANALISIS DE LOS DATOS

Se consolidó todas las bases de datos de los hospitales en una sola y se procedió aseleccionar la muestra para la confección de las curvas de crecimiento intrauterino, utilizandolos criterios de selección con ayuda del programa Visual Fox.

Para el análisis estadístico se utilizó tablas con percentiles 2,5, 5, 10, 50 y 90,promedios y desviaciones estándar para peso, talla y perímetro cefálico por cada semana degestación, con estos valores percentilares, se elaboró las curvas de crecimiento intrauterinoperuanas alisadas con el polinomio de tercer orden.

Para la determinación de factores de corrección: se elaboró tablas con percentiles,promedios y desviaciones estándar según sexo fetal, paridad y región natural; para la

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comparación de promedios entre grupos, se utilizó «t» students; y para la talla materna seagrupó en 3 grupos de acuerdo al promedio de talla materna general + 1 desviaciones estándar,se realizó regresión lineal entre el peso al nacer y la talla materna.

Se comparó los promedios de peso por edad gestacional de las Curvas de Lubchencocon las peruanas y se determinó a través de Análisis de Varianza a partir de qué semanas degestación había diferencias estadísticamente significativas, identificando de esta manera laNUEVA POBLACION N EONATAL DE ALTO RIESGO NUTRICIONAL. En la comparaciónestadística con las CCIU de Lubchenco se consideró significativo p < 0,05.

Se sobrepusieron las CCIU de Lubchenco y las peruanas, para la comparación deambas curvas de CIU.

Se clasificó a todos los RN vivos de acuerdo a las Curvas Peruanas y a las Curvas deLubchenco para determinar el estado nutricional de los recién nacidos peruanos e identificarlos grupos de riesgo neonatal y comparar sus valores absolutos y relativos, mediante laprueba de Chi cuadrado, para determinar las diferencias estadísticas, siendo significativocuando p < 0,05.

Para la determinación de riesgos de morbilidad y mortalidad de la población neonatalde alto riesgo nutricional encontrada, se utilizó tablas de doble entrada comparando los RNNUEVOS PEG con RN AEG identificados con las curvas peruanas, las estadísticas que seutilizaron fueron el Riesgo Relativo estimado (Odds Ratio) con su Intervalo de Confianza al95% de seguridad, considerando riesgo significativo cuando el intervalo de confianza mayorde 1.

Para el procesamiento de los datos se utilizó el Sistema Informático Perinatal (SIP2000)y para el análisis estadístico se utilizó el software Visual Fox, SPSS y Microsoft Excel.

V. RESULTADOS

Durante el año 2005 en los 29 hospitales de estudio nacieron 99.439 recién nacidosde los cuales cumplieron las condiciones de selección 50.568 que representan el 50,8%, conlos cuales se elaboró las curvas de crecimiento intrauterino peruanas.

CURVAS DE CRECIMIENTO INTRAUTERINO DE ACUERDO A PESO DE NACIMIENTO

Se confeccionó la curva de Crecimiento Intrauterino (CIU) por peso, calculandopreviamente los percentiles 10, 50 y 90, además se calcularon los percentiles 2,5 y 5 paraclasificar al recién nacido pequeño para la edad gestacional (PEG) en leve, moderado ysevero, según esté bajo el percentil 10, 5 y 2,5 respectivamente; con la finalidad de protegerlocon medidas progresivamente más importantes según su gravedad (Tabla 1).

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La Figura 1 representa el crecimiento intrauterino expresado mediante los percentilesajustados 2,5, 5, 10, 50 y 90 de peso al nacimiento entre las semanas 24 a 43 de edadgestacional, incluye recién nacidos de ambos sexos. Las curvas fueron dibujadas y alisadasusando ajuste polinomial de tercer orden en el Programa Excel. Los datos con los cuales fueconstruida la Figura 1 se detallan en la Tabla 1, en ella aparecen además, los promedios depeso de nacimiento con desviación estándar por cada semana de gestación. Las semanas39 y 40 de gestación representan el 29,6% y 26,2% de recién nacidos respectivamente; esdecir, más de la mitad de recién nacidos (55,8%) y presentó un promedio de peso de 3.295 g.+ 407 g. y 3.400 g. + 421 g. respectivamente y sus percentiles 10, 50 y 90 fueron: 2.750,3.275, 3.810 g. y 2.875, 3.385, 3.930 g. respectivamente.

CURVAS DE CRECIMIENTO INTRAUTERINO DE ACUERDO A TALLA Y PERIMETROCEFALICO DE NACIMIENTO

Las Figuras 2 y 3, muestran los percentiles de talla y perímetro cefálico y fueronconstruidas con los datos que se detallan en la Tabla 3. La talla promedio de nacimiento a las39 y 40 semanas de gestación fue de 49,7 cm + 2,3 y 50,1 cm + 2,3 respectivamente y elperímetro cefálico fue de 343 mm + 16 y 345 mm + 16 respectivamente (Tabla 2).

COMPARACION DE CURVAS PERUANAS CON LAS DE LUBCHENCO

Comparando los percentiles de peso de nuestro estudio con los de Lubchenco,afirmamos que los límites del percentil 10 del Perú no coinciden, así por ejemplo en lassemanas 39 y 40 (que son las más representativas) encontramos que en las CCIU del Perúfueron de 2750 y 2875, en las de Lubchenco 2550 y 2630 g. respectivamente, lo que demuestraque los valores percentilares de nuestro estudio, fueron mayores; mientras que el percentil 90los valores son semejantes, excepto en las edades gestacionales extremas, en las cualeslos valores de las curvas peruanas son menores que las de Lubchenco entre las semanas 24a 28 y mayores desde la semana 38 (Tabla y Figura 4).

Comparando las curvas de talla, encontramos que no coinciden las curvas del Perúy Lubchenco en el percentil 10, siendo mayores los valores percentilares peruanos; sin embargo,los percentiles 50 y 90 son similares en ambas curvas, mostrando diferencias gráficas a partirde la semana 36 en el percentil 50, siendo mayores los percentiles peruanos. Así, en lassemanas 39 y 40 la talla de las curvas del Perú fueron 47,2, 50,2, 52,4 cm. y 47,9, 50,7, 52,7cm. respectivamente y las de Lubchenco fueron 45,5, 48,8, 52 cm. y 45,8, 49,2 y 50,3 cm.respectivamente (Tabla y gráfico 5).

Comparando las curvas de perímetro cefálico encontramos que nuestros percentiles10 y 50 coinciden con los de Lubchenco hasta la semana 36, mostrando valores mayores porencima de la semana 36 en la CCIU peruana, pero nuestro percentil 90 está por encima del 90

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de Lubchenco. Así en las semanas 39 y 40 de las CCIU del Perú fueron 325,9, 344,6, 362,2mm. y 329,1, 347,2, 363,9 mm. respectivamente y las de Lubchenco fueron 316, 337, 357 y318, 340, 359 mm. respectivamente (Tabla y gráf. 6).

Con estos hallazgos contribuimos a presentarles una familia de curvas para valorarcrecimiento intrauterino por peso, talla y perímetro cefálico en el Perú.

FACTORES DE CORRECCION: INFLUENCIA DE SEXO FETAL, PARIDAD, TALLAMATERNA Y REGION NATURAL EN EL CRECIMIENTO INTRAUTERINO

Se realizó el análisis de factores que influyen en el crecimiento intrauterino: sexofetal, paridad, talla materna y región natural.

Se estudiaron por separado los recién nacidos masculinos y femeninos y los hijosde primíparas y multíparas, se expresaron los datos y se usaron la prueba T para compararpromedios de dos muestras, los cuales se muestran en los resultados (Tabla 7 y 9).

Se encontró 25.953 RN masculinos y 24.580 RN femeninos y 29.428 primíparas y21.140 multíparas. Se obtuvieron promedios de peso por cada edad gestacional, por sexofetal y paridad materna. Las diferencias de peso entre recién nacidos femeninos y masculinosy de primíparas y multíparas son pequeñas, pero estadísticamente significativas entre lassemanas 36 y 41, y 36 y 42 respectivamente, con una p < 0,05. Tabla 7 y 9. Los RNmasculinos tuvieron peso al nacer promedio superiores en 41 a 84 g. a los RN femeninos y loshijos de multíparas presentaron peso al nacer promedio de 30 a 92 g. mayores que los deprimíparas, en las EG mencionadas, en que hubo significación estadística.

Las diferencias de peso según sexo del recién nacido y paridad materna, por cadasemana de gestación en las que existe significación estadística, respecto a la media, semuestran en las tablas 8 y 10 y figuras 7 y 8 respectivamente.

Además de la paridad materna y sexo fetal, influyeron de idéntica manera la tallamaterna, la que fue consignada en el total de RN seleccionados, 50.568 casos. El promediode la talla materna fue de 151 cm. + 13 cm. (X + DE). De acuerdo a la desviación estándarel grupo de madres se subdividió en tres grupos, madres con talla igual o mayor de 165 cm.,de 138 a 164 cm. y con talla igual o menor a 137 cm. Los tres grupos tuvieron RN con peso,talla, perímetro cefálico y edad gestacional significativamente relacionados en forma directa atalla materna, (p<0,01) Tabla 11. Los resultados descritos fueron encontrados desde las 36semanas de EG y se expresaron mediante rectas de regresión lineal (Fig. 9).

Se analizó la influencia de la región natural en el peso de los recién nacidos peruanos,para ello se clasificó a los RN en región costa, sierra y selva según esté ubicado el hospitaldonde nació, obteniendo promedio de pesos por cada edad gestacional, los mismos que se

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han comparado estadísticamente mediante la prueba T, encontrando diferenciasestadísticamente significativas entre las semanas 36 a 42 (Tabla 12).

Los RN de la costa tuvieron peso al nacer promedio superiores en 133 a 210 g. enrelación a los RN de la sierra y 76 a 142 g. a los RN de la selva. Al comparar los RN de la selvacon los de la sierra, los pesos al nacer promedio en los primeros fueron superiores en 19 a 83g. en las EG mencionadas en que hubo significación estadística (Tabla 13 y Figura 10).

Para mayor precisión en el trabajo clínico se diseñaron los recuadros de la Figura 11,que permite hacer las correcciones necesarias según sexo fetal, talla, paridad materna yregión natural, usando un solo gráfico patrón. En estos recuadros se señalan las correccionesrespecto a la mediana que es necesario practicar al RN según su sexo, paridad, talla maternay región natural en la que ha nacido, en las edades gestacionales en que estos factoresmarcan una diferencia significativa (36 a 42 semanas). En el caso de la talla materna lacorrección se calculó en una recta de regresión.

Para usar la figura 11, se debe tomar en cuenta lo siguiente: el peso de nacimientose ubica en su lugar en la curva según edad gestacional; en seguida se desplaza hacia arribalos gramos del factor de corrección si la madre es primípara, si es de baja estatura, si es dela sierra o selva y si el RN es femenino; se desplaza hacia abajo en los casos de multíparas,alta estatura, región costa y sexo masculino. Todo esto si la EG es 36 semanas o más.Ubicado el RN en la curva de peso según EG, es considerado PEG leve, moderado y severosegún esté bajo el percentil 10, el 5 ó el 2,5 respectivamente.

IDENTIFICACION DE UNA NUEVA POBLACION NEONATAL DE ALTO RIESGONUTRICIONAL

Comparando los percentiles de peso de nuestro estudio con las de Lubchenco, loslímites del percentil 10 y 90 no coinciden, lo que demuestra que son significativamente distintas,ya que los promedios de peso fueron mayores que los comunicados por Lubchenco entre 37a 42 semanas de edad gestacional (Tabla 14).

Se estudió y comparó la distribución de todos los RN en AEG, PEG y GEG aplicandosucesivamente las tablas de crecimiento intrauterino por peso de Lubchenco y la nuestra. Seidentificó el grupo de RN-PEG adicionales, restando el número de RN-PEG obtenidos con lacurva de Lubchenco al de RN-PEG obtenidos con nuestra curva. La identificación de estegrupo se encuentra entre los percentiles 10 de Lubchenco y los nuestros, al hacer unasobreposición gráfica de ambas curvas (Fig. 12). Este grupo será denominado en adelante«RN NUEVOS PEG».

La variación en la distribución de los recién nacidos clasificados por peso y edadgestacional al aplicar la curva de Lubchenco y la nuestra fue la siguiente: Los recién nacidosPEG aumentaron de 4,07% a 10,09%; los recién nacidos AEG disminuyeron su porcentaje

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de 81,67% a 78,53%, y los recién nacidos GEG disminuyeron de un 14,25% a 11,38% (Tabla15 y Figura 13). El cambio en el porcentaje de recién nacidos PEG, GEG y AEG fueestadísticamente significativo (p<0,01). El número de RN-PEG usando nuestra curva fue de9.664 y de 3.899 usando la de Lubchenco. La diferencia entre estos dos grupos fue de 5.765recién nacidos (6,02% de la población total) que corresponde al grupo que hemos denominado«RN NUEVOS PEG» (Tabla 15, Fig. 13).

En la tabla 16 se presentan la frecuencia de RN PEG y GEG según CCIU deLubchenco y peruana, encontrando valores que oscilan entre 1,5 y 10,8% en Tacna yHuancavelica respectivamente, siendo valores menores en la costa y mayores en la sierra,estos porcentaje se han incrementado a 3,95 y 23,05% en Tacna y Huancavelica con lasCCIU del Perú. En el caso de los GEG, según Lubchenco, los valores oscilan entre 4,36 y26,96% en los Hospitales El Carmen de Huancayo y Hospital de Tacna, los mismos quedisminuyeron a 3,32 y 20,83% según CCIU peruanas respectivamente, en forma inversa a losPEG, la proporción de GEG es menor en la sierra y mayor en la costa (Fig. 14 y 15).

RIESGOS DE MORBIMORTALIDAD DE LOS RN NUEVOS PEG

Se estudiaron los riesgos de morbimortalidad de los RN NUEVOS PEG, comparadoscon el grupo de RN AEG, identificados con las CCIU peruanas. El grupo de RN NUEVOSPEG estuvo relacionado en 10,42% con una o varias patologías, los RN AEG sólo estuvieronrelacionadas con 7,35%, siendo esta diferencia estadísticamente significativa (Tabla 17).Además el RN PEG presentó 1,47 veces mayor morbilidad que el RN AEG y 15,6 vecesmayor mortalidad. Tablas 17, 18 y 19.

Entre las patologías que tuvieron riesgo significativo están: patologías metabólicas,malformaciones congénitas, infecciones, síndrome de dificultad respiratoria y asfixia perinatal.No presentaron riesgo las hiperbilirrubinemias, trauma obstétrico ni patologías hematológicas(Tabla 18).

Los riesgos significativos en orden de prioridad fueron: mortalidad neonatal (OR=15,56),trastornos metabólicos (OR=2,16), malformaciones congénitas (OR=2,10), infecciones(OR=1,98), síndrome de dificultad respiratoria (OR=1,77), asfixia perinatal (OR=1,65) ymorbilidad neonatal (OR=1,47) (Tabla 19).

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CURVAS DE CRECIMIENTO INTRAUTERINO PROPIAS DEL PERU Y SUEFECTO EN LA IDENTIFICACION DE UNA NUEVA

POBLACION NEONATAL DE ALTO RIESGO NUTRICIONAL

TABLA Nº 1

CRECIMIENTO INTRAUTERINO POR PESO (AMBOS SEXOS)PROMEDIOS, DESVIACION ESTANDAR

Y PERCENTILES PARA CADA EDAD GESTACIONALn = 50,568

EDAD GEST.

Nº PESO PERCENTILES DE PESO X D.S. 2.5 5 10 50 90

24 10 753 146 630 660 690 820 975 25 11 850 75 630 650 690 840 1055 26 18 908 221 655 670 710 900 1170 27 20 1012 171 710 730 770 1005 1315 28 23 1254 297 790 815 860 1140 1490 29 25 1482 266 895 925 980 1300 1685 30 44 1490 326 1015 1060 1125 1485 1900 31 41 1752 467 1150 1215 1295 1690 2125 32 73 1908 437 1305 1380 1475 1905 2360 33 95 2033 362 1465 1555 1665 2125 2600 34 246 2274 431 1630 1735 1860 2345 2835 35 434 2509 421 1800 1920 2060 2565 3060 36 957 2757 431 1965 2100 2250 2770 3280 37 3296 3011 417 2135 2270 2435 2960 3480 38 10946 3195 408 2290 2435 2600 3130 3655 39 14946 3295 407 2440 2580 2750 3275 3810 40 13235 3400 421 2580 2710 2875 3385 3930 41 5142 3488 422 2700 2815 2970 3460 4020 42 980 3506 415 2800 2895 3030 3495 4065 43 26 3455 405 2875 2945 3050 3480 4065

FUENTE: Base de Datos del SIP de 29 Hospitales del MINSA PerúNota: Percentiles ajustados con polinomio de tercer orden.E.G. : Edad GestacionalNº : Número de casosX : PromedioD.E. : Desviación Estándar

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FIGURA Nº 1

CURVA DE CRECIMIENTO INTRAUTERINOEN RECIEN NACIDOS PERUANOS

500

1000

1500

2000

2500

3000

3500

4000

4500

24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43EDAD GESTACIONAL SEGUN FECHA DE ULTIMA MENSTRUACION

(SEMANAS)

PES

OD

EN

AC

IMIE

NTO

(GR

AM

OS

)

50,568 RECIEN NACIDOS DE AMBOS SEXOS

2,55

PERCENTILES

10

50

90

70


TABLA Nº 2

CRECIMIENTO INTRAUTERINO (AMBOS SEXOS)EN RN PERUANOS SELECCIONADOS

PROMEDIOS + DEn = 50,568

E.G. Nº PESO (g) TALLA (cm) PER. CEF. (mm) X D.E. X D.E. X D.E.

24 10 753 146 32,7 2,4 228 16 25 11 850 75 34,0 5,2 245 34 26 18 908 221 36,2 3,3 245 27 27 20 1012 171 35,4 2,7 252 30 28 23 1254 297 38,1 2,6 274 29 29 25 1482 266 40,3 2,9 282 29 30 44 1490 326 39,8 3,8 287 25 31 41 1752 467 41,1 4,4 297 26 32 73 1908 437 43,1 3,2 309 20 33 95 2033 362 43,9 3,0 311 20 34 246 2274 431 45,0 2,9 316 20 35 434 2509 421 46,3 3,0 325 22 36 957 2757 431 47,4 2,6 331 18 37 3.296 3011 417 48,5 2,4 337 17 38 10.946 3195 408 49,2 2,5 341 16 39 14.946 3295 407 49,7 2,3 343 16 40 13.235 3400 421 50,1 2,3 345 16 41 5.142 3488 422 50,5 2,3 348 16 42 980 3506 415 50,4 2,7 348 17 43 26 3455 405 50,9 1,2 350 15

FUENTE: Base de Datos del SIP de 29 Hospitales del MINSA Perú

E.G. : Edad GestacionalNº : Número de casosg : Gramoscm : Centímetrosmm : MilímetrosX : PromedioD.E. : Desviación Estándar

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TABLA Nº 3

PERCENTILES DE TALLA Y PERIMETRO CEFALICOEN RN PERUANOS SELECCIONADOS

E.G. TALLA (cm) PER. CEFALICO (mm) P10 P50 P90 P10 P50 P90

24 30,59 33,03 37,39 206,84 226,50 257,32

25 31,32 34,12 38,41 214,91 237,08 269,03

26

32,19

35,30

39,49

223,46

247,52

280,07

27

33,18

36,54

40,62

232,37

257,76

290,42

28

34,27

37,82

41,77

241,52

267,75

300,09

29

35,45

39,13

42,94

250,81

277,42

309,09

30

36,68

40,46

44,11

260,12

286,73

317,41

31

37,96

41,78

45,27

269,33

295,61

325,05

32

39,25

43,08

46,41

278,33

304,02

332,03

33

40,55

44,34

47,50

287,01

311,88

338,33

34

41,82

45,54

48,53

295,25

319,15

343,97

35

43,06

46,68

49,49

302,94

325,77

348,94

36

44,23

47,72

50,37

309,97

331,69

353,24

37

45,32

48,66

51,15

316,22

336,84

356,88

38

46,31

49,48

51,81

321,57

341,17

359,87

39

47,17

50,16

52,35

325,92

344,63

362,19

40

47,89

50,68

52,74

329,14

347,15

363,85

41

48,45

51,03

52,98

331,14

348,69

364,86

42

48,82

51,19

53,05

331,78

349,18

365,22

43

48,99

51,15

52,93

330,96

348,57

364,92

FUENTE: Base de Datos del SIP de 29 Hospitales del MINSA Perú

Nota: Percentiles ajustados con polinomio de tercer orden.

E.G. : Edad Gestacionalcm : Centímetrosmm : MilímetrosP10 : Percentil 10P50 : Percentil 50

P90 : Percentil 90

72


FIGURA Nº 2

CURVAS DE CRECIMIENTO INTRAUTERINO

SEGÚN TALLADEL RECIEN NACIDO PERUANO

30

35

40

45

50

55

24 26 28 30 32 34 36 38 40 42

EG SEGUN FUM (SEMANAS)

TALL

AD

ELR

N(c

m)

90

50

10

FIGURA Nº 3

CURVAS DE CRECIMIENTO INTRAUTERINO

SEGÚN PERIMETRO CEFALICODEL RECIEN NACIDO PERUANO

200

250

300

350

400

24 26 28 30 32 34 36 38 40 42EG SEGUN FUM (SEMANAS)

PER

IMET

RO

CEF

ALI

CO

DEL

RN

(mm

)

905010

73


TABLA Nº 4

COMPARACION DE PERCENTILES DE PESO EN GRAMOSPERU- LUBCHENCO

E.G. PERU LUBCHENCO

P10 P90 P10 P90

24 690 975 530 1260 25 690 1055 605 1305 26 710 1170 685 1360 27 770 1315 770 1435 28 860 1490 860 1550 29 980 1685 960 1690 30 1125 1900 1060 1840 31 1295 2125 1170 2030 32 1475 2360 1290 2280 33 1665 2600 1440 2600 34 1860 2835 1600 2940 35 2060 3060 1800 3200 36 2250 3280 2050 3390 37 2435 3480 2260 3520 38 2600 3655 2430 3640 39 2750 3810 2550 3735 40 2875 3930 2630 3815 41 2970 4020 2690 3870 42 3030 4065 2720 3890 43 3050 4065

E.G. : Edad GestacionalP10 : Percentil 10P90 : Percentil 90

74


FIGURA Nº 4

COMPARACION DE CCIU POR PESOPERU - LUBCHENCO

500

1000

1500

2000

2500

3000

3500

4000

4500

24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42

EG SEGÚN FUM (SEM.)

PES

OD

EN

AC

IMIE

NTO

(G)

P90

P10

PERU LUBCHENCO

TABLA Nº 5COMPARACION DE PERCENTILES DE TALLA EN CENTIMETROS

PERU - LUBCHENCO

E.G. PERU LUBCHENCO

P10 P50 P90 P10 P50 P90 26 32,2 35,3 39,5 30,8 35,5 39,9 27 33,2 36,5 40,6 31,8 36,6 41,0 28 34,3 37,8 41,8 33,0 37,8 42,2 29 35,4 39,1 42,9 34,4 39,0 43,1 30 36,7 40,5 44,1 36,1 40,3 44,5 31 38,0 41,8 45,3 37,5 41,6 45,9 32 39,3 43,1 46,4 38,8 43,2 47,2 33 40,6 44,3 47,5 39,9 44,7 48,4 34 41,8 45,5 48,5 41,0 45,8 49,4 35 43,1 46,7 49,5 42,0 46,7 50,2 36 44,2 47,7 50,4 43,1 47,4 50,9 37 45,3 48,7 51,1 44,1 48,0 51,3 38 46,3 49,5 51,8 44,9 48,4 51,7 39 47,2 50,2 52,4 45,5 48,8 52,0 40 47,9 50,7 52,7 45,8 49,2 52,3 41 48,4 51,0 53,0 46,0 49,5 52,6 42 48,8 51,2 53,0 46,2 49,7 52,8

75


FIGURA Nº 5

COMPARACION DE CCIU SEGÚN TALLA

PERU - LUBCHENCO

30

35

40

45

50

55

26 28 30 32 34 36 38 40 42


TALL

AA

LN

AC

IMIE

NTO

(cm

)90

50

10

PERU LUBCHENCO

TABLA Nº 6PERCENTILES DE PERIMETRO CEFALICO EN MILIMETROS

PERU – LUBCHENCO

E.G. PERU LUBCHENCO

P10 P50 P90 P10 P50 P90 26 223,5 247,5 280,1 224 252 285 27 232,4 257,8 290,4 232 258 289 28 241,5 267,8 300,1 243 267 294 29 250,8 277,4 309,1 253 276 302 30 260,1 286,7 317,4 262 286 311 31 269,3 295,6 325,1 269 296 319 32 278,3 304,0 332,0 276 304 327 33 287,0 311,9 338,3 284 312 334 34 295,3 319,2 344,0 292 319 340 35 302,9 325,8 348,9 300 325 345 36 310,0 331,7 353,2 306 329 349 37 316,2 336,8 356,9 311 332 352 38 321,6 341,2 359,9 314 334 354 39 325,9 344,6 362,2 316 337 357 40 329,1 347,2 363,9 318 340 359 41 331,1 348,7 364,9 320 342 360 42 331,8 349,2 365,2 321 343 362

76


FIGURA Nº 6

COMPARACION DE CCIU SEGÚN PERIMETRO CEFALICO

PERU - LUBCHENCO

200

250

300

350

400

26 28 30 32 34 36 38 40 42


PER

.CEF

ALI

CO

AL

NA

CIM

IEN

TO(m

m.)

90

50

10

PERU LUBCHENCO

TABLA Nº 7

PESO PROMEDIO (g) EN RN VIVOS SEGUN SEXO

EG Sexo Masculino Sexo Femenino P

N X D.E. N X D.E. 24 5 756 177 5 750 129 0,952 25 4 853 110 7 849 57 0,937 26 8 901 304 10 914 141 0,746 27 12 1006 177 8 1020 173 0,863 28 14 1253 310 9 1257 295 0,976 29 14 1440 257 11 1551 291 0,332 30 21 1448 320 23 1529 335 0,417 31 25 1655 294 16 1903 636 0,241 32 40 1960 422 33 1845 452 0,265 33 43 1995 397 52 2065 330 0,350 34 138 2301 401 108 2239 466 0,264 35 262 2536 444 171 2470 380 0,111 36 493 2784 426 464 2728 434 0,044 37 1737 3030 416 1559 2989 417 0,005 38 5658 3225 411 5274 3162 404 0,000 39 7621 3335 406 7318 3254 404 0,000 40 6708 3441 425 6514 3357 412 0,000 41 2597 3529 416 2545 3446 425 0,000 42 540 3522 422 440 3485 406 0,165 43 13 3546 480 13 3364 305 0,258

77


TABLA Nº 8

FACTORES DE CORRECCION SEGUN SEXO DEL RN

EG X PESO MASC. (+) FEM. (-) 36 2757 2784 27 2728 -29 37 3011 3030 19 2989 -22 38 3195 3225 30 3162 -33 39 3295 3335 40 3254 -41 40 3400 3441 41 3357 -43 41 3488 3529 41 3446 -42

TABLA Nº 9

PESO PROMEDIO (g) EN RN VIVOS SEGUN PARIDAD

EG Primípara Multípara

P N X D.E. N X D.E.

24 7 721 156 3 827 108 0,060 25 8 866 80 3 807 38 0,388 26 11 864 123 7 979 321 0,355 27 16 991 183 4 1095 74 0,132 28 13 1236 244 10 1278 368 0,711 29 18 1478 266 7 1494 286 0,482 30 33 1555 314 11 1296 294 0,045 31 25 1736 402 16 1777 568 0,366 32 39 1884 444 34 1935 434 0,233 33 58 2082 373 37 1957 334 0,137 34 149 2315 448 97 2211 398 0,360 35 246 2491 432 188 2532 405 0,125 36 559 2725 410 398 2802 455 0,001 37 1788 2978 398 1508 3050 435 0,000 38 5957 3159 399 4989 3237 416 0,000 39 8646 3256 395 6300 3348 417 0,000 40 8013 3369 410 5222 3447 432 0,000 41 3262 3470 415 1880 3519 433 0,000 42 569 3489 410 411 3528 421 0,009 43 11 3447 485 15 3461 353 0,810

78


TABLA Nº 10

FACTORES DE CORRECCION SEGUN PARIDAD MATERNA

EG X PESO PRIMIPARA (-) MULTIPARA (+) 36 2757 2725 -59 2802 45 37 3011 2978 -33 3050 39 38 3195 3159 -36 3237 42 39 3295 3256 -39 3348 53 40 3400 3369 -31 3447 47 41 3488 3470 -18 3519 31 42 3506 3489 -17 3528 22

FIGURA Nº 7

FACTORES DE CORRECCION SEGÚN SEXO

2719

3040 41 41

-42

-29-22

-33-41 -43

-60

-40

-20

0

20

40

60

36 37 38 39 40 41SEM .

MAS.

FEM.

FIGURA Nº 8

FACTORES DE CORRECCION SEGÚN PARIDAD

-18

-31

-39-36-33-32

-17

31

4753

423945

22

-60

-40

-20

0

20

40

60

36 37 38 39 40 41 42SEM.

MULT.

79


TABLA Nº 11

CRECIMIENTO FETAL Y TALLA MATERNA

50.568 Madres; Talla 151 + 13 (X + DE)Talla

Materna N Peso Nac. Talla Nac. P.Cefálico EG X + DE X + DE X + DE X + DE

> 165 cm 2126 3400 + 488 50,0 + 2,7 345 + 17 39,0 + 1,5 138-164 cm 45641 3270 + 470 49,6 + 2,6 342 + 17 39,0 + 1,5 < 137 cm 2827 3198 + 490 49,1 + 3,4 341 + 21 38,9 + 1,8 P 0,000 0,000 0,000 0,009

N= número de casos X + DE= Promedio + desviación estándar

FIGURA Nº 9

FACTOR DE CORRECCION SEGÚN TALLA MATERNA

-200

-150

-100

-50

0

50

100

150

200

130 135 140 145 150 155 160 165 170

TALLA MATERNA (cm.)

PESO

RN

(g.)

80


TABLA Nº 12

PESO PROMEDIO (g) EN RN VIVOS SEGUN REGION NATURAL

EG COSTA SIERRA SELVA

P N X D.E. N X D.E. N X D.E.

24 8 773 154 1 750 0 1 600 0 25 2 870 113 9 846 72 0 0,699 26 7 874 135 6 893 130 5 974 388 0,748 27 7 1080 204 8 966 182 5 988 73 0,429 28 10 1175 246 7 1360 389 6 1263 266 0,468 29 8 1409 237 13 1492 242 4 1600 408 0,512 30 22 1465 281 16 1497 387 6 1563 356 0,811 31 14 1831 608 19 1775 380 8 1558 364 0,411 32 24 1937 407 32 1853 457 17 1972 450 0,619 33 42 2039 280 32 2052 462 21 1994 348 0,844 34 104 2266 340 107 2262 517 35 2334 389 0,673 35 209 2534 388 134 2479 465 91 2494 427 0,466 36 450 2807 413 317 2665 419 190 2731 466 0,000 37 1793 3068 404 882 2935 411 625 2954 438 0,000 38 6816 3247 408 2529 3079 383 1601 3152 406 0,000 39 8701 3356 402 4081 3192 391 2163 3245 409 0,000 40 7762 3463 407 3674 3290 424 1796 3347 419 0,000 41 3124 3561 412 1279 3351 410 739 3419 415 0,000 42 492 3590 408 335 3394 398 153 3477 417 0,000 43 7 3451 360 10 3451 439 9 3462 445 0,998

TABLA Nº 13

FACTORES DE CORRECCION SEGUN REGION NATURAL

EG X PESO COSTA (+) SIERRA (-) SELVA (-) 36 2757 2807 50 2665 -92 2731 -26 37 3011 3068 57 2935 -76 2954 -57 38 3195 3247 52 3079 -116 3152 -43 39 3295 3356 61 3192 -103 3245 -50 40 3400 3463 63 3290 -110 3347 -53 41 3488 3561 73 3351 -137 3419 -69 42 3506 3590 84 3394 -112 3477 -29

81


FIGURA Nº 10

FACTORES DE CORRECCION SEGÚN REGION NATURAL

84736361525750

-112-137

-110-103-116

-76-92

-26 -29

-69-53-50-43

-57

-150

-100

-50

0

50

100

36 37 38 39 40 41 42SEM.

COSTA

SELVA

FIGURA Nº 11

USO DE GRAFICO: El peso de nacimiento se ubica en su lugar en la curva según edad gestacional. Enseguida, se desplaza hacia arriba los gramos del factor de corrección si la madre es primípara, si es de bajaestatura, si es de la sierra o selva y si el RN es femenino. Se desplaza hacia abajo en los casos de multíparas,alta estatura, región costa y sexo masculino. Todo esto si la EG es 36 semanas o más. Ubicado el RN en lacurva de PN según EG, es considerado RN PEG leve, moderado o severo según este bajo el percentil 10, el 5 oel 2.5 respectivamente.

CURVA DE CRECIMIENTO INTRAUTERINOEN RECIEN NACIDOS PERUANOS

500

1000

1500

2000

2500

3000

3500

4000

4500

24 26 28 30 32 34 36 38 40 42

EG SEGUN FUM (SEMANAS)

PESO

DE

NACIM

IEN

TO(g

)

SEXO

TALLA MAT.

PARIDAD

REGION

90

50

1052.5

50,568 RECIEN NACIDOS

-200

-100

0

100

200

130 140 150 160 170

g

42

-150

-100

-50

0

50

100

36 37 38 39 40 41

g

SELVA

COSTA

SIERRA

-50

-25

0

25

50

36 37 38 39 40 41

MASC

FEM

g

-60

-10

40

36 37 38 39 40 41 42

g

MULT

PRIM

82


TABLA Nº 14

COMPARACION DE PROMEDIOS DE PESO AL NACER (g.)PERU – LUBCHENCO

EG SEM

PERU LUBCHENCO P

N X DE N X DE 36 957 2757 431 202 2753 519 0,9081

37 3296 3011 417 372 2866 451 0,0000 38 10946 3195 408 636 3025 451 0,0000 39 14946 3295 407 1010 3130 402 0,0000 40 13235 3400 421 1164 3226 396 0,0000 41 5142 3488 422 632 3307 396 0,0000 42 980 3506 415 336 3308 423 0,0000

EG = Edad Gestacional N = Número de casosX = Peso Promedio DS = Desviación EstándarP = Probabilidad > 0.05 = Significante

FIGURA Nº 12

IDENTIFICACION DE NUEVO GRUPO NEONATAL DEALTO RIESGO NUTRICIONAL CON CCIU PERUANAS

500

1000

1500

2000

2500

3000

3500

4000

4500

24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42


PESO

DE

NA

CIM

IEN

TO(G

)

PERU LUBCHENCO

83


TABLA Nº 15

IDENTIFICACION PORCENTUAL DEL NUEVO GRUPO PEG SEGÚN CCIUPERUANAS - LUBCHENCO

RELACION LUBCHENCO PERU P PESO / EG Nº % Nº %

PEG 3.899 4,07 9.664 10,09 0,000000 AEG 78.200 81,67 75.192 78,53 0,000000 GEG 13.652 14,25 10.895 11,38 0,000000 TOTAL 95.751 100,00 95.751 100,00

FIGURA Nº 13

4.0710.09

81.67 78.53

14.25 11.38

0102030405060708090

100

Porc

enta

je

PEG AEG GEG

NUEVO GRUPO NEONATAL DE ALTO RIESGO NUTRICIONAL

SEGÚN CCIU PERUANAS - LUBCHENCO

Lubchenco Perú

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TABLA Nº 16

EXPRESION PORCENTUAL DERECIEN NACIDOS DE ALTO RIESGO NUTRICIONAL

SEGÚN CCIU PERUANAS – LUBCHENCOPOR HOSPITAL

REG. HOSPITAL LUBCHENCO PERU

PEG GEG PEG GEG

CO

STA

H. de Apoyo de Sullana 8,03 14,16 14,15 11,43 H. Belén de Trujillo 3,30 15,02 8,81 12,30 H. Regional Docente de Trujillo 3,47 18,09 8,42 14,03 Instituto Materno Perinatal 2,31 17,29 6,35 13,36 H. San Bartolome de Lima 2,50 16,30 7,21 13,18 H. Nacional Hipólito Unanue 3,48 16,51 7,95 13,40 H. María Auxiliadora de Lima 4,05 16,04 8,98 12,78 H. Regional de Ica 2,68 14,65 8,40 11,29 C.S. Kennedy de Ilo 1,57 26,42 6,60 20,91 H. Hipólito Unanue de Tacna 1,50 26,96 3,95 20,83

SIER

RA

H. Regional de Cajamarca 7,43 4,99 20,10 2,76 H. Hermilio Medrano de Huánuco 5,01 12,68 14,16 10,77 H. Víctor Ramos de Huaraz 3,97 7,21 13,53 5,28 H. D. Alcides Carreon de Huancayo 5,58 7,82 13,89 6,42 H. El Carmen de Huancayo 8,44 4,36 19,65 3,32 H. de Apoyo de Huancavelica 10,80 5,03 23,05 3,72 H. Regional de Ayacucho 7,26 7,54 16,27 6,04 H. Subregional de Andahuaylas 5,26 9,12 14,03 8,40 H. Antonio Lorena del Cusco 5,37 6,21 14,58 5,23 H. Regional del Cusco 6,21 7,72 14,58 6,46 H. Goyeneche de Arequipa 2,41 16,11 7,13 11,89 H. de Moquegua 1,67 18,42 4,67 14,95

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FIGURA Nº 14

0

5

10

15

20

25

FRECUENCIA DE PEG SEGUN CCIU PERU - LUBCHENCOAÑO 2005

PEG LUBCHENCO PEG PERU

FIGURA Nº 15

0

5

10

15

20

25

30

FRECUENCIA DE GEG SEGUN CCIU PERU - LUBCHENCOAÑO 2005

GEG LUBCHENCO GEG PERU

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TABLA Nº 17

RIESGO DE MORBIMORTALIDAD DEL NUEVO PEG EN COMPARACION CON ELRN AEG DE 37 A 42 SEM. DE GESTACION SEGÚN CCIU PERUANAS

RIESGO NUEVO PEG AEG RIESGO N° % N° % OR IC

MORBILIDAD 461 10,42 4229 7,35 1,47 1,32-1,62 MORTALIDAD 25 0,56 21 0,04 15,56 8,41-28,88

TABLA Nº 18

RIESGOS DEL RECIEN NACIDO NUEVO PEG EN COMPARACION CON EL RNAEG DE 37 A 42 SEM. DE GESTACION SEGÚN CCIU PERUANAS

PATOLOGIA NUEVO PEG AEG RIESGO N° % N° % OR IC

Sínd. Dificultad Resp. 36 0,81 265 0,46 1,77 1,23-2,55 Infecciones 74 1,67 489 0,85 1,98 1,54-2,56 Malform. Congénitas 49 1,11 305 0,53 2,10 1,53-2,87 Asfixia Perinatal 22 4,97 174 0,30 1,65 1,03-2,62 Trauma Obstétrico 60 1,36 1360 2,36 0,57 0,43-0,74 Pat. Hematológica s 3 0,07 15 0,03 2,60 0,60-9,53 Pat. Metabólicas 58 1,31 351 0,61 2,16 1,62-2,89 Hiperbilirrubinemia 85 1,92 1123 1,95 0,98 0,78-1,24

TABLA Nº 19

RIESGOS SIGNIFICATIVOS DE LOS NUEVOS PEGEN RECIEN NACIDOS PERUANOS

RIESGOS DEL RN NUEVO PEG OR Mortalidad Neonatal Trastornos metabólicos Malformaciones congénitas Infecciones Síndrome de Dificultad Respiratoria Asfixia Perinatal Morbilidad Neonatal

15,56 2,16 2,10 1,98 1,77 1,65 1,47

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VI. DISCUSION

Los diferentes autores y la OMS recomiendan que cada Centro Perinatológicocuente con una Curva-Patrón propia y representativa de la población que se atiende, dadoque existen diferencias geográficas, étnicas y epidemiológicas que contribuyen a subregistrode RN que representan mayor morbimortalidad (26,27); el uso de CCIU propias esimportante para evaluar correctamente el crecimiento intrauterino de los RN como productode embarazos de alto riesgo.

La OMS ha definido recientemente los criterios para que una curva de referenciasea considerada como estándar, la muestra debe ser «Corte Transversal»; losprocedimientos maestrales deben estar adecuadamente definidos y reproducibles; lasmedidas deben incluir mas de una variable antropométrica; la información sobre la que seconstruya los gráficos y tablas y procedimientos de suavizamiento deben estar disponibles(5,60,61).

La OMS formuló recomendaciones en el sentido de que el CIU de un RN sevalore por comparación con patrones obtenidos de la población a la que dicho RN pertenecey estimados sobre la base de estudios prospectivos y se deben controlar periódicamentedebido a los posibles cambios que se producen en las características étnicas, biológicasy ecológicas de la población asistida.

En el Perú no contamos con patrones de crecimiento intrauterino propios, porello se utilizan actualmente en la mayoría de Hospitales la Curva de Lubchenco que fueobtenida en 1963 en Denver Colorado, en algunos hospitales se utiliza la Curva propuestaen 1984 por el CLAP y en muy pocos, la curva peruana propuesta por Hernández elaboradaen IMPROMI en 1972.

El objetivo principal de este trabajo fue construir una curva nacional de distribuciónde peso, talla y perímetro cefálico al nacer, según edad gestacional para el Perú, deacuerdo a los criterios propuestos por la OMS.

La realización de este estudio prospectivo ha significado un gran esfuerzo de losautores y colaboradores médicos pediatras y/o neonatólogos, ginecoobstetras, enfermeras,obstetrices y técnicos en informática de 29 hospitales públicos que cuentan con unsistema informático estandar (SIP2000). Es importante mencionar que en el RN pretérmino,fue difícil determinar patrones de CIU en forma postnatal, debido a que sólo un escasonúmero de RN sanos, sin factores de RCIU nacen vivos antes del término de la gestación,motivo por el cual hemos encontrado pocos casos entre las 24 y 33 semanas de gestación.

Cabe señalar que las estrictas condiciones de selección redujeron el número decasos a la mitad en el periodo sometido a estudio. Esta reducción afectó especialmentea los RN menores de 36 semanas de EG, esto confirma la dificultad de obtener un númerosuficiente de RN prematuros, exentos de factores conocidos de Retardo de Crecimiento

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Intrauterino (RCIU). Sin embargo, la mayoría de casos de RCIU ocurren en mayores de35 semanas de gestación, lo cual hace útil esta curva. Esta CCIU peruana, ha sidoobtenida a partir de una población bien nutrida y sana para ser usada como meta aalcanzar por los programas de salud en el Perú.

De los resultados de este estudio se concluye, que nuestra curva essignificativamente diferente a la de Lubchenco, lo que queda demostrado: por la visiblediferencia gráfica al superponer las dos curvas (Figura 4), porque los promedios de pesode nacimiento desde las semanas 37 a 42 semanas de EG son significativamente distintos(Tabla 14); y porque el porcentaje de RN PEG y GEG resultante de la aplicación de las 2curvas también es significativamente distintos (Tabla 15). Estos resultados son coincidentescon diferentes estudios realizados a nivel nacional, tales como Pacora (50) en el HospitalSan Bartolomé, Parra (54) en el Hospital María Auxiliadora, Ticona (51) en el HospitalHipólito Unanue de Tacna, Tapia (56) en el Hospital de Sicuani, Sánchez (57) en el Hospitalde Moquegua; y a nivel internacional varios autores encontraron diferencias significativascon las curvas de Lubchenco, en Chile: Juez (22), Weldt (23), Beca (24), Mardones(25,62), Gonzales (5), Lagos (28), Pitaluga (29), en Uruguay: Guayasamín (30) y Fescina(31), en Paraguay: Morales (32), en Argentina: Grandi (33) y San Pedro (36), Sabogal (39)en Colombia, Cascante (40) en Costa Rica, Vicedo (45) y Carascosa (46) en España,Lara (41), Peñuela (43) y Vásquez (55) en México, Falcao (61) y Tavares (38) en Brasil.

Existe un grupo importante de RN cuyo peso según edad gestacional cae sobreel percentil 10 de Lubchenco y queda francamente por debajo del percentil 10 de la curvaperuana. La desnutrición intrauterina de estos niños no hubiese sido diagnosticada segúnLubchenco (Tabla 15 y Fig. 12 y 13). Las razones causales de esta diferencia con lascurvas de Lubchenco son muchas, entre ellas cabe considerar que han pasado 40 años,que aquellos niños fueron étnicamente diferentes ya que la mayoría fueron caucásicos ya una altitud mayor a 2200 m.s.n.m., no hubo exclusión de embarazos patológicos queinfluyen el crecimiento intrauterino, pues incluyeron gemelos, y la precisión de FUM fuemenos exigente que en nuestro estudio.

Comparando los percentiles de peso de nuestro estudio con las de Lubchencoafirmamos que los límites del percentil 10 de nuestro estudio no coinciden con las deLubchenco, en cambio en el percentil 90 los valores de ambas curvas son similares entrela semana 28 a 39, así en la semana 39 que es la más representativa encontramos queen las CCIU del Perú fue de 2750 y 3810 g. respectivamente y en las de Lubchenco 2550y 3735 g. respectivamente y en la semana 40 en el Perú fue de 2875 y 3930 g. y segúnLubchenco 2630 y 3815 g. respectivamente, lo que demuestra que los pesos en nuestracurva fueron mayores.

Las tablas y la familia de CCIU aquí presentadas son, por las razones expuestasaltamente confiables y convenientes para su uso en todos los establecimientos de saludde nuestro país. Creemos también que es un patrón más adecuado que las curvas de

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Lubchenco que se usan en la mayoría de hospitales del Perú, y que ayudará en estesentido a un mejor diagnostico de RCIU en nuestro país.

Comparando con las curvas del CLAP (31) realizada hace más de 20 años, en 4maternidades de Latinoamérica a nivel del mar, en 14.814 recién nacidos seleccionados;podemos mencionar que son diferentes, así en el percentil 10, la curva peruana presentavalores mayores hasta la semana 35, y a partir de la cual los valores son menores. Estacurva es utilizada en algunos hospitales como el Hospital Regional de Cusco y Pucallpa.Si utilizamos esta curva se sobreestima los PEG y subestima los GEG, es decir que nosería aplicable a nuestros RN peruanos.

La curva de IMPROMI, fue realizada por Hernández y col. (48) en el InstitutoNacional del Niño en la ciudad de Lima, hace más de 30 años. Esta curva fue similar a lanuestra en el P90 y presenta valores menores en el percentil 10, a pesar de sus 33 años,se utiliza en muy pocos hospitales como en el Hospital Maria Auxiliadora de Lima. Siutilizamos esta curva, se subestimaría a los RN PEG, es decir dejaríamos de diagnosticareste grupo de alto riesgo nutricional que requiere mayor atención; por consiguiente nosería adecuada su utilización para los RN peruanos.

Realizando comparación con la CCIU de Juez en Chile, una de las curvaslatinoamericanas de uso nacional, podemos mencionar que los pesos de nacimientosegún edad gestacional, los valores aquí presentados son menores a los obtenidos porJuez a nivel del mar en Santiago de Chile en 1982 en el hospital Clínico de la UniversidadCatólica de Chile realizada en una población seleccionada de raza blanca y nivel socioeconómico medio en los años 1978-1981 (21,22,63).

El comité de expertos de la OMS propone la curva de Williams y cols. (4,5) comoestándar internacional. Esta es una curva basada en una población sin exclusiones realizadaen California con 2’288,806 recién nacidos, multirracial, de 1970 a 1976, en base ainformación de los certificados de nacimiento, con una amplia utilización estándar en losEEUU. Al comparar con la curva peruana encontramos que ambas fueron semejantes enel percentil 10 y en el percentil 90 la curva peruana presenta valores menores, si utilizamosla curva de Williams, subestimaríamos los RN GEG, por lo cual no sería adecuada suutilización en nuestros RN peruanos.

En cuanto a los pesos de nacimiento según edad gestacional, los valores aquípresentados son similares a los obtenidos por Usher (12) en el Hospital Reyna VictoriaMontreal Canadá; Thompson (15) en la ciudad de Aberdeen (USA) y Morales (32) enHospitales públicos de Paraguay.

Los pesos de nacimiento obtenidos en este estudio fueron mayores queGuayasamín (30) en el Hospital de Clínicas Montevideo (Uruguay); Cascante (40) enCosta Rica en un Hospital del Seguro Social en la ciudad de San José; Brenner (6) en el

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Hospital Universitario de Cleveland Ohio (USA); Sabogal (39) en el Instituto Materno Infantilde Bogotá; y Vicedo (45) en el Hospital Universitario de Girona (España). Esto se debe amúltiples factores, por ejemplo diferente nivel socioeconómico de la población estudiada.Estamos de acuerdo con ellos en la importancia de disponer de una curva modelo propiay actualizada en el tiempo.

Es interesante observar que la contemporaneidad y la selección de embarazosnormales resultaron en Curvas de Crecimiento Intrauterino similares en poblacionesdiferentes: En Aberdeen, San Francisco y Pórtland (EEUU); Montreal (Canadá), Santiago(Chile); Montevideo (Uruguay) Sao Paulo (Brasil), Buenos Aires y Neuquén (Argentina);y Tacna (Perú).

Del análisis de los resultados de este estudio se desprende que en Hospitalesdel Perú existe un sub diagnóstico de RCIU, derivado del uso de la Curva de Lubchenco.Estamos concientes de haber estudiado un sector seleccionado de la población peruana,y nuestra curva patrón de crecimiento fue confeccionada con una estricta metodología yfue obtenida a partir de una población bien nutrida y sana, para ser usada como meta aalcanzar por los Programas de Salud.

La Tabla y Curva de Crecimiento Intrauterino aquí presentadas son, por las razonesexpuestas, altamente confiables y convenientes para su uso en Hospitales del Ministeriode Salud de nuestro país y así tener un patrón más adecuado que las Curvas de Lubchencopara ser aplicado en la población peruana y que ayudará en ese sentido a un mejordiagnóstico del Retardo de Crecimiento Intrauterino en nuestro país.

Comparando las curvas de Talla y perímetro cefálico, encontramos que nocoinciden en los percentiles estudiados, con las de Lubchenco. Estos hallazgos confirmanla necesidad de contar con información nacional y regional sobre esa materia,contribuyendo con una familia de Curvas para valorar el CIU según peso, talla y perímetrocefálico.

Puede existir crecimiento fetal alterado aún cuando el peso esté sobre el percentil10 y afecciones que alteran otros parámetros del crecimiento fetal; así se hace necesarioconocer también la talla y perímetro cefálico. En esta investigación se describe la talla yperímetro cefálico registrado en recién nacidos de edad gestacional conocida y sinantecedentes de riesgo del retardo del crecimiento intrauterino.

Con estos parámetros de talla y PC se afina el diagnóstico de crecimientointrauterino. Los percentiles de talla de nacimiento obtenidos en este estudio son mayoresa la de Lubchenco. La circunferencia craneana es también comparable a la descrita porLubchenco. Estos hallazgos confirman la necesidad de contar con información nacionaly complementan nuestra familia de curvas para valorar crecimiento intrauterino en peso,talla y circunferencia craneana.

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Diversos estudios han demostrado que variables biológicas y geográficas modificansignificativamente el peso de nacimiento; entre las que destaca, el sexo del RN, edadmaterna, talla, paridad, raza, período intergenésico, condición laboral, altitud, etc.especialmente en las últimas semanas de gestación.

El presente trabajo tiene como uno de los principales objetivos evaluar la influenciade los factores que la mayoría de autores ha demostrado influyen en el crecimientointrauterino como: sexo del RN, talla, paridad materna y región natural.

Moreno (64) en el Instituto Nacional de Perinatología de México, ha demostradoque la edad materna no influye en el crecimiento intrauterino, al igual que Melchor (65) enel Hospital de Cruces Vizcaya en España; sin embargo, Herrera (66) en el Hospital VíctorLazarte de EsSalud en Trujillo (Perú) de 1995-1996 encontró que el peso promedio del RNestuvo influenciado por la edad materna. Moreno (67) en Chile, en población Mapuche,demostró que la raza tampoco influye en el crecimiento intrauterino, al igual que Zhang(68) en el Hospital Universitario Carolina del Norte en los EEUU al comparar el crecimientointrauterino de madres de raza blanca y negra, llegando a la conclusión de que la raza noinfluye en el crecimiento intrauterino cuando los niveles de salud son semejantes. Guemez(69) en el Hospital Regional 20 de Noviembre en México, demuestra que no existe diferenciaestadísticamente significativa en el peso de RN de madres que trabajan en comparacióncon madres que no trabajan. Rodríguez (70) en el Hospital Betancourt Matanzas Cubademostró que el bajo peso preconcepcional influye en el bajo peso al nacer. Bolzán (71)demostró que el periodo intergenésico influía negativamente en el peso del RN. Lagos(26,72) en Chile encontró relación con talla materna, peso pregestacional e indice demasa corporal; en otro estudio (73) encontró correlación positiva entre el índice de masacorporal (IMC) materno inicial y el peso promedio de nacimiento, por cada unidad decambio de IMC materno se producen 27,9 g. de cambio en el peso de nacimiento, lo quedemuestra que el IMC es un factor predictivo altamente asociado al peso de nacimiento.De Sousa (74) en la Maternidad Teresina Piaui de Brasil y Teles (75) en Portugal, hallaronque el aumento de peso durante el embarazo era el mejor determinante de los indicadoresantropométricos del RN.

Los autores que han estudiado la influencia del sexo fetal, paridad, talla maternay altitud sobre el nivel del mar coinciden en señalar que son factores importantes queinfluyen en el crecimiento intrauterino y que es necesario realizar factores de correcciónpara añadir en la clasificación del RN.

Considerando que los RN PEG representan una mayor morbilidad, resultaimportante identificar adecuadamente este grupo, haciendo las correcciones con lasvariables antes mencionadas.

Con los resultados de nuestro estudio sugerimos al igual que otros informes(6,21,22,28) hacer las correcciones en el peso de nacimiento según las variables biológicas

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y geográficas evaluadas, permitiendo una mejor clasificación de los RN según peso-edadgestacional, más aún si se evalúa en una curva propia de crecimiento como se harecomendado.

Los RN de sexo masculino nacen con mayor PN que los de sexo femenino. Sise colocan en paralelo, los PN de los RN masculinos son superiores a los RN femeninosen todas las semanas de gestación, lo cual es ya significativo. Lo mismo ha ocurrido conlos hijos de multíparas en relación a los de primíparas. Si se comparan los promedios dePN según sexo fetal y paridad en cada semana de gestación, la mayoría de autoresencuentran diferencias significativas (1,4,12,27,62,68,72,76,77,78,79,80,81) y todosconcuerdan en que las diferencias son pequeñas si se aplican al caso individual. Sinembargo, estas diferencias pueden hacerse más importantes por suma de factores (sexo,talla y paridad materna) o anularse un factor con otro.

Nuestros resultados sobre el peso mayor de RN de sexo masculino en comparaciónal femenino y de multíparas en comparación con primíparas fueron encontrados tambiénpor autores nacionales (49,50,54,55,82).

Desde un punto de vista epidemiológico es necesario considerar el sexo fetal y laparidad materna en la confección de tablas patrón de crecimiento intrauterino, comotambién la talla materna, de acuerdo a nuestros actuales datos.

En la presente investigación se analiza el impacto de la talla materna sobre elpeso de nacimiento del feto y la conveniencia de considerar la talla materna para clasificaral RN como pequeño o adecuado a su edad gestacional, verificando que se beneficie laatención del RN; si bien es cierto la talla materna no es modificable, es importante tenerpresente su correlación con el peso neonatal y considerarla al momento de categorizar alRN según su peso en función de la edad gestacional.

En nuestro estudio prospectivo de crecimiento fetal se demostró también lainfluencia de la talla materna en el crecimiento intrauterino, se encontró que el peso, talla,perímetro cefálico y edad gestacional se encuentran significativamente relacionados enforma directa a talla materna, estos hallazgos fueron encontrados de igual forma porLagos (26,72) y Juez (83) en Chile, De Sousa (74) en Brasil, Ticona (82) y Ruiz (84) en elPerú. Por lo tanto, es necesario tomar en cuenta la talla materna en la clasificación delRN como un factor de corrección al peso del nacimiento, antes de clasificar al niño comopequeño para su edad gestacional (PEG). Sin embargo siendo el peso del nacimiento unfactor pronóstico muy importante, podría ser necesario hacerlo primar, aún cuando lamadre sea de baja estatura.

De los resultados expuestos se deduce que la talla materna influye sobre el pesodel nacimiento y que al aplicar el factor de corrección se clasifica más apropiadamente alRN, con el objeto de evaluar el embarazo de alto riesgo y proteger al niño PEG, el cual

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tiene mayor riesgo perinatal y cuyo seguimiento responderá los interrogantes de pronósticoa mediano y largo plazo.

En síntesis las madres con talla menor del promedio (151 cm.) tiene RN con PNinferior que las madres con talla mayor que el promedio (p<0.01, prueba de T de Students).Los resultados de este estudio demuestran una correlación importante entre la talla maternay los promedios de peso del RN.

Basados en los resultados aquí encontrados, se recomienda clasificar al RNsegún EG incluyendo los factores de corrección según paridad, talla materna y sexofetal.

El crecimiento y desarrollo humano no debe visualizarse como un proceso rígidode acuerdo con un plan genético determinado, sino más bien como un fenómeno biológicoque inferiría a los individuos una gran ventaja adaptativa que les permitiría acomodarse adistintas condiciones ambientales.

Aproximadamente 140 millones de personas viven permanentemente en altitudesaltas (mayor de 2500 msnm) en el norte, centro y sud América, en el Africa Oriental y enel Asia (85). Los ambientes de altura imponen a las poblaciones residentes en ellosnumerosos factores de estrés: hipoxia, gran amplitud térmica, baja humedad relativa,escaso aporte nutricional y alta radiación cósmica. De todos ellos, la hipoxia es el másgrave debido a que ninguna adaptación cultural o tecnológica permite disminuir o superarsus efectos; además, esto ocasiona cambios placentarios como: disminución de supeso y difusión de oxígeno, aumento de células trofoblásticas, nudos sincitiales y capilaresfetales (86).

El Perú se caracteriza por una gran heterogeneidad geográfica sobre la queasientan distintas poblaciones con un origen étnico, genético y cultural común.

La disminución del peso al nacer en relación a altura geográfica ha sido constatadaen todos los continentes donde se presente este medio ambiente extremo (85,87). Existenantecedentes sobre la relación entre el peso al nacer y la altura geográfica en el Perúcomo lo ha estudiado Shimabuku y Oliveros (88), Vásquez (55) y Alvarez en Argentina(89) que indican que el peso disminuye significativamente con el aumento de la altitudgeográfica. Espin (86) en México encontró que la velocidad de crecimiento fetal reduce elpeso al nacer de 102 a 130 gramos a partir de la altura crítica de 2.000 m.s.n.m. Lomaglio(90) entre 1996-2003, encontró incidencia de bajo peso al nacer tres veces superior encomunidades de altura de la Puna de Argentina: Antofagasta De La Sierra (Catamarca), ala registrada para el conjunto del país.

Este trabajo propone profundizar la variación geográfica en el peso al nacer delos RN vivos en el año 2005 en el Perú, expresado en regiones naturales. Como resulta

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difícil determinar la altitud geográfica donde se ha desarrollado el embarazo en las gestantesdel Perú, hemos considerado importante utilizar la región natural como uno de losindicadores de influencia geográfica en el peso del RN, dado que las ciudades de la costase encuentran a nivel del mar o a baja altitud, las ciudades de la sierra se encuentranubicadas a diferente nivel altitudinal, que en el caso de las ciudades participantes en esteestudio varían entre 1,410 m.s.n.m. como Moquegua, hasta 3820 m.s.n.m. como Puno ylas ciudades ubicadas en la Selva se encuentran a menor altitud ya que los hospitales deestudio se encuentran ubicados en selva baja.

Al respecto hemos encontrado pesos al nacer mayores en la costa, menores enla selva y mucho menores en la sierra, si bien la diferencias son pequeñas, peroestadísticamente son significativas, por lo que recomendamos utilizar esta variable paraclasificar a los recién nacidos adecuadamente en el Perú.

Para mayor precisión en el trabajo clínico se diseñaron los recuadros de la Figura11, que permite hacer las correcciones necesarias según sexo fetal, talla, paridad maternay región natural, usando un solo gráfico patrón. En estos recuadros se señalan lascorrecciones respecto a la mediana que es necesario practicar al clasificar al RN segúnsu sexo fetal, paridad y talla de su madre y región natural en las EG en que estos factoresmarcan una diferencia significativa (36 a 42 semanas), en el caso de la talla materna lacorrección se calculo en una recta de regresión lineal.

Gardosi (91), encontró la necesidad de utilizar además de las curvasconvencionales que relacionan peso al nacimiento con edad gestacional, estándares depeso al nacer personalizadas, en la que se considere edad materna, paridad, sexo fetal,etnia, para ser aplicada principalmente a la población de alto riesgo. Los RN de gestacionesde alto riesgo se evaluaron y clasificaron como PEG y NO PEG, de acuerdo a las pautas:a) percentiles convencionales de peso al nacer; y b) percentiles personalizados. Lapersonalización de los estándares de peso al nacer originó la identificación de otro grupode niños que eran PEG, pero que no se identificaba como tales según los estándaresconvencionales. Estos niños PEG reclasificados se asociaron significativamente con másefectos secundarios perinatales que aquellos que eran no PEG, definidos por un estándarpersonalizado. Una o más medidas del peso fetal por debajo del percentil 10 personalizadoson factores predictivos adecuados de episodios adversos, como la necesidad de partoquirúrgico por sufrimiento fetal, o ingreso en la unidad de cuidados intensivos neonatales(92,93).

Además se considera importante la utilización de esta Curva de CrecimientoIntrauterino como patrón en el país, debido al sub diagnóstico del RN PEG que origina eluso de la Curva Lubchenco. Estos percentiles 10 y 90 son más exigentes que los deotros autores, debido al criterio de selección fundamentalmente y a las recomendacionesde la OMS, logrando tener un patrón más adecuado que las Curvas de Lubchenco paraser aplicado en la población peruana y que ayudará en ese sentido a un mejor diagnóstico

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del Retardo de Crecimiento Intrauterino en nuestro país.

En este estudio hemos cuantificado el aumento de RN PEG de 4,1% a 10,1% enniños de más de 36 semanas de edad gestacional, al que se adicionan a las de Lubchencoal aplicar la curva del Perú y que eran considerados RN AEG; con esto hemos identificadoun nuevo grupo denominado RN NUEVOS PEG. Este hallazgo es semejante a los estudiosrealizados por Ventura-Juncá y Juez en el Hospital de la Universidad Católica de Chile(94).

La identificación oportuna de los factores de riesgo que inciden en lamorbimortalidad del RN es un objetivo primario de la perinatología moderna. Permiteprevenir problemas o preparar con anticipación el tratamiento oportuno de ellos. El RCIUes reconocido como un importante factor de riesgo perinatal (95).

Los resultados más relevantes de esta investigación son los referentes a la morbi-mortalidad de los RN NUEVOS PEG. En las diferentes Unidades de Neonatología de losHospitales del MINSA del Perú, la mayoría usa la Curvas de Lubchenco, si bien es ciertoque obteníamos un porcentaje bajo (4%) de RN PEG, sabíamos por nuestras estadísticasde mortalidad que se trataba de un grupo de muy alto riesgo para morbimortalidad. Connuestras curvas obtenemos un aumento de 6% de los RN PEG, pero quedaba la pregunta,de si este grupo adicional de PEG era también un grupo de alto riesgo de morbimortalidad,que es uno de los elementos más importantes en darle relevancia clínica a una curva depeso intrauterino. Los estudios anteriormente efectuados en el Perú, fueron locales, sólohabían señalado que los percentiles de sus CCIU de peso, en especial el percentil 10,eran más altos que los de Lubchenco, pero no habían cuantificado en cuanto aumentabanlos RN PEG, ni determinado si este aumento se hacían también con RN de alto riesgo.En este estudio queda demostrado que el grupo de RN NUEVOS PEG tienen efectivamenteun riesgo mayor de morbimortalidad que los RN AEG (morbilidad OR=1,5, mortalidadOR=15,56). De tal manera que su clasificación como PEG no es solo una mera distribuciónestadística sino que corresponde a un comportamiento clínico distinto.

La mortalidad infantil en el Perú ha disminuido en los últimos años; actualmentenuestra Tasa de Mortalidad es de 23 x 1,000 n.v. (96) esta disminución fue a expensas demortalidad post-neonatal. La mortalidad neonatal ocupa así un lugar preponderante dentrode la mortalidad infantil, en la actualidad llega a un 56% de ésta; por lo que es importantepara mejorar estas cifras, pesquisar en forma más fina los RN de riesgo alto, identificandono sólo aquellos que presentan muy alto riesgo, como es el caso del 4% de RN PEG quese detectan con las curvas de Lubchenco, sino los de un moderado riesgo, que serían losPEG adicionales (NUEVOS PEG), resultantes de la aplicación de nuestras curvas.

Esto debería llevar a tomar acciones tanto preventivas como de manejo clínicoconcordante con su riesgo, por eso la importancia de subdividir los RN PEG en leves,moderados y severos de acuerdo a que estén bajo el percentil 10, 5 y 2.5 respectivamente,

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sería importante avanzar en esta línea en investigaciones futuras que determinen losriesgos y causas de morbi-mortalidad en estos sub-grupos de RN-PEG; estudiando losRN que están bajo el percentil 10 por grupos que vayan de 1 a 2 percentiles (entre elpercentil 8 y 10, 6 y 8), y buscar si existen percentiles que delimiten cambios importantes,en los riesgos de morbimortalidad. No es lo mismo un RN PEG que este bajo el percentil2, que uno que este entre el percentil 8 y 10.

El retardo de crecimiento intrauterino (RCIU) es una de las causas demorbimortalidad neonatal más importantes, siguiendo en el ranking a la prematurez y alas malformaciones congénitas, el neonato tiene un peso por debajo del percentilo 10 dela curva de crecimiento intrauterino normal, que relaciona el peso con la edad gestacional(97, 98). Los fetos que presentan retraso de crecimiento se exponen a mayor riesgo decomplicaciones a corto y largo plazo. Se consideran como complicaciones de cortoplazo la morbilidad y la mortalidad perinatal y un riesgo elevado de síndrome de muertesúbita. Las complicaciones a largo plazo son mayor riesgo de deficiencias neurológicas,escaso desarrollo cognitivo y enfermedades cardiovasculares, elevación de la presiónarterial y de las concentraciones de colesterol, y enfermedades renales en un periodoposterior de la vida (92,99,100,101). Sun (102) en Dinamarca en 1979-2002, encontróasociación entre el RCIU y epilepsia. Berghella (103) encontró que el RCIU tiene un 20%de riesgo de recurrencia, en las mujeres que viven en áreas endémicas para malaria, laprofilaxis antimalárica disminuye el riesgo de RCIU recurrente.

En nuestro estudio encontramos que los RN NUEVO PEG presentaron asociacióny mayor riesgo de patologías metabólicas, malformaciones congénitas, infecciones,síndrome de dificultad respiratoria y asfixia perinatal.

Diversos autores realizan estudios del Retardo de Crecimiento Intrauterinocomparando con RN AEG y encuentran similares resultados a los nuestros; así Gonzales(104) en Carabobo Venezuela encuentra asociación con asfixia perinatal, al igual queMulhausen (105) en el Hospital Féliz Bulnes de Chile quien encuentra asociación ademásde asfixia perinatal, con hipoglicemia y poligobulia. En el Perú, Mere (106) en el HospitalLoayza de Lima encuentra asociación con depresión al nacer y Gonzales (107) en elHospital Regional de Ica, también encuentra mayor riesgo de depresión al nacer,malformaciones congénitas, sepsis y trauma obstétrico. Neel (108) en Guatemala,encuentra relación con baja escolaridad y pobreza.

Este grupo de riesgo (PEG), presenta mayor mortalidad que los RN AEG, comolo demuestra Ventura Junca en Chile (94,108) quien encontró 3 veces mayor mortalidadque los AEG con las curvas de Juez. En el Perú, Romero (110) en el Hospital de Huaraztambién encontró 2,6 veces mayor mortalidad. Pérez (111) revisa datos de 53 artículos deAmérica Latina donde encuentra la existencia de 3 millones de niños con RCIU, losmismos que presentan mayor morbilidad y mortalidad.

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García (112) en Lima, encontró al control prenatal como factor protector de ladesnutrición intrauterina, y este grupo de riesgo presentó mayor mortalidad (OR=6,1) quelos AEG, y asociación con patologías metabólicas (OR=4,8). Vega (113) en Chile tambiénencontró que la prevención depende de un buen control prenatal.

Nuestro estudio esta hecho en una población de nivel socio económico medio ybajo, que es probablemente el término medio de la población peruana. Por esta razón nosparece válido pensar que si se aplicarán nuestras CCIU a la totalidad de los RN peruanos,el aumento de RN PEG sería igual o mayor al encontrado en este trabajo. En el año2005, nacieron en el Perú 619,781 RN. Un cálculo aproximado nos da alrededor de557,803 RN de más de 36 semanas. Aplicando las cifras de este trabajo tendríamos un6% de RN-NUEVOS PEG, que usando las curvas de Lubchenco, no fueron diagnosticadoscomo tales: esto corresponde a 33,468 niños.

Aplicando la cifra de mortalidad (0,56%) que hemos encontrado para este grupotendríamos 187 niños fallecidos. Si con medidas preventivas y de buen manejo neonatalse llegara a una cifra de mortalidad semejante a los RN-AEG (0,04%); la cifra de niñosfallecidos bajaría a 13. Algo semejante podría lograrse con la morbilidad al nacer. Estasconsideraciones son solamente una hipótesis que necesita comprobación. Lo más probablees que nunca se llegue a bajar la morbi-mortalidad a las cifras recién mencionadas. Sinembargo, hemos querido hacerlo para poner en relevancia la importancia que podríantener en salud pública los resultados aquí presentados.

VII. CONCLUSIONES

1. Durante el período de Enero a Diciembre del año 2005 nacieron en 29 Hospitalesdel Ministerio de Salud del Perú 99,439 neonatos, de los cuales 50,568 (50,85%)fueron RN vivos y sanos, sin ningún factor relacionado a Retardo de CrecimientoIntrauterino, con ellos se confeccionó una familia de Curvas de CrecimientoIntrauterino nacional, según peso, talla y perímetro cefálico por cada edadgestacional.

2. Se consideraron los percentiles 10, 50 y 90. Se calcularon los percentiles 2,5 y5 para clasificar al RN PEG en: leve, moderado o severo, según esté el peso bajoel percentil 10, el 5 ó el 2,5 respectivamente.

3. Los recién nacidos de sexo masculino, de multíparas, de madres con talla alta ynacidos en la costa presentaron pesos mayores que los recién nacidos de sexofemenino, de primíparas, de madres con talla baja y nacidos en la selva o sierra,siendo estas, estadísticamente significativas entre las 36 a 42 semanas degestación.

4. La curva de peso de RN peruanos es distinta a la de Lubchenco, ya que los

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promedios de peso fueron significativamente mayores que los comunicados porella entre las 37 a 42 semanas de edad gestacional.

5. La variación en la distribución de los RN clasificados por peso y EG al compararla curva de Lubchenco y la peruana fue la siguiente:

- Los RN GEG disminuyeron de un 14,3% a un 11,4%.- Los RN AEG disminuyeron de 81,7% a 78,5%- Los RN PEG aumentaron de un 4,1% a un 10,1%.

El cambio en el porcentaje de RN GEG, AEG y PEG fue estadísticamentesignificativo.

6. El número de RN-PEG usando nuestra curva fue de 9,664 y de 3,899 usando lade Lubchenco. La diferencia entre estos dos grupos fue de 5,765 RN (6% de lapoblación total) que corresponde al grupo denominado RN NUEVOS PEG, losque presentaron mayor riesgo de mortalidad y morbilidad que se asociaron conpatologías metabólicas, malformaciones congénitas, infecciones, síndrome dedificultad respiratoria y asfixia perinatal, al compararlos con los RN AEG.

7. Se demuestra que las curvas de Lubchenco usadas en la mayoría de Hospitalesdel Perú, no son aplicables para la clasificación del estado nutricional de nuestrosneonatos, por que sobreestiman a los RN GEG y subestiman a los RN PEG.Este nuevo grupo de riesgo identificado con las curvas peruanas constituye ungrupo de alto riesgo nutricional con mayor morbilidad y mortalidad.

VIII. RECOMENDACIONES

1. Al comprobarse científicamente que las CCIU de Lubchenco no son apropiadas paranuestro país, es necesario considerar la utilización de las CCIU peruanas en losestablecimientos del Ministerio de Salud del país, al ser un instrumento necesario paradeterminar los grupos de riesgo neonatal y así disminuir las tasas de morbi-mortalidad.

2. Se recomienda utilizar las CCIU peruanas considerando no solamente los percentiles10, 50 y 90 sino los percentiles 5 y 2,5 para clasificar la severidad del grupo PEG eimplementar las medidas de protección.

3. Se debe tomar en cuenta para la adecuada clasificación del RN en GEG, AEG yPEG, los factores de corrección según paridad, talla materna, sexo fetal y regiónnatural en los recién nacidos de 36 a 42 semanas de gestación, para clasificarloscon mayor precisión.

4. Se recomienda elaborar Protocolos de atención de este Nuevo grupo de RN-PEG y

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de esta manera protegerlos de acuerdo a su severidad.5. Considerando que la talla materna influye en el peso de nacimiento, se sugiere

tomar la talla en toda paciente para clasificar adecuadamente al RN, ya que éste esun factor de corrección importante.

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106


Capítulo IV

Índice Ponderal NeonatalÍndice Ponderal NeonatalÍndice Ponderal NeonatalÍndice Ponderal NeonatalÍndice Ponderal Neonatal

En el PerúEn el PerúEn el PerúEn el PerúEn el Perú

107



RESUMEN

Introducción: La definición clásica de pequeño, adecuado o grande para la edad la gestacional,no permite identificar algunas alteraciones de la composición corporal, que el índice ponderalpara la edad gestacional puede lograr.

Objetivo: Establecer los valores del índice ponderal (IP) de un grupo de recién nacidos sanosde 29 Hospitales del Ministerio de Salud del Perú, que tuvieron embarazos simples sin patología.

Material y método: Estudio prospectivo, transversal y descriptivo, en el que se crea una solacurva de índice ponderal según la edad gestacional, que incluye las semanas 32 a 42 de vidaintrauterina y determina los percentiles 10, 50 y 90. La curva se diseñó sobre la base de15.881 datos recogidos mediante el sistema informático perinatal (SIP2000). Para suelaboración se analizaron 99.439 registros del SIP de terminaciones de embarazo en el año2005, de los cuales se excluyeron madres menores de 15 y mayores de 35 años, primíparas,con más de cuatro gestas, fumadoras, con gestación múltiple, diagnosticadas de retraso delcrecimiento intrauterino, hipertensión crónica o inducida por el embarazo, cardíacas, anémicas,diabéticas, con intervalos entre embarazos menores a un año y mayores de 5 años o quetuvieron productos con malformaciones congénitas mayores. Se definió IP como peso alnacer en gramos x 100/[talla en cm]3.

Resultados: El índice ponderal [percentil 50] de 15.881 recién nacidos sanos de 29 Hospitalesdel Ministerio de Salud del Perú para gestaciones de 32 a 42 semanas fueron 2,27, 2,35,2,44, 2,51, 2,56, 2,61, 2,66, 2,69, 2,71, 2,72, 1,72 g/cm3, respectivamente. El índice ponderalnormal varía entre 1,88 y 3,05 g/cm3, valores fuera de estos límites nos permiten determinarestados de malnutrición fetal. En los fetos sanos no existe diferencia del índice ponderal deacuerdo al sexo

Conclusiones: Presentamos la curva de índice ponderal neonatal para la edad gestacionalpara recién nacidos peruanos, que junto a las curvas de crecimiento intrauterino ya existentes,permiten una mejor valoración del estado nutricional del recién nacido.

Palabras clave: Índice ponderal. Peso por estatura. Peso para la edad gestacional.

INTRODUCCIÓN

El crecimiento intrauterino es uno de los signos más importantes de bienestar fetal yen los casos de alteraciones de este crecimiento, su diagnóstico determina su manejo querequieren estos niños de riesgo. La antropometría es muy utilizada para la valoración delcrecimiento intrauterino, en especial las variables antropométricas: peso, talla, perímetro cefálico.Los diferentes índices derivados de la combinación de estas variables cuando se relacionancon la edad gestacional, proporcionan mayor información. Las curvas de crecimiento intrauterinopermiten comparar a un valor individual con un valor de referencia y precisar en forma máseficaz el estado nutricional del recién nacido. (1)

109


La relación peso/talla se usa para juzgar si el peso de un individuo es apropiado parasu talla. En neonatología es muy usado el índice ponderal, también llamado índice de Rohrer(peso al nacimiento en gramos/talla en centímetros al cubo por 100).

El índice ponderal parece ser más sensible que el peso al nacimiento en identificarriesgos neonatales de morbilidad relacionadas con alteraciones del crecimiento intrauterino,por eso se ha empleado como un indicador de estados nutricionales de deterioro del reciénnacido ya que es útil para valorar el retraso de crecimiento intrauterino asimétrico. Se hademostrado una buena correlación entre peso/talla2, con pliegues cutáneos en recién nacidosa término y pretérmino por lo que podría utilizarse para identificar recién nacidos obesos dequienes son grandes constitucionales (2).

La determinación del crecimiento fetal normal se basa en la comparación de lasmedidas antropométricas del neonato con los estándares obtenidos de neonatos «sanos»,por provenir de embarazos sin patología detectada. Sin embargo, cuanto más prematuro esun recién nacido, aún sin patología evidente, más sospecha debemos tener sobre su crecimientonormal, pues el parto prematuro puede ser consecuencia de una enfermedad fetal (3).

El retraso de crecimiento intrauterino asimétrico o simétrico y la obesidad en elrecién nacido, identificadas en forma temprana, ayudarán a diseñar estrategias para los posiblesriesgos metabólicos durante su período neonatal y para realizar adecuados seguimientos alos recién nacidos de riesgo. (1)

Como los parámetros antropométricos están muy relacionados con la edad gestacional,es necesaria la creación de curvas de crecimiento intrauterino con los valores antropométricoscorrespondientes a cada edad gestacional valorada en semanas. Se ha comunicado que elgénero fetal afecta a todas las mediciones antropométricas estándar, sin embargo, el índiceponderal se distribuye en forma independiente del sexo, lo que hace que tanto productos desexo masculino y femenino pueden ser evaluados por una curva estándar, la etnia no influyetampoco sobre este índice. (1,3)

Existen escasas referencias sobre curvas de crecimiento intrauterino de índice ponderalpara la edad gestacional a pesar de que se ha comunicado su utilidad para diagnosticarpatrones inusuales de crecimiento intrauterino.

La presente investigación tiene como propósito crear una curva de referencia del índiceponderal para la edad gestacional, de un grupo de recién nacidos sanos hijos de mujeresperuanas que tuvieron embarazos simples sin complicaciones obstétricas, a partir de datosclínicos perinatales recogidos y analizados por el sistema informático perinatal (SIP2000).

MATERIAL Y MÉTODOS

Se realizó un estudio prospectivo, transversal y descriptivo. La base de datos del SIPseleccionada fue en 29 Hospitales del Ministerio de Salud del Perú en el año 2005.

110


Existió 99.439 registros de terminaciones de embarazo a los cuales se les excluyó:madres menores de 15 años y mayores de 35 años, primíparas, con más de cuatro gestas,fumadoras, con gestación múltiple, diagnosticadas de retraso de crecimiento intrauterino,hipertensión crónica e inducida por el embarazo, cardíacas, anémicas, diabéticas y productoscon intervalos entre embarazos menores de un año y mayores de 5 años o con malformacionescongénitas mayores.

Se utilizó al SIP para analizar la base de datos. Para la elaboración de la curva deíndice ponderal para la edad gestacional se seleccionaron 15.881 registros de ambos sexoscorrespondientes a las semanas 32 a 42 de edad gestacional y con fecha confiable de laúltima menstruación, por el escaso número de casos a edades menores.

A través del peso y talla al nacimiento, se calculó el índice ponderal (peso al nacimientoen gramos/talla en centímetros al cubo por 100), luego se obtuvieron los percentiles de lasdistribuciones del mencionado índice para cada edad gestacional, de 32 a 42 semanas deedad gestacional y se elaboró la tabla y curva con los percentiles 10, 50 y 90, alisadas con elpolinomio de tercer orden, utilizando el programa Microsoft Excel.

RESULTADOS

De un total de 99 439 nacimientos, se seleccionó 15.881 (16%) recién nacidossanos sin factores de riesgo, para la creación de la curva de índice ponderal para la edadgestacional.

El número de RN debe alcanzar más de 20 en cada edad de gestación para incluirloen la curva propuesta de índice ponderal, por ello se ha excluido por debajo de la semana 32.

En cuanto a la población neonatal seleccionada, el 3,2 % de la población tiene edadgestacional menor a 37 semanas. Se aprecia que el mayor número de casos (15.071) seencuentra entre 37 y 41 semanas, mientras que a edades gestacionales extremas el númerode casos tiende a disminuir.

La tendencia de los valores es a incrementar con la edad gestacional hastaestabilizarse entre las 39 y 42 semanas.

Los valores de índice ponderal para la edad gestacional de la tabla 1 corresponden a15.881 recién nacidos de ambos sexos.

En la figura 1 se presentan los valores de índice ponderal correspondientes al percentil10, 50 y 90 para cada edad gestacional para ambos sexos.

En la tabla 2, se presenta cuadro comparativo del percentil 50 del índice ponderal derecién nacidos a término de diferentes estudios. En la figura 2 se expresan estos valores, enla que los índices ponderales de nuestros estudios realizados en la ciudad de Tacna y en elPerú, presentan percentiles menores a los de otros estudios.

111


Tabla 1INDICE PONDERAL NEONATAL PARA LA EDAD GESTACIONAL

AMBOS SEXOS EN 15.881 RECIEN NACIDOS SANOSHOSPITALES DEL MINISTERIO DE SALUD DEL PERU

AÑO 2005

Edad Gestacional

No. Casos

PERCENTIL 10 50 90

32 23 1,88 2,27 2,62 33 22 1,97 2,35 2,72 34 64 2,05 2,44 2,82 35 124 2,14 2,51 2,88 36 280 2,21 2,56 2,95 37 1113 2,28 2,61 2,99 38 3767 2,34 2,66 3,02 39 4807 2,38 2,69 3,03 40 3991 2,41 2,71 3,05 41 1393 2,41 2,72 3,05 42 297 2,42 2,72 3,05

Figura 1

112


Tabla 2CUADRO COMPARATIVO DE INDICE PONDERAL NEONATAL

AUTOR LUGAR AÑO No. CASOS

IPN Normal en RNT

IPN 40 sem. p50

Ticona, Huanco Hospitales MINSA Perú 2005 15.881 2,28 – 3,05 2,71

Buzzio, Pacora Hosp. San Bartolomé Lima - Perú 1991-1999 5.443 2,44 – 3,05 2,74

Caiza, Díaz Uruguay CLAP 1995 – 1999 26.770 2,40 – 3,17 2,81 Juez, Lucero Hosp. Univ. Católica

Chile 1978 – 1983 11.543 2,43 – 3,10 2,74

Gonzáles, Gómez.

Certificados Registro Civil Chile

1993 – 2000 2.049.446 2,38 – 3,06 2,74

Martins Maternidad Santa Mónica Alagoas Brasil 1998 2.741 2,25 – 3,10

Ticona, Huanco Hospital Hipólito Unanue Tacna - Perú 1995 – 2000 8.735 2,18 – 2,98 2,58

Figura 2CUADRO COMPARATIVO DEL PERCENTIL 50 DEL INDICE PONDERAL

NEONATAL DE DIFERENTES ESTUDIOS.

COMPARACION DE INDICE PONDERAL NEONATAL

p50

2.4

2.5

2.6

2.7

2.8

2.9

37 38 39 40 41 42Edad gestacional

Perc

entil

50de

IPN

PerúBuzzioCaizajuezTacna

DISCUSIÓN

La antropometría es un método barato y eficaz, muy utilizado para la valoración delcrecimiento intrauterino, las variables antropométricas: peso, talla, perímetro cefálico, etc., y losdiferentes índices derivados de la combinación de estas variables cuando se relacionan con laedad gestacional, proporcionan mayor información. (1)

La existencia de niveles de desnutrición no detectables por los indicadoresantropométricos (peso, talla y perímetro cefálico para la edad gestacional), creo la necesidad deincorporar en la evaluación antropométrica del recién nacido indicadores de proporcionalidad ycomposición corporal, los cuales reflejan el deterioro de las reservas energéticas y protéicas del

113


feto permitiendo mejorar el diagnóstico y estimar las necesidades para su adecuado crecimiento,tales como: el índice ponderal, el cual permite distinguir a los RN clasificados en PEG ensimétricos y asimétricos. (4).

La mejor manera para evaluar la relación peso y talla del recién nacido, es por el índiceponderal (IP), este cálculo es más fidedigno para demostrar desnutrición intrauterina. El índiceponderal entre los percentiles 10 y 90 indica RN PEG simétrico y proporcionado y ocurre en ladesnutrición materna crónica. El índice ponderal menor al percentil 10 revela RN PEG asimétricoy desproporcionado y habitualmente se encuentra en la desnutrición intrauterina aguda (5).

Desde un punto de vista práctico, los RN con retraso en el crecimiento intrauterino puedendistribuirse en dos grandes grupos: (6)

- Armónicos o simétricos: RN con índice ponderal normal pero peso, perímetro cefálicoy talla por debajo del percentil 10 (33% de los niños con retraso de crecimientointrauterino.

- Disarmónicos o asimétricos: RN con índice ponderal bajo y peso por debajo delpercentil 10, pero talla y perímetro cefálico adecuados (55% de los productos conretraso en el crecimiento intrauterino).

El sexo es un factor que modifica los valores antropométricos; así, las medidas valoradaspor antropometría al nacimiento de los recién nacidos varones son superiores a las del sexofemenino. Es importante tener en cuenta esta diferencia para elaborar las curvas de crecimientointrauterino. Sin embargo, el índice ponderal (peso al nacimiento en gramos/talla en centímetrosal cubo por 100) tiene una correlación independiente del sexo, tanto productos de sexo masculinoy femenino pueden ser evaluados por una curva estándar, que concuerda con lo encontrado endiversos estudios (1,3), por lo que no hemos considerado la curvas por sexo.

El índice ponderal parece ser más sensible que el peso al nacimiento en identificar riesgosneonatales de morbilidad relacionadas con alteraciones del crecimiento intrauterino. (1)

El IP varió entre 1,88 y 3,05 g/cm3, siendo en el recién nacido a término 2,28 y 3,05 g/cm3(Tabla 1). Encontramos que normalmente el feto es simétrico (IP entre percentil 10 y 90). Losvalores menores de 1,88 nos permiten diagnosticar desnutrición fetal y valores mayores de 3,05obesidad fetal. Los neonatos aparentemente sanos de gestaciones pretérmino (<37 semanas)presentan menores valores de IP.

Los valores del IP del feto a término encontrados por nosotros es menor al de otros autores,sobre todo en el percentil 50. (Figura 2).

Así, diferentes autores encuentran valores del percentil 50, mayores que el nuestro, talescomo: Juez, en el Hospital de la Universidad Católica de Chile encuentra un índice ponderal de2,74 a la semana 40 en el percentil 50. Al comparar los valores de índice ponderal con larealizada por Juez (7), nuestros valores tienden a ser mayores, en especial en los percentiles 50y 90.

114


Martins (8) en la maternidad Santa Mónica en Alagoas Brasil encuentra que los valoresmenores a 2,25 de IP para clasificar al RN con RCIU asimétrico y como simetrico cuando elíndice ponderal estaba entre 2,25 a 3,10, estos valores son menores que los nuestros en elpercentil 10 y mayores en el percentil 90.

Caiza (1) en Uruguay en 1995-1999, en base de datos del SIP, encontró un IP de 2,81 a lasemana 40 en el percentil 50, mayor que el nuestro.

Buzzio (3) en el Hospital San Bartolomé de Lima, Juez (7) y Gonzales (9) en Chile, encontraronun IP de 2,74 a la semana 40 en el percentil 50.

Gonzales (9), construyó una curva nacional de distribución de peso, talla e índice ponderalal nacer según edad gestacional para Chile, en base de datos del Servicio de Registro Civil de1993-2000, de una población total de 2.049.446 nacimientos únicos y vivos, de la semana 22 a42, sin otro criterio de selección.

Matheus (10), encontró en Brasil, incremento del índice ponderal hasta la semana 37 apartir del cual se mantiene estable. Valores por encima de 3,10 indica obesidad y valoresmenores de 2,25 indican desnutrición intrauterina.

Lagos (11-13) en Temuco Chile de 1995-1996 en un estudio de 26 a 41 semanas degestación, concluye que existe una asociación significativa entre la asimetría fetal medida porcircunferencia craneana / circunferencia abdominal medida por ecografía y la asimetría neonatalmedida por índice ponderal neonatal; además, encontró correlación nutricional materna e índiceponderal neonatal en el RN a término, así, a medida que aumenta el estado nutricional materno,aumentan los RN obesos y disminuyen los enflaquecidos. Y evaluó el índice ponderal neonatalen RN AEG, encontrando 18,1% de RN con retardo de crecimiento intrauterino asimétrico.

Thompson (14) en el Hospital del Instituto Mexicano del Seguro Social, encuentra un 38%de los RN AEG eran desnutridos por el índice ponderal.

Ticona (15) en el Hospital Hipólito Unanue de Tacna encuentra un índice ponderal de 2,58 ala semana 40 en el percentil 50, estos valores son los menores a los estudios anteriormentecitados.

En conclusión, presentamos una tabla y curva de índice ponderal para recién nacidosperuanos entre 32 a 42 semanas de edad gestacional. La curva de índice ponderal para la edadgestacional, junto con las restantes curvas de crecimiento intrauterino al ser usadas en conjunto,puede identificar recién nacidos con patrones inusuales de crecimiento prenatal. En los fetossanos no existe diferencia del índice ponderal de acuerdo al sexo

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116


Capítulo V

Comparación de la curva deComparación de la curva deComparación de la curva deComparación de la curva deComparación de la curva de

crecimiento intrauterino peruana concrecimiento intrauterino peruana concrecimiento intrauterino peruana concrecimiento intrauterino peruana concrecimiento intrauterino peruana con

las usadas en el Perúlas usadas en el Perúlas usadas en el Perúlas usadas en el Perúlas usadas en el Perú

117



RESUMEN

Introducción: Los RN PEG y GEG pertenecen a grupos de riesgo para enfermar o morir ypor ello necesitan ser vigilados estrechamente. Para realizar la adecuación, se necesitanCCIU propias y así detectar de manera fidedigna a estos grupos de riesgo.

Objetivo: Comparar la CCIU peruana, con las CCIU de Lubchenco, IMPROMI y CLAPactualmente usadas en el Perú.

Material y métodos: Estudio prospectivo, transversal, en 29 hospitales del Ministeriode Salud del Perú en el año 2005, se incluyó a 96,444 recién nacidos vivos (RNV), conedad gestacional de 24 a 43 semanas, con registro de peso al nacer y edad gestacionalpor examen físico a quienes se sometió a una adecuación del PN/EG de acuerdo a las4 CCIU. Se superpone curva peruana con las de Lubchenco, CLAP e IMPROMI. Secomparó la incidencia de RN PEG, GEG, de patología y mortalidad para cada gruposegún CCIU, utilizando «t» de Students, considerando diferencias significativas cuandoel «p» fue menor de 0,01. Se usó el Sistema Informático Perinatal (SIP2000) y Epi Infoversión 6,04.

Resultados: Al superponer la curva peruana con la de Lubchenco, existe diferencia,principalmente en el percentil 10. Comparando con la curva de IMPROMI, existe diferenciasen los percentiles 10 y 90. La diferencia entre las curva del CLAP con la peruana, semanifiesta principalmente en el percentil 90. La incidencia de RN PEG según las curvasperuana, Lubchenco, IMPROMI y CLAP, fue de 10%, 4%, 9% y 12% respectivamente,existiendo diferencias significativas (p<0,001). La incidencia de RN GEG según las mismascurvas fue de 11%, 14%, 13% y 8% respectivamente, con diferencias significativas(p<0,001). La incidencia de patología de los RN PEG y GEG fueron estadísticamentediferentes entre las 4 curvas (p<0,001). La incidencia de mortalidad de RN PEG y GEG alusar la curva peruana y las de Lubchenco, IMPROMI y CLAP fueron estadísticamentediferentes (p < 0,001).

Conclusiones: La CCIU peruana es diferente a las de Lubchenco, IMPROMI y CLAP, ycapta mayor morbilidad y mortalidad en los RN PEG. Se recomienda utilizar la CCIUperuana para nuestro medio

PALABRAS CLAVES: Adecuación del peso para la edad gestacional. Curvas deCrecimiento Intrauterino.

119


INTRODUCCION

El peso al nacer considerado como único criterio de juicio en la valoración perinatal esinsuficiente, es necesario relacionarlo con la edad gestacional (EG) para ello se requiere curvasde crecimiento intrauterino (CCIU) 1.

La recomendación actual de la Organización Mundial de la Salud (OMS), es que, lacurva patrón de crecimiento intrauterino que cada centro perinatal utilice, sea reciente,representativa de su propia población y estimado sobre la base de estudios prospectivos 2,3. Espor ello, que, una curva construida en una región no es aplicable a otra, dando lugar a laexistencia de gran número de CCIU 4.

Las CCIU más difundidas a nivel mundial y probablemente las primeras, sean las deLubchenco y colaboradores publicadas en 1963. El estudio incluyó a 5.635 RN de 24 a 42semanas de gestación en Denver Colorado (EEUU) y se realizó a 1500 metros sobre el nivel delmar (msnm)5.

A nivel nacional, en 1974, en el Instituto Nacional de Protección Materno Infantil(INPROMI), Hernández y colaboradores 6, estudiaron en Lima, una población que vivía a unaaltitud de 50-60 msnm y elaboraron CCIU diferenciadas para hombres y mujeres.

El Centro Latinoamericano de Perinatología (CLAP), con objeto de uniformizar curvasque sean aplicables para Latinoamérica, elaboro CCIU en 19847 las cuales se obtuvieron de unapoblación de 14.814 recién nacidos provenientes de Montevideo (Uruguay), San Pablo (Brasil),Buenos Aires y Neuquén (Argentina).

En nuestro país, al no existir curvas de crecimiento propias de nuestra población,debido a la existencia de diversas CCIU, en la mayoría de establecimientos de salud se utilizanlas curvas de Lubchenco, en algunas las del CLAP y en pocas las de IMPROMI, y al no existirun acuerdo sobre cual es la más apropiada para nuestro medio, la detección de PEG y GEG, esdiferente de acuerdo a la curva usada.

Los RN PEG y GEG, son considerados pacientes en mayor riesgo de enfermar y morir,es por ello que, la importancia epidemiológica de usar CCIU apropiadas para realizar la adecuaciónPN/EG, radica en que la tipificación del RN en estas categorías, permite establecer prioridadesde atención y realizar una vigilancia estrecha con la finalidad de detectar en forma oportunacualquier patología que pudiera poner en peligro su vida 8-9.

El propósito de este estudio fue evaluar las diferencias de la CCIU peruana con las deLubchenco, IMPROMI y CLAP actualmente usadas en el Perú, considerando la incidencia,morbilidad y mortalidad de los RN PEG ó GEG.

MATERIAL Y METODOS

Estudio prospectivo y de corte transversal, se realizó en 29 hospitales del Ministerio deSalud del Perú.

Se incluyó a 96,444 recién nacidos vivos (RNV), de 29 hospitales del MINSA, nacidos enel año 2005, con edad gestacional de 24 a 43 semanas, que presentaron registro de peso al nacer

120

moises

Resaltado


(PN) en gramos, así como EG en semanas, mediante los Tests de Capurro en RN a termino y deBallard en pretérminos. Se excluyó natimuertos y RN extrahospitalarios.

Los datos se obtuvieron de la Historia Clínica Perinatal y de las Base de datos delSIP2000.

Se comparó los percentiles 10 y 90 de peso en gramos de la CCIU peruana con las deLubchenco, IMPROMI y CLAP, y se superponen gráficamente.

Se realizó la adecuación PN/EG de acuerdo a las CCIU peruana, Lubchenco, IMPROMI yCLAP, esta adecuación fue automática, ya que, los datos de las diferentes CCIU fueron introducidosen el programa SIP2000.

Luego se revisaron las HCP de todos los RN PEG y GEG, en busca de incidencia,patología y mortalidad que se presentó en cada grupo.

Se comparó la incidencia de RN PEG y GEG, la incidencia de morbilidad y mortalidad,relacionada a la condición PEG ó GEG entre cada grupo de acuerdo a la curva usada.

Se comparó las incidencias utilizando la «t» de Students, considerando diferenciassignificativas cuando el «p» fue menor de 0,01.

El análisis de datos se realizó usando los programas SIP2000 y Epi Info versión 6,04.

RESULTADOS

En el año 2005 en 29 Hospitales del Ministerio de Salud nacieron 96,444 reciénnacidos vivos de 24 a 43 semanas, que contaron con información de peso al nacer yedad gestacional. En la tabla 1 se muestra los valores percentilares 10 y 90 de lasCCIU del Perú, Lubchenco, IMPROMI y CLAP, y en las figuras 1, 2 y 3 se superpone laCCIU peruana con cada una de las utilizadas actualmente en el Perú, anteriormentemencionadas.

La adecuación PN/EG se observa en la tabla 2 y en la figura 4. La incidencia deRN PEG, al usar las CCIU del Perú, Lubchenco, IMPROMI y CLAP fue de 10,1%, 4,1%,8,6% y 12,3% respectivamente. La incidencia de RN GEG según las curvas descritasfue de 11,4%, 14,2%, 13,4% y 7,8% respectivamente.

Al comparar la incidencia de RN PEG entre las curvas estudiadas, la diferenciaes significativa (p < 0,001) siendo esta mucho mayor si comparamos la CCIU peruanay de Lubchenco. La incidencia de RN GEG también presentó diferencia significativa (p< 0,001), siendo mucho mayor al comparar la CCIU peruana y del CLAP. Lo mismoocurre al comparar los RN AEG..

La incidencia de patologías de RN PEG, al usar la curva peruana y las deLubchenco, IMPROMI y CLAP fue de 13,8%, 17,2%, 13,1 y 12,1% respectivamente(Tabla 3 y Figura 5), estas diferencias son significativas (p < 0,001).

La incidencia de patologías de RN GEG al usar la curva peruana y las deLubchenco, IMPROMI y CLAP fue de 10,4%, 9,5%, 10,6 y 11,8% respectivamente(Tabla 4 y Figura 5), existiendo también diferencias significativas (p < 0,001).

La incidencia de mortalidad de RN PEG al usar la curva peruana y las deLubchenco, IMPROMI y CLAP fue de 2,8%, 4,9%, 2,5 y 2,1% respectivamente (Tabla 5

121


y Figura 6), estas diferencias fueron significativas (p < 0,001).La incidencia de mortalidad de RN GEG al usar la curva peruana y las de

Lubchenco, IMPROMI y CLAP fue de 0,9%, 0,6%, 1,1% y 1% respectivamente (Tabla yFigura 6), existiendo también diferencias significativas (p < 0,001).

TABLA Nº 1

COMPARACION DE PERCENTILES DE PN/EGSEGÚN CCIU. PERU – LUBCHENCO – IMPROMI – CLAP

E.G. (sem)

PERU LUBCHENCO IMPROMI CLAP

P10 P90 P10 P90 P10 P90 P10 P90

24 690 975 530 1260 450 900 416 989 25 690 1055 605 1305 550 1005 476 1072 26 710 1170 685 1360 650 1110 564 1155 27 770 1315 770 1435 725 1215 617 1346 28 860 1490 860 1550 800 1320 703 1552 29 980 1685 960 1690 875 1430 843 1800 30 1125 1900 1060 1840 950 1540 1004 1999 31 1295 2125 1170 2030 1100 1850 1161 2196 32 1475 2360 1290 2280 1200 2120 1304 2373 33 1665 2600 1440 2600 1320 2380 1507 2592 34 1860 2835 1600 2940 1530 2740 1772 2901 35 2060 3060 1800 3200 1820 3100 2055 3206 36 2250 3280 2050 3390 2080 3300 2324 3513 37 2435 3480 2260 3520 2430 3460 2529 3690 38 2600 3655 2430 3640 2600 3580 2696 3826 39 2750 3810 2550 3735 2750 3800 2816 3906 40 2875 3930 2630 3815 2840 3900 2916 4003 41 2970 4020 2690 3870 2880 3920 2971 4058 42 3030 4065 2720 3890 2900 3945 2996 4113 43 3050 4065 2800 3810 2996 4113

PN : Peso al nacerE.G. : Edad GestacionalP10 : Percentil 10P90 : Percentil 90

122


FIGURA 1

COMPARACION DE PERCENTILES DE PN/EG

SEGÚN CCIU PERU - LUBCHENCO

500

1000

1500

2000

2500

3000

3500

4000

4500

24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42


PESO

DE

NA

CIM

IEN

TO(G

)P90

P10

PERU LUBCHENCO

FIGURA 2


SEGÚN CCIU PERU - IMPROMI

0

500

1000

1500

2000

2500

3000

3500

4000

4500

24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43


PES

OD

EN

AC

IMIE

NTO

(GR

S.)

PERU IMPROMI

123


FIGURA 3


SEGÚN CCIU PERU - CLAP

0

500

1000

1500

2000

2500

3000

3500

4000

4500

24 26 28 30 32 34 36 38 40 42


PESO

DE

NA

CIM

IEN

TO(G

RS.

)

PERU CLAP

TABLA Nº 2

ADECUACION PN / EG SEGÚN CCIUHOSPITALES DEL MINSA PERU 2005

124


FIGURA 4

10.111.4

4.1

14.2

8.6

13.4 12.3

7.8

02468

10121416

PERU Lubchenco IMPROMI CLAP

ADECUACION PN / EG SEGÚN CCIUHOSPITALES DEL MINSA PERU. 2005

PEG GEG

TABLA Nº 3INCIDENCIA DE PATOLOGIA EN RN PEG SEGÚN CCIU

HOSPITALES DEL MINSA PERU 2005

TABLA Nº 4INCIDENCIA DE PATOLOGIA EN RN GEG SEGÚN CCIU


125


FIGURA 5

13.8

10.4

17.2

9.5

13.110.6

12.1 11.8

0

5

10

15

20


INCIDENCIA DE PATOLOGIA EN RN PEG Y GEG SEGÚN CCIUHOSPITALES DEL MINSA PERU 2005

PEG GEG

TABLA Nº 5INCIDENCIA DE MORTALIDAD EN RN PEG SEGÚN CCIU


TABLA Nº 6INCIDENCIA DE MORTALIDAD EN RN GEG SEGÚN CCIU


126


FIGURA 6

2.8

0.9

4.9

0.6

2.5

1.1

2.1

1.0

0

1

2

3

4

5


INCIDENCIA DE MORTALIDAD EN RN PEG Y GEG SEGÚN CCIUHOSPITALES DEL MINSA PERU 2005

PEG GEG

DISCUSIÓN

Dentro de la antropometría, el PN es la variable más importante, sirve para establecerlas pautas de manejo y pronóstico en le periodo neonatal (9). Sin embargo, el PN, consideradocomo único criterio, es insuficiente; es imprescindible realizar la adecuación PN/EG y paraello necesitamos CCIU (2).

Basados en la adecuación de PN/EG, los RN se clasifican en PEG, AEG y GEG(10,11,12). La tipificación de los RN en estas categorías, permite establecer grupos de riesgo,en ello radica la importancia epidemiológica de usar una CCIU apropiada. Los RN PEG yGEG, constituyen grupos de riesgo para enfermar y morir y por ende una vigilancia estrechase impone con el objetivo de detectar precozmente alguna patología (9,13,14).

Las CCIU utilizadas pueden inducir a error si fueron construidas sin controlar factoresque modifican el crecimiento fetal (2). Otra fuente de error es seguir utilizando curvas diseñadashace muchos años, las cuales no corrigen los cambios que con el paso del tiempo hanexperimentado las poblaciones de RN. Finalmente, el empleo de patrones extranjeros,subestima las condiciones de la población local y pueden dificultar la identificación del RN deriesgo al no adaptarse a la población en que va a ser utilizada (15). A pesar de las situacionesplanteadas la adecuación de PN/EG sigue siendo un concepto útil para decidir un manejoapropiado de los RN.

La recomendación actual de la OMS, es que, la curva patrón de crecimiento fetal quecada centro parinatal utilice sea reciente, representativa de su propia población y estimadossobre la base de estudios prospectivos (16,17). Es por ello, que una curva construida en unaregión no es aplicable a otra, dando lugar a la existencia de gran número de CCIU.

En el Perú, no existía una CCIU de referencia para uso nacional, tampoco existía unconsenso, sobre cual de las disponibles era la más apropiada, ello hace que, al momento de

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realizar la adecuación de PN/EG la incidencia de RN PEG o GEG varía de una institución aotra de acuerdo a la curva usada, subestimando en unos y sobreestimando en otros.

Las CCIU más conocidas en nuestro medio son: Lubchenco, IMPROMI y CLAP, usadassin tomar en cuenta las observaciones hechas a ellas. Por ello hemos confeccionadorecientemente CCIU propia del Perú, con metodología apropiada tomando en cuenta lasrecomendaciones de la OMS (18).

Las CCIU de Lubchenco, se considera inapropiada para nuestro país por problemasmetodológicos y por el tamaño de la muestra. No todos los neonatos nacieron en el HospitalGeneral de Denver Colorado, que está a 1,500 msnm, sino recién nacidos referidos de otrasmaternidades con altitudes de 3,000 msnm; por haber transcurrido mas de 45 años de publicadoesta serie y por haber incluido a todos los recién nacidos con algún factor de riesgo pararetardo de crecimiento intrauterino (12,19).

El estudio de Hernandez en el IMPROMI de Lima–Perú, son objetables por el tamañode la muestra muy pequeña sobre todo para edades gestacionales de 24 a 28 semanas, porhaber transcurrido más de 34 años de su publicación y por que no sería aplicable a otrasregiones del Perú excepto la costa (6).

Las CCIU del CLAP, a pesar de contar con una metodología apropiada y adecuadotamaño de muestra, no serían aplicables al Perú, ya que es un país con geografía variada ypor haber transcurrido más de 24 años de su publicación, estas serían solo aplicables a lacosta (2,7).

Al superponer la curva peruana con la de Lubchenco, se observa que hay diferencias,principalmente en el percentil 10. Comparando con la curva de IMPROMI, se observa diferenciasen los percentiles 10 y 90. La diferencia entre las curva del CLAP con la peruana, se manifiestaprincipalmente en el percentil 90.

Al realizar la adecuación PN/EG utilizando las diferentes CCIU, las incidencias dePEG; AEG y GEG son estadísticamente diferentes (p< 0,001). Podemos observar, que tantola curva de Lubchenco como la de IMPROMI dan menor incidencia de RN PEG al compararlacon la peruana, 4,1% y 8,6% contra 10,1% respectivamente, en cambio al compararla con ladel CLAP estas son mayores 12,3%. Creemos que las CCIU de Lubchenco e MPROMIsubestiman y las CCIU del CLAP sobreestiman al PEG en nuestra población de RN, encomparación a la incidencia de RN PEG utilizando la CCIU peruana.De igual forma, la curva de Lubchenco como la de IMPROMI dan mayor incidencia de RNGEG al compararla con la peruana, 14,2% y 13,4% contra 11,4% respectivamente, en cambioal compararla con la del CLAP estas son menores 7,8%. Creemos que las CCIU de Lubchencoe MPROMI sobreestiman y las CCIU del CLAP subestiman al GEG en nuestra población deRN, en comparación a la incidencia de RN GEG utilizando la CCIU peruana.

La incidencia de patología en el RN PEG según CCIU peruana de 13,8% esestadísticamente diferente (p < 0,001) con las incidencias según CCIU de Lubchenco, IMPROMIy CLAP, 17,2%, 13,1% y 12,1% respectivamente (Tabla 3 y Figura 5). Entonces las CCIU quecaptan mayor número de RN PEG con patología son la de Lubchenco y la peruana. Por otrolado se sabe que los RN PEG, además de los problemas en el periodo perinatal presentancomplicaciones a largo plazo y muchos de ellos de suma importancia como alteraciones del

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comportamiento, bajo rendimiento escolar, mayor incidencia de hipertensión y diabetes en laedad adulta (20).

La incidencia de patología en el RN GEG según CCIU peruana de 10,4% siendoestadísticamente diferente (p < 0,001) con las incidencias según CCIU de Lubchenco, IMPROMIy CLAP, 9,5%, 10,6% y 11,8% respectivamente (Tabla 4 y Figura 5). Entonces las CCIU quecaptan mayor número de RN GEG con patología son las del CLAP, IMPROMI y la peruana.

En relación a la mortalidad de los RN PEG, el porcentaje de fallecidos según CCIUperuana fue de 2,75% siendo estadísticamente diferente (p < 0,001) con los porcentajessegún CCIU de Lubchenco, IMPROMI y CLAP, 4,86%, 2,46% y 2,08% respectivamente(Tabla 5 y Figura 6). Entonces las CCIU que captan mayor porcentaje de RN PEG fallecidosson la de Lubchenco y la peruana; sin embargo la curva peruana capta mayor número defallecidos que las curvas de Lubchenco, IMPROMI y CLAP.

Todo ello nos hace afirmar que desde el punto de vista epidemiológico es más importantecaptar RN PEG que RN GEG, ya que con ello se monitorizará a mayor porcentaje de RN enriesgo y se detectara precozmente mayor número de RN con patología evitando complicacionesmayores e incluso la muerte.

El porcentaje de fallecidos de RN GEG según CCIU peruana fue de 0,86% siendoestadísticamente diferente (p < 0,001) con los porcentajes según CCIU de Lubchenco,IMPROMI y CLAP, 0,63%, 1,10% y 1,0% respectivamente (Tabla y Figura 6). Entonces lasCCIU que captan mayor número de RN PEG fallecidos son las de IMPROMI, CLAP y laperuana.

En el estudio de Velásquez (8), encontró que la CCIU del CLAP capta mayor númerode RN PEG con patología frente a las CCIU de Lubchenco e INPROMI, siendo la másrecomendable para ser usada en el país sobre todo en la región costa, ya que no existía CCIUconstruidas prospectivamente para nuestra población. Sin embargo en nuestro estudio hemosencontrado que la CCIU peruana, después del CLAP capta mayor número de RN PEG conpatología y mayor número de fallecidos que las tres curvas usadas en el Perú.

Concluimos, que la curva de crecimiento intrauterino peruana se debe utilizar paranuestro medio, ya que es diferente a las curvas usadas actualmente en el Perú, en vista quealgunas subestiman y otras sobreestiman a los RN PEG y GEG, siendo importante ademáspor que la curva peruana capta mayor morbilidad y mortalidad de los RN PEG.

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129


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Capítulo VI

Factores maternos que afectan elCrecimiento intrauterino

Edad materna, escolaridad y paridad

131



RESUMEN

Objetivo: Determinar si la edad materna, escolaridad y paridad influyen en el peso del reciénnacido en Hospitales del Ministerio de Salud del Perú.

Material y Métodos: Estudio prospectivo, transversal y analítico, en 50.586 recién nacidosvivos sin factores de retardo de crecimiento intrauterino de madres sanas, nacidos en 29hospitales del Ministerio de Salud del Perú en el año 2005, se estudiaron 48.374 RN de 37 a42 semanas de gestación por FUM. Se analizó la relación de peso al nacer con edad materna,escolaridad y paridad. Como fuente de dato se utilizó el Sistema informático Perinatal (SIP2000),se calculó el peso promedio, desviación estándar, percentil 50 y proporción de categorías depeso del recién nacido (bajo, insuficiente, adecuado y alto). Se aplicó el chi cuadrado y t deStudent, para determinar asociación y comparación de medias respectivamente, considerandosignificativo cuando el p < 0,05.

Resultados: 18,4% fueron madres adolescentes y 11,1% mayores de 35 años, con unpromedio de 25,7 años. El promedio de peso de recién nacidos fue 3.306 g. + 432 g.,incrementándose conforme aumenta la edad materna; los RN de adolescentes presentaron97 g. de peso menos que la población general y las mayores de 35 años 62 g. más (p<0,01).La adolescencia se asocia a bajo peso y peso insuficiente y las mayores de 35 años a altopeso (p<0,001). El 17% de madres tuvieron educación superior y 1,17% analfabetas; el pesode recién nacidos se incrementa conforme aumenta la escolaridad, las analfabetas tienen116g. menos que la población general. Las analfabetas presentaron mayor bajo peso al nacery peso insuficiente, 5,7% y 25,2% respectivamente y las de educación superior alto peso. El58,16% de madres fueron primíparas; el peso de recién nacidos se incrementa conformeaumenta la paridad, hasta la paridad 5 y luego disminuyó. Los recién nacidos de primíparaspresentaron 26 g. menos que la población general, las multíparas y las grandes multíparas 35y 58 g. mayor respectivamente (p<0,01), las grandes multíparas presentan mayor porcentajede bajo y alto peso y las primíparas peso insuficiente. Existe asociación entre edad materna,escolaridad y paridad con categorías de peso del recién nacido (p<0,01).

Conclusión: la edad materna, escolaridad y paridad influyen significativamente en el peso delRN a término de hospitales del Ministerio de Salud del Perú. Se recomienda tener en cuentaestos factores para determinar los grupos de riesgo materno y neonatal.

INTRODUCCION

La sociedad del mañana depende de la calidad de las madres y de los niños de hoy.Siendo el embarazo un problema médico- social de grandes proporciones, corresponde a losmédicos, obstetras y pediatras interesarse, comprometerse y participar activamente en sussoluciones (1).

133


El crecimiento intrauterino implica un proceso de síntesis de moléculas simples a biomoléculas complejas, que se produce simultáneamente con la diferenciación celular y quelleva a la formación de órganos y tejidos con funciones complejas e interrelacionadas. Aunquelos procesos íntimos son desconocidos, puede ser modificado por numerosos factores. El60% de la variación del peso al nacer puede ser atribuida al entorno en que el feto crece (2).

Se considera que el crecimiento intrauterino valorado por peso, talla y perímetro craneal,constituyen en conjunto medidas antropométricas y al mismo tiempo son buenos indicadoresde salud y de madurez fetal.

El crecimiento intrauterino puede estar influenciado por: estado nutricional, antecedentesobstétricos, peso, talla materna, hábitos (tabaco, alcohol, drogas), peso de la placenta, sexofetal, intervalo intergenésico, orden de nacimiento y edad materna (2).

Se analizaran en resumen alguno de estos factores tales como: edad materna,escolaridad y paridad.

Edad materna

Uno de los riesgos biológicos es el de la edad materna en sus extremos- menos de 20años y más de 35 – siendo más alto para las menores de veinte años, disminuyendo luego,para volver a aumentar con intensidad creciente después de los treinta y cinco años (1).

Existe una edad materna ideal para la reproducción, la que está comprendida entre 18y 35 años. Por debajo o por encima de estos límites, el peso de los recién nacidos disminuye,la incidencia de la prematurez y de desnutrición intrauterina aumenta. En consecuencia, estambién mayor la mortalidad neonatal. (2)

El embarazo en las muy jóvenes, con mayor frecuencia, se acompaña de toxemia,prematurez, distocias de posición, asfixia intra y extrauterina. La extrema juventud suponeuna menor capacidad de adaptación a los cambios que se producen durante la gestación yexperimenta variaciones biológicas que pueden afectar el crecimiento intrauterino, produciéndoselo que Naege denomina una «verdadera competencia materno–fetal de nutrientes» parasatisfacer las necesidades del feto y de la madre. Las repercusiones en el crecimiento sereflejan en la disminución de las medidas antropométricas, y pueden incluso interesar la vidaintelectual, emocional y psíquica del niño y aún del adolescente (1).

Para las madres de mayor edad, la patología es diversa: toxemia, hipertensión,nefropatías, malformaciones fetales, distocias de la dinamia y disminución del crecimiento.La edad avanzada (cuarenta años y más) ejerce un efecto adverso sobre la morbilidad ymortalidad materna y perinatal; el embarazo en esta edad es peligroso porque puede existirrigidez tisular, trastornos de implantación y de vascularización, que se hacen evidentes alterandoel crecimiento fetal (1).

134


Es de notar que en varios estudios no se observa este incremento de riesgo, lo cual sepuede deber a los programas especiales que se le brindan a este grupo de gestantes, lo quecontrarrestaría en parte el riesgo. Este factor no es independiente, sino que generalmenteestá asociado a otros atributos desfavorables, como bajo nivel socio económico- educacional,madres solteras, ausencia de control prenatal, etc. (2)

Escolaridad

El crecimiento intrauterino se relaciona con la situación socioeconómica y educacionalde la madre, aún con la del abuelo materno, dado que esta última esta condicionando lanutrición y educación de la madre. (2)

Niswander en EUA encuentra que los pesos de los neonatos se incrementan al aumentarlos años de escolaridad materna. (2)

Paridad

La paridad como factor preconcepcional es importante, se ha comprobado que el pesodel primer hijo es menor que el de los subsiguientes. Así como también que las curvas decrecimiento intrauterino para primogénitos, muestran en las 38 semanas de amenorrea, unpeso promedio 100 g. menor que las curvas de neonatos hijos de madres secundigestas. (2)

Niswander y Gordon observan que el peso promedio de los productos va aumentando, desdeel segundo hijo hasta el quinto, descendiendo a partir del sexto. (2)

El efecto de la paridad por sí sola, sobre el peso de los neonatos es muy discutido. AsíCamilleri considera que el descenso del peso promedio de los RN a partir del quinto hijo, sedebería más a condiciones socio económicas desfavorables, que al factor paridad. (2)

Por otra parte, se sabe que las primigestas presentan más frecuentemente toxemia,enfermedad que determina mayor incidencia de neonatos de bajo peso. A la inversa, la diabetesque se relaciona con fetos de peso elevado, predomina en las multíparas.

Nuestro propósito ha sido determinar la influencia de la edad materna, escolaridad yparidad en el comportamiento del crecimiento fetal en las edades gestacionales de 37 a 42semanas, con el afán de jerarquizar estos factores en el bienestar fetal y neonatal.

MATERIAL Y METODOS

Estudio prospectivo, transversal y analítico. En el año 2005, en 29 hospitales delMinisterio de Salud del Perú, se estudiaron 50.586 recién nacidos vivos sin factores de retardode crecimiento intrauterino de madres sanas. De ellos 48.374 fueron de 37 a 42 semanas degestación.

135


La edad materna, fue consignada en años cumplidos, la escolaridad hasta el últimoaño concluido, y la paridad en número de partos ocurridos inclusive el actual, esta informaciónse obtuvo por interrogatorio directo a la madre y se registraron en la historia clínica perinatal.

Los datos se analizan en grupos de edades maternas por quinquenio, desde 10 a 49años. La escolaridad se consignó en 4 categorías: analfabeta, primaria, secundaria y superior;y la paridad, en forma independiente por cada paridad hasta 7 a más, para la clasificación yestudio del número total de gestaciones se confeccionó una escala que los ubicó en tresgrupos determinados de la siguiente forma:

Grupo I: Los hijos de primíparas.Grupo II: Los hijos de multíparas (2 a 4 partos).Grupo III: Los productos de grandes multíparas (5 a más partos).

El peso del RN se clasificó de acuerdo con las siguientes categorías:

- Bajo peso (menos de 2500 g.)- Peso insuficiente (2500 a menos de 3000 g.)- Peso adecuado (3000 a 3999 g.)- Peso alto (4000 g. a más)

Se estudió el comportamiento del crecimiento fetal valorando el peso del recién nacido.Se presenta los promedios de peso por cada grupo etareo, escolaridad y paridad, comparándoloscon la población general; también se comparó los pesos de los recién nacidos correspondientesal percentil 50, según edad de gestación y grupos de edad materna, grado de escolaridad yparidad, comparando con los datos obtenidos de la población general. Finalmente se comparóla edad materna, escolaridad y paridad con las categorías de peso del recién nacido.

Para estimar el grado de asociación entre las variables se aplicó la prueba chi cuadradoy para comparar las medias la prueba t de Student, en ambos casos con una confiabilidad del95%, considerando significativo cuando el p < 0,05.

El procesamiento de datos y el análisis estadístico se realizaron con el SistemaInformático Perinatal (SIP2000), el programa Epi-Info Versión 6,02 y el programa SPSS.

RESULTADOS

A. EDAD MATERNA

De los 48.374 recién nacidos estudiados, el mayor porcentaje 30,1%, correspondió alas madres de 20 a 24 años y el menor, a las edades extremas de 10 a 14 años con 0,6% yde 45 a 49 años con 0,1%, siendo la edad promedio de 25,7 años (Tabla y grafico 1).

El promedio de peso de los recién nacidos de la población general fue 3.306 g. + 432g. El peso de los recién nacidos se va incrementado conforme aumenta la edad materna; así,

136


las madres de 10 a 14 años presentaron recién nacidos con peso promedio de 3.152 g. elmismo que se va incrementando hasta la edad materna de 30 a 34 años, con 3.373 g., luegode la cual, este peso se mantiene hasta la edad de 40 a 44 años para decrecer a partir de los45 años (Tabla y gráf. 2). Las madres adolescentes (10 a 19 años) presentaron 97 g. de pesomenos que la población general, mientras que las madres de 35 años a más 62 g. más, estasdiferencias fueron estadísticamente significativas (p<0,01) (Tabla 3).

La diferencia del peso al nacer respecto al promedio de la población general, es mayoren las edades maternas de 10 a 14 años con 154 g. menos, esta diferencia va decreciendoconforme aumenta la edad, siendo superior el peso al nacer a partir de las edades de 25 amás años (Gráf. 3).

El percentil 50 de los pesos de recién nacidos en las edades gestacionales de 37 a 42semanas en madres adolescentes (10 a 19 años) fue menor a la población general, lasmadres con edad adecuada (20 a 34 años) presentaron percentiles de peso igual a la poblacióngeneral y las de 35 a 49 años, mayor que la población general, estas diferencias fueronsignificativas en la edad gestacional 40 (p< 0,001) (Tabla y gráf. 4).

Las madres adolescentes tienen mayor porcentaje de recién nacidos con bajo peso(menor de 2500 g.) y peso insuficiente (2500 a 2999 g.). Existe un incremento de la frecuenciade alto peso conforme aumenta la edad materna hasta los 44 años y partir de los 45 años,este disminuye; existiendo asociación entre la edad materna y el peso del recién nacido(p<0,001) (Tabla 5, Grafico 5,6 y 7).

Tabla 1DISTRIBUCION DE EDAD MATERNA

Edad materna en años No. % 10-14 272 0,6 15-19 8608 17,8 20-24 14544 30,1 25-29 11595 24,0 30-34 7923 16,4 35-39 4224 8,7 40-44 1136 2,3 45-49 72 0,1 TOTAL 48374 100.00

Media = 25,7Desviación Estándar = 6,4

137


Gráfico 1

0.6

17.8

30.1

24.0

16.4

8.7

2.3 0.105

101520253035

Porc

enta

je

10-14 15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49

Edad materna

DISTRIBUCION DE EDAD MATERNAHospitales del MINSA Perú 2005

Tabla 2EDAD MATERNA Y PESO PROMEDIO DEL RN

Edad materna en años Peso D.S. 10 – 14 3152 422 15 – 19 3210 414 20 – 24 3285 417 25 – 29 3334 423 30 – 34 3373 446 35 – 39 3368 460 40 – 44 3372 473 45 – 49 3329 484 Población General 3306 432

Tabla 3EDAD MATERNA Y PESO PROMEDIO DEL RN

Edad materna en años No. Peso D.S. p Adolescente (10 – 19) 8880 3209 414 0,000 Adulta (20 – 34) 34062 3322 427 0,096 Añosa (35 – 49) 5432 3368 463 0,000 Población General 48374 3306 432

138


Gráfico 2

Edad Materna y Peso promedio del RNHospitales del MINSA Perú 2005

3329

3372336833733334

3285

3210

3152

3000

3050

3100

3150

3200

3250

3300

3350

3400

3450

10-14 15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49Edad materna

Peso

Prom

edio

delR

N

Gráfico 3

Diferencia en peso neonatal al promedio del periodo 37-42 sem. según edad materna

-154

-96

23666267

28

-21

-200

-150

-100

-50

0

50

100

150

10-14 15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49

Edad materna

Dife

renc

iag.

3306 g

Tabla 4Peso del RN (Percentil 50) de acuerdo a grupos de edades maternas

Edad materna en años

Peso en g. (P50) - Edad gestacional en semanas 37 38 39 40 41 42

10 – 19 2927 3120 3197 3282 3380 3438 20 – 34 3034 3204 3309 3412 3502 3519 35 – 49 3010 3242 3373 3487 3545 3488 Población General 3012 3191 3295 3397 3487 3500

139


Gráfico 4

Edad Materna y Peso del RN

2800

2900

3000

3100

3200

3300

3400

3500

3600

37 38 39 40 41 42

Semanas de gestación

Peso

delR

N(g

)

10 - 19

20 - 34

35 - 49

Pob. Total

Tabla 5EDAD MATERNA Y CATEGORÍAS DE PESO DEL RECIÉN NACIDO

Edad materna en años

Bajo peso Peso

Insuficiente Peso adecuado Peso alto TOTAL No. % No. % No. % No. % No. %

10-14 12 4,4 88 32,4 163 59,9 9 3,3 272 100,0 15-19 293 3,4 2209 25,7 5833 67,8 273 3,2 8608 100,0 20-24 334 2,3 2924 20,1 10563 72,6 723 5,0 14544 100,0 25-29 219 1,9 2036 17,6 8640 74,5 700 6,0 11595 100,0 30-34 165 2,1 1255 15,8 5823 73,4 680 8,6 7923 100,0 35-39 83 2,0 725 17,2 3051 72,2 365 8,6 4224 100,0 40-44 31 2,7 186 16,4 807 71,0 112 9,9 1136 100,0 45-49 2 2,8 14 19,4 52 72,2 4 5,6 72 100,0 TOTAL 1139 2,4 9437 19,5 34932 72,2 2866 5,9 48374 100,0

P = 0,000001

140


Gráfico 5

Frecuencia de Bajo Peso del RN según Edad Materna

4.4

3.4

2.32.82.7

2.02.11.9

0.00.51.01.52.02.53.03.54.04.55.0

10-14 15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49

Edad materna

Baj

o Pe

so (%

)

Gráfico 6

Frecuencia de Peso Insuficiente del RN según Edad Materna

19.4

16.417.215.8

17.620.1

25.7

32.4

0

5

10

15

20

25

30

35

10-14 15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49

Edad materna

Peso

Insu

ficie

nte

(%)

141


Gráfico 7

B. ESCOLARIDAD

Se estudiaron 48.314 recién nacidos, de los cuales el 67,12% de sus madrespresentaron algún grado de educación secundaria y 1,17% fueron analfabetas (Tabla 6 ygrafico 8).

El peso de recién nacidos se va incrementado conforme aumenta la escolaridad,así los recién nacidos de madres analfabetas presentaron un promedio de peso de 3.190g. y las madres con educación superior 3.320 g, siendo la diferencia entre ambos gruposde 130 g. (Tabla 7 y gráf. 9). La diferencia del peso al nacer respecto al promedio de lapoblación general, es mayor en las madres analfabetas con 116 g. menos, esta diferenciava decreciendo conforme aumenta la escolaridad, siendo superior el peso al nacer eneducación superior; la diferencia fue estadísticamente significativa (p<0,01) entre madresanalfabetas y con educación primaria comparadas con la población general (Graf. 10).

El percentil 50 de los pesos de recién nacido en edades gestacionales de 37 a 42semanas en madres analfabetas y de educación primaria están por debajo de la poblacióngeneral, siendo estas diferencias estadísticamente significativas (p<0,01); en cambio, lospesos de madres con educación secundaria o superior son semejantes (Tabla 8 y grafico11).

Las madres analfabetas presentaron mayor porcentaje de recién nacidos con bajopeso y peso insuficiente, 5,7% y 25,2% respectivamente. Se observa un incremento de lafrecuencia de alto peso al nacer conforme aumenta la escolaridad, existiendo asociaciónsignificativa entre la escolaridad y las categorías de peso del recién nacido (p<0,01)(Tabla 9, Grafico 12-14).

142


Tabla 6DISTRIBUCION DE ESCOLARIDAD MATERNA

Escolaridad No. % Analfabeta 563 1,2 Primaria 7128 14,8 Secundaria 32429 67,1 Superior 8194 17,0 TOTAL 48314 100,0

Gráfico 8

1.2

14.8

67.1

17.0

010203040506070

Porc

enta

je

Analfabeta Primaria Secundaria Superior

Escolaridad

DISTRIBUCION DE ESCOLARIDAD MATERNAHospitales del MINSA Perú 2005

Tabla 7ESCOLARIDAD MATERNA Y PESO PROMEDIO DEL RN

Escolaridad No. Peso RN DS p Analfabeta 563 3190 448 0,000 Primaria 7128 3269 447 0,000 Secundaria 32429 3313 430 0,413 Superior 8194 3320 420 0,069 Población General 48314 3306 432

143


Gráfico 9

Escolaridad y Peso promedio del RNHospitales del MINSA Perú 2005

3190

3269

33133320

3100

3150

3200

3250

3300

3350

3400


Escolaridad

Peso

Prom

edio

del

RN

Gráfico 10

Diferencia en peso neonatal al promedio del periodo 37-42 sem. según escolaridad

-37

-116

7 14

-150-130-110

-90-70

-50-30-10103050


Escolaridad

Dife

renc

iag.

3306 g

Tabla 8Peso del RN (Percentil 50) de acuerdo a grupos de escolaridad materna

Escolaridad Peso en g. (P50) - Edad gestacional en semanas

37 38 39 40 41 42 Analfabeta 2931 3143 3195 3229 3289 3425 Primaria 2975 3142 3251 3377 3428 3477 Secundaria 3019 3204 3304 3404 3495 3512 Superior 3026 3180 3298 3399 3523 3486 Pob. Total 3012 3191 3295 3397 3487 3498

144


Grafico 11

Escolaridad y Peso del RN

2800

2900

3000

3100

3200

3300

3400

3500

3600

37 38 39 40 41 42


Peso

delR

N(g

)

AnalfabetaPrimariaSecundariaSuperiorPob. Total

Tabla 9ESCOLARIDAD Y CATEGORÍAS DE PESO DEL RECIÉN NACIDO

Escolaridad

Bajo peso Peso

Insuficiente Peso adecuado Peso alto TOTAL No. % No. % No. % No. % No. %

Analfabeta 32 5,7 142 25,2 367 65,2 22 3,9 563 100,0 Primaria 227 3,2 1626 22,8 4872 68,4 403 5,7 7128 100,0 Secundaria 735 2,3 6155 19,0 23604 72,8 1935 6,0 32429 100,0 Superior 139 1,7 1501 18,3 6055 73,9 499 6,1 8194 100,0 Pob. Total 1133 2,4 9424 19,5 34898 72,2 2859 5,9 48314 100,0

P = 0,00001Gráfico 12

Frecuencia de Bajo Peso del RN según Escolaridad

1.72.3

3.2

5.7

0.0

1.0

2.0

3.0

4.0

5.0

6.0

7.0


Escolaridad

Baj

oPe

so(%

)

145


Gráfico 13

Frecuencia de Peso Insuficiente del RN según Escolaridad

25.222.8

19.0 18.3

0

5

10

15

20

25

30

35


Escolaridad

Peso

Insu

ficie

nte

(%)

Gráfico 14

Frecuencia de Peso alto del RNsegún Escolaridad

6.16.0

5.7

3.9

0

1

2

3

4

5

6

7

8


Escolaridad

Peso

alto

(%)

C. PARIDAD

El 58,16% de las madres de 48.545 recién nacidos estudiados, fueron primíparas,disminuyendo este porcentaje conforme aumenta la paridad, llegando a 1,19% en las madrescon paridad de 7 a más (Tabla 10 y grafico 15).

El peso promedio de los recién nacidos se fue incrementado conforme aumenta laparidad, hasta la paridad 5 y luego disminuyó; así, las madres primíparas, presentaron unpromedio de peso de sus recién nacidos de 3.280 g. y las madres con paridad cinco, 3.380 g.(Tabla 11 y gráfico 16). Los recién nacidos de madres primíparas presentaron 26 g. menos quela población general, las multíparas y las grandes multíparas 35 y 58 g. más respectivamente,siendo estas diferencias estadísticamente significativas (p<0,01) (Tabla 12). La diferencia delpeso al nacer entre las primíparas y las de paridad 5 es de 100 g. (Grafico 17).

El percentil 50 de peso del recién nacido en las edades gestacionales de 37 a 42semanas en madres primíparas están por debajo de la población general, siendo estas

146


diferencias estadísticamente significativas (p<0,01); sin embargo los pesos de madres multíparasy gran multíparas es superior a la población general, pero las diferencias no son significativas.(Tabla 13 y grafico 18),

Las madres grandes multíparas tienen mayor porcentaje de recién nacidos con bajopeso, mientras que las primíparas tienen mayor porcentaje de recién nacidos con pesoinsuficiente. Existe un incremento de la frecuencia de alto peso conforme aumenta la paridad,así las grandes multíparas presentan dos veces mayor porcentaje de alto peso respecto a lasprimíparas, existiendo asociación entre la paridad y las categorías de peso del recién nacido(p<0,01) (Tabla 14, Gráficos 19-21).

Tabla 10DISTRIBUCION DE PARIDA

PARIDAD No. % 1 28235 58,2 2 10172 21,0 3 5336 11,0 4 2428 5,0 5 1192 2,5 6 603 1,2

7 a más 579 1,2 TOTAL 48545 100,0

Gráfico 15

58.2

21.011.0

5.0 2.5 1.2 1.20

10203040506070

Porc

enta

je

1 2 3 4 5 6 7 a más

Paridad

DISTRIBUCION DE PARIDADHospitales del MINSA Perú 2005

147


Tabla 11PARIDAD Y PESO PROMEDIO DEL RN

PARIDAD Peso RN DS 1 3280 423 2 3333 421 3 3351 450 4 3355 457 5 3380 476 6 3376 464

7 a más 3317 527 Población Total 3306 432

Tabla 12PARIDAD Y PESO PROMEDIO DEL RN

PARIDAD No. Peso RN DS P Primípara (1) 28235 3380 476 0,010 Multípara (2-4) 17936 3376 464 0,003 Gran multípara (5 a +) 2374 3317 527 0,000 Población Total 48545 3306 432

Gráfico 16

Paridad y Peso promedio del RNHospitales del MINSA Perú 2005

3317

3376338033553351

3333

3280

3200

3250

3300

3350

3400

3450

1 2 3 4 5 6 7 a másParidad

Peso

Prom

edio

del

RN

148


Gráfico 17

Diferencia en peso neonatal al promedio del periodo 37-42 sem. según paridad

11

7074

4945

-26

27

-50

-30

-10

10

30

50

70

1 2 3 4 5 6 7 a más

Paridad

Dife

renc

iag.

3306 g

Tabla 13PESO DEL RN (PERCENTIL 50) DE ACUERDO A GRUPOS DE PARIDAD

PARIDAD Edad gestacional en semanas 37 38 39 40 41 42

1 2976 3149 3254 3364 3469 3503 2-4 3056 3239 3344 3445 3519 3504

5 a + 2980 3242 3379 3483 3499 3470 Pob. Total 3012 3191 3295 3397 3487 3498

Gráfico 18

Paridad y Peso del RN

2800

2900

3000

3100

3200

3300

3400

3500

3600

37 38 39 40 41 42


Peso

delR

N(g

)

1

2-4

5 a +

Pob. Total

149


Tabla 14PARIDAD Y CATEGORÍAS DE PESO DEL RECIÉN NACIDO

P = 0,000001

Gráfico 19

Frecuencia de Bajo Peso del RN según Paridad

2.4

2.1

3.5

0

1

2

3

4

5

Primípara Multípara Gran multíp.

Paridad

Baj

oPe

so(%

)

Gráfico 20

Frecuencia de Peso Insuficiente del RN según Paridad

15.917.6

21.0

0

5

10

15

20

25

30


Paridad

Peso

Insu

ficie

nte

(%)

150


Gráfico 21

Frecuencia de Peso alto del RNsegún Paridad

5.0

6.9

9.6

0

2

4

6

8

10

12


Paridad

Pes

oal

to(%

)

DISCUSION

Durante la gestación ciertas características del ambiente materno ejercen influencianotable sobre el crecimiento intrauterino y su desenlace final el parto, desviándola del cursonatural normal genéticamente predeterminado y que pueden implicar un riesgo para la saluddel binomio madre-niño.

El peso del recién nacido es un predictor importante de su desarrollo futuro, en particularel bajo peso al nacer (BPN) está asociado con la morbilidad y mortalidad infantil y se hareportado que es un factor de riesgo importante para la desnutrición proteico–energética enniños menores de 1 año.

Se ha mencionado la influencia de variables independientes, biológicas y sociales,entre otras, para tratar de explicar el bajo peso al nacer; entre los factores de orden biológicose describen edad y talla de la madre, peso previo al embarazo, paridad, historia reproductiva,nutrición, edad gestacional y enfermedades del embarazo. Dentro de los factores socioeconómicos se mencionan la ocupación, escolaridad, estado civil y nivel económico de lafamilia.

En este estudio analizaremos la influencia de tres factores: edad materna, escolaridady paridad.

Edad materna: El embarazo en la adolescencia es uno de los problemas más relevantes ensalud reproductiva en el mundo; se ha calculado que alrededor de 15 millones de adolescentesdan a luz cada año, cifra que corresponde a una quinta parte de todos los nacimientos (3).Está asociado con el bajo peso al nacer, el riesgo es 5 veces mayor que las mujeres de edadadecuada, además las desventajas económicas y sociales pueden tener un impactodesfavorable mayor sobre el peso del RN en las madres mas jóvenes (4).

151


En el mundo occidental se está produciendo durante los últimos años un retraso en laprocreación, lo que está condicionando a que cada vez sea más frecuente que tengan que atendera parturientas mayores de 35 años. La mayor tasa de trastornos escleróticos vasculares a nivelmiometrial que se asocian con el incremento de la edad materna pudiera condicionar una mayortasa de complicaciones perinatales y entre ellas bajo peso y crecimiento intrauterino retrasado (5).

Al parecer no existe una edad óptima para la reproducción, reforzando el concepto deque el crecimiento es multifactorial y que para el hijo de madre adolescente es más significativala influencia de los factores sociales o ambientales, como determinantes del crecimiento, quela edad materna (6).

En nuestro estudio, encontramos que el 18,4% fueron RN de madre adolescente y11,1% de madres mayores de 35 años, siendo el promedio de edad 25,7 años. Ticona (7) enTacna-Perú encontró una frecuencia semejante de partos en adolescentes de 19%, Gonzáles(8) en Huaraz - Perú, 16,9% de adolescentes y promedio de edad de 25,7 años, Lagos (9) enTemuco -Chile, 26,4 años, Lomaglio (10), en Antofagasta de la Sierra – Argentina 24,4 años,estos tres últimos semejante a nuestros resultados, Herrera (24) en Trujillo- Perú, encontrópromedio mayor de edad materna de 29,3 años. Ochoa (11) en los hospitales de Zamora yLeón en España, encuentra bajo porcentaje de madres adolescentes (3,13%) y semejante alas mayores de 35 años (11,7%), Banegas (12) en Honduras, 14% de adolescentes y 17,2%de 35 a más, diferente a nuestros resultados.

Nuestro peso promedio de los recién nacidos fue 3.306 g., se aprecia un incrementoprogresivo del peso de los RN a medida que aumenta la edad materna, pero a partir de los 40años se observa descenso. Semejante Herrera (13) en Trujillo- Perú, encontró que el pesopromedio del RN estuvo influenciado por la edad materna: adolescentes (0,86%) con promediode 3120 g., de 35 a 39 años (13,7%) con 3239 g., de 40 a 44 años (5,47%) con 3134 g. (p<0,01),es decir apreció un incremento progresivo del peso de los RN a medida que aumenta la edadmaterna, pero a partir de los 35 años observó un descenso, Ticona (7) en Tacna-Perú, encontrópeso promedio de los RN de madre adolescente 3.251 g. y de las adultas 3.396 g. es decir 145g. más de peso, esta diferencia es significativa, y Cerdá (14) estudia 229.613 partos en ChicagoUSA, encuentra un aumento de 10 g. de peso del RN por cada año de edad materna.

Encontraron menor peso, Gonzáles (8) en Huaraz - Perú, con un promedio de 3076 g.,y Lomaglio (10), en Antofagasta de la Sierra - Argentina, 3,037 g. influenciados probablementepor la altitud en que se encuentran ubicadas estas ciudades, además por la maternidadtemprana junto a las precarias condiciones socioeconómicas propias de las zonas. Moreno(6) en el Instituto Nacional de Perinatología de México, no encontró diferencias entre el pesoal nacimiento promedio de madres adolescentes y de madre adulta (2.974 g. y 3.024 g.respectivamente).

Nuestros RN de madre adolescente pesaron 97 g. menos que la población general y lamadre mayor de 35 años 62 g. más. Semejantes hallazgos refieren Amaya (3) en Bogotá-Colombia, ya que los RN de madres adolescentes tuvieron en promedio 90 g. menos de peso

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que los RN de madres adultas (p<0,005) y San Pedro (15) en Buenos Aires, en 55.706 reciénnacidos, encontró que los hijos de madre adolescente pesaron al nacer menos que las adultas(3195 g.- 3328 g., p<0,001).

Encontramos que el percentil 50 de peso de las semanas 37 a 42, de las madresadolescentes fue menor que la población general, mientras que las añosas presentaronpercentiles mayores. Se asoció BPN y peso insuficiente con la adolescencia, y alto peso conla madre añosa. Ticona (7) en Tacna-Perú, Arriola (16), en Querétaro -México, Mabiala (17) enBrazzaville -Congo y Amaya (3) en Bogotá- Colombia, encontraron mayor riesgo de BPN enmadres adolescentes; Hernández (18) en Camaguey –Cuba y Melchor (19) en el hospital deCruces Vizcaya en España, no encuentran asociación entre BPN y edad materna mayor de35 años, semejante a nuestros resultados.

Diferentes hallazgos encontraron Velez (20) en Medellín- Colombia, quien asocia BPNcon la edad materna mayor de 35 años, al igual que Donoso (21) en Chile, pese al significativodescenso de la natalidad, los nacimientos en mujeres de 40 años a más aumentaron y señalael mayor riesgo de muerte materna, perinatal, infantil y el bajo peso al nacer, la tasa de BPNpresenta 1,72 veces mayor que el grupo de mujeres de 20 a 34 años, lo que podría condicionarun mayor riesgo de parto prematuro, restricción del crecimiento fetal y mortalidad infantil.Ochoa (11) en los hospitales de Zamora y León en España y Karim (22) en Dhaka -Bangladesh,encuentra que las madres adolescentes y mayores de 35 años están asociadas con bajopeso al nacer. Vázquez (23) y Peraza (24) en Cuba, Banegas (12) en Honduras y De Sousa(25), en Piauí- Brasil, no encuentran asociación entre el bajo peso con la edad materna.

Escolaridad:La mayor escolaridad influye en el conocimiento de la mujer sobre la necesidadde proporcionarse cuidados prenatales y alimentación adecuada, lo cual explica los resultadosde que a mayor escolaridad, mejor ingreso económico y menor porcentaje de RNBP (12).

En nuestro estudio, encontramos que sólo 1,2% de madres fueron analfabetas y unalto porcentaje 17%, con educación superior, el peso promedio de los RN fue 3.306 g., seaprecia un incremento progresivo del peso de los RN a medida que aumenta la escolaridad,los RN de madres analfabetas tienen 116 g. menos de peso que el promedio. El percentil 50de peso de las semanas 37 a 42, de las madres analfabetas y con educación primaria fuemenor que la población general. Se asoció BPN y peso insuficiente con baja escolaridad, yalto peso con educación secundaria y superior.

Semejante resultados encontró Gonzáles (8) en Huaraz -Perú, 3,5% de analfabetas yun porcentaje alto de mujeres con estudios superiores (41%). Banegas (12) en Honduras,encontró que el 1,3% provenían de madres analfabetas y 10,4% con educación universitaria,y el bajo peso va disminuyendo a medida que aumenta la escolaridad, estos datos sonestadísticamente significativos (p < 0,05). El bajo peso al nacer es más frecuente en madrescon menos escolaridad. Karim (22) en Dhaka -Bangladesh, encontró que el 21% de RN erande bajo peso y estaban relacionadas a grupos de bajo ingreso y aquellos con poco o nada deeducación.

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Resultados diferentes encuentra De Sousa (25) en Piauí -Brasil, pues las mujerescontaban con ocho años de estudio a más, semejante a la tasa nacional, esta condición lesbrinda un factor protector para la ocurrencia de bajo peso al nacer, no encontró asociaciónentre las diferentes categorías de peso al nacer y grado de escolaridad.

Paridad: La influencia favorable de la paridad sobre el crecimiento intrauterino podría debersea mejor perfusión uterina en las multíparas; sin embargo, grados de asociación mássignificativos se han encontrado en relación con el peso materno; otras variables tienen tambiénefecto aditivo, entre ellas edad, la nutrición y el control de la gestación.

La asociación entre paridad y antropometría del recién nacido muestra que la multiparidadfavorece el crecimiento intrauterino. El más alto grado de asociación se observa entre paridady peso al nacer, asociación estadísticamente significativa. La diferencia del peso promedio alnacer entre los hijos de primíparas y de gran multíparas, es de 230 g.; esta diferencia serelaciona con mejor peso placentario y con aumento de DNA y RNA en la placenta de lasmultigrávidas, posiblemente un factor asociado al mejor peso del recién nacido en la multíparasea el mayor peso de ésta, otros autores también han encontrado relación entre paridad ypeso materno (1).

En nuestro estudio, encontramos un alto porcentaje 58,2%, de madres primíparas, elmismo que disminuye a medida que aumenta la paridad, llegando a 1,2% de 7 a más;semejante a lo encontrado por Gonzáles (8) en Huaraz –Perú, 42% primíparas y 9,7% grandesmultíparas; Herrera (13) en Trujillo- Perú, primíparas 38,9%, multíparas 53,7% y gran multíparas7,4%; Banegas (12) en Honduras, encontró bajo porcentaje de primigestas 20,5% y 11,2%gran multíparas, Lagos (9) en Temuco -Chile, encontró que la paridad promedio fue 1,26.

El peso promedio de nuestros RN fue 3.306 g., se aprecia un incremento progresivo delpeso de los RN a medida que aumenta la paridad hasta el quinto, a partir del cual disminuye;los RN de madres primíparas tienen 84 g. menos que las grandes multíparas. El percentil 50de peso de los RN de madres primíparas fue menor que la población general, mientras que lasmultíparas y grandes multíparas presentaron pesos mayores. Se asoció BPN y alto peso congran multiparidad, y peso insuficiente con primíparidad.

Semejantes hallazgos encontraron Ticona (26) en Tacna-Perú, en la que los hijos demultíparas superó significativamente en 192 a 238 g. a los de primíparas, de las semana 38 a42, Juez (27) en Santiago de Chile, encontró 85 a 140 g. de peso neonatal de multíparasmayor que primíparas, entre las semanas 38 a 41, San Pedro (15) en Buenos Aires-Argentina,200 g. más de peso en multíparas que en primíparas, Lagos (28) en Temuco–Chile, encontróque las multíparas presentaron RN pesaron 85 g. más que el promedio (3.512 g.) y los RN deprimíparas 100 g. menos y Herrera (13) en Trujillo-Perú, encontró incremento de promedios depeso del RN según paridad: primíparas 3090 g., multíparas 3273 g. y gran multíparas 3371 g.(p<0,01). Zhang (5), describe patrones de crecimiento al nacimiento por paridad utilizandocertificado de nacimiento de la población de EUA de 1989, en más de 4 millones de RN,

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demostrando diferencias de peso al nacer en primíparas y multíparas. Lomaglio (10) enAntofagasta de la Sierra – Argentina, encontró paridad promedio de 3,17 hijos; concluye queel peso de nacimiento fue influenciado por la paridad. Jong (29) en Amsterdam -Holanda,Cogswell (30), Mabiala (17) en Brazzaville -Congo, encuentran asociación directa entre paridady peso al nacer.

Diferentes resultados encontraron Banegas (12) en Honduras encontró asociacióninversa entre paridad y peso al nacer, a mayor paridad mayor bajo peso (p<0,05). El bajo pesoal nacer es más frecuente en madres con más de 5 embarazos. Otros autores no encuentranasociación entre el bajo peso con la paridad, como Vázquez (23) en La Habana –Cuba y DeSousa (25) en Piauí- Brasil.

Se concluye que la edad materna, escolaridad y paridad tienen influenciaestadísticamente significativa en el peso del RN a término de hospitales del Ministerio deSalud del Perú. Se recomienda tener en cuenta estos factores para determinar los grupos deriesgo materno y neonatal.


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Cogswell M, Yip R. The influence of fetal and maternal factors on the distribution of birthweight. SeminPerinatol. 1995; 19(3):222-40.

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Capítulo VII

Retardo de CrecimientoRetardo de CrecimientoRetardo de CrecimientoRetardo de CrecimientoRetardo de CrecimientoIntrauterino en el PerúIntrauterino en el PerúIntrauterino en el PerúIntrauterino en el PerúIntrauterino en el Perú

Incidencia, factores de riesgo yIncidencia, factores de riesgo yIncidencia, factores de riesgo yIncidencia, factores de riesgo yIncidencia, factores de riesgo y

resultados perinatalesresultados perinatalesresultados perinatalesresultados perinatalesresultados perinatales

157



RESUMEN

Objetivo: Conocer la incidencia de retardo de crecimiento intrauterino, identificar los factoresde riesgo y resultados perinatales en hospitales del Ministerio de Salud del Perú.

Material y Métodos: Estudio transversal, analítico, de casos y controles, de 9,777 neonatoscon retardo de crecimiento intrauterino en 29 hospitales del Ministerio de Salud del Perú,que nacieron en el 2005, aplicando curva de crecimiento intrauterino peruana. Se comparórecién nacidos con retardo de crecimiento intrauterino (casos) y los adecuados para la edadgestacional (controles), utilizando Odds Ratio (OR) con intervalo de confianza al 95%, siendosignificativo cuando el intervalo es mayor a 1.

Resultados: La incidencia hospitalaria de retardo de crecimiento intrauterino fue de 10,14%,oscilando entre 3,95% en el Hospital Hipólito Unanue de Tacna, a 23,05% en el Hospital deApoyo de Huancavelica; según región: Lima metropolitana presentó 7,6%, resto de la costa9,4%, selva 11,8% y sierra 14,6%. Los factores de riesgo fueron: eclampsia (OR=4,36),embarazo múltiple (OR=4,16), tuberculosis (OR=3,69), desnutrición materna (OR=3,1),preeclampsia (OR=2,74), polihidramnios (OR=2,15), diabetes (OR=2,09), oligohidramnios(OR=2,01) y desprendimiento prematuro de placenta (OR=2,01). Presentaron mayor riesgode hipoglicemia (OR=4,31), policitemia (OR=3,32), hipocalcemia (OR=3,18), sepsis(OR=2,96), síndrome aspirativo (OR=1,99), depresión al minuto (OR=2,0) y 5 minutos(OR=2,88), mayor morbilidad (OR=2,07) y mortalidad (OR=3,47).

Conclusiones: La incidencia de retardo de crecimiento intrauterino hospitalaria en el Perúse encuentra en el promedio latinoamericano y presentó mayor riesgo de morbilidad ymortalidad.

PALABRAS CLAVE: Desnutrición fetal; Retardo de Crecimiento Intrauterino

INTRODUCCION

El retardo de crecimiento intrauterino (RCIU) es la consecuencia de la supresión delpotencial genético del crecimiento fetal, que ocurre como respuesta a la reducción del aportede sustratos, o más infrecuentemente, anoxas genéticas, tóxicas o infecciosas (1-3).

Los países en vías de desarrollo representan el 76% de la población mundial, 99%de las muertes maternas, 95% de las muertes infantiles, 98% de las muertes perinatales,95% del crecimiento mundial, 96% de los recién nacidos de bajo peso, 99% de los reciénnacidos con retardo de crecimiento intrauterino y 99% de los embarazos adolescentes.Pero solamente el 5% total del dinero invertido en investigación en salud es asignado a lainvestigación de los programas de los países en desarrollo. El retardo de crecimientointrauterino es un grave problema, quizá el más serio que presentan los países en desarrollo,

159


como el nuestro, y recibe una pobre atención de los investigadores para la búsqueda desoluciones (4-6). En el mundo en desarrollo nacen todos los años alrededor de 30 millonescon retardo de crecimiento intrauterino (7).

El potencial intrínseco de crecimiento no puede ser medido con la tecnologíadisponible actualmente; por esta razón el diagnóstico de crecimiento fetal normal se basaen la comparación de las medidas antropométricas del RN problema con los estándaresobtenidos en neonatos que se consideran sanos, por provenir de embarazos sin patologíaprevia. Con fines clínicos prácticos, se considera un RN con Retardo de CrecimientoIntrauterino (RCIU), cuando se le estima un peso inferior al percentilo 10 en la distribuciónde peso según edad gestacional (2, 8, 9, 10).

El RCIU es una anormalidad del crecimiento y desarrollo fetal cuya magnitud variable,depende tanto del nivel de vida de la población analizada como de las definicionesoperacionales utilizadas en el diagnóstico (11). Es el resultado de múltiples factores maternosy fetales, los que pueden ser considerados de riesgo; estudios recientes han demostradoque las deficiencias de micronutrientes durante el embarazo (zinc, hierro, ácido fólico yyodo) son causas importantes del RCIU (12). Su existencia se asocia con mayor riesgo demorbimortalidad neonatal e infantil con su inevitable repercusión en el crecimiento postnatal, estudios recientes han demostrado asociación con enfermedades crónicas del adultocomo la hipertensión arterial, diabetes, obesidad y enfermedades coronarias (13), por loque consideramos sumamente importante realizar diagnóstico precoz y así evitarcomplicaciones futuras (5, 14, 15, 16).

Por ello nos planteamos como objetivo, conocer la incidencia del RCIU en loshospitales del Ministerio de Salud del Perú en el año 2005 según curva nacional de crecimientofetal, analizar los riesgos preconcepcionales, del embarazo y los resultados perinatales deesta patología.

MATERIAL Y METODOS

Estudio transversal, analítico, de casos y controles, se estudió 9,777 neonatoscon retardo de crecimiento intrauterino (RCIU) en 29 hospitales del Ministerio de Salud delPerú, que nacieron de enero a diciembre de 2005.

Se consideró RCIU cuando el peso del RN estuvo por debajo del percentilo 10 yadecuado para la edad gestacional (AEG) cuando estuvo entre el percentilo 10 y 90, alaplicar la curva de crecimiento fetal peruana recientemente propuesta (17), que relacionapeso con edad gestacional.

Se estimó la tasa de incidencia de RCIU por 100 nacidos vivos, por hospital yregión natural, Para el estudio de factores de riesgo y resultados perinatales se realizóanálisis bivariado, comparando los RCIU (casos) con los AEG (controles), utilizando elOdds Ratio (OR) con intervalo de confianza al 95%, considerando riesgo significativo cuandoel intervalo de confianza fue mayor de 1. Para el procesamiento y análisis de datos seempleo el Sistema Informático Perinatal (SIP2000).

160


RESULTADOS

En el Perú, se sigue utilizando como patrón de crecimiento fetal, la curva deLubchenco (18). Se ha propuesto una curva de crecimiento intrauterina peruana construidamediante el análisis prospectivo del peso de nacimiento de una cohorte de 50.568 RN vivosúnicos, sin malformaciones congénitas, hijos de madres sanas, y sin factores de riesgoperinatal, nacidos en 29 hospitales del Ministerio de Salud del Perú, entre 24 a 43 semanasde gestación en el 2005, la que ha sido aprobada por el Ministerio de Salud y se encuentraincluida en las Normas de Atención Materno Perinatal, con las que se clasificó a los RN conRCIU (17, 19).

Durante el 2005 nacieron 96,444 recién nacidos vivos en 29 hospitales del Ministeriode Salud y de ellos 9,777 presentaron retardo de crecimiento intrauterino, evaluados con lacurva de crecimiento peruana, siendo la tasa de incidencia nacional 10,14%, las mismasque van de 3,95% en el Hospital Hipólito Unanue de Tacna, a 23,05% en el Hospital deApoyo de Huancavelica (tabla y figura 1).

Por región natural, la incidencia en Lima metropolitana fue de 7,6 por 100 nacidosvivos, en el resto de la costa, 9,4%, en la selva 11,8% y en la sierra 14,6%.(tabla y fig. 2).

En relación a los factores de riesgo significativos para desnutrición intrauterina enel Perú, se encontraron como factores preconcepcionales: analfabetismo materno,antecedente de bajo peso al nacer y edad materna menor de 20 años. Como factores deriesgo asociados al embarazo, principalmente la presencia de patologías maternas como:eclampsia, embarazo múltiple, tuberculosis, desnutrición en el embarazo, preeclampsiamoderada a severa, polihidramnios, diabetes, oligohidramnios, desprendimiento prematurode placenta (DPP), sífilis, además embarazo postérmino. Tabla 3.

El 13,8% de RN con RCIU presentó alguna patología frente a 7,18% en los RN AEG,teniendo 2,07 veces mayor riesgo de morbilidad. Y presentaron mayor riesgo de: bajo peso alnacer, hipoglicemia, policitemia, hipocalcemia, sepsis, síndrome aspirativo, depresión y asfixiaal nacer. El riesgo de mortalidad de los RN con RCIU fue de 2,35% en comparación con0,66% de mortalidad de los RN AEG, siendo el riesgo de morir 3,47 veces mayor. Tabla 4.

Analizando los factores que se pueden controlar para reducir la incidencia de retardode crecimiento en el Perú, encontramos que podemos reducir en 7%, si evitamos que lasmadres no se embaracen cuando tienen menor de 20 años, 4% embarazo gemelar, 3% enpretérmino. Finalmente si evitamos que ocurra desnutrición intrauterina, reduciríamos en37% el bajo peso al nacer. Tabla 5.

161


TABLA 1

RETARDO DE CRECIMIENTO INTRAUTERINO EN EL PERUTASA DE INCIDENCIA POR HOSPITALES

AÑO 2005

HOSPITAL Tasa de Incidencia de RCIU x

100 RNV 29 HOSPITALES DEL MINSA 10,14 H. Hipólito Unanue de Tacna 3.95 H. de Moquegua 4.67 Instituto Materno Perinatal 6.35 C.S. Kennedy de Ilo 6.60 H. Goyeneche de Arequipa 7.13 H. San Bartolome de Lima 7.21 H. Nacional Hipólito Unanue 7.95 H. Regional de Ica 8.40 H. Regional Docente de Trujillo 8.42 H. Belén de Trujillo 8.81 H. María Auxiliadora de Lima 8.98 H. Santa Rosa de P. Maldonado 9.05 H. de Apoyo Yarinacocha 10.63 C. Materno Perinatal de Tarapoto 11.36 H. de Apoyo de Iquitos 12.42 H. Regional de Pucallpa 12.81 H. M. Núñez Butrón de Puno 13.46 H. Víctor Ramos de Huaraz 13.53 H. D. Alcides Carreon de Huancayo 13.89 H. Subregional de Andahuaylas 14.03 H. de Apoyo de Sullana 14.15 H. Hermilio Medrano de Huánuco 14.16 H. Regional de Loreto 14.37 H. Antonio Lorena del Cusco 14.58 H. Regional del Cusco 14.58 H. Regional de Ayacucho 16.27 H. El Carmen de Huancayo 19.65 H. Regional de Cajamarca 20.10 H. de Apoyo de Huancavelica 23.05

162


Figura 1

0

5

10

15

20

25

RETARDO DE CRECIMIENTO INTRAUTERINO EN EL PERUTASA DE INCIDENCIA POR HOSPITALES

AÑO 2005

10,14%

163


TABLA 2

RETARDO DE CRECIMIENTO INTRAUTERINO EN EL PERUTASA DE INCIDENCIA POR REGIÓN NATURAL

AÑO 2005

164


Figura 2

7.69.4

11.8

14.6

02468

10121416

Porc

enta

je

Lima Metrop. Resto Costa Selva Sierra

INCIDENCIA DE RCIU EN EL PERUPOR REGION NATURAL

TABLA 3

RETARDO DE CRECIMIENTO INTRAUTERINO EN EL PERUFACTORES DE RIESGO

AÑO 2005

FACTOR DE RIESGO PEG AEG RIESGO N° % N° % OR IC

PRECONCEPCIONALES Madre Analfabeta 221 2,26 969 1,28 1,79 1,54 – 2,07

Antecedente de BPN 155 1,59 838 1,11 1,44 1,21 – 1,71 Edad materna < 20 años 2472 25,28 14841 19,60 1,40 1,33 – 1,47

DEL EMBARAZO Eclampsia 55 0,56 98 0,13 4,36 3,13 – 6,08 Embarazo Múltiple 540 5,52 1050 1,39 4,16 3,74 – 4,63 Tuberculosis 20 0,20 42 0,06 3,69 2,17 – 6,29 Desnutrición embarazo 18 0,18 45 0,06 3,10 1,79 – 5,36 Preeclampsia Mod/grave 400 4,09 1161 1,53 2,74 2,44 – 3,08 Polihidramnios 35 0,36 126 0,17 2,15 1,48 – 3,14 Diabetes 27 0,28 100 0,13 2,09 1,37 – 3,20 Oligohidramnios 173 1,77 674 0,89 2,01 1,69 – 2,37 Desp. Prem. Placenta 34 0,35 131 0,17 2,01 1,38 – 2,94 Sífilis en el embarazo 53 0,54 208 0,27 1,98 1,46 – 2,68 Embarazo Pos término 452 4,62 1977 2,61 1,86 1,86 – 2,07

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TABLA 4RETARDO DE CRECIMIENTO INTRAUTERINA EN EL PERU

REPERCUSION PERINATALAÑO 2005

TABLA 5

RETARDO DE CRECIMIENTO INTRAUTERINA EN EL PERURIESGOS ATRIBUIBLES POBLACIONALES

AÑO 2005

FACTORES DE RIESGO RAP % Edad materna < 20 años 7 Embarazo gemelar 4 Pretérmino 3 Preeclampsia 2 Postérmino 2 Oligohidrmanios 1 Analfabeta 1

DISCUSIÓN

En los países en vías de desarrollo el 11% de RN presentan RCIU y es el contribuyentemayor del bajo peso; mientras que en los desarrollados la incidencia es del 2% a predominiodel nacimiento pretérmino (7,20,21).

La incidencia del RCIU en este estudio fue 10,14%, siendo la primera investigacióna nivel nacional. En América Latina 11% de los niños nacen con RCIU, así en 17 maternidadesde Buenos Aires – Argentina, la tasa fue 8,7% (22) y en instituciones públicas del Uruguay11,3% (23).

A nivel hospitalario en el Perú, en nuestro estudio encontramos incidencias variables,de 3,95% en el hospital Hipólito Unanue de Tacna al 23,05% en Huancavelica. Según regiónnatural se distribuye de la siguiente manera: 7,6% en Lima Metropolitana, 9,4% resto de la

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Costa, 11,8% en selva y 14,6% en la sierra, lo que se encuentra relacionado directamentecon la situación socioeconómica de la población, estado nutricional materno, cuidado prenataly presencia de procesos patológicos crónicos durante la gestación; las que son favorablesen Lima Metropolitana y resto de ciudades de la Costa; no así en la selva y peor aún en lasierra (24).

Se estima que en América Latina 3 millones de niños padecen RCIU cada año,siendo un indicador de pobreza, malnutrición, deficiente conocimiento y atención deficitariaen salud, aumentando el riesgo de morbilidad, mortalidad y aparición de alteraciones deldesarrollo físico y mental durante la infancia temprana (25).

Comparando nuestros resultados con otros estudios hospitalarios a nivel nacional,García (26) en el Instituto Nacional Materno Perinatal encontró una incidencia de RCIU de6,8%, Gonzales (27) en el hospital Regional de Ica 7,6%, Mere (28) en el Loayza de Lima10,1% y Romero (29) en el Víctor Ramos Guardia de Huaraz 11,43%.

A nivel internacional, Vásquez (20) en 1998-99 en el hospital América de la HabanaCuba encontró 2,1% de RCIU, Sixto Bustelo (30) en 2004 en el mismo hospital 5,6%, Neel(31) en la ciudad montañosa de Cobán de Guatemala 34,3%, Gonzales (32) en el hospitalDr. Prince Lara de Puerto Cabello de Carabobo en Venezuela 8,7%, Rivero (33) en 1998-2002 el hospital A. Llano en Corrientes Argentina 7,7%, Dellepiani (34) en 2001-02 en elmismo hospital 1,19%, Vega (35) en Santiago de Chile en el Servicio Metropolitano Oriente19,6%, Adebami (36) en la maternidad de Wesley en Nigeria encuentra una incidencia de18,8%, Verhoeff (37) en dos hospitales en el distrito rural de Chikwawa en Malawi, encontró20,3%, y Arriola (38) en el Hospital General de Querétaro Mexico el 2,5%. Estas diferentesincidencias, dependen de las condiciones de vida de cada país y de la curva de crecimientofetal utilizada, que en la mayoría fue la de Lubchenco, la que hace un sub diagnóstico derestricción de crecimiento fetal (2, 39, 40).

Respecto a los factores de riesgo asociados a retardo de crecimiento intrauterino,a nivel internacional, Dellepiani (34) encontró relación con antecedente de RCIU, desnutriciónmaterna, poca ganancia de peso durante el embarazo, control prenatal ausente e insuficiente,tabaquismo, embarazo múltiple. Bolzán (41) en Buenos Aires, encontró asociación coníndice de masa corporal menor de 20, edad materna menor de 20 años, insuficiencia oausencia de control prenatal, baja talla, bajo incremento de peso al final de gestación,hábito de fumar. Gonzales (32), asoció con hipoxia intrauterina, enfermedad hipertensiva delembarazo, mal control prenatal, anemia, oligoamnios. Malhausen (42), en el hospital Bulnesde Santiago de Chile, encontró mayor riesgo de hospitalización y cesárea. Bianchi (43) enel Hospital San Borja de Santiago de Chile, encontró mayor asociación con factoresnutricionales de la madre, peso y talla materna disminuida, actividad laboral y presencia deoligoamnios. Neel (31), en Guatemala asocia a indicadores sociodemográficos como bajaescolaridad y posición socioeconómica. En relación a sus características obstétricas esta

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asociada al número de partos previos y al intervalo intergenésico corto. Los resultadossugieren que la pobreza, la malnutrición y las condiciones de vida precarias durante periodosprolongados, guardan relación con la malnutrición crónica. Vega (35) en Chile, en un análisisunivariado, encontró asociación con: placenta previa (RR=9), hipertensión anterior (RR=2,7),talla materna menor de 1,50 m. (RR=2,6), ITU (RR=2,6), bajo peso previo (RR=2,3), gestantefumadora (RR=2,3), peso materno menor de 54 Kg, (RR=2,3), RPM (RR=2,2), primípara(RR=1,9), ganancia de peso menos de 9 Kg (RR=1,7) menos de 6 controles prenatales(RR=1,7) y madre soltera (RR=1,5). Adebami (36) en la maternidad de Wesley en Nigeriaencuentra asociación con falta de atención prenatal, adolescencia, primiparidad, desnutriciónmaterna, estado socio económico bajo, hipertensión inducida por el embarazo e infeccionesmaternas especialmente la malaria. Verhoeff (37) en Malawi encontró asociación conprimiparidad (RR=1,9; IC:1,4-2,6), baja talla materna (RR=1,6; IC:1-2,4), anemia (RR=1,6:IC:1,2-2,2), malaria (RR=1,4; IC:1-1,9), bajo control prenatal (RR=2,2; IC:1,6-2,9).

A nivel nacional, García en el Instituto Materno Perinatal de Lima (26), encontrómarcadores asociados con RCIU como: peso pregestacional menor de 50 Kg (OR=3,4),periodo intergenésico menor de 1 año (OR=5,6), anemia materna moderada a severa(OR=5,1), infección del tracto urinario y la presencia de malformaciones congénitas en elfeto (OR=4,7). Mere (28), en el Hospital Loayza, encontró asociación con madresadolescentes y añosas. Mayor morbilidad materna como embarazo múltiple, preeclampsia,insuficiencia útero placentaria, parto pretérmino y sífilis.

En relación a los resultados perinatales de RCIU, encontramos mayor morbilidad ymortalidad, estando asociada a bajo peso al nacer, hipoglicemia, policitemia, hipocalcemia,sepsis, depresión al minuto y 5 minutos y síndrome aspirativo, resultados semejantes a losencontrados por diferentes autores nacionales. Así, García (26) en el Instituto MaternoPerinatal de Lima, encontró asociación con muerte neonatal precoz (OR=6,1) y trastornosde metabolismo (OR=4,8); Mere (28) en el hospital Loayza, con Apgar bajo al minuto y 5minutos; Gonzales (27) en Ica, con hipoglicemia, policitemia, hipotermia, aspiración meconial,asfixia al nacer, sepsis y malformaciones congénitas; Romero (29) en Huaraz, con Apgarbajo al minuto y 5 minutos y riesgo de mortalidad neonatal 2,64 veces mayor; Pacheco (25)encontró 3 y 8 veces mayor morbilidad y mortalidad en comparación con RN con pesoadecuado y asociación con hipocalcemia, hipoglicemia, hipotermia e infecciones.

A nivel internacional, Ventura-Junca (40) en el hospital de la Universidad Católicade Chile encontró que la mortalidad, morbilidad y el Apgar bajo al minuto y a los 5 minutosdel RCIU fue significativamente mayor que los AEG; Gonzales (32) en Venezuela, encontróasociación con asfixia neonatal; Malhausen (42), en el hospital Félix Bulnes de Santiago deChile, mayor riesgo de hipoglucemia, policitemia y Apgar bajo, Bianchi (43) en el hospitalSan Borja de Santiago de Chile, mayor morbilidad; Pérez-Escamilla (44), mayor riesgo denacer con asfixia, hipoglicemia, hipotermia, malformaciones congénitas, en la ciudad de

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México el riesgo de muerte fue 2,1 y en la ciudad Santa Cruz de Bolivia 3,7 en comparacióna los AEG; Sixto (30) en La Habana Cuba, encontró como principales causas de morbilidadneonatal: síndrome de dificultad respiratoria, alteraciones metabólicas y sepsis, y comocausas de mortalidad: asfixia, hipoxia intrauterina y malformaciones congénitas; Vásquez(20) en la Habana Cuba encuentra mayor riego de morbilidad y mortalidad neonatal asociadaa asfixia perinatal, aspiración meconial, hipocalcemia, hipoglicemia, hipotermia, policitemiay malformaciones congénitas; y Fernández (45) asociación con poliglobulia, hipocalcemiae hipotermia.

Se concluye que la incidencia de la desnutrición intrauterina en el Perú se encuentraen el promedio latinoamericano y presenta mayor riesgo de morbilidad y mortalidad que losrecién nacidos adecuados para la edad gestacional.

Los resultados nos muestran las serias consecuencias de nacer con retardo delcrecimiento, ya que no solamente representan mayor mortalidad, sino un aumento de lamorbilidad en aquellos que sobreviven, una peor calidad de vida y la perpetuación de estacondición a la próxima generación. Esto representa un círculo vicioso de subdesarrollo.

Creemos que los epidemiólogos y los investigadores deben identificar las prioridadesde salud y que la comunidad científica que se dedica a la investigación, debería unir esfuerzospara proveer evidencias para la solución de estos problemas, como el retardo de crecimientointrauterino.


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Capítulo VIII

Macrosomía fetalMacrosomía fetalMacrosomía fetalMacrosomía fetalMacrosomía fetal

en el Perúen el Perúen el Perúen el Perúen el Perú

Incidencia, factores de riesgoIncidencia, factores de riesgoIncidencia, factores de riesgoIncidencia, factores de riesgoIncidencia, factores de riesgo

y resultados perinatalesy resultados perinatalesy resultados perinatalesy resultados perinatalesy resultados perinatales

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RESUMEN

La macrosomía fetal ha sido definida como el feto grande para la edad de gestación(mayor del percentil 90) en base al incrementado riesgo perinatal que presenta.

Objetivo: Cuantificar la incidencia de macrosomía fetal en hospitales del Ministerio de Saluddel Perú e identificar sus factores de riesgo y resultados perinatales.

Material y Métodos: Estudio transversal, analítico, de casos y controles. Se estudió 10,966recién nacidos macrosómicos en comparación con 75,701 recién nacidos adecuados para laedad gestacional (AEG), clasificados según la curva de crecimiento intrauterino peruana, en29 hospitales del Ministerio de Salud del Perú en el año 2005. Se estimó tasa de incidenciapor 100 nacidos vivos, para el análisis de factores de riesgo y resultados perinatales se utilizóOdds Ratio con intervalo de confianza al 95%. El procesamiento y análisis de datos se realizócon el Sistema Informático Perinatal.

Resultados: La incidencia nacional de macrosomía fetal fue 11,37%, las mismas que vandesde 2,76% en el Hospital Regional de Cajamarca hasta 20,91% en el Centro de SaludKennedy de Ilo. Los factores de riesgo significativos fueron: preconcepcionales: historia demacrosomía fetal (OR=3,2), antecedente de diabetes (OR=2,6), edad > 35 años (OR=1,4),talla > 1,65 m. (OR=2,75), peso > 65 Kg. (OR=2,16), multiparidad (OR=1,4), y factores delembarazo y parto: polihidramnios (OR=2,7), diabetes (OR=1,7), hipertensión previa (OR=1,4),y trabajo de parto obstruido (OR=1,86). Los resultados perinatales fueron: mayor morbilidad(OR=1,5), distocia de hombros (OR=8,29), hipoglicemia (OR=2,33), traumatismo del esqueleto(OR=1,9), alteraciones hidro electrolíticas (OR=1,9), asfixia al nacer (OR=1,6) y traquipneatransitoria (OR=1,5). No presentó mayor riesgo de mortalidad que los RN AEG.Conclusiones: Los recién nacidos macrosómicos en el Perú tienen mayor riesgo de morbilidadpero no presentan mayor mortalidad que los recién nacidos adecuados para la edad gestacional.

PALABRAS CLAVE: Macrosomía fetal; Recién nacido grande para la edad gestacional.

INTRODUCCION

El primer reporte de macrosomía fetal en la literatura fue hecha por el monje médicoFrancois Rabelais en el siglo XVI, quien relató la historia del bebé gigante Gargantúa. Muchosaños después, la esposa de Gargantúa murió al parir a Pantagruel «porque era tanasombrosamente grande y pesado que no podía venir al mundo sin sofocar a su madre» (1).

Macrosomía o Macrosomatia (macro: ‘grande’; soma: ‘cuerpo’), etimológicamentesignifica tamaño grande del cuerpo.

Tradicionalmente, la macrosomía fetal ha sido definida por un peso arbitrario al nacer,tal como 4000 ó 4500 gramos. El parto de estos fetos grandes ocasiona traumatismo tanto enla madre como en el feto. Históricamente, la macrosomía fetal ha estado asociada a una alta

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tasa de morbilidad y mortalidad materna y perinatal, dos veces mayor que la de la poblacióngeneral (2, 3).

Los análisis de estadística vitales han demostrado un incremento del peso al nacer através del tiempo, siendo este incremento mayor en los países industrializados (3,4).

El peso al nacer de 4 000 g. o más que representa aproximadamente al 5% de todoslos nacimientos ha sido considerado en la mayoría de los estudios como sinónimo demacrosomía fetal. Por otro lado, el feto grande para la edad de gestación (GEG) que representaal 10% de la población general de recién nacidos ha recibido hasta el momento poca atenciónpor parte de los investigadores (5); es decir, un 5% de los fetos grandes no son clasificados enla actualidad como macrosómicos y no se benefician del enfoque de riesgo perinatal. Por lotanto, la definición más correcta de macrosomía es la de considerar la edad gestacional y elpercentil 90, los cuales tienen significativo mayor riesgo perinatal que los fetos de tamañonormal (6).

Desde el momento de la concepción cada fase del desarrollo humano está determinadapor la interacción de los genes heredados y diversos factores ambientales. El peso denacimiento en relación a la herencia se estima que, en alrededor del 70% está dado porfactores de la madre. El peso de nacimiento es una característica que ha preocupadopermanentemente al equipo de salud de la atención primaria. Este, al sobrepasar los límitesde normalidad, por déficit o por exceso, se convierte en un factor de riesgo para el niño, lamadre o ambos. Por muchos años esta preocupación se concentró en el niño de bajo peso;pero últimamente nos llama la atención que en una población de nivel socioeconómico mediobajo y bajo, como es la de nuestro Perú, hubiera una proporción de niños el doble de sobrepesoque de bajo peso (7).

Estudios recientes, han comprobado que el incremento de peso durante la vida fetalpodrían tener influencias a largo plazo sobre el riesgo de enfermedades futuras en la vidaadulta, tales como diabetes, sobrepeso y posiblemente ciertos tipos de cáncer (3).

Este hecho nos motiva a realizar un estudio con la finalidad de identificar la incidencia,factores de riesgo de macrosomía fetal, conocer el resultado perinatal de estos neonatoscomparado con la de fetos de tamaño normal en 29 Hospitales del Ministerio de Salud delPerú.

MATERIAL Y METODOS

Estudio transversal, analítico, de casos y controles. Durante el año 2005, ocurrieron96.444 partos atendidos en 29 hospitales del Ministerio de Salud del Perú, correspondiente alas tres regiones naturales del país. De ellos se estudió 10,966 recién nacidos macrosómicosen comparación con 75,701 recién nacidos adecuados para la edad gestacional (AEG)

176

moises

Resaltado


Se consideró macrosomía fetal al RN grande para la edad gestacional (GEG), es decir,aquel RN que llevado a las curvas de crecimiento intrauterino peruana recientemente publicadas(8), que relacionan peso con edad gestacional, se ubica por encima del percentilo 90 yadecuado para la edad gestacional (AEG) cuando estuvo entre el percentilo 10 y 90.

Se estimó la tasa de incidencia de macrosomía fetal por 100 nacidos vivos, por hospitaly región natural. Para el estudio de factores de riesgo y resultados perinatales, se realizóanálisis bivariado, comparando los RN macrosómicos (casos) con los AEG (controles)empleando el Odds Ratio (OR) con intervalo de confianza al 95%, considerando riesgosignificativo cuando el intervalo de confianza fue mayor de 1. Para el procesamiento y análisisde datos se empleo el Sistema Informático Perinatal (SIP2000).

RESULTADOS

Durante el año 2005 nacieron 96,444 recién nacidos vivos en 29 hospitales del Ministeriode Salud y de ellos 10,966 fueron macrosómicos, evaluados con la curva de crecimientoperuana, siendo la tasa de incidencia nacional 11,37%, las mismas que van desde 2,76% enel Hospital Regional de Cajamarca hasta 20,91% en el Centro de Salud Kennedy de Ilo. Tablay figura 1.

Analizando la incidencia por región natural, en los hospitales ubicados en la costa,excepto Lima, fue 15,13%; siendo el Centro de Salud Kennedy de Ilo quien presentó la másalta incidencia, 20,91%; en hospitales de Lima metropolitana la incidencia fue 13,18%, en laregión de la selva se encontró 9,81%, siendo el hospital Santa Rosa de Puerto Maldonadoquien presentó la incidencia más alta de 12,16%, y en la sierra la incidencia fue de 7,12%,siendo de 14,95% en el Hospital de Moquegua. Tabla y figura 2.

En relación a los factores de riesgo significativos para macrosomía fetal en el Perú, seencontró como factores preconcepcionales: antecedente de macrosomía fetal, antecedentede diabetes, edad mayor a 35 años, talla mayor de 1,65 m., peso pregestacional mayor de 65Kg., multiparidad; como factores del embarazo y parto: polihidramnios, diabetes, hipertensiónprevia y trabajo de parto obstruido. Tabla 3.

El 10,4% de RN macrosómicos presentó alguna patología frente a 7,18% en los RN AEG,teniendo 1,5 veces mayor riesgo de morbilidad. Y presentaron mayor riesgo de: distocia de hombros,hipoglucemia, traumatismo del esqueleto, alteraciones hidroelectrolíticas, asfixia al nacer y traquipneatransitoria. No presentó mayor riesgo de mortalidad que los RN AEG. Tabla 4.

Analizando los factores que se pueden controlar para reducir la incidencia demacrosomía, encontramos que podemos reducir en 13% la incidencia, si evitamos que lasmadres con antecedente de RN con peso alto se embaracen, 7% si evitamos que el pesopregestacional sea mayor de 65 Kg., 5% en añosas, 4% en multíparas y 3% en madres contalla alta. Tabla 5.

177


TABLA 1

MACROSOMIA FETAL EN EL PERUTASA DE INCIDENCIA POR HOSPITALES

AÑO 2005

HOSPITAL Tasa de Incidencia de Macrosomía Fetal x 100 RNV

29 HOSPITALES DEL MINSA 11,37 C.S. Kennedy de Ilo 20.91 H. Hipólito Unanue de Tacna 20.83 H. de Moquegua 14.95 H. Regional Docente de Trujillo 14.03 H. Nacional Hipólito Unanue 13.40 Instituto Materno Perinatal 13.36 H. San Bartolome de Lima 13.18 H. María Auxiliadora de Lima 12.78 H. Belén de Trujillo 12.30 H. Santa Rosa de P. Maldonado 12.16 H. Goyeneche de Arequipa 11.89 H. de Apoyo de Sullana 11.43 H. Regional de Ica 11.29 H. de Apoyo de Iquitos 11.12 H. Hermilio Medrano de Huánuco 10.77 C. Materno Perinatal de Tarapoto 9.72 H. Regional de Pucallpa 9.66 H. Subregional de Andahuaylas 8.40 H. de Apoyo Yarinacocha 8.39 H. Regional de Loreto 7.80 H. M. Núñez Butrón de Puno 7.29 H. Regional del Cusco 6.46 H. D. Alcides Carreon de Huancayo 6.42 H. Regional de Ayacucho 6.04 H. Víctor Ramos de Huaraz 5.28 H. Antonio Lorena del Cusco 5.23 H. de Apoyo de Huancavelica 3.72 H. El Carmen de Huancayo 3.32 H. Regional de Cajamarca 2.76

178


Figura 1

0

5

10

15

20

25

MACROSOMIA FETAL EN EL PERUTASA DE INCIDENCIA POR HOSPITALES

AÑO 2005

11,37%

179


TABLA 2

MACROSOMIA FETAL EN EL PERUTASA DE INCIDENCIA POR REGIÓN NATURAL

AÑO 2005

180


Figura 2

15.113.2

9.8

7.1

0

2468

10121416

Resto Costa Lima Metrop. Selva Sierra

INCIDENCIA MACROSOMIA FETAL EN PERUPOR REGION NATURAL

TABLA 3

MACROSOMIA FETAL EN EL PERUFACTORES DE RIESGO

AÑO 2005

181


TABLA 4

MACROSOMIA FETAL EN EL PERURESULTADOS PERINATALES

AÑO 2005

TABLA 5

MACROSOMIA FETAL EN EL PERURIESGOS ATRIBUIBLES POBLACIONALES

AÑO 2005

FACTORES DE RIESGO RAP % Historia de feto macrosómico 13 Peso pregestacional 65 Kg. a más 7 Edad materna 35 años a más 5 Multípara (4 a ) 4 Talla materna 1,65 m. a más 3

DISCUSIÓN

La incidencia de macrosomía fetal en 29 Hospitales del Ministerio de Salud delPerú fue de 11,37%, oscilando a nivel hospitalario de 2,76% en el Hospital de Cajamarcaa 20,91% en el Centro de Salud Kennedy de Ilo. A nivel de regiones el que presentamayor incidencia es en el Resto de la Costa 15,13% y la menor en la Sierra con 7,12%.

La incidencia encontrada en nuestro estudio no hace más que reafirmar que lamacrosomía fetal está asociada fundamentalmente a las condiciones socio económicasde la población.

A nivel nacional Pacora (9) entre 1990 y 1993, en el Hospital San Bartolomé de

182


Lima encontró macrosomía fetal de 16,4% utilizando las tablas de crecimiento intrauterinode Brenner (10).

A nivel internacional, sólo encontramos estudios hospitalarios, como Tomic (11)en el Mostar Clinical Hospital de Bosnia en el 2004-2005 encontró una incidencia departos macrosómicos del 13%. Albornoz (12) en el hospital Clínico de la Universidad deChile de 2001-2003, 12,6%. López (7) en 1997-2000 en Santiago de Chile entre 6,6% y13%. Martinez en la Clínica las Condes de Santiago de Chile, 7%. La Fontaine (13) enel hospital Ana Betancourt de Camaguey en Cuba de 1999-2004, 7,36%. Giusti (14) enel hospital Llano de Corrientes en Argentina, en 1999-2001, 5,17%. Cutié (15) en elhospital Militar Central «Dr. Luis Diaz» en Cuba de 1996-2001, 4,7%. Salazar (16) en elhospital Adolfo Prince en Puerto Cabello - Carabobo de Venezuela en 1993, 3,76%.Ballesté (17) en el hospital Ginecoobstétrico de Guanabacoa en Cuba 3,7%. Joyar (18)en el hospital Materno Infantil del Instituto Salvadoreño de Seguro Social en el 2004,3,1%.

Las características maternas asociadas a macrosomía fetal en el Perúencontradas en este estudio fueron: historia de feto macrosómico, talla y peso alto,multiparidad y edad mayor e igual a 35 años, antecedentes personales de diabetes ydiabetes en el embarazo. Entre las complicaciones maternas se encontró: hipertensiónarterial, polihidramnios, trabajo de parto obstruido y cesárea.

Comparando los factores de riesgo de la macrosomía fetal a nivel nacional,Pacora (9) en el Hospital San Bartolomé, encuentra como factores predictivos demacrosomía fetal, en orden de especificidad: ganancia ponderal excesiva, feto de sexovarón, edad mayor de 30 años, obesidad, antecedente de feto grande, talla mayor de1,60 m., diabetes familiar y anemia.

A nivel internacional se encontraron los siguientes factores de riesgo, Salazar(16) en Venezuela encontró como factores mas importantes: antecedentes maternoscomo recién nacido macrosómico, diabetes, hipertensión arterial, las patologíasasociadas mas frecuentes fueron: diabetes, ganancia de peso materno de más de 15kg., enfermedad hipertensiva, embarazo prolongado, las complicaciones que sepresentaron en el parto fueron: desgarro de partes blandas, distocias del parto, trabajode parto prolongado y retención de hombros.

Albornoz (12) en Chile, encontró que la incidencia global de traumatismoasociadas al parto fue significativamente más alta en parto vaginal que en cesáreas. Eltraumatismo obstétrico en RN macrosómico estaba en relación directa al peso del RN,concluyendo que la macrosomía fetal es un importante predictor de parto por cesárea y

183


de una mayor morbilidad neonatal y mortalidad fetal intraparto. López (7) en Chile,encontró que los niños macrosómicos en comparación con los de peso normal, difierensignificativamente en mayor edad materna, mejor escolaridad, mayor peso al inicio ytérmino de la gestación, antecedente de diabetes materna e incremento de partoinstrumental.

Ballesté (17) en Cuba, halló asociación con edad materna mayor de 30 años,edad gestacional mayor de 42, talla materna con 1,70 m., antecedente de hijomacrosómico, diabetes familiar y sexo masculino. Martinez (19) en Chile, no encontróasociación con trauma obstétrico ni aumento de cesárea por macrosomía fetal. Joyar(18) en Salvador, encuentra que la vía de parto de macrosómicos no afecta el pronósticoobstétrico ni neonatal, es decir que no existe diferencias entre las complicacionesmaternas y neonatales entre el nacimiento por vía vaginal o cesárea. Cutié (15) enCuba, encuentra que los principales antecedentes maternos asociados a macrosomíafetal fueron embarazo prolongado, diabetes, obesidad y multiparidad.

Tomic (11) en Bosnia encontró asociación significativa con partos postérmino(p<0,001), obesidad materna (p<0,001), diabetes gestacional (p=0,033), hipertensión(p=0,025), RN masculino (p<0,01), cesárea (p<0,001), trauma perineal (p=0,042).

Hirnle (20) en el hospital Universitario de Wroclaw en Polonia en 1999-2004encontró como factores de riesgo el aumento de peso durante el embarazo mayor de 15kilos, primíparas, cesárea, edad mayor de 30 años, antecedente de RN macrosómico.

Getahun (21) en el Missouri EEUU de 1989-1997 encontró asociación conantecedente de RN macrosómicos, y obesidad pregestacional.

Onviriuka (22) en un Hospital de Benin en Nigeria, encontró asociación conmultíparas, edad materna de 35 a 39 años, antecedente de macrosomía y ganancia depeso gestacional mayor a 15 Kg, y talla materna mayor a 1,63 m.

Collin (23) en 1995-2007, estudia 14 casos de distocia de hombros en RNmacrosómicos en un hospital de Paris Francia, y encontró asociación con multipidad yaumento de peso mayor de 15 Kg, en el embarazo y diabetes gestacional,

Mathew (24) en el Hospital Universitario del Sultanato de Omán 2005-2006encontró asociación con macrosomía fetal y polihidramnios.

Hirnle (20) en Polonia encontró asociación con ganancia de peso en el embarazomayor de 15 kg., primíparas, cesárea y multíparas con antecedente de macrosomíafetal.

184


En relación a resultados perinatales en nuestro estudio encontramos 10,4% demorbilidad neonatal en RN macrosómicos en comparación con 7,18% en RN de pesoadecuado, teniendo 1,5 veces mayor riesgo; no hubo diferencias en la tasa de mortalidadneonatal. Entre las patologías asociadas a macrosomía encontramos: distocia dehombros, hipoglicemia, traumatismo del esqueleto, asfixia al nacer y taquipnea transitoria.No hemos encontrado asociación con elongación de plexo braquial, Apgar bajo a los 5minutos, septicemia, traumatismo del cuero cabelludo, hipocalcemia, ictericia, policitemiani síndrome aspirativo.

A nivel nacional, Pacora (9) encontró en forma significativa mayor morbilidadperinatal, principalmente distocia de hombros, pero no hubo diferencia en la tasa demortalidad perinatal.

A nivel internacional, Salazar (16) en Venezuela, encontró mayor morbilidadcomo: sufrimiento fetal agudo, hipoxia perinatal, hipoglicemia, parálisis braquial, y mayormortalidad fetal, pero no neonatal. López (7) en Chile, no hallan complicaciones comodistocia de hombros, distress respiratorio, hipoglicemia. Ballesté (17) en Cuba, noencuentra mayor riesgo de cesárea y Apgar bajo. Cutié (15) en Cuba, no encuentraasociación con Apgar bajo, ni mortalidad fetal y neonatal y las complicaciones que másfrecuentes fueron distocias de hombros y elongación de plexo braquial. Tomic (11) enBosnia halló asociación con fractura de clavícula (p=0,0389), parálisis braquial (p=0,021),y no con muertes perinatales.

Sinclair (25) en Australia compara RN macrosómicos de madre diabética y nodiabética, encontrando que los RN de madre diabética tienen mayor riesgo de ingresara unidad de cuidados intensivos neonatales (p=0,049) y dificultad respiratoria (p=0,033).

Onviriuka (22) en Nigeria encontró mayor riesgo de muerte fetal, asfixia en elparto, parálisis de Erb y fractura de clavícula.

A pesar del adelanto tecnológico, el trauma obstétrico sigue siendo un problemaen nuestros hospitales debido a la dificultad de identificar la macrosomía fetal antes delparto. Así, los partos vaginales con distocia de hombros complican 8 veces más quelos neonatos con peso adecuado. Esto ocasiona mayor riesgo de alteracionesmetabólicas principalmente hipoglicemia, asfixia neonatal, traumatismo esquelético ytaquipnea transitoria, y la consecuente necesidad del ingreso de estos niños a la unidadde cuidados especiales.

El diagnóstico de macrosomía fetal depende en gran medida de la sospechaclínica. Así, en este estudio hemos encontrado que todas las gestantes presentaron

185


algún factor de riesgo identificable antes del parto. Sin embargo, reportes extranjerosseñalan que sólo 40% de los macrosómicos pueden identificarse por factores de riesgomaterno. El diagnóstico es incorrectamente hecho en 7% de bebés de tamaño normal.Por cada correcta identificación de feto macrosómico hubo nueve falsos positivos (9).Creemos que esto obedece a la falta de una buena evaluación prenatal donde no seidentifican factores de riesgo en forma oportuna.

Toda esta información nos permite señalar que la macrosomía fetal es un predictorde riesgo en la salud futura de la madre y el niño, por lo que debemos de evitarla.

Se recomienda implementar medidas preventivas antes del embarazo y debenincluir orientación sobre alimentación y actividad física para reducir la incidencia desobrepeso. La atención de parto de RN macrosómico por vía vaginal requiere la atenciónde un obstetra experimentado para evitar la distocia de hombros y la asfixia de RN. (26)

La educación anticipada en el control prenatal, pueden mejorar los resultadosdel RN macrosómico en el riesgo de sus complicaciones en el parto vaginal (27).

Iffy (28) propone pautas norteamericanas después de un análisis retrospectivode 316 lesiones neurológicas ocasionada por distocia de hombros en parto vaginal, quelos partos de RN macrosómicos de madre diabéticas debe terminar por cesárea si elpeso es mayor de 4,500 g. y de 5000 g. si no es diabética. Si el parto es vaginal debeinformarse de los riesgos a la madre quien debe participar en la decisión de la vía determinación.

Boulet (29) en EEUU en 1995-1999 recomienda cesáreas en RN con peso fetalmayor a 5000 g. y las cesáreas en pesos menores deben ser reevaluadas.

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188


Capítulo IX

Antropometría del Recién NacidoAntropometría del Recién NacidoAntropometría del Recién NacidoAntropometría del Recién NacidoAntropometría del Recién Nacidodedededede

Muy Bajo PesoMuy Bajo PesoMuy Bajo PesoMuy Bajo PesoMuy Bajo Peso

189



La antropometría neonatal es un procedimiento rutinario en las curserías y unidadesde cuidados intensivos neonatales, permitiéndonos identificar los recién nacidos condéficit nutricional y riesgo de complicaciones metabólicas.

La antropometría al usar peso al nacimiento y edad gestacional ha permitidoestratificar a los recién nacidos de acuerdo a estos parámetros en grandes, adecuadosy pequeños para edad gestacional (1–2).

El recién nacido de muy bajo peso (RNMBP) es un neonato pre-término que secaracteriza por pesar 1500 g. ó menos y poseer escasas reservas nutricionales, las quese ven amenazadas por la dificultad para alimentarse enteralmente debido a la inmadurezde su tracto gastrointestinal, y por el exigente gasto metabólico que originan lasenfermedades más frecuentes en esa época de la vida, llámense asfixia, membranahialina, sepsis, enterocolitis necrosante, por citar algunas de ellas (3–4).

La mortalidad de los RNMBP es bastante alta, tradicionalmente para su predicción seusaron el peso al nacimiento, la edad gestacional y el puntaje de Apgar. La severidad de lasenfermedades que los aquejan es difícil de calificar y se han desarrollado diversos modelosprobabilísticos para predecir el riesgo de muerte (5-6). En vista de que la relación entre mortalidady los factores de riesgo no ha sido suficientemente precisa para usarlos como modelo decalidad, han surgido el SNAP y el CRIB que miden la severidad de las enfermedades neonatalescon mayor precisión (7 -10).

La evolución del peso de nacimiento de estos pacientes siempre fue un problema,y el uso de algunos indicadores que nos sirvieran de guía en la evaluación nutricionalrondó en la cabeza de diversos investigadores (11- 12).

El retardo en el Crecimiento Intrauterino de los RN de Muy bajo Peso

El diagnóstico de deficiencia del crecimiento intrauterino se basa en la utilizaciónde dos variables, peso al nacimiento y edad gestacional. El crecimiento final dependeráde la causa inicial de la deficiencia y de los factores intercurrentes en el curso delembarazo. La deficiencia primaria prenatal del crecimiento puede depender de infeccionesintrauterinas, desnutrición materna, anormalidades cromosómicas o malformacionescongénitas. La deficiencia prenatal secundaria del crecimiento, está vinculada ainterferencias en el suministro de nutrientes al feto en desarrollo y es ejemplificada porla enfermedad hipertensiva del embarazo, la misma que se ha encontrado comoantecedente en el 20 a 25% de nuestros recién nacidos de muy bajo peso sobrevivientes(3-13). En este último estudio la incidencia de retardo en el crecimiento intrauterino fue

191

moises

Resaltado

moises

Resaltado


de 48,5% mientras que en el grupo control alcanzó 40,0%, predominando el tiposimétrico, lo que nos señalaría pobre estado nutricional de las madres.

Indicadores Nutricionales

La evaluación nutricional de los RN pretérminos debe efectuarse teniendo comopatrón de referencia el crecimiento intrauterino de un feto normal de la misma edadgestacional, por ser este el mejor modelo para estudiar el subsecuente crecimiento ydesarrollo.

La variación de peso postnatal debe ser seguida utilizando parámetros fáciles dereproducir, confiables, accesibles económicamente y que nos permitan hacer unseguimiento racional de la evolución nutricional.

Basándonos en las tres etapas de la clásica Curva de Crecimiento de Dancis yHolt (11) se obtienen nueve indicadores nutricionales

1. Pérdida de peso durante la primera semana de vida, con sus indicadores:1.1 Porcentaje de pérdida de peso a los 7 días1.2 Máxima pérdida porcentual de peso1.3 Día de máxima pérdida porcentual de peso

2. Reganancia de peso o recuperación del peso de nacimiento. Indicador:2.1 Número de días para recuperar el peso de nacimiento3. Ganancia definida de peso, con sus indicadores:

Número de días necesarios para ingerir 120 Cal y 3,5 g de Prot/ KgNúmero de días necesarios para ingerir 180 ml/Kg de leche materna o fórmulapara prematurosNúmero de días para alcanzar 2000 g de pesoEstancia hospitalaria en díasGanancia de peso en gramos por día (g/d)

Los Indicadores Nutricionales son de utilidad práctica, por que nos permiten llevarpermanentemente el apunte individual de la evolución nutricional de todos los RNMBP. Sonimportantes en la evolución del peso durante la primera etapa de crecimiento, el grado deafectación prenatal, la hidratación, la presencia de morbilidad y el aporte nutricional. Entidadescomo la membrana hialina, la sepsis y la enterocolitis necrosante por citar las más frecuentesretardan la recuperación del peso de nacimiento.

192


En la segunda etapa es fundamental alcanzar el aporte de 120 Cal y 3,5 g deproteínas por Kilo de peso por día. Hemos encontrado que un marcador excelente denutrición adecuada viene a ser la aparición creciente de reticulocitos. En todo momentodebemos tener en cuenta que la sepsis de aparición tardía y la enterocolitis necrosanteno deben ser excluidas de nuestra mente.

En la tercera etapa de ganancia definida de peso, es conveniente el concurso delOftalmólogo para descartar retinopatía de la prematuridad, efectuar descarte de sorderay vigilar el metabolismo óseo pensando en la posibilidad de raquitismo, muchas vecessubclínico.

El seguimiento en un Consultorio de Alto riesgo no debe dejarse de lado por laexistente posibilidad de problemas neurológicos y del desarrollo, por problemasoftalmológicos o de otorrino y por la pesquisa temprana de entidades que pueden motivarhospitalización como infecciones respiratoria bajas por el virus respiratorio sincicial ycuadros diarreicos por enterovirus. La antropometría ambulatoria contribuye a unseguimiento adecuado, y el crecimiento del perímetro cefálico es una buena guía deevolución neurológica.

El uso de la nutrición parenteral con lípidos en los primeros días de vida, hafavorecido la recuperación y ganancia de peso como se puede apreciar en la tablaadjunta donde la recuperación del peso de nacimiento y la ganancia de peso sonsignificativamente mayores en el grupo de estudio (14).

Tabla I. INDICADORES NUTRICIONALES EN RECIEN NACIDOS DE MUY BAJOPESO CON ALIMENTACIÓN ORAL Y PARENTERAL con LIPIDOS

* P < 0,05

193


Curvas Nacionales de Crecimiento Intrahospitalario

Los indicadores nutricionales nos sirven para construir Curvas de Crecimiento.En la actualidad se usan dos tipos de curvas de crecimiento para evaluar los cambiosde peso posteriores al nacimiento: una basada en la edad post-concepcional y la otraen el peso de nacimiento.

En nuestra curva la variable peso al nacimiento ha sido ajustada a cambios delcrecimiento, para la evaluación nutricional a corto plazo, y se conoce que la variaciónde esta curva está influenciada por el balance hídrico, aporte nutricional y estado desalud.

La primera Curva de Crecimiento del año 1995 incluyó RNMBP que recibieronDextrosa al 10% y Nutrición parenteral sin lípidos a partir del tercer día hasta que laalimentación oral fuera tolerada. La alimentación oral en bolo se efectuó con leche desu propia madre (20%) y Fórmula especial para RN prematuros (80%), con incrementosgraduales de volumen de acuerdo a tolerancia, utilizando al inicio una sonda naso-gástrica. Recibieron 1000 U.I. de vitamina D adicionales.

El valor de los Indicadores Nutricionales figura en la Tabla I, como Grupo Control.Este modelo de Curva puede ser de utilidad en Centros hospitalarios de primer y segundonivel.

CURVACURVA DE CRECIMIENTO POSTNATAL DE DE CRECIMIENTO POSTNATAL DE RNMBP. HNERM IPSS, 1995RNMBP. HNERM IPSS, 1995

DiagnDiagnóósticostico 1995;34:71995;34:7--1414

194


La segunda Curva de Crecimiento utilizando una población de RNMBP que recibíanNutrición Parenteral con Lípidos, la diseñamos el año 1999 y fue publicada el año 2000.Los Indicadores Nutricionales tuvieron resultados superiores a los de 1995 como seaprecia en la Tabla I, en la columna titulada Grupo de Estudio.

Curva de crecimiento post natal de RNMBP. Per ú 2002

Ramírez - Oliveros

Es posible predecir con nuestro modelo los días necesarios para alcanzar los 1800gde peso (estancia hospitalaria), de acuerdo al gráfico siguiente, utilizando el peso alnacimiento y la curva obtenida estadísticamente

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