Libro Ortopedia

Dr. Alfredo Iñárritu-Cervantes

● Miembro Numerario de la Academia Nacional de Medicina.

● Jefe de la División de Enseñanza del Instituto Nacional de Ortopedia.

● Profesor Titular de Pre y Posgrado de Ortopedia. Facultad de Medicina.UNAM.

Dr. Pedro Antonio Bravo-Bernabé

● Jefe del Servicio de Ortopedia. Hospital General de México SSA.

● Coordinador Académico de la Especialidad de Musculoesquelético de laFacultad de Medicina. UNAM.

● Miembro de la Academia Mexicana de Cirugía.

PROGRAMA DE ACTUALIZACIONCONTINUA PARA MEDICOS GENERALES

ORTOPEDIA

CONTENIDO

Créditos Programa Autoevaluación previaEsguincesFracturasFracturas abiertasLuxacionesFracturas en niñosSíndrome del niño maltratado. DatosortopédicosPostura y dolorDolor lumbarOsteoporosisTuberculosis ósea y articularLuxación congénita de la caderaPie equino varo congénitoPie planoAutoevaluación posteriorRespuestasLecturas recomendadas

PAC Ortopedia Parte D Libro 1

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PROGRAMA NACIONAL DEACTUALIZACION Y DESARROLLOACADEMICO PARA EL MEDICO GENERAL

PAC MG-1PROGRAMA DE ACTUALIZACION CONTINUAPARA MEDICOS GENERALES. ACADEMIANACIONAL DE MEDICINADirector: Dr. Luis Martín Abreu

ACADEMIA NACIONAL DE MEDICINA OBJETIVO

Mesa Directiva 1997

PresidenteDr. Juan Rodríguez Argüelles

VicepresidenteDr. Manuel Cárdenas Loaeza

Secretario GeneralDr. Mauricio García Sáinz

TesoreroDr. Aquiles Ayala Ruiz

Secretario AdjuntoDr. Jorge Larracilla Alegre

Director del ProgramaDr. Luis Martin Abreu

Director AdjuntoDr. Alejandro Treviño Becerra

La Academia Nacional de Medicina ha establecido uncurso cuya duración es de 4 semestres como parte desu Programa Nacional de Actualización y DesarrolloAcadémico para el Médico General.

La serie de publicaciones que comprende el Programade Actualización Médica Continua para MédicosGenerales (PAC MG-1) es otra acción más para hacerllegar a quienes participan en el curso y a todos losmédicos generales del país, un material paraactualización y autoevaluación con la misma intencióndescrita en el título del Programa.

Los libros contienen los temas desarrollados durante elcurso mencionado y han sido elaborados porsubcomités de especialistas expertos para cada área.

Comité de EducaciónMédica Continua

Dr. Carlos Campillo SerranoDr. Alejandro Díaz Martínez*Dr. Guillermo Díaz MejíaDr. Luis Martín AbreuDr. Luis Peregrina Pellon*Dr. Norberto Treviño García-ManzoDr. Carlos E. VarelaDr. José de J. Villalpando Casas* Por invitación

Dr. Luis Martín AbreuDirector del ProgramaNacional de Actualización yDesarrollo Académico para el Médico General.Academia Nacional de Medicina.

Toda correspondencia deberá ser dirigida a:

ACADEMIA NACIONAL DE MEDICINAAv. Cuauhtémoc 330Centro Médico Nacional Siglo XXI06725 México, D.F.


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El contenido del programa PAC MG-1 es responsabilidad exclusiva de los autores. El editor no se responsabiliza deninguno de los conceptos, recomendaciones, dosis, etc. vertidos por los autores y queda a criterio de los lectores suaplicación

PAC MG-1 Primera Edición 1997

Copyright © 1997 Intersistemas, S.A. de C.V. Todos los derechosreservados. Este libro está protegido por los derechos de autor. Ningunaparte de esta publicación puede ser reproducida, almacenada en algúnsistema de recuperación, o transmitida de ninguna forma y por nin gúnmedio, electrónico o mecánico, incluyendo fotocopia, sin autorización previadel editor.

Una edición deINTERSISTEMAS, S.A. de C.V.Educación Médica ContinuaFernando Alencastre No. 110México 11000, D.F.Tel. (525) 540-0798 Fax 540-3764E-mail: [email protected]

ISBN 968-6116-09-5 Edición CompletaISBN 968-6116-40-0 Parte D Libro 1Impreso en México

Ing. Pedro Vera CerveraDirector General

Lic. Pedro Vera GarduñoDirector de Producción

Dr. Píndaro Martínez-ElizondoDirector Editorial

Lic. Enrique Zárate S.Producción

Miriam Camacho MartínezDiseño y Autoedición

Anahí Velásquez BenítezDiseño de Portada


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mailto:[email protected]

páginas de la 3 a la 5

ESGUINCES

Dentro de la patología traumática del sistema musculoesquelético ocupan un lugar primordial losesguinces, que en su primer contacto en la mayoría de los casos son atendidos por médicos noespecialistas y si no reciben el tratamiento adecuado pueden dejar una patología crónica de difícilsolución, como son la artritis postraumática o la inestabilidad articular que llevan a la artrosis.

Definimos a un esguince como la lesión completa o incompleta del aparato capsulo-ligamentario,ocasionada por un movimiento forzado mas allá de sus límites normales o en un sentido no propio de laarticulación. Esta lesión activa una reacción inflamatoria con ruptura en mayor o menor grado de vasoscapilares y de la inervación local que puede determinar por vía refleja fenómenos vaso motoresamiotróficos y sensitivos que alargan la evolución de esta patología aun después de su cicatrización.

La clasificación más aceptada es la de la Asociación Americana de Medicina del Deporte:

Grado I. Ruptura de un mínimo de fibras ligamentosas.Grado II. Ruptura de un número mayor de fibras ligamentosas y/o capsulares.Grado III. Completa avulsión o ruptura ligamentosa y capsular.

Con frecuenciase califica alesguince comoun evento pocotrascendente. Sinembargo, es biensabido que unbuen tratamientoinicial evitasecuelas a vecesde difícilsolución.

DIAGNÓSTICO

La historia clínica nos revela por medio del interrogatorio un antecedente detraumatismo indirecto, generalmente un movimiento involuntario forzado de laarticulación, a partir del cual se presenta dolor intenso, que se incrementa con lamovilidad, de acuerdo al grado de la lesión. Hay aumento de volumen localizado a laarticulación y sitio topográfico de los ligamentos afectados e incapacidad funcionalprogresiva. Todos estos síntomas están en proporción directa al grado de la lesión.Los signos clínicos más frecuentes son: a la inspección observamos aumento devolumen en todos los casos y equimosis en los grados II y III. A la palpación, dolorexquisito en el sitio anatómico del ligamento o cápsula lesionada que se incrementacon la movilidad pasiva sobre todo la que se realiza en la dirección que pone a tensióna los ligamentos. En el grado III existe franca inestabilidad articular.

Para llegar al diagnóstico integral, es necesario tomarestudios radiográficos simples en dos o más proyecciones yaún descartar la presencia de fractura y en caso de sospecharuna lesión del grado tres se recomienda tomar radiografíascon estrés, de preferencia bajo anestesia y aun artrografía enalgunos casos para conocer el grado de inestabilidad


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La meta deltratamiento deun esguince es ellogro de lacicatrización delos elementoscapsulares yligamentososlesionados paraasí recuperar laestructuraanatómicaoriginal. En estatarea, el médicodebe tenersiempre presenteque aunque elreposo es eltratamiento detodos los casos,hay formas ymedidasparticulares quedependen delgrado delesguince.

existente.

TRATAMIENTO EN GENERAL

El objetivo del tratamiento es conseguir la cicatrización de los elementos lesionadosen su posición anatómica original para evitar las secuelas e incapacidades antesmencionadas. Para lograr lo anterior todos los autores aceptan como comúndenominador el reposo de la articulación dañada.

Esguinces grado I: reposo parcial, con vendaje blando, generalmente elástico adhesivopor tres semanas. Apoyo parcial progresivo cuando se trata del miembro pélvico yprescripción de antiinflamatorios no esteroideos, sedantes del dolor, hielo local ymiembro elevado.

Esguince grado II: se recomienda inmovilización con aparato externo rígido, de yesoo fibra de vidrio por un mínimo de tres semanas para después mantener esainmovilización en forma intermitente, según el caso, por un máximo de tres semanasmás. Se complementa el tratamiento con antiinflamatorios no esteroideos, miembro enalto y movilización de las articulaciones vecinas.

Esguince grado III: requiere tratamiento quirúrgico con reparación de los ligamentos ycápsula lesionada, seguida de inmovilización externa por seis semanas; tratándose delmiembro pélvico se evitará el apoyo durante las tres primeras.

En los deportistas con esguinces grado I y algunos del grado II, muchos médicosespecializados en el deporte los tratan con bloqueo local con corticoides y fisiatríainmediata para permitirles una actividad deportiva en muy corto tiempo, aunquepuede desencadenarse artrosis a largo plazo.

ESGUINCE DE TOBILLO

Los ligamentos más frecuentemente afectados son los externos. Los de primer grado se tratan convendaje elástico adhesivo no circular, reposo, hielo local, antiinflamatorios no esteroideos por 8 días,apoyo parcial progresivo usando muletas, pero movilizando activamente el tobillo cuanto lo permita elvendaje. A las dos semanas, venda o tobillera elástica por 15 días más.

Los de segundo grado se tratan con férula posterior de yeso o fibra de vidrio, que se completan a aparatocircular abajo de la rodilla después de 8 a 10 días, según lo permita el edema. Iniciar apoyo progresivodespués de dos semanas, hielo local, antiinflamatorios no esteroideos durante10 a 15 días. Bivalvaraparato a las 4 semanas y uso intermitente del mismo por otros 15 días; después, vendaje o tobilleraelástica por otro mes.

Los de tercer grado se tratan con cirugía, reparación de los ligamentos y cápsula, seguida de bota de yesocorta abajo de la rodilla por 6 semanas, para después iniciar su uso en forma intermitente y apoyoprogresivo según el caso.



ESGUINCE DE RODILLA

Grados I y II: férula ortopédica en extensión, hielo local, antiinflamatorios no esteroideos y ejercicios decuadriceps. Deambulación con apoyo parcial después de 15 días en el grado I.

Dejar la férula de 4 a 6 semanas en el grado I y de 6 a 8 en el grado II. El grado III, requiere reparaciónligamentosa por artroscopía y/o abierta según el caso.

ESGUINCE DE MUÑECA

Siempre descartar fractura de huesos del carpo. Los grados I y II requieren férula palmar,antiinflamatorios no esteroideos, hielo local. En el grado I dejarla de 15 a 21 días; en el grado II de 21 a30 días. El grado III, reparación quirúrgica seguida de inmovilización externa de 4 a 10 semanas según elcaso.

ESGUINCE DE HOMBRO

Los grados I y II se tratan con vendaje tipo Gildchrist o inmovilizador del hombro, por 3 a 6 semanassegún la edad del paciente. En el grado III, está indicada la reparación quirúrgica por artroscopía.

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FRACTURAS

Se define una fractura como la pérdida o solución de continuidad de un hueso , que puede ser de origentraumático o no traumático. Esta ocasiona una lesión tisular compleja no sólo en el tejido óseo sinotambién en las partes blandas vecinas y está en proporción directa al tipo y grado de trauma, a lapresencia de una patología previa y a otras variables como el estado físico, fisiológico y psicológico decada paciente. Lo anterior nos obliga a estudiar a cada fractura en forma individual para llegar aldiagnóstico integral e indicar el tratamiento adecuado.

La fractura no essimplemente laruptura delhueso.Comprendetambién unestado lesionalde estructurasblandas(músculos,ligamentos,tendones,fascias),vasculares ynerviosas.

Los síntomascardinales deuna fractura sonesenciales paraidentificar osospechar suexistencia:antecedentetraumático(aunque puedeno haberlo),dolor,deformidad

El hueso es un tejido vivo, con dos funciones bien definidas: la mecánica y labiológica. En cuanto a la primera el esqueleto proporciona un armazón rígido paraprotección de órganos y sistemas y una adecuada actividad fisiológica y locomotoraque está sujeta en forma constante a diversos esfuerzos.

Desde el punto de vista biológico, depende de una buena circulación arterial y venosalocal provenientes principalmente del periostio, que permiten iniciar y como respuestaal trauma, un proceso inmediato de inflamación y reparación a través de una serie deacontecimientos ordenados, simultáneos y dependientes uno del otro, que producencambios locales morfológicos visibles y otros a nivel celular, complejos y todavía nobien conocidos, como es la formación de hueso por estímulo del DNA a través deproteínas mensajeras. Por el contrario, un déficit circulatorio local como consecuenciade una grave lesión de partes blandas vecinas a la fractura, ocasiona una reparacióntisular más lenta o incompleta.

Desde el punto de vista sistémico el tejido óseo participa en otras funciones como sonla hematopoyesis, homeostasis, control del desarrollo, etc.

Para llegar a un diagnóstico integral en un paciente fracturado, que nos permitaindicar el tratamiento adecuado y conocer su pronóstico, es necesario hacer unahistoria concentrada o ampliada según el caso, conocer la presencia o no de untrauma, su intensidad, mecanismo, región topográfica afectada, tiempo transcurrido ymedio ambiente en el que sucedió, recabar los antecedentes patológicos y nopatológicos, principalmente los que tienen repercusión en el tratamiento y evolucióninmediata o mediata, como diabetes, neoplasias, enfermedades metabólicas,infecciosas, del sistema neuromuscular, cardio-pulmonares, tabaquismo, alcoholismoo drogadicción.

Los síntomas predominantes en la mayoría de las fracturas de origen traumático son:dolor, deformidad, crepitación e incapacidad funcional, variando de acuerdo al huesofracturado, su topografía y variedad del trazo, por lo que en algunas fracturas como las


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local, movilidadanormal en elsegmentoafectado,crepitación eincapacidadfuncional. Laradiologíaconfirma laexistencia de lafractura y ofreceinformación quepermite precisarsuscaracterísticas.

Identificar yclasificar el tipode fractura estarea esencialpara definir eltratamientoinmediato yulterior.

impactadas, sus manifestaciones clínicas pueden ser mínimas y pasar desapercibido eldiagnóstico en los primeros días. Por lo contrario, en aquellas desplazadas,conminutas, cabalgadas y en los polifracturados, pueden repercutir en formaimportante tanto localmente como en el estado general del paciente, sobre todo en losancianos. En cuanto a las fracturas que se presentan en un terreno con enfermedadprevia o complicadas con lesión de algún otro órgano, sistema o elemento anatómico,debemos investigar los síntomas característicos de cada estado patológico.

La exploración clínica local y sistémica debe ser tan completa como lo permita elcaso, en especial del sistema musculoesqueletico, neurológico y vascular. Los signospredominantes en una fractura de origen traumático son: deformidad en volumen,longitud o alineación de la región o miembro fracturado, dolor a la palpación omovilización de la región afectada, presencia de movilidad en el sitio de la fractura ycrepitación ósea. Estos últimos signos deben ser buscados sólo en caso necesario ycon sumo cuidado para no aumentar la lesión de partes blandas. En las fracturas enterreno patológico y complicadas, captaremos el daño cutáneo, a otros sistemas y lossignos característicos de la patología original. Todas presentan incapacidad funcionalde distintos grados según el hueso y tipo de fractura.

Con la orientación obtenida por la clínica, los estudios de gabinete y laboratorio sonnecesarios para llegar al diagnóstico integral y están orientados a la imagenología y allaboratorio. Los estudios radiográficos simples en dos o más proyecciones, son sinduda los más importantes y primeros que deben realizarse; ellos, además de ratificar lapresencia de una fractura, permiten darnos cuenta de la lesión de partes blandas, latopografía, los trazos de fractura, el número de fragmentos, su desalojamiento y lapresencia o no de patología previa.

En algunas fracturas articulares, complicadas o en terreno patológico, estará indicado llevar a cabo otrosestudios con proyecciones especiales, dinámicas, con medio de contraste, tomografía lineal, axialcomputada, resonancia magnética, medicina nuclear o biopsia.

Estos estudios pueden estar indicados tanto en el sitio de la fractura como en otras regiones, órganos osistemas.

En cuanto a los exámenes de laboratorio, estos son fundamentales cuando se trata de una fractura enterreno patológico e irán orientados a determinar la etiología de la anormalidad original por lo que sonmuy variados según el caso de que se trate.

En los pacientes con fractura de origen traumático, estos estudios servirán para conocer el estado generaldel paciente, descubrir alguna patología no diagnosticada así como para la valoración preoperatoria encaso de llevar a cabo tratamiento quirúrgico.

Con la información obtenida a través de los estudios clínicos y de gabinete, podemos clasificar a lasfracturas para llegar a un diagnóstico integral y decidir el tratamiento ideal para cada caso.

Existen múltiples clasificaciones de las fracturas pero debemos seguir una de tipo general que abarquetodas las posibilidades de lesión y que nos oriente hacia la terapéutica, ya que los objetivos son diferentesen cada una de ellas.



La primera clasificación general recomendada es aquella que las divide en cerradas, abiertas,complicadas y en terreno patológico. La primera también se llama simple y se caracteriza por existirsolamente lesión ósea y de las partes blandas vecinas. La abierta o expuesta es aquella en la que el focode fractura se pone en contacto con el medio ambiente. Las complicadas son las que se acompañan delesión de algún órgano, sistema o elemento anatómico vecino. En terreno patológico son aquellas en lasque la pérdida de continuidad del hueso se localiza sobre una zona del esqueleto previamente enferma.

La segunda clasificación que debemos aplicar es aquella que se refiere al hueso, topografía, epifisiariaintra o extraarticular y diafisiaria ya sea en el tercio proximal, medio o distal. El tipo de trazo,transversal, oblicuo, corto o largo, helicoidal y segmentaria. De acuerdo al número de fragmentos:bifragmentaria, trifragmentaria o multifragmentaria. El grado de desalojamiento, desde un tercio dediámetro hasta cabalgada y mecánicamente, si es una fractura estable o inestable. Como complementoexisten otras clasificaciones de aplicación específica en cada región, como por ejemplo en la epífisispróximal del húmero se utiliza universalmente la de Charles Neer y en las de la región trocantérica delfémur, la de Tronzo.

Las clasificaciones que toman en cuenta el mecanismo de lesión son poco utilizadas por la dificultad deobtener este dato del paciente y por no proporcionar una guía terapéutica.

El objetivo deltratamientointegral de unafractura persigueademás de lograrla consolidacióndel hueso roto, larecuperacióncompleta delpaciente:funcional,psicológica,ocupacional ysocial.

TRATAMIENTO

Con el diagnóstico integral obtenido después de analizar todos los datos clínicos, delaboratorio y gabinete, podemos en cada paciente y en cada fractura indicar eltratamiento ideal que abarque tanto el manejo del hueso o huesos fracturados comodel estado patológico previo o de las lesiones agregadas. Este tratamiento debe serplaneado por el cirujano antes de llevarlo a cabo.

El objetivo del tratamiento de una fractura cerrada es lograr la consolidación conmorfología y función normales, en el menor tiempo posible, para luego conseguir unarehabilitación integral en todos sus aspectos.

En general, el tratamiento de un fracturado se divide en tres etapas:

1a. En el sitio del accidente2a. En el hospital3a. La rehabilitación integral

EN EL SITIO DEL ACCIDENTE

Después de aplicar las medidas necesarias para salvar la vida si está en peligro,siempre cuidando la columna cervical si se sospecha lesión, se debe proceder ainmovilizar la región afectada cubriendo con un objeto de tela limpiar la herida oheridas en caso de existir. El traslado al hospital debe ser lo más pronto posible en laposición adecuada según la lesión y en la sala de urgencias se terminará deinmovilizar, se estabilizará el estado general del paciente y se llevarán a cabo los



Todo fracturadorecibetratamiento entres etapas:en el sitio delaccidente, en elhospital(reducción einmovilización) yel proceso derehabilitación.Siempre debencuidarse las tresetapas.

estudios complementarios.

En resumen: Salvar la vida Cuidar la columna cervical Traslado al hospital

ETAPA EN EL HOSPITAL

En esta, se lleva a cabo el tratamiento definitivo con un criterio general aplicable atodas las fracturas y otro específico de acuerdo a cada fractura.

En el criterio general se incluyen: La reducción de la fractura La inmovilización La rehabilitación funcional

ReducciónTiene como objetivo poner en contacto los cabos y fragmentos de la fractura, corrigiendo angulación,acortamiento y rotación. En los niños se puede permitir, según la edad, el hueso y el sitio fracturado, unareducción no anatómica, excepto de la rotación y en las fracturas articulares. La reducción puede llevarsea cabo por maniobras cerradas, abiertas o mixtas.

Reducción cerradaEsta se realiza por maniobras manuales o ayudada por implementos especiales sin abrir la cubiertacutánea. Tiene la ventaja de no lesionar la circulación y las partes blandas vecinas a la fractura; estáindicada principalmente en niños con fracturas no articulares y en adultos con fracturas metafisiariasestables o conminutas.

Reducción abiertaEn ella, con todos los cuidados de asepsia y antisepsia, se inciden partes blandas para llegar al foco defractura y reducir los cabos y fragmentos fracturados. Tiene la ventaja de poder lograr casi siempre confacilidad una reducción anatómica, pero la desventaja es la de lesionar en diverso grado la circulaciónlocal. Está indicada en fracturas no reductibles por maniobras externas, fracturas abiertas, avulsiones,fracturas inestables, complicadas y en terreno patológico.

Reducción mixta o mínimaEs aquella en la cual con un instrumento a través de una pequeña incisión se complementa la reducciónpor maniobras externas. Tiene la ventaja de ocasionar una mínima lesión vascular. Está indicada cuandono se logra la reducción deseada por maniobras externas, sobre todo de algún fragmento.

InmovilizaciónTiene como objetivo mantener en su sitio a la fractura ya reducida, hasta lograr la consolidación, evitarmayor daño tisular y favorecer la rehabilitación temprana del paciente. La inmovilización puede serexterna, interna, a distancia o percutánea.

Inmovilización externa



Es la que se consigue por medio de tracción, aparatos circulares, férulas de yeso, fibra de vidrio o deotros materiales. En general esta fijación es muy pobre y tiene la desventaja de retrasar la consolidación yrehabilitación funcional del miembro afectado, por el largo tiempo que debe permanecer colocada. Seindica sobre todo en niños y en fracturas estables no desalojadas. Tiene la ventaja de no lesionar el tejidovascular en el área de la fractura.

Inmovilización internaLa inmovilización interna es la que se logra por medio de implantes en el hueso fracturado. Aplicada conindicación, buena técnica y experiencia tiene la ventaja de lograr una fijación estable que favorece laconsolidación y rehabilitación; por lo contrario, si al realizarla sin cuidado se lesiona la circulación ósealocal, se retardará la formación de hueso o producirá una pseudoartrosis. La indicación del uso de lafijación interna es absoluta en las fracturas articulares desalojadas, las inestables y las que no se puedenreducir por maniobras externas, fracturas complicadas o polifracturados. Su indicación de relativanecesidad u opcional es cuando con ella se obtiene un resultado final mejor y en más corto tiempo, perosólo debe ser seleccionada cuando se tenga al paciente adecuado, al cirujano ortopédico con experiencia,instrumental, implantes y medio ambiente óptimo.

Los principios mecánicos que se utilizan en la colocación de los implantes son compresión radial, axial,sostén, neutralización, férula interna, tirante, compresión bilateral. Con ellos, se logra cumplir con elcriterio mecánico indispensable para obtener una consolidación sana.

Estos principios se aplican según el caso a través de implantes como tornillos para hueso cortical oesponjoso, placas de diversas formas y tamaños, clavos medulares simples o bloqueados, alambres desutura, clavos de distintos diámetros y fijadores externos.

Fijación a distanciaEsta se logra con un fijador externo y tornillos especiales introducidos al hueso a distancia del foco defractura. Su ventaja es que no lesiona la circulación local y no actúa como cuerpo extraño que favorezcala infección. Su mayor indicación es en todas las fracturas abiertas y en las conminutas cerradas. Sudesventaja es la molestia que ocasiona al paciente y la necesidad de contar con la absoluta aceptación ycolaboración del mismo para llevar a cabo el cuidado diario de todo el aparato para evitar infecciones ypoder cumplir con su función mecánica.

Fijación percutáneaEs aquella en la que, después de una reducción por maniobras externas y a través de una heridamilimétrica se introduce un implante, generalmente un clavo Kirschner o Steinman que atraviesa y fija lafractura. Su ventaja es que no lesiona la circulación local y que puede realizarse en muchos casos comocirugía ambulatoria; y su desventaja, que requiere de una protección externa parcial y la necesidad decontar en el quirófano con intensificador de imágenes. Su mejor indicación es en fracturas metafisariasdesalojadas e inestables del antebrazo en los niños, avulsiones óseas y en las de los huesos de pies ymanos.

Después de llevar a cabo el tratamiento indicado es necesario seguir ciertos cuidados postoperatoriospara favorecer una buena evolución clínica. Es recomendable la movilización temprana de lasarticulaciones vecinas, mantener el miembro afectado en alto, el uso de antiinflamatorios no esteroideos,hielo local, sedantes del dolor y en los casos de fractura abierta usar antibióticos y protecciónantitetánica. En las fracturas complicadas o en terreno patológico la terapéutica complementaria será deacuerdo con el caso.



Etapa de rehabilitación

La rehabilitación de un paciente fracturado debe ser lo mas rápida posible. De hecho esta etapa se iniciadesde el primer momento, ya que un mal manejo inicial, tratamiento definitivo deficiente o lesionesirreversibles de partes blandas u óseas, impedirán una rehabilitación integral que dejará una incapacidadparcial o total definitiva con los consiguientes gastos directos o indirectos que se ocasionan. Paraevitarlo, es recomendable trabajar en equipo multidisciplinario con experiencia, contar con manual deprocedimientos para el manejo integral de las fracturas, así como instrumental e implantes adecuados.




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FRACTURAS ABIERTAS

En la ortopedia de origen traumático, las fracturas abiertas, también conocidas como expuestas, ocupanun lugar especial tanto por su frecuencia y gravedad creciente, como por el alto número decomplicaciones, secuelas, incapacidades y altos costos directos o indirectos.

Se define como fractura abierta, aquella pérdida de continuidad ósea en la que el foco de fractura se poneen contacto con el medio ambiente.

En la clasificación de las fracturas abiertas, los parámetros más importantes a tomar en cuenta son elmedio ambiente en que sucedió, el tiempo transcurrido entre la lesión y el tratamiento hospitalario y elgrado de lesión de las partes blandas del miembro afectado o de otros elementos anatómicos vecinos.

Tomando en cuenta lo anterior se les clasifica en: Contaminadas Infectadas Complicadas

La primera es la que tiene una evolución menor a 6 horas; en ella hay contaminación de la herida porgérmenes del medio ambiente o del agente agresor.

La segunda es la que tiene más de 6 horas de evolución; se caracteriza porque los gérmenes se nutren yreproducen localmente.

La tercera o complicada es aquella que se acompaña de otras lesiones en órganos, sistemas o elementosanatómicos vecinos.

La clasificación complementaria para decidir el tratamiento, es la que se refiere a la lesión de partesblandas. Las más utilizadas son la del grupo A/O (Suiza) y la de Gustilo que son muy semejantes. LaA/O considera tres grados: Grado I, en la que existe herida puntiforme; Grado II, moderada lesión departes blandas con mecanismo de lesión de dentro hacia afuera y Grado III, cuando existe amplia lesiónde partes blandas, vasos y nervios.

Gustilo considera cuatro grados: en el 1, la herida puede ser hasta de un centímetro. En el 2 el huesoconserva su cobertura de partes blandas. El 3 lo divide en dos: 3-A presenta lesión de partes blandasextensas y denudación del foco de fractura y 3-B cuando se acompaña de lesión vascular que requiere dereparación. La clasificación de Avanced Trauma Life Support (ATLS) agrega un grupo más, el deamputación parcial o total. A estas clasificaciones hay que agregar el hueso lesionado, el sitio, el tipo detrazo y el número de fragmentos. El estudio clínico y radiográfico es similar al de una fractura cerradapero con mayor cuidado en la revisión cutánea, vascular y nerviosa.


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El primer objetivodel tratamiento deuna fracturaexpuesta o abiertatiene como metaigualar lascondiciones localesde una fractura noexpuesta evitandoel posibledesarrollo deinfección. Luego,se siguen losprincipios detratamiento comosi fuera unafractura cerrada.

La "curadescontaminadora"requiere, ademásde los recursosdispuestos paraeste tipo deprcedimientos, uncirujano experto enla ejecución delacto quirúrgico ydel manejo total yseguimiento.

TRATAMIENTO

El tratamiento de la fractura abierta tiene como primer objetivo el evitar que sepresente la infección, o sea, transformarla en una fractura cerrada. Logrado loanterior se aplican los principios del tratamiento de una fractura cerrada. En laactualidad y a nivel del médico especialista con experiencia en esta área, ambosobjetivos pueden ser buscados desde un principio.

Para lograr el primer objetivo mencionado, es necesario que el tratamiento médico yquirúrgico sea considerado como una urgencia y lo ideal es realizarlo en lasprimeras 6 horas. Se inicia en el sitio del accidente, con el paciente controlado ensus funciones vitales, se cubren las heridas con un objeto de tela limpio y seinmoviliza la fractura. Al llegar al hospital, en la sala de urgencias se recomiendacompletar la inmovilización sin descubrir la lesión excepto que presente sangrado.

El tratamiento comprende dos tipos de orientación: médica y quirúrgica.

El tratamiento médico estará dirigido a estabilizar el estado general del paciente,incluida el área sicológica, a la protección antitetánica pasiva y activa y a lacobertura con antibióticos para gram positivos y negativos. Se recomienda en unprincipio no utilizar antibióticos agresivos o de última generación.

El tratamiento quirúrgico recibe el nombre de "cura descontaminadora " y deberealizarse en una sala de operaciones con todos los cuidados de asepsia y antisepsiaasí como anestesia general o bloqueo regional. Comprende lo siguiente:

Técnica quirúrgica"Cura descontaminadora" Se tapona la herida con gasa estéril y se hace la asepsia y antisepsia del miembro

afectado con jabón quirúrgico y solución salina isotónica. Quitando el tapón, se lava la herida manualmente con gasa estéril, jabón

quirúrgico y abundante solución salina retirando los cuerpos extraños. El cirujano y ayudantes con batas estériles y cambio de guantes, colocan los

campos para dejar al descubierto sólo la región por operar. Se resecan las partes blandas lesionadas, contaminadas y avasculares, yendo de la piel a la profundidad,

teniendo cuidado de retirar lo mínimo posible según lo permitan la región anatómica y la lesión. Con irrigación a presión y sin desperiostizar se limpia el foco de fractura y se reduce, dejando todos los

fragmentos óseos viables. Se coloca un fijador externo con por lo menos dos tornillos de Schanz proximales y dos distales para

inmovilizar el hueso dándole compresión, distracción o la rotación requerida según el trazo para lograr elmayor contacto y estabilidad posibles. En los casos de fractura conminuta se aconseja usar entre 6 y 8tornillos. Se retiran fragmentos de partes blandas profundas para cultivo y antibiograma. Se realiza la hemostasia, se coloca circuito de drenaje cerrado estéril y se procede a suturar las partes

blandas.

Este procedimiento está sujeto a variantes:A. Si la fractura es grado I (ver página 11) y tiene menos de 6 horas, la sutura puede hacerse por planos.



Si tiene más de 6 horas, sólo uno o dos planos se reparan con suturas separadas.B. Si la fractura es grado II ó III y tiene menos de 6 horas, se aconseja suturar sólo la piel.C. Si la fractura es grado II ó III y tiene más de 6 horas, se aconseja dejar la herida abierta y llevar a cabouna sutura secundaria tres a cuatro días después dependiendo de la evolución.

Lo anterior varía de acuerdo con la experiencia del cirujano y los factores de riesgo, patología sistémica,vascular o metabólica, el grado y tipo de contaminación. En caso de duda es mejor colocar pocas suturaso dejar la herida abierta. Los cuidados postoperatorios serán los necesarios para mejorar el estadogeneral, antibioticoterapia por lo menos durante 6 a 10 días según la evolución clínica, mantenermiembro en alto, usar antiinflamatorios no esteroideos, hielo local y tratamiento del dolor, movilizacióntemprana de las articulaciones vecinas de acuerdo con la estabilidad lograda o la necesidad decomplementarla con algún tipo de fija ción externa.

Es muy importante vigilar la presencia, en los primeros días, de síntomas y signos de infección tantoclínicos como por laboratorio, en cuyo caso el paciente quizá requiera una nueva cura descontaminadora.Si el paciente requiere de tratamientos complementarios en las partes blandas o de otras lesiones ofracturas del sistema musculoesquelético, se deberán llevar a cabo en las primeras semanas.

El tratamiento con el fijador externo puede ser temporal o definitivo. En el primer caso, cuando ceda lainflamación, la herida haya cicatrizado y no existan signos de inflamación, se planea y lleva a cabotratamiento quirúrgico con fijación interna. En el segundo caso, el fijador externo, con todos los cuidadosque exige, se mantiene hasta obtener la consolidación de la fractura.




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FRACTURAS EN NIÑOS

Siempre que nos encontremos ante un niño traumatizado, debemos recordar que "el niño no es un adultopequeño".

La respuesta del niño ante el trauma óseo difiere de la del adulto en varios aspectos:

Ante un niñotraumatizado,siempre recordarque el niño no esun adultopequeño. Surespuesta altrauma y susconsecuenciasson diferentes delas del adulto.Así, las lesionesque afectan lasfisis puedenocasionar en elniño la detencióndel crecimiento odeformidadesregionales ylesionesdiafisiarias ometafisiariaspueden crearproblemas decrecimientologitudinal de loshuesos largos.

Alteración del crecimientoLa mayoría de los huesos crecen a partir de una zona de crecimiento llamada fisis;estas son muy activas en la infancia y van fusionándose durante la adolescencia, de talmanera que al cerrarse las últimas, alrededor de los 21 años, termina la etapa decrecimiento del individuo. Las lesiones que involucran la fisis, pueden ocasionardetención del crecimiento; o a nivel de la diáfisis o metáfisis de los huesos largosestimulan el crecimiento longitudinal de estos, gracias a un incremento en lairrigación de la fisis.

Tiempo de consolidaciónLa cura de las fracturas (consolidación) en el niño es más rápida que en adulto, graciasa la presencia de un periostio grueso y ricamente vascularizado; inclusive durante lainfancia, a menor edad, mayor rapidez de consolidación.

Remodelación óseaEl niño goza de una extraordinaria cualidad de la que el adulto carece totalmente: lacapacidad de realinear espontáneamente aquellos huesos que hubieran consolidadocon angulaciones o desplazamientos.

La remodelación ósea está directamente relacionada con la carga a la que es sometidoel hueso y la tracción que sobre este ejercen los músculos; un crecimiento asimétricode la fisis corrige la deformidad resultante de una consolidación inadecuada. Existen asu vez algunos factores que favorecen la remodelación: entre menor sea el niño y máscerca de la fisis esté la fractura, mayor será el potencial de remodelación espontánea;las deformidades angulares en el plano de movimiento de la articulación adyacente, secorrigen en mayor grado que las angulaciones en otra dirección; las deformidadesrotacionales no se corrigen espontáneamente.

MECANISMO DE LA LESIÓN

Saber el mecanismo de la lesión nos ayuda a conocer la intensidad del daño óseo y el grado decompromiso de las estructuras adyacentes al sitio lesionado. La fractura puede ser causada por un trauma


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directo, cuando el agente actúa directamente sobre el hueso, o bien por un trauma indirecto, cuando elpunto de aplicación de la fuerza vulnerante es distante de la zona de la fractura, como sucede en lafractura supracondílea del húmero ocurrida a un niño que cae apoyando en el suelo la palma de la mano.

TIPO DE LESIÓN

De acuerdo al compromiso y sitio de la fractura, estas pueden ser:

Fractura completaFractura que compromete al hueso en toda su circunferencia. En cualquier proyección radiográfica se venlesionadas las dos corticales.

Fractura en rama verdeFractura característica del niño en la que el hueso está roto en la superficie de tensión, pero la cortical yel periostio permanecen intactos en la superficie de compresión.

Fractura en botónFractura ocasionada por fuerza de compresión axial en la que cede la cortical observándose un pequeñoabombamiento de ésta. Ocurre con frecuencia en la metáfisis de los huesos largos de niños y ancianos,zonas en que existe una relativa abundancia de hueso esponjoso en proporción al hueso cortical.

Lesiones fisiariasLesiones que ocurren a nivel de la zona de crecimiento. Estas siguen un patrón ya conocido y por estarazón se han podido clasificar de acuerdo a su forma. De las varias clasificaciones existentes, la de Saltery Harris es la más comúnmente utilizada; se basa en el mecanismo de lesión y el compromiso de la zonade crecimiento, propone el tratamiento para cada tipo, y emite un pronóstico con respecto al crecimiento.

Lainmovilizaciónprovisional y lasmedidas que setoman en elperiodocomprendidoentre el momentoen que seproduce lafractura y laatenciónprimariaencierran unagranresponsabilidad .El pronósticodepende de la

DIAGNÓSTICO

Los síntomas y signos que presenta el niño con fractura, son similares a los del adulto.Dolor localizado en el sitio de fractura, sea espontáneo o provocado por la palpación omovilización del área lesionada. Deformidad de la zona lesionada debida aldesalojamiento de los fragmentos y al edema o hemorragia locales. Impotenciafuncional del miembro afectado. Aparición de equimosis o flictenas tardías.Crepitación y movilidad anormal en el sitio de la fractura. La búsqueda intencionadade crepitación y movilidad anormal en el sitio lesionado está proscrita, ya que puedecausar desalojamiento de los fragmentos, y ocasiona un sufrimiento innecesario alpaciente.

El examen que constituye el diagnóstico positivo por excelencia, es el suministradopor el estudio radiográfico de la zona lesionada. Se deben tomar radiografías por lomenos en dos proyecciones, y en el niño es recomendable hacerlas comparativas (conel lado sano), por el error en que se puede caer al confundir las fisis con fracturas.



forma adecuadao no de realizaresas primerasmedidas detratamiento y poreso su ejecucióntiene la mayorimportancia.

La mayor partede las veces, lasfracturas de losniños se manejana través demaniobrascerradas. Losprocedimientosquirúrgicostienenindicacionesprecisas.El futuroanatómico yfuncional de unsegmentoafectado porfractura en niñoses un asuntodelicado y loindicado es pedirla participacióndel ortopedista.

TRATAMIENTO

El tratamiento de una fractura comprende básicamente tres etapas:

Tratamiento de emergenciao inmovilización provisionalEl pronóstico de una fractura puede modificarse desfavorablemente y en formadefinitiva, por una mala o deficiente atención en el periodo comprendido entre elmomento que sigue al accidente y la llegada del paciente a un centro especializado. Siexiste una herida, debe controlarse la hemorragia de preferencia por presión directa.Se debe inmovilizar el segmento fracturado mediante almohadas, tablillas, cartones oférulas ya sean de yeso o prefabricadas, procurando incluir las dos articulacionescercanas al segmento lesionado.

Tratamiento definitivoComprende la reducción de la fractura y su inmovilización definitiva. Toda reducciónde una fractura debe ser practicada por un médico con entrenamiento ya que si no seconoce el método adecuado se pueden lesionar las estructuras blandas vecinas. Lareducción se logra mediante maniobras cerradas o procedimientos quirúrgicos. Lasmaniobras cerradas es recomendable practicarlas bajo anestesia a no ser que se tratede una fractura en botón, en la que el desplazamiento de los fragmentos es mínimo ono existe y se inmovilizan in situ mediante un yeso circular. Las fracturas en ramaverde deben convertirse en completas mediante osteoclasia ya que tienden areproducir la deformidad debido a la plasticidad biológica de la cortical intacta. Lagran mayoría de las fracturas en el niño pueden tratarse mediante maniobras cerradasy en estas se incluyen las lesiones fisiarias grados I y II. Los procedimientosquirúrgicos en el tratamientos de fracturas en el niño, están indicados en aquellascasos en los cuales los métodos cerrados no permiten corregir la posición de losfragmentos en forma compatible con un resultado funcional normal.

Readaptación funcionalPor mucho tiempo se ha considerado al niño como un ser con un poder derecuperación espontáneo casi absoluto, motivo por el cual no se han utilizado conmayor frecuencia los recursos que ofrecen la medicina física y la rehabilitación, comocomplemento terapéutico de las fracturas. Es más, en algunas fracturas como las del codo, se hacontraindicado la fisioterapia por existir la posibilidad de producir miositis osificante.

Con el conocimiento que actualmente se tiene de la curación de los tejidos y la tecnología desarrollada enel campo de la medicina física, esta debe considerarse como parte importante en el tratamiento de lasfracturas tanto en adultos como en niños.

Una fisioterapia bien dirigida lleva a más pronta recuperación y aunque es cierto que algunas fracturas enniños no requieren de ese tratamiento, deben individualizarse los casos y cuando así se requiera, enviar alniño con el fisioterapeuta.



En el caso de niños fracturados, el médico de primer contacto no habrá detener la menor duda para tomar medidas de tratamiento inicial encaminadasal bienestar del paciente: el control del sufrimiento físico del niño medianteinmovilización provisional y quizá algún medio analgésico y/o sedante.Simultáneamente, siempre es recomendable buscar la participación delespecialista. Así, los resultados del tratamiento definitivo y el pronóstico seránfavorables tanto en forma inmediata como futura. El niño tiene más futuroque presente.





LUXACIONES

Dentro de la ortopedia traumática, las luxaciones son menos frecuentes que los esguinces y lasfracturas, pero es importante fijar criterios diagnósticos y terapeúticos para evitar las complicaciones ysecuelas irreversibles que ocurren cuando el tratamiento no es correcto. Las luxaciones son mucho másfrecuentes en los adultos, porque es mayor la elasticidad de las partes blandas en los niños.

Los pacientes (ya veces elmédico)generalmente nodan tantaimportancia auna luxacióncomo la queconceden a unafractura. Esto setraduce entratamientosincorrectosiniciales (porprocedimientosno médicos)cuyasconsecuenciasson muchasveceslamentables.

DEFINICION

La luxación se define como la pérdida permanente de la relación anatómica de lassuperficies articulares, generalmente debida a un movimiento con rango mayor alnormal con una dirección fuera de lo anatomo-funcional. Según la pérdida de larelación anatómica, ésta puede ser luxación completa o parcial. Según el tiempo puedeser aguda como la que sigue al trauma, reciente cuando tienen días de evolución ypasando las 6 semanas se denominan inveteradas.

CLASIFICACIÓN

Las luxaciones se clasifican en parciales (subluxación) y completas. Según el agenteproductor o el mecanismo y su evolución, se les califica como:

TraumáticasLas ocasionadas por un trauma directo o indirecto. Pueden ser cerradas, o abiertascuando se pone en contacto el medio ambiente con las superficies articulares.

ComplicadasCuando además de la pérdida de la relación articular existe lesión habitualmentevascular o nerviosa. Cuando se asocia a una fractura, recibe el nombre defractura-luxación.

PatológicaEs aquella que se presenta sin trauma o con trauma mínimo en una articulación con patología previa,como puede ser infecciosa, tumoral o neuromuscular, entre las más frecuentes.

CongénitaAquella que se presenta por un defecto anatómico existente desde el nacimiento. Ejemplo frecuente es laarticulación coxofemoral.


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Recidivante o iterativaEs la que se presenta con mínimos traumas en forma repetitiva después de haber sufrido una luxaciónaguda en condiciones patológicas no traumáticas; cuando la reproduce el paciente por propio deseo,recibe el nombre de voluntaria.

DIAGNÓSTICO

El diagnóstico integral de una luxación debe hacerse después de un estudio clínico y de gabinetecompletos. Los síntomas son el antecedente o no de trauma, dolor generalmente intenso localizado a laarticulación afectada, pérdida de la morfología y del eje anatómico e incapacidad funcional.

Los signos clínicos son actitud viciosa forzada, ausencia de salientes óseas normales, movilidad muylimitada o ausente con dolor e impotencia funcional. En todos los casos es necesario realizar unaexploración neurovascular distal completa.

Los estudios simples de rayos x en dos o más proyecciones, nos ratifican la lesión y ayudan a integrar eldiagnóstico final.

Los exámenes de laboratorio son necesarios sólo cuando hay una patología anterior y para conocer elestado general de paciente.

El diagnóstico detoda luxación,parcial ocompleta, nodebe jamáslimitarse aidentificar laexistencia de lapérdida de larelaciónanatómica de lassuperficiesarticulares.Siempre mereceser estudiadapara definir conprecisión lanaturaleza delproblema y asídiseñar lasmedidas detratamiento yrehabilitación

TRATAMIENTO

El tratamiento de las luxaciones traumáticas es la reducción cerrada. Debeconsiderarse como una urgencia y realizarla de preferencia un ortopedista, con elpaciente sedado o con anestesia general o regional. Las manipulaciones deben sersuaves para impedir mayor daño a las partes blandas que sean motivo de lesiónagregada a inestabilidad posterior. La reducción abierta sólo esta indicada cuando hayinterposición de partes blandas o en lesiones abiertas o complicadas.

Después de ratificar la reducción por estudios radiográficos y según la articulaciónafectada, la inestabilidad residual y la edad del paciente, se debe inmovilizar elmiembro afectado en posición funcional durante tres a seis semanas, para permitir unacicatrización de los ligamentos y la cápsula articular y después iniciar la rehabilitaciónfuncional que es indispensable.

Las luxaciones más frecuentes son la de la articulación gleno-humeral, laacromioclavicular y la coxofemoral. De la primera se presentan las variedadesanterior, por mucho la más frecuente; la posterior es de difícil diagnóstico y lasuperior y la erecta muy raras.

Las maniobras más empleadas para reducir la variedad anterior gleno-humeral son lade Kocher (tracción del miembro, rotación y aducción) y la de Hipócrates, colocandoel talón del explorador en la axila, tracción y rotación; esta última no es recomendablepor la posibilidad de lesionar el plexo braquial. Posteriormente se debe hacerinmovilización con vendaje Gildchrist o inmovilizador de hombro durante tres



que pueden irmás allá de lasiemprereducción.

semanas. En los ancianos puede iniciar movilización progresiva después de la segundasemana.

Las luxaciones acromioclaviculares parciales se tratan conservadoramente con uncabestrillo, antiinflamatorios y hielo local. Puede iniciarse la movilización activadespués de diez a quince días. Cuando la luxación es completa, la ruptura de los ligamentosacromioclaviculares requiere tratamiento quirúrgico.

La luxación más frecuente de la articulación coxofemoral es la posterior. Clínicamente el miembropélvico afectado se encuentra acortado en aducción y rotación interna, requiriendo de reducción cerrada,practicando tracción firme y sostenida con la cadera en flexión de 90 grados y posteriormente rotacioneshasta lograr la reducción. Una vez lograda, la articulación casi siempre es estable y en el postoperatoriose mantiene reposo en cama durante ocho a quince días, antiinflamatorios, ejercicios de reeducaciónfuncional y deambulación sin apoyo con la ayuda de muletas por seis meses para evitar la necrosisavascular y la artrosis.





SÍNDROME DEL NIÑOMALTRATADO.

DATOS ORTOPÉDICOS

El niño es considerado como uno de los seres más indefensos. En las especies inferiores, los cachorrosen la mayoría de las veces son cuidados y protegidos por el grupo. Los humanos no somos la excepción.Sin embargo, cada vez con más frecuencia se reciben en hospitales y servicios de emergencia, menores aquienes las personas que deberían de cuidarlos, los han agredido.

El hacinamiento de las grandes ciudades, el estrés que lleva consigo y los problemas económicos y detipo psicológico, hacen que el más débil de los integrantes de la sociedad sea agredido.

Los menores de tres años generalmente son el centro de la agresión por varias causas: su labilidad, laimposibilidad para comunicarse con los demás y su estancia intradomiciliaria, aunque los niños mayoresno quedan exentos de maltrato sobre todo del tipo emocional y sexual.

Los médicos no deben dejar pasar esta entidad como una posible causa de lesiones en los menores, yaque con más frecuencia se le encuentra en la práctica diaria.

Se debe hacer énfasis en que el diagnóstico no es sencillo, que los padres o familiares intentarán engañaral médico y a las autoridades y que es muy peligroso acusar a inocentes por un diagnóstico erróneo.

DEFINICIÓN

Lesiones físicas, psicológicas, de abandono, sexuales, causadas a un menor de edad por las personas quelo cuidan o lo rodean.

ANTECEDENTES

Aunque el maltrato de los niños ha estado presente en toda la historia de la humanidad, fue hasta 1946cuando el Dr. Caffey integró una serie de lesiones físicas y radiográficas de difícil explicación o que noconcordaban con la historia clínica. En 1962 se denominó Síndrome del Niño Maltratado, nombre queperdura a la fecha.

En México existen instancias gubernamentales que basadas en los derechos de los niños publicados en1974, dan protección civil y jurídica al menor, tales como la Procuraduría de la Defensa al Menor,


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El problema delniño maltratado esuna situación enque todos losmédicos,independientementede su especialidad,habrán departicipar. Elmédico general esquizá uno de losmás expuestos aesta problemática.Es indudableentonces lanecesidad de estarenterado de losaspectosdiagnósticos,sociales, morales ylegales que implicael síndrome delniño maltratado.

dependiente de la institución denominada Desarrollo Integral de la Familia (DIF),título que explica sus funciones.

DIAGNÓSTICO

El diagnóstico en estos casos requiere de experiencia por parte del clínico parasospechar y corroborar que los daños que presenta el menor son causados por losadultos que los cuidan. La mayoría de las veces la historia que relatan los familiaresno concuerda con los signos clínicos y radiográficos y también frecuentemente losfamiliares entran en contradicción al ser interrogados en forma independiente.

Pueden existir uno o más ingresos a hospitales pero no frecuentemente en el mismonosocomio, lo que dificulta conocer los antecedentes. Desde el punto de vistaortopédico es mas fácil reconocer el síndrome por medio de radiografías; sinembargo, los daños psíquicos y sexuales son más difíciles de de mostrar.

Por lo anterior debemos hacer énfasis en una historia clínica completa, con uninterrogatorio dirigido intencionalmente, sobre todo cuando los mecanismos de lalesión relatados por los familiares no se adaptan a los hallazgos clínicos.

DIAGNÓSTICO ORTOPÉDICOY CUADRO CLÍNICO

Las lesiones óseas producidas a un niño maltratado, generalmente son en menores de 3 años de edad,cuando el tejido óseo es frágil y cuando además los niños no son propensos a tener accidentes"naturales", ya que a esta edad generalmente se encuentran en su domicilio. Las lesiones óseas puedenestar acompañadas de datos cutáneos que van desde laceraciones hasta huellas de quemaduras o ataduras.El niño es irritable y temeroso y además con mucho recelo del medio ambiente. Bajo de peso y conestatura menor a la que debería tener cronológicamente hablando (por debajo de la percentila 25).

MANIFESTACIONES RADIOGRÁFICAS

Fracturas de difícil explicación por su mecanismo (helicoidales o cerca de la metáfisis) sobre todo enmenores de 3 años de edad. Fracturas en diversos estadios ya sea en el mismo hueso o en huesos diferentes. Levantamiento perióstico en huesos largos y hematomas subdurales.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Por las características arriba mencionadas debe hacerse la diferenciación con algunas entidades clínicasque podrían presentar una o más de las características radiográficas; la principal es la osteogénesisimperfecta de tipo tarda ya que se pueden encontrar fracturas en diversas partes del cuerpo, en diversos



estadios y con historia de mínimo trauma.

Otros diagnósticos a tener en cuenta son la hemofilia (hematomas subdurales), escorbuto (levantamientosperiósticos y hematomas), raquitismo, osteomielitis, sífilis congénita.

Estas entidades pueden tener algunos datos radiológicos y clínicos similares al síndrome del niñomaltratado.

Como se puede ver, la certeza en el diagnóstico es difícil por el número de entidades que deben tenerseen mente y que no se deben pasar por alto.

MANEJO MÉDICO Y ORTOPÉDICO

Como todo traumatismo se debe manejar según su intensidad y daño al sistema musculoesquelético.

El tratamiento podrá incluír desde medios físicos como son frío (hielo) o calor superficial,antiinflamatorios y analgésicos locales y generales, inmovilización, reducciones cerradas o quirúrgicas,hasta posible fijación con clavos, dependiendo del tipo y lugar de la fractura.

Sin embargo, el manejo no debe limitarse al aspecto físico sino atender también el daño psicológico quepudiera existir.

MANEJO INTERDICIPLINARIO

A nivel institucional, el síndrome del niño maltratado no debe circunscribirse a una sola persona, ya quecomo se ha explicado en el texto, las lesiones son múltiples, debiendo integrarse el equipo de tratamientopor un médico pediatra, un ortopedista, un dermatólogo, un psiquiatra infantil, psicólogos y trabajadorassociales.

La causa se debe de reconocer y atacar desde sus orígenes, ya sea una desunión familiar, una familia malintegrada o causas de tipo psicológico del familiar etc.

ACTUALIZACIÓN LEGAL DEL MÉDICOANTE EL SÍNDROME

Las leyes en México determinan castigo de cárcel para los agresores y cómplices, así como tambiénseparación temporal o definitiva del menor del grupo familiar agresor. De tal manera que para acusar aalguna persona de agresor de un menor, debe de establecerse con toda certeza el diagnóstico. En caso deduda solicitar ayuda a trabajo social o directamente a la Procuraduría de la Defensa del Menor (DIF).







POSTURA Y DOLOR

El dolor postural se presenta desde tiempos muy remotos en las diferentes sociedades y tanto en elhombre como en la mujer. Para ubicarnos en el tema analizaremos las diferentes definiciones de posturay condiciones afines a ella.

DEFINICIONES

PosturaEs la situación o forma de estar de los distintos componentes vertebrales, de modo que logren unequilibrio biomecánico no fatigante e indoloro. Es el mecanismo por el que se consigue el equilibriogravitatorio corporal.

Dolor posturalEs un cuadro álgico secundario a funcionamiento anormal de la musculatura anterior y posterior que seconoce como insuficiencia vertebral.

Insuficiencia vertebralEs la falla o incapacidad de una columna para desempeñar normalmente su biomecánica.

Disfunción en la insuficienciaEs la alteración fisicomecánica de una columna que la hace incapaz de cumplir sus funciones.

Estado de insuficienciaEs una condición estructural o topográfica alterada, sin sintomatología.

Enfermedad de insuficienciaEs la condición estructural y topográfica con cuadro clínico doloroso y por lo tanto es una inadaptaciónde los elementos vertebrales que dan dolor

ETIOLOGÍA

Hace aproximadamente 12 millones de años, el hombre inicia la posición erecta cambiando con esto labiomecánica de la columna y de todo el sistema musculoesquelético en general. La musculaturaparavertebral tendrá que realizar funciones de estabilización, hay aumento de presiones intradiscales, asícomo movimientos de cizallamiento entre los discos de L5 y S1 y además algo muy importante, es laaparición de la curva en lordosis. En los miembros pélvicos, la musculatura tendrá que tomar funcionesde mantener la posición erecta en contra de la gravedad. Todos éstos cambios y la inadaptación a los


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Postura pordefinición es lafigura, situacióno el modo en queestá puesta unapersona o cosa.Es entonces algonatural ycotidiano. Quizápor eso enocasiones,personas ymédicos no dan ala postura todala importancia ytrascendenciaque posee enortopedia comocausa deproblemasdolorososdiversos.

Resulta esencialdefinir laetiología deldolor calificadocomo postural.De este abordajeetiológicodepende el plande tratamiento ylos beneficios delas medidas quese tomen pararesolver elproblema.

mismos hacen que aparezca el dolor postural. El dolor postural, hablando de columna,se puede localizar en las regiones cervical, torácica o lumbar, así como también enotros segmentos corporales donde se produce dolor por una mala postura.

Dolor postural en los niñosEn los niños, durante la vida intrauterina, se mantiene una gran curvatura cifóticacervicotoracolumbar; al nacimiento y con el desarrollo del sistema nervioso ymuscular, el niño presenta movimientos de extensión- flexión y otros de columna yextremidades. Hasta que el niño comienza a sentarse, la gravedad y el cambio depostura iniciarán la formación de las curvaturas lordóticas en la columna cervical ylumbar y mantendrán la cifosis torácica, curvaturas que estarán definidas en promedioa los tres años de vida. Si existen alteraciones en el crecimiento y desarrollo del niño,habrá factores que desencadenen dolor.

Otro factor determinante de defectos posturales en los niños, son las afeccionescongénitas: Pie equino-varo Pie plano Pie cavo Metatarso primo varo Luxación o subluxación de la cadera

También de gran importancia, son los elementos o utensilios que utiliza el niño pararealizar necesidades fisiológicas, como el defecar o comer ya que la gran mayoría deéstos (muebles de baño, mesas, sillas, etc.) son hechos para ser utilizados por adultos,por lo que los niños adquieren posturas incorrectas. Asimismo, cuando el niño iniciasus actividades escolares, es muy importante determinar sus agudezas visual yauditiva ya que si estas son deficientes, pueden traer como consecuencia que el niñoadopte posturas inadecuadas; además, deberá disponer de los muebles necesarios y deacuerdo a la edad, para que así vaya formándose una cultura de buena postura, y evitaren lo más posible la patología dolorosa postural.

Dolor postural en el adolescenteCon el paso de los años, existen cambios anatómicos que se han adquiridopaulatinamente como son la formación del ángulo de Ferguson, formado por laplataforma superior de S1 y la horizontal terrestre, siendo de 30 grados el promedio ytomando como máximo 40 grados de inclinación.

Existen, además del ángulo de Ferguson, las siguientes líneas: Línea de sustentación anterior: ésta línea se traza perpendicular a las plataformas de

L3 y se dirige hacia abajo, debiendo pasar 1.5 a 2 cm por delante del sacro en el punto anterosuperior deS1; si ésta distancia es mayor, puede tratarse de una columna inestable anterior. Línea de De Sèze: Para trazarla, tomamos como referencias al punto posterosuperior de L1 y al punto

posteroinferior de L5, trazamos una línea a través de éstos puntos; tomamos el muro posterior de L3 ymedimos la distancia que hay entre la primera línea trazada y éste muro, la cual debe ser de 2 cm. Línea de sustentación posterior: tomando como referencia al punto posterosuperior de L5 se deja caer

en plomada. El otro punto de referencia es el vértice posterosuperior de S1. Se toma la distancia que



existe entre éste segundo punto y la línea, debiendo ser de 1.5 a 2cm. Si existe un aumento en éstadistancia podemos estar ante una columna inestable posterior.

Las modificaciones, variaciones y alteraciones de la postura, dan alteraciones en el equilibrio de lasfuerzas musculares y ello trae como consecuencia al dolor.

En los adolescentes podemos observar alteraciones posturales por las siguientes causas congénitas y/oadquiridas:

pie cavo pie plano transverso pie plano longitudinal calcáneo valgo o varo genu varo o valgo coxa vara o valga asimetría de miembros pélvicos basculación pélvica

Existen otras etiologías igual de importantes que las anteriores y que son más frecuentemente vistascomo son:

Postura de hipercifosis torácica, con los hombros adelante y la cabeza con columna cervical en flexión, locual se observa en las adolescentes en las que inicia el desarrollo y crecimiento de mamas y que tratan deocultar por un falso pudor, por lo que es importante explicar que éstos cambios son naturales y que debende aceptarse como tales.

Se ha informado sobre diversas causas de dolor en la columna, secundarias a las actividades propias delos adolescentes: escolares, deportivas, recreativas, laborales, etc.

Debe tenerse en cuenta, al igual que en los niños, que las pérdidas de funciones auditiva y visual, asícomo los implementos inadecuados para realizar sus actividades, traerán como consecuencia la alteraciónen la postura.

Dolor postural en el adultoEn los adultos, además de las causas que se presentan en niños y adolescentes, se agregan otros factoresy/o causas como son: esfuerzo físico profesional excesivo atrofia muscular por sedentarismo posiciones viciosas laborales labores con alto grado de vibración

Los factores de riesgo se dividen en mayores y menores, siendo los primeros: edad, sexo, ocupación,discrepancia en miembros pélvicos, hiperlordosis lumbar, escoliosis, fatiga, problemas emocionalescomo el estrés, la ansiedad y la depresión, así como la drogadicción y el tabaquismo, la multiparidad yalteraciones con dolor tipo angor pectoris o dolor estomacal. Todo lo anterior, aunado al uso deimplementos inadecuados, como son zapatos con tacones altos, que aumentan la lordosis lumbar,alterando con ésto la biomecánica lumbopélvica, o los asientos que no cuentan con los soportessuficientes o las camas que son muy blandas o muy rígidas y que por lo tanto no cumplen con la funciónpara la que fueron fabricadas.



También deben considerarse las actividades recreativas, las cuales son diferentes a las de los pacientescon edades menores, por lo que se debe informar y enseñar a que éstas se realicen de la mejor manera.

Un capítulo muy importante es el que concierne a la actividad laboral, ya que secundario a ésta existenalteraciones que pueden llevar a una mala postura y al dolor.

Dolor postural en el ancianoEn la tercera etapa de la vida, el proceso degenerativo en todos los órganos y estructuras de la economíahumana, incluyen también a la columna vertebral, presentando cambios en las curvaturas con una grancifosis torácica, una hiperlordosis cervical o una gran flexión cervical y generalmente pérdida de lalordosis lumbar, cambios que son secundarios a: osteopenia con aplastamientos vertebrales (osteoporosis) posturas incorrectas durante las etapas de vida anteriores alteraciones congénitas alteraciones traumáticas, degenerativas, inflamatorias, etc.

CLASIFICACIÓN

Los defectos posturales, se clasifican en cinco grandes grupos: posturas heredofamiliares posturas funcionales (hábito, entrenamiento, ocupacional, etc.) estructurales (dismorfogénesis ósea) por enfermedades vertebrales (degenerativas, traumáticas, infecciosas) psicógenas

EPIDEMIOLOGÍA

Las estadísticas informan que 50 a 60% del total de consulta ortopédica de la columna son problemasposturales.

En una revisión de 1988-1993 realizada en el Hospital General de México SSA, se encontró 84.1% dedolor lumbar con predominancia en el sexo femenino (78.3) y de ese porcentaje aproximadamente el65% la causa fue postural, dentro de alguna de sus variedades.

Los costos reportados a nivel mundial por causa de alteraciones dolorosas principalmente lumbar enEUA es de 75 a 100 billones de dólares anuales, con costos indirectos y directos de 27.5 y 24.3 billonesrespectivamente. Asimismo, los días de incapacidad son 36 como promedio y la población laboralsuspende su actividad en 29% anualmente, por lo que el costo del problema es muy alto.

TRATAMIENTO

El tratamiento conservador consiste en: tratar la crisis de dolor y mantener un tratamiento de sostén, locual se logrará con las siguientes medidas: Reposo



Medios físicos como calor superficial aplicado con compresas, bolsas de agua o parafina así como condiatermia o radiación luminosa infrarroja. También se puede aplicar calor profundo y ésto se logra con:microondas, radiaciones electromagnéticas de amplia variación de frecuencia, ultrasonido, vibraciónacústica. Medicamentos.

Existen una gran variedad de medicamentos analgésicos, antiinflamatorios, relajantes musculares y otroscomo antidepresivos, los cuales deberán ser utilizados racionalmente y de acuerdo a cada paciente.

Dentro de los antiinflamatorios esteroideos están: prednisona, prednisolona, dexametasona,parametasona, betametasona y 6 metil prednisolona.

Es bien conocida la divasidad de AINE existente, lo cual permite adaptar el tratamiento sintomáticosegún la edad, la tolerancia, el tiempo de tratamiento y la respuesta. En ocasiones están indicados losrelajantes musculares: benzodiazepina, metocarbamol y carisoprodol Programa de postura.

Se enseñará al paciente cómo debe realizar sus actividades laborales, recreativas, etc, con posicionesadecuadas para evitar alteraciones secundarias a malas posturas. Así por ejemplo, el uso de un banco de25 cm apoyando un pie al estar en posición erecta, nos evita la hiperlordosis lumbar. Programa de ejercicios de peso, aeróbicos, de relajación, de natación y otros. Medios físicos: cama dura, fajas, corsé.

Uso de aditamentos: sillas, sillones, bancos, mesas, escritorios, mesabancos de acuerdo a cada paciente,soportes para pies, zapatos con tacones adecuados, anaqueles a alturas propias. Otras alternativas: TENS (estimulación electrosensitiva), crioterapia a-70°, acupuntura, medicación

alternativa.

El dolor postural es una entidad que se presenta con una alta incidencia,tiene diferentes causas, puede presentarse en cual quier edad, representa altoscostos e incapacita a la población laboral en un 29% con promedio de 36 días.

Es una enfermedad biopsicosocial que deberá ser atendida integralmente conlos elementos físicos, médicos, de rehabilitación y posturales adecuados paracada paciente.







DOLOR LUMBAR

Cuando el hombre adquiere la categoría de Homo erectus, la columna vertebral y los miembros pélvicosy torácicos cambian de manera radical sus funciones; los primeros se ven sometidos a constantesesfuerzos para mantener la postura y los segundos tienen la prensión como función principal.

El ser humano, desde su nacimiento, sufre cambios importantes en las curvaturas de la columna vertebraldebiendo pasar de una gran cifosis a dos grandes curvas lordóticas, una cervical y una lumbar y unacifosis torácica, lo cual se define en los momentos en que toma la postura erecta. Es así como la columnalumbar se constituye en zona de choque de grandes esfuerzos, lo cual le hace susceptible a presentardolor.

EPIDEMIOLOGÍA

En el primer informe sobre dolor lumbar (Hult. Suecia 1954) se menciona que ocurre en 64% de lostrabajadores de las diversas industrias. Otros autores han informado cifras similares: 51 a 80%. En laclínica de columna del Hospital General de México se observó un 84.1% con dolor lumbar; correspondióel 78.3% al sexo femenino. El dolor lumbar ocurre en las más diferentes edades, en ambos sexos y en unaamplia variedad de ocupaciones sin que sea regla absoluta que estén relacionadas con la industria pesada.Se ha informado su presencia en adolescentes, en atletas jóvenes, odontólogos (al parecer relacionadocon su trabajo), en trabajadores que manejan grúas, oficinistas, enfermeras, los que se exponen avibraciones intensas y muchos otros más.

Los costos por lumbalgia en EUA alcanzan 75 a 100 billones de dólares por año, con una pérdida laboralde 10 millones de días por año; la incapacidad promedio es de 36 días y el 29% de la población laboralsuspende sus funciones por esta causa.

El dolor lumbar es un problema tan frecuente como el 84.1% (Hospital General de México SSA),presente en todas las edades, en ambos sexos y en una amplia variedad de ocupaciones sin que domine enel grupo de trabajo pesados. Representa no sólo un problema clínico sino terapéutico, laboral yeconómico de la mayor importancia.

ETIOLOGÍA

Es tan amplia la gama de problemas relacionados con la producción de dolor lumbar, que se le consideracomo síndrome doloroso lumbar o síndrome de lumbalgia. La naturaleza de las causas más frecuentesson:


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El dolor lumbardenominadotambién "dolor bajode espalda" es unpadecimiento queafecta ambos sexosen cualquier edad.Se ha calculado que8 de cada 10personas hapadecido dolorlumbar alguna vezen su vida.

Una tercera partede todas lasafeccionesmusculoesqueléticasy reumáticas estárelacionada condolor de espalda.La frecuenciaparece que aumentacon lasocupaciones, asícomo con la edad.

El dolor de origenvertebral suelemanifestarse en elárea sacroiliaca,los glúteos y laparte posterior delos muslos.Frecuentementeestá asociado conun espasmo reflejode los músculosvertebrales, amenudo esconstante, y puedemodificarse con loscambios deposición.

CongénitasAquí se incluyen situaciones diversas: raquisquisis con o sin melomeningocele,espina bífida, espondilolisis y espondilolistesis con génitas, tropismo facetario,sacralización de la quinta lumbar y otras más.

TraumáticasEsguinces, fracturas del cuerpo vertebral y apófisis transversas, luxaciones uni obifacetarias o intersomática

InfecciosasTuberculosis, osteomielitis bacteriana, micosis, discitis piógena.

Mecánico-posturalesColumna inestable anterior o posterior, hiperlordosis o cifosis lumbar, asimetría demiembros pélvicos, basculación pélvica, otras.

InflamatoriasEspondilitis postraumática, pelviespondilitis anquilopoyética, discitis inflamatoria.

DegenerativasEspondilartrosis, osteoartrosis.

MetabólicasOsteoporosis, osteomalacia, enfermedad de Paget, ocronosis, acromegalia.

TumoralesLos hay de bajo grado de agresividad como son el osteoma osteoide, elosteoblastoma, el neurilemoma y otras neoplasias. Y de alto grado de agresividad:mieloma múltiple, osteosarcomas, etc.

CirculatoriasAneurismas de la aorta abdominal, insuficiencia vascular intrínseca en el canalraquídeo

HematológicasAnemia de células falciformes, talasemia ß, enfermedad de células falciformes dehemoglobina C.

GinecológicasDismenorrea, fibroma uterino, retroversión uterina, otras.

UrológicasLitiasis renal o de vías urinarias, pielonefritis, hidronefrosis, tumoraciones renales

PsiconeurosisHisteria conversiva, lumbalgia fingida por simuladores, problemas laborales, otras.

FISIOPATOLOGÍA



El dolor debido atrastornos de losdiscosintervertebralesestá asociado conirritación de lasraíces nerviosas yes por esto que sepresentageneralmente en losdermatomascorrespondientes alos nervios de lasraíces sensitivasafectadas. Empeorasi la raíz nerviosase estira cuando seflexiona el tronco ose levantan laspiernas sindoblarlas,disminuye con elreposo y puedeestar asociado conparestesias.

DEL DOLOR LUMBAR

La unidad funcional vertebral se encuentra constituida por la unión de dos vértebrasentre sí, más los elementos de unión como disco, ligamentos, cápsulas, etc; todosellos tienen inervación sensitiva al dolor, por lo que cualquiera de éstas estructuraspuede ser el sitio en donde se origine o localice el dolor.

La International Association for Study of Pain define al dolor como "sensacióndesagradable, experiencia emocional asociada con un actual o potencial dañotisular que se describe en los términos de la lesión". Existen diferentes mediadoresque intervienen en la producción de dolor como son los neuropéptidos sustancia Py la CGRP (calcitonina gene related peptide). Existen nociceptores que sonterminaciones nerviosas sensitivas que responden selectivamente al dolor y cuyasfunciones son señalar la presencia de elementos químicos o físicos nocivos odesarrollar una baja respuesta al umbral del dolor y liberar péptidos y otrassustancias neuromoduladoras, modulándose así el proceso inflamatorio y lareparación del tejido. La transmisión del dolor depende de tres factores: la llegadade un mensaje nociceptivo, los efectos convergentes aferentes y periféricos queexageran o disminuyen los efectos del mensaje nociceptivo y la presencia de unsistema de control (SNC). En éstos tres elementos se basa la teoría de lascompuertas que fue introducida por Melzack y Wall y que sugiere un balance entretransmisión no nociceptiva y las líneas aferentes nociceptivas, siendo la base lasustancia gelatinosa.

Existen diferentes teorías en cuanto a la patogénesis de la lesión nerviosa a nivellocal, como son: La compresión de las raíces nerviosas. Existen diferentes autores que informan sobre la compresión por

fragmentos discales u óseos, y que son causa de lesión nerviosa. También se ha encontrado que losnervios son muy sensibles a la compresión, presentando deformidades o alteraciones en su irrigación,hasta llegar a la isquemia; también se han observado alteraciones como invaginación de la mielina ydesplazamiento a nivel de los nódulos de Ranvier. El flujo y aporte sanguíneos. Cuando existe compresión nerviosa se ha visto que el flujo intrarradicular

desciende entre un 15 a 35%; se sugiere que la compresión altera el metabolismo nervioso debido a laisquemia por compresión, siendo más vulnerable el retorno venoso. Otros han asociado exacerbación deldolor neurogé nico con hipertensión venosa en pacientes con estenosis del canal raquídeo.

DIAGNÓSTICO

Al paciente con dolor lumbar se le debe atender con un programa preestablecido, lógico y razonado, paraevitar que su problema pase a constituirse en algo crónico y rebelde al tratamiento.

Para lograr ésto se deberá contar con:

1. Diagnóstico exacto y preciso de la lesión

2. Conocimiento de la naturaleza, sitio y nivel de la lesión



3. Evaluación de fases de disfunción

4. Conocimiento de la historia natural de la lesión y

5. Entendimiento de la patología y patomecánica. Los pacientes deberán ser evaluados en losaspectos físicos, social, emocional, etc. realizandóles diferentes cuestionarios y exploraciones.

En la exploración física deberán tenerse en cuenta todos los elementos que originan dolor y por lo tantotratar de ser muy precisos en localizar el sitio. Para ésto ayudan la inspección, palpación y percusión. Seevaluarán de manera muy precisa los arcos de movilidad, la fuerza motora, funcionalidad sensitiva,reflejos osteotendinosos y pruebas de neurotensión superior e inferior como son Lasegue, Bragard, Neri,Milgram, etc. Así también pruebas para evaluar la región sacroiliaca como la de Patrick, Gaenslen,Ericksen y otras.

Los estudios de gabinete deberán ser iniciados con placas simples en proyecciones AP y lateral de lacolumna lumbosacra con foco en L5, estando el paciente de pie y descalzo.

A continuación, se podrán solicitar radiografías dinámicas, mielografías, tomografía lineal, tomografíacomputada y resonancia magnética; de ser necesario, gammagrafía ósea.

Por lo que respecta a los estudios de laboratorio, deberán ser solicitados de manera razonada y deacuerdo a la posible causa del dolor lumbar. Otro estudio es la electromiografía para determinar el gradode lesión nerviosa y poder hacer un pronóstico en cuanto al grado de recuperación esperado.

Unaresponsabilidadimportante parael médico es eldiagnósticoanatómico,funcional yetiológico de lalumbalgiaporque es la basedel diseño de unplan detratamiento,además de lasimplicacioneslegales,laborales ypsicológicas queextraña el dolorlumbar.

TRATAMIENTO

Se deberá individualizar en cada paciente, tomando en cuenta si el padecimiento esagudo o crónico y de ser posible determinar el origen y grado de la lesión.

En la fase aguda se deberán indicar reposo, antiinflamatorios, analgésicos y relajantesmusculares y de pendiendo de la causa, se indicarán otras medidas. Dentro deltratamiento medicamentoso el uso de ácido acetil salicílico, paracetamol, piroxicam,diclofenacos y otros está documentado, así como también los relajantes muscularesdel tipo diazepam y algunos antidepresivos recomendados por algunos autores aunqueexisten otros que los rechazan, por lo que su uso deberá ser de acuerdo a laexperiencia y criterio propios.

El uso de soportes y corsé en algunos pacientes darán resultados altamentesatisfactorios, así como el uso de implementos para las diferentes posiciones yactividades laborales, escolares o recreativas.

Como un punto importante dentro del tratamiento conservador se encuentra elprograma de educación para la columna cuyo objetivo es que el paciente se ayude a símismo. Este programa deberá contar con ejercicios de piso, de natación, aeróbicos(bicicleta, caminata, bajo impacto), de relajación y un programa de posturas.

Otras alternativas dentro del tratamiento del dolor lumbar son el ultrasonido, lascorrientes interferenciales, estimulación nerviosa eléctrica transcutánea (TENS). Laacupuntura y la masoterapia, cuando son realizadas por expertos y no por charlatanes,



El manejo deldolor lumbarcomprendetantas facetasparticulares quedebe siempre serun conjunto demedidasorientadas acada enfermo.Sin duda haylineamientosgenerales pero eltratamientosiempre deberáserindividualizado.

darán resultados alentadores.

El tratamiento quirúrgico estará indicado en pacientes con compresión nerviosa, consintomatología rebelde al tratamiento con servador, o que presentan alteracionessensitivas o motoras progresivas. El objetivo consistirá en descomprimir el tejidoneural y mantener estable la columna vertebral.

Existen en la actualidad procedimientos quirúrgicos de invasión mínima, como laaplicación de quimopapaína por vía percutánea, la disquectomía percutánea manual oautomatizada, la disquectomía laparoscópica y la aplicación de esteroides intradiscalespor vía percutánea, siendo cada una de ellas herramientas que pueden ayudarnos parasolucionar cierto tipo de problemas.

CLÍNICAS DEL DOLOR

Sabemos que el dolor lumbar puede pasar de ser una patología aguda a una crónica.Puede convertirse en una enfermedad de difícil tratamiento, rebelde a muchas de lasindicaciones médicas, afectando con ésto de forma importante al individuo en su esfera biosicosocial, porlo que la implementación de clínicas especializadas en el tratamiento del dolor deberá ser una prioridadpuesto que en su estructura se tendrán todos los especialistas involucrados en ésta patología, para así darla mejor de las atenciones a los miles de pacientes, que a nivel mundial, padecen la sintomatologíadolorosa lumbar.

El enfoque sistemático para establecer el diagnóstico diferencial y lareevaluación repetida en el curso del problema doloroso lumbar contribuirásiempre a cimentar de manera sólida el programa terapéutico, muchas vecescambiante.





OSTEOPOROSIS

La osteoporosis es un síndrome de importancia para todos los médicos que tratan pacientes de edadmedia y avanzada. Predomina en la mujer en proporción de 8:1; la padece el 15% de las mujeres mayoresde 65 años y el 30% de las mayores de 75 años presenta alguna fractura como complicación de estepadecimiento.

De acuerdo con los Institutos Nacionales de Salud de los Estados Unidos de Norteamérica, laosteoporosis primaria es un padecimiento asociado a la edad, caracterizado por disminución de la masaósea y aumento de la susceptibilidad a las fracturas. Las consecuencias son de gran importancia: en laactualidad existen alrededor de 15 a 20 millones de personas que sufren de este padecimiento en EUA yel número de fracturas consecutivas a la osteoporosis es de por lo menos 1.5 millones (más de 250,000 decadera, 538,000 de cuerpos vertebrales y 172,000 del tercio distal del antebrazo).

El máximo de masa ósea se obtiene alrededor de la tercera década de la vida y está relacionado con laraza, el sexo, la nutrición, la actividad física y el estado de salud. La masa ósea máxima es 30% mayor enel sexo masculino y 10% mayor en la raza negra. A partir de los 35 años, la masa ósea disminuyegradualmente cada año, como un proceso natural asociado a la edad.

El principal factor de riesgo, además del sexo femenino, es la menopausia prematura o la inducidaquirúrgicamente, además de la existencia de ancestros caucásicos u orientales, la complexión delgada, losantecedentes familiares, el tabaquismo, el alcoholismo y la escoliosis. El tabaquismo se asocia a mayorpérdida de masa ósea debido al aumento en la degradación de los estrógenos. La ingesta excesiva dealcohol disminuye en forma directa la función osteoblástica.

El diagnóstico diferencial incluye una serie de entidades nosológicas que pueden simular o producirosteoporosis. Además de la primaria o involutiva, se incluyen las endocrinopatías, las neoplasias, lospadecimientos hematológicos, las alteraciones mecánicas, los padecimientos de la colágena ometabólicos, las alteraciones nutricionales y la osteomalacia.

LA IMPORTANCIA DEL CALCIO

La estructura ósea provee soporte a los tejidos blandos del cuerpo y actúa como reserva de calcio. Elcalcio es esencial para diversas funciones del organismo, incluyendo la de mantener la rigidez o firmezadel hueso. Durante los años de crecimiento, el organismo utiliza calcio para desarrollar la estructura óseaadecuada y almacena las reservas necesarias. En mujeres cuya ingesta es insuficiente durante los años decrecimiento, los estrógenos se encargan de evitar que el organismo haga uso de las raquíticas reservas deeste elemento para su necesidades orgánicas y después de la menopausia, cuando los estrógenos ya no


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El términoosteoporosisimplica unpadecimientocaracterizadopor reducción dela masa ósea oatrofia del tejidoesquelético.Aunque lascausas sonmúltiples, existeun denominadorcomún defactores capacesde producir eldéficit y defactores deriesgo paradesarrollar ypadecer elproblema.

El calcio,además de supapel en eldesarrollo de laestructura ósea,tiene diversasfuncionesmetabólicas norelacionadasdirectamente conel hueso. Lasnecesidades decalcio aumentanen particulardurante laadolescencia y lamenopausia. Hayotros factoresque no debenolvidarse por suparticipación enel

existen para proteger al hueso, el organismo empieza a echar mano del calcioexistente en el hueso. Si bien es cierto que el calcio no puede evitar la pérdida gradualde masa ósea después de la menopausia, también lo es que puede disminuir el riesgode fracturas manteniendo la calidad de hueso existente. En general, un niño requierede 400 a 700 mg. de calcio por día hasta la adolescencia, cuando el hueso crecerápidamente y el requerimiento aumenta a 1,300 mg. En el adulto joven disminuye a1,000 mg. En la mujer después de la menopausia el requerimiento aumenta a 1,500mg. Los alimentos ricos en calcio incluyen la leche y sus derivados, sardinas conespinas, vegetales hervidos como el brócoli y espinacas principalmente; la tortillatiene en algunas regiones del país un buen contenido de calcio, aunque pocoaprovechable.

EL PAPEL DE LA VITAMINA D

La vitamina D actúa para aumentar el uso adecuado del calcio por parte delorganismo, aunque se requiere de la ingesta de cantidades suficientes de vitamina D obien de la exposición al sol durante tiempo suficiente; este tiempo se consideraalrededor de 45 minutos al día, ya sea directa o indirectamente. En México la falta devitamina D como factor en la génesis de la osteoporosis es de escasa importancia.

INFUENCIA DEL EJERCICIO

El hueso, al igual que los músculos, se mantiene fuerte cuando es utilizado en laactividad física, por lo que el ejercicio es importante para mantener la estructura óseafuerte. También se ha demostrado que el exceso de ejercicio puede conducir aamenorrea responsable de la disminución del contenido mineral del hueso, mismo quepredispone a fracturas por estrés en algunas deportistas. Por lo anterior, esrecomendable evitar que el ejercicio llegue al extremo de inducir alteraciones en losciclos mestruales.

En términos generales, se acepta que el mejor programa de ejercicio es aquelmoderado, que se efectúa en forma regular y con carga de peso como lo es la caminatade 16 a 20 km a la semana. Sin embargo es conveniente que el médico recomiende elprograma adecuado a cada paciente, dependiendo de sus actividades físicas habituales,su condición física y su preferencia personal.

PAPEL DE LOS ESTRÓGENOS

En general se acepta que la terapia substitutiva a base de estrógenos previene laaceleración posmenopáusica de pérdida ósea y reduce la incidencia de fracturas.



aprovechamientodel calcio y elefectovigorizante sobrela estructuraósea: la vitaminaD, los estrógenosy la actividadfísica.

DIAGNÓSTICO DE LA OSTEOPOROSIS

Por todo lo anteriormente anotado se deduce la importancia del diagnóstico tempranode este padecimiento. En el interrogatorio deben investigarse los factorespredisponentes y de riesgo.

Es importante medir los índices de osteoformación como son la determinación delcalcio, fósforo, magnesio, fosfatasa alcalina y creatinina séricos y urinarios, así comoíndices de osteodestrucción como son la relación calcio-creatinina en orina y laexcreción urinaria de hidroxiprolina.

El mejor método cuantitativo para determinar el riesgo de osteoporosis es la medición de la masa ósea.Las técnicas que más utilidad tienen son la tomografía axial computarizada cuantitativa y ladensitometría de doble fotón; ambas son capaces de detectar una disminución hasta 24% de la masa ósea,pero es más sencilla, rápida y económica la segunda.

Tratamiento

EjercicioEs necesario establecer un programa de rehabilitación con ejercicios para estiramiento y fortalecimientode la columna tóracolumbar, así como de ejercicios con carga de peso como es la caminata. Serecomienda una hora 2 ó 3 veces por semana, de preferencia en zonas soleadas para obtener la exposicióna los rayos ultravioleta que generan la producción de vitamina D.

CalcioEl papel del calcio complementario en el tratamiento de la osteoporosis es controversial y no existeevidencia de su utilidad. Sin embargo, varios estudios indican que la ingesta de calcio en la mujerpremenopáusica es generalmente insuficiente para cubrir los requerimientos diarios; en lapostmenopausia se requieren alrededor de 1.5 g al día. La biodisponibilidad del calcio es variable ydiversos factores influyen en su absorción y excreción. La absorción es favorecida por la vitamina D, elácido cítrico y la lactosa y es disminuido por las altas concentraciones de oxalatos encontradas enalgunos vegetales como la espinaca y el perejil; la absorción del calcio requiere del medio ácido gástricoy como las formas más común de administrar lo es el carbonato, no siempre se disuelve y absorbeadecuadamente. El citrato de calcio parece ofrecer ventajas sobre el carbonato.

EstrógenosLa terapia substitutiva con estrógenos previene el aumento postmenopáusico de la pérdida de masa ósea.Un estudio reciente mostró que la ingesta de estrógenos durante 17 años logró disminuir la frecuencia defracturas vertebrales en un 50%; otro estudio confirmó su efecto en la disminución del número defracturas de cadera. Las mujeres tratadas con estrógenos mantienen mejor la masa ósea; el efecto deltratamiento estrógenico es mayor cuando se inicia dentro de los 6 años siguientes a la menopausia.

CalcitoninaEs un péptido que inhibe la absorción ósea osteoclástica. Varios estudios han demostrado que laadministración diaria o alterna de calcitonina en la osteoporosis posmenopáusica puede aumentar elcalcio orgánico total, el volumen óseo de la cresta ilíaca y el contenido mineral óseo de las vértebras



lumbares y de la diáfisis femoral. Todo parece indicar que la efectividad de la calcitonina es muy similara la de los estrógenos y que bastan 50 unidades cada tercer día en lugar de las 100 diarias utilizadas hastahace poco tiempo, para obtener el efecto deseado.

El calcio, la vitamina D, los estrógenos y la calcitonina pueden mantener la masa ósea pero cuando esnecesario aumentarla en los casos severos de osteoporosis, se requiere de los medicamentos que en laactualidad se encuentran reservados para uso experimental, como son el fluoruro de sodio queindudablemente aumenta la masa ósea, pero parece producir un hueso de calidad deficiente. Por otrolado, los bifosfonatos son substancias que evitan el balance óseo negativo y así contribuyen a laprevención de la osteoporosis.

Factores asociados con los síndromes osteopénicos yosteoporóticos

Genéticos: étnicos, historia familiar positiva,constitucionales.

Estilo de vida: tabaquismo, alcoholismo, sedentarismo,nuliparidad, actividad física excesiva (inductoresde amenorrea), menopausia precoz, menarquiatardía.

Factores nutricionales: intolerancia a la leche, ingestión deficiente deCa, hábitos vegetarianos, ingestión excesiva deproteínas.

Enfermedades: anorexia nerviosa, tirotoxicosis,hiperparatiroidismo, síndrome de Cushing,diabetes tipo I, problemas digestivos,osteogénesis imperfecta, mastocitosis, artritisreumatoide, nutrición parenteral prolongada,prolactinoma, anemia hemolítica.

Fármacos: reemplazo hormonal tiroideo, glucocorticoides,anticoagulantes, litio, quimioterapia, tratamientohormonal agonista de la hormona liberadora degonadotropina o antagonista, anticonvulsivos,uso crónico de antiácidos ligadores de fosfatos,tetraciclina a largo plazo o repetido, diuréticosasociados con calciuria, derivados fenotiazínicos,ciclosporina A.







TUBERCULOSIS ÓSEAY ARTICULAR

Es el conjunto de manifestaciones patológicas secundarias a la lesión de las estructuras óseas yarticulares del aparato locomotor por el bacilo tuberculoso. En la tuberculosis osteoarticular sólo se hanencontrado Mycobacterium hominis y M. bovis. El bacilo tuberculoso es un germen aeróbico, ácidoalcohol resistente, cuya mul tiplicación es lenta (10 a 20 horas).

En orden defrecuencia, latuberculosisextraarticular selocaliza en lacolumnavertebral, larodilla,extremidadessuperiores, pie,tobillo y cadera.La implantacióndel bacilodetermina elpolimorfismo delcuadro clínico.

HISTORIA NATURAL DE LA TUBERCULOSIS

Etapa inicialCorresponde a la penetración y a la fijación del bacilo de Koch en el organismo virgen(aéreo 97%, digestivo 3%). Este primer contacto está representado por el complejoprimario: chancro de inoculación, ganglio satélite y linfáticos aferentes. Esta fasepuede permanecer muda clínicamente, da una inmunidad de 4 a 8 semanas y secorrelaciona con una hipersensibilidad a la tuberculina.

Etapa secundariaOcurre enseguida o después de un intervalo variable. Se trata de una diseminaciónhematógena, a partir del complejo primario o por una reinfestación, responsable de laslocalizaciones viscerales. En esta etapa puede aparecer la artritis, sobre todo en el niñoy el adulto joven, presentando episodios de bacilemia.

Etapa terciariaSe presenta tardíamente en ocasión de una reinfestación, contaminando de nuevo elorganismo o por la reactivación de un foco tuberculoso hasta entonces latente. La infección de lasestructuras osteoarticulares por vía hematógena parece ser la más frecuente.

PERFIL EVOLUTIVO DE LAOSTEOARTRITIS TUBERCULOSA

Fase iniciala. La sinovitis tuberculosa es la forma más frecuente, con implantación del bacilo tuberculoso en lospliegues de reflexión de la sinovial; el paso de sinovitis a osteoartritis es lento y progresivo, con unaevolución de duración media de 5 años.


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b. La implantación ósea es menos frecuente, se trata de osteítis metafiso-epifisaria. La contaminación dela cavidad articular es secundaria a la destrucción del cartílago y la contaminación de la sinovial essecundaria a la afección de la articulación.

c. La implantación mixta es la afección simultánea de la sinovial ósea y corresponde a lo que en clínicase denomina como formas graves y floridas, con manifestaciones de toxiinfección, que destruyen yafectan a todos los componentes articulares.

Fase de plena evoluciónTodas las estructuras de la articulación están afectadas: la sinovial forma absceso; el hueso presentageodas, con pus que evoluciona hacia la caverna; el cartílago se destruye por isquemia y por invasión dela sinovitis bacilar. La destrucción de los medios de unión, capsula y ligamentos produce inestabilidad yla alteración del eje.

Fase de reparaciónSe presenta uno o dos años más tarde, si la osteoartritis no recibe tratamiento. Se caracteriza porreabsorción del absceso, retracción de partes blandas y fístulas, actitud viciosa articular y anquilosissecundaria a la destrucción ósea y del cartílago. Así se pone en evidencia el polimorfismo del cuadroclínico.

DIAGNÓSTICO

El primer obstáculo es que el paciente acuda al médico; se ha estimado un tiempo promedio de 18 mesesy obviamente en este lapso evoluciona el deterioro de la articulación.

Cuadro clínicoPeríodo inicial Manifestaciones generales: febrícula intermitente, alteración del estado general. Manifestaciones locales articulares: el dolor es el síntoma clave, con carácter mecánico, de instalación

progresiva, aparece con la actividad y calma con el reposo. Posteriormente se acompaña de derramearticular y sinovitis.

Periodo de estado Manifestaciones generales: alteración del estado general, fiebre. Manifestación local articular: dolor continuo al movimiento y al apoyo que persiste en reposo. Se

acompaña de tumefacción articular, presencia de derrame, hipotrofia muscular severa y adenopatíaregional. Manifestaciones extraarticulares: pulmonares 50% y genitourinarias 20%.

Evolución y complicaciones Mortalidad 10%. Está relacionada con la edad y otros padecimientos asociados. La frecuencia de complicaciones locales contrasta con el buen pronóstico en cuanto a la vida. La fístula

y abscesos se presentan del 3% al 50% de los casos y traducen la propagación de la infección tuberculosaa las partes blandas. Se añaden la infección piógena secundaria y la actitud viciosa en el periodo tardío.

Datos de laboratorio Anemia y linfocitosis



Velocidad de sedimentación globular con inconstantes (elevada o normal). Intradernorreacción a la tuberculina positiva indica sensibilización del organismo al bacilo tuberculoso

y es negativa en el 7%. En caso de SIDA ocurre anegia a la tuberculina en presencia de tuberculosis.

El diagnósticodebe basarse enelementosobjetivos puestoque su certezarespalda eltratamientoantituberculosoque comprendemedidasgenerales, aveces quirúrgicasy siempremedicamentosasa largo plazo yno exentas deriesgos.

Signos radiográficosFase inicial: Se observa engrosamiento periarticular Osteopenia regional

Fase de plena evolución: Se identifican geodas subcondrales que traducen la lesión de las estructuras óseas y

cartilaginosas. La erosión de la superficie articular asienta selectivamente en la periferia. El

pinzamiento articular evoluciona lentamente hacia la progresión. La opacidad de las partes blandas corresponde a la presencia de absceso y fisturas.

Fase tardía Se observa incongruencia articular, angulaciones o luxaciones. La destrucción de las

superficies articulares favorece la anquilosis fibrosa u ósea.

Tomografía axial computarizadaPrecisa la severidad de las alteraciones osteocartilaginosas; es excelente para detalleóseo.

Resonancia magnética nuclearEs de gran utilidad para analizar las partes blandas y las relaciones anatómicas de abscesos y fístulas.Además orienta a la toma temprana de biopsia de la sinovitis tuberculosa o de una lesión osteocondral.

Centellografía gallium 67 óseaEs de utilidad para el diagnóstico temprano de la localización articular y el reconocimiento delocalizaciones multifocales.

Punción articularEl líquido es de aspecto citrino o xantocrómico en la etapa inicial; amarillo, lechoso o sanguinolento y demal olor en la etapa de plena evolución. El líquido es de tipo inflamatorio rico en proteínas y decelularidad media de 10 a 20,000 mm3, predominan los polinucleares neutrófilos.

Biopsia articularEn la actualidad se realiza de preferencia mediante la artroscopía. Puede complementar los resultadosbacteriológicos negativos y es positiva en el 87% de los casos. No hay qué iniciar tratamientoantituberculoso a ciegas sino tomar tiempo suficiente para repetir las tomas hasta obtener un resultadoconfiable.

De acuerdo con los datos previamente expuestos los recursos diagnósticos son: De probabilidad: la clínica. Para determinar intensidad: los biológicos y de radioimagen. Para precisar etiología: punción articular (cultivo), biopsia sinovial.



TRATAMIENTO

El tratamiento de la osteoartritis tuberculosa es: general, antituberculoso, conservador y quirúrgico.

Tratamiento generalRequiere modificar las condiciones generales de vida del paciente, la higiene tanto ambiental comopersonal, orientación respecto a la alimentación hiperproteica y sobre algunas adicciones como elalcoholismo.

Por ser un tratamiento prolongado, molesto e incómodo, se debe estimular al paciente a que persevere yno lo interrumpa o suspenda. Fomentar continuamente el apego al tratamiento.

Tratamiento antituberculosoPara conocer los alcances y limitaciones de los antifímicos en la osteoartritis tuberculosa debemoscontestar algunas interrogantes:

¿Cuáles son las bases del éxito del tratamiento antituberculoso? El aspecto bacteriológico de la enfermedad El estado clínico y radiográfico de la articulación

¿ Cuáles son los obstáculos para la curación de la infección tuberculosa osteoarticular? La resistencia del bacilo tuberculoso a los antibióticos El empleo de un esquema antituberculoso defectuoso El diagnóstico preciso

¿ Cuál es el antituberculoso que en forma única puede curar la enfermedad? No se conoce. Por lo tanto, deben de em plearse siempre en forma combinada

¿ Cuáles son las modificaciones que pueden sufrir los bacilos? Las variables Las mutaciones

¿ Qué caracteriza a las variables? Son determinadas por un factor extrínseco del bacilo Se presentan en toda la población Continuas mientras exista el factor extrínseco

¿ Qué caracteriza a las mutaciones? Su presentación espontánea Modifican un pequeño grupo de la población Son hereditarias para los descendientes

¿ Cuál es la posibilidad de encontrar una mutante resistente para cualquiera de los tres antituberculososprimarios? Es del orden de 1 por 10,000

¿ Cuál es la posibilidad de encontrar una mutante resistente a la vez a los tres antituberculosos? Es del orden de 1/1012

¿ De qué depende el número de antituberculosos que incluye un esquema?



Del número de bacilos que tenga el paciente De la calidad de los antituberculosos

¿Cuál es la indicación para el empleo de tres antituberculosos de primera línea? El paciente virgen de tratamiento

¿ Cuál es la indicación para los antituberculosos secundarios (de segunda línea)? En resistencia primaria En intolerancia al antituberculoso primario En la protección pre y postoperatoria En recidivas En osteoartritis tuberculosa de larga duración

¿ Cuáles son los elementos para elegir el esquema antituberculoso? Disponibilidad del antimicrobiano por su costo La tolerancia del paciente al medicamento antituberculoso El desarrollo de reacción tóxica La susceptibilidad del bacilo en el cultivo

¿ Hay que establecer el diagnóstico de tuberculosis antes de iniciar el tratamiento antituberculoso? Sí. Es prioritario en el paciente virgen de tratamiento. Después de dos meses de tratamiento antituberculoso ya no resulta fácil el diagnóstico etiológico.

¿ La toxicidad a los antituberculosos? Las variaciones individuales en la farmacocinética de los antituberculosos no permite su prevención y

conviene conocer bien los problemas que representan los efectos adversos.

Al iniciar el tratamiento antituberculoso se debe Verificar que las dosis sean las adecuadas Conocer los efectos indeseables graves Supervisar mensualmente las funciones del organismo que potencialmente pueden alterarse por un

efecto adverso.

Resumen y conclusionesLa esterilización del foco tuberculoso a partir del sexto mes y la duración del tratamiento, antituberculosorecomendado es de doce meses promedio en el caso de los problemas osteoarticulares.

Cuando se requiere confirmar el diagnóstico de tuberculosis, la biopsia articular debe de realizarse antesde dos meses de tratamiento.

Los estudios bacteriológicos han demostrado que se desarrolló resistencia a los antituberculosos en elcurso del tratamiento de la osteoartritis en el 3% de los pacientes.

Tratamiento conservador de la osteoartritis tuberculosa Está indicado en presencia de osteítis o abscesos con duración promedio de 3 meses Reposo, se indica en la fase inicial del padecimiento y su duración es de 3 a 4 semanas Inmovilización. Se puede realizar mediante: férulas, tracciones, escayolas etc. Rehabilitación articular sin carga. Se inicia una vez obtenida la estabilización del foco tuberculoso.

El tratamiento quirúrgico comprende:



La biopsia para el diagnóstico de certeza El drenaje para evacuar abscesos Artrodesis para estabilizar la articula ción Osteotomías para la alineación de la extremidad Sinovectomía y curetaje para la resección de sinovial y focos de osteítis.

Esquema terapéutico antituberculoso osteoarticular

Fármaco Duración Dosismg/kg/día

Efecto adverso Supervisar

INHisoniazida

12 meses 5 Hepatitis-polineuritis Administrarvitaminas B1,B6Pruebashepáticas

Rifampicina 12 meses 10 Hepatitis-leucopenia Suspensión sifueranecesarioTransaminasas

Etambutol 2 meses 20-25 Neuritis ópticaretrobulbarCromatopsia

Campo visual

Pirazinamida 2 meses 30-35 Hiperuricemia-Hepatitis UricemiaPruebashepáticas

Estreptomicina 12 meses 1 Ototóxico-Vestibular Audiometría

Kanamicina 2 meses 0.5-1 Insuficiencia renalVIII por sordera

IrreversibleCreatinina







LUXACIÓN CONGÉNITADE LA CADERA

La luxación congénita de la cadera, también llamada displasia luxante, miodisplasia congénita omalformación luxante, es una malformación congénita cuyo reconocimiento reviste mucha importancia,no sólo por su frecuencia, sino porque de no descubrirse tempranamente, puede producir

La identificacióntemprana(inmediata ocercana alnacimiento) es laclave para lasolución de esteproblema enmanos delortopedista. Laresponsabilidadcorresponde almédico que tieneel primercontacto con elbebé (médicogeneral, obstetra,pediatra) y laenfermera.

un grave deterioro de la articulación afectada, con la consiguiente pérdida de lafunción y la invalidez que ello significa.

La verdadera solución de este padecimiento estriba en el diagnóstico temprano en elrecién nacido o antes del año de edad, cuando el tratamiento temprano conducehabitualmente a la curación del padecimiento.

Dado que el padecimiento no tiene ninguna manifestación clínica aparente, esimprescindible que los médicos que atienden al recién nacido: el médico general, elobstetra, el pediatra y la enfermera, para solicitar la consulta del ortopedista que deberealizar el tratamiento.

Aunque existe en todo el mundo, su distribución esdistinta según diferentes autores. En países deEuropa, Le Demany señala 3 por cada 1000nacimientos; Putti, 2 y Von Rosen, 1.5, siendomenor en los chinos y casi desconocida en losnegros. Es predominante en las niñas: de 3 a 6 porvarón.

Desde el punto de vista anatomopatológico, es unadisplasia del acetábulo que lo hace plano e

incontinente para la cabeza femoral que se encuentra hipotrófica, involucrando a los elementosparaarticulares con inestabilidad articular, que propicia la luxación de la articulación con la consiguienteelongación de la cápsula y los ligamentos articulares incluido el ligamento redondo, que se estrechan ehipertrofian en forma de un reloj de arena, impidiendo el regreso de la cabeza femoral al acetábulo. Lacabeza femoral finalmente termina por alojarse en la fosa iliaca externa.

De acuerdo con la magnitud de las alteraciones, que van siendo mayores a medida que crece el niño, lacadera puede encontrarse en tres condiciones distintas:

A pesar de las alteraciones, la cabeza femoral puede conservar sus relaciones normales con elacetábulo. Si la displasia es evidente, se encuentra en inminenete riesgo de desplazarse por lo que seconsidera en etapa de cadera luxable o preluxación.


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http://www.drscope.com/privados/pac/generales/pdl1/f1.html

Cuando se encuentra desplazada pero conserva el contacto entre lassuperficies articulares, se trata de una subluxación. (figura 1). Cuando la cabeza está fuera de acetábulo, perdiéndose el contacto

entre las superficies articulares, se trata de una luxación (Figura 2).

Con la inestabilidad articular existente, la acción del tono y de lacontracción muscular con los movimientos del niño pequeño, tiendena desplazar la cabeza femoral en sentido proximal.

CUADRO CLÍNICO

En el recién nacido y en el pequeño, la cadera luxada no produce sintomatología que la descubra. No haydeformación aparente, no hay dolor ni defensa al movimiento. Cuando el niño inicia la marcha, puede serdescubierta por una claudicación característica; a mayor edad, la claudicación se hace más aparente perocon mínimas molestias. En el adulto, la basculación pélvica provoca hiperlordosis lumbar conalteraciones mecánicas en la columna y en la cadera opuesta que propician procesos degenerativos enesas estructuras.

Cuando la cadera está subluxada, el apoyo anormal contra el acetábulo puede producir la artrosistemprana y en el joven, cambios degenerativos en que van a ocasionar dolor intenso y grave incapacidadpara la marcha.

No puedegeneralizarsediciendo que eldiagnóstico de laluxacióncongénita de lacadera es unatarea fácilaunque hayformas clínicasen la que resultaun problemaevidente y sinmayor dificultadpara suidentificación.Así, en el reciénnacido y en elpequeño, lacadera luxada noproducedeformidad

DIAGNÓSTICO CLÍNICO

Habiendo señalado ya la importancia del tratamiento temprano antes de un año deedad, y careciendo de manifestaciones clínicas aparentes, el diagnóstico requiere labúsqueda de signos que nos permitan descubrir la malformación; de ahí la importanciade que el personal médico y de enfermería cercanos al recién nacido estén capacitadospara sospecharlo.

Signos sugestivosLa asimetría de los pliegues del muslo, por mayorredundancia en el lado luxado; aunque puedeencontrarse en caderas normales en los niñosobesos. La desigualdad en la altura de las rodillas:con el niño en decúbito dorsal con sus miembrosinferiores flexionados a 90 grados, la rodilla másbaja corresponde a la cadera posiblemente luxada.Con el niño en decúbito dorsal y sus miembros

flexionados, la limitación en la abducción de la cadera comparativamente con el ladoopuesto.

Signos diagnósticosEl signo de Ortolani. Con el niño en decúbito dorsal, con sus miembros flexionados a90 grados, se fija firmemente la cadera opuesta y haciendo ligera presión vertical del







aparente, nidolor ni defensaal movimiento;en ocasiones sehace aparentecuando el niñoinicia la marchao bien lossíntomas sonpoco intensos.En fin, loimportante estener presenteque es unamalformacióncuyo buen futurodepende de laidentificacióntemprana.

miembro contra la mesa, se hacen movimientos de abducción-aducción, percibiendoen la luxación un chasquido al saltar la cabeza el reborde acetabular. El signo deBarlow es una modificación al anterior y se explora en forma similar pero en lugar dela abducción-aducción, se desplaza la cabeza femoral en sentido medial y lateralsucesivamente (Figura 3).

El signo de Dupuytren o del pistón se explora en la misma posición del bebé: fijandola pelvis con el pulgar sobre la espina iliaca anterosuperior, se imprimen al miembromovimientos sucesivos de presión y tracción en sentido vertical, que en la caderaluxada se perciben independientes de la pelvis.

Cuando el niño ya deambula, la exploración se hace en posición de pie para encontrarel signo de Trendelemburg. Con el niño de espaldas al explorador, se le ordena quepermaneciendo apoyado en una extremidad, encoja hacia adelante la del ladocontrario. Cuando la cadera de apoyo es normal, el pliegue glúteo opuesto se eleva;cuando la cadera está luxada no se sostiene y el pliegue glúteo opuesto desciende.

Cuando el niño camina, el mismo fenómeno de inestabilidad se hace manifiesto por elsigno de Duchènne, que corresponde al balanceo que tiene que hacer hacia el ladoluxado, para mantener el equilibrio sobre el miembro de apoyo.

DIAGNÓSTICO RADIOLÓGICO

Es de gran importancia, no sólo para hacer el diagnóstico, sino parahacer la valoración de las alteraciones existentes que van acondicionar el tratamiento y apreciar la mejoría que el tratamiento valogrando en el transcurso del crecimiento del enfermo.

La radiografía de la pelvis del recién nacido, muestra una imagenmuy especial por encontrarse sus núcleos de osificación del isquión,el ílion y el pubis separados por el cartílago onrirradiado que no es

visible. (Figura 4). La cabeza femoral aparece en la radiografía a los 7 u 8 meses de edad, apreciándosemientras tanto solamente osificado el muñón trocantérico. Por estas razones, la interpretación es difícil sino se localizan puntos de referencia constantes, que relacionados entre sí, permitan evaluar el estudio.

En la radiografía AP de pelvis, los puntos de referencia son:

El fondo acetabular (Fac), correspondiente al sitio en donde confluyen los 3 elementos del cartílagotrirradiado. El punto más externo del acetábulo visible que corresponde al borde acetabular. El centro del núcleo de osificación de la cabeza femoral, cuando es visible. La porción más alta del muñón diafisiario cuando aún no aparece la cabeza femoral. Los trazos

geométricos (Figura 5 y 6) que los relacionan con: La línea de Hilhenreiner, horizontal que une el fondo acetabular de ambos lados (Y-Y). La línea trazada desde el fondo acetabular hasta el borde acetabular, que forma un ángulo abierto hacia

afuera con la YY´, que se denomina ángulo o índice acetabular, que mide la inclinación del techo








acetabular, normal de 20 a 25 grados en el recién nacido (<ac).

La perpendicular trazada sobre la Y-Y´, que pase por el bordeacetabular. Forma las coordenadas de Hilhenreiner con 4 cuadrantes,contra los que se proyecta la imagen de la cabeza femoral o delmuñón trocantéreo. La proyección sobre cuadrante inferior significala cabeza dentro del acetábulo. Si lo hace sobre los cuadrantesexternos, la cadera debe considerarse luxada o subluxada. El punto más alto de la cabeza o en su defecto el muñón

trocantéreo, debe encontrarse de 0 a 4 mm por abajo de la línea Y-Y'.Su elevación por encima de ella significa luxada o subluxada.

La línea perpendicular trazada sobre la línea Y-Y', que pase por el centro de la cabeza femoral, y otraque vaya del centro de la cabeza al borde acetabular, forman un ángulo abierto hacia arriba llamadoángulo de Wiberg o ángulo CE que debe estar siempre abierto hacia arriba y afuera, y debe medirsiempre más de 19 grados. Mide la magnitud del recubrimiento de la cabeza por el techo acetabular. Sudisminución significa desplazamiento de la cabeza hacia afuera o falta de recubrimiento del techo. La distancia entre el fondo acetabular y la parte más próxima de la cabeza femoral o del muñón

trocantéreo debe ser normalmente de 5 a 11 mm. Una distancia mayor significa ocupación del acetábulopor elementos que no permiten la penetración de la cabeza subluxándola o descentrándola. Su símbolo esFac. El borde inferior del cuello femoral debe coincidir con el borde superior del agujero obturador,

formando el arco virual cérvico -obturador, que se denomina línea de Shenton. Si el arco se rompe por unescalón significa desplazamiento de la cabeza femoral.

Hay muchos otros puntos de referencia y trazos geométricos de gran importancia para el especialista parala valoración de los resultados del tratamiento durante la evolución del paciente.

El tratamiento nocomprende sólohacerlo, sinoexplicarloampliamente alos padres delpaciente:medidas porhacer, tiempo,importancia deser constante, losaspectoseconómicos, loque se desealograr y lo que seespera, laresponsabilidadde los padres y la

TRATAMIENTO

El objetivo final del tratamiento es "hacer de lacadera displásica una cadera normal anatómica yfuncionalmente". Menos ambiciosamente,"alcanzar la restitución morfológica hasta límitesque garanticen mecánicamente una buena funciónarticular permanente sin límites en el tiempo querequiera conseguirlo".

Tomando en consideración el principio de Leveuf y Bertrand, de que "la cabezamodela el acetábulo", los objetivos intermedios son tres: Hacer la reducción de la cabeza femoral dentro del acetábulo. Lograr y mantener un centraje concéntrico entre la cabeza y el acetábulo. Conseguir la estabilización de la cadera conservando su movilidad.

En la etapa de cadera luxable o preluxación, la reducción es innecesaria porencontrarse la cadera en su lugar, pero debe asegurarse el centraje de la cabezafemoral, para lo que basta colocar la cadera en flexión y abducción y mantenerla





del médico parael éxito deltratamiento. Elobjetivo es claro:hacer de lacadera displásicauna caderanormalanatómica yfuncionalmente.

durante el tiempo suficiente para lograr el desarrollo espontáneo del acetábulo.

Se logra con el empleo de diversos aparatos que mantienen las caderas en abducción yrotación externa (posición de rana), como el cojín de Frejka que sujeta los muslos enesa posición contra el apoyo de los hombros en forma similar al arnés del Pavlik queademás permite la autorreducción de la cadera sin necesidad de anestesia nimanipulación en los niños pequeños.

Su tiempo de permanencia está condicionado por la evolución radiológica de lacadera. Cuando la radiografía demuestra que el ángulo acetabular descendió a menosde 25 grados, se inicia la suspensión del aparato en forma progresiva.

En la etapa de cadera subluxada, el tratamiento debe estar a cargo del especialista para realizar el centrajede la cadera, conservadoramente por autorreducción, o manipulación cerrada bajo anestesia y cuando esono se logra por obstáculos en el acetábulo, proceder a la reducción abierta para desocuparlo.

En la cadera luxada, el tratamiento implica los siguientes pasos:

1. El descenso de la cadera del sitio en que se encuentre hasta el acetábulo, por medio de tracciónde miembros inferiores y/o cirugía.2. La reducción, que puede ser conservadora por reducción cerrada bajo anestesia, previatenotomía de los músculos aductores. Si no se logra, será por ocupación del acetábulorequiriéndose la reducción abierta para vaciamiento del acetábulo y reducción con céntrica de lacabeza femoral.3. Finalmente, la estabilización que se logra con la contención por medio de aparatos enyesadoscon ambas extremidades inferiores en flexión y máxima abducción posible; inicialmente enposición "humana" (abducción intermedia pero estable) para evitar la posible necrosis avascular dela cabeza femoral al forzar la posición y posteriormente posición de "rana" cuando ya la cadera lopermite. Entre 2 y 3 meses después, el yeso empieza a retirarse progresivamente.

Debemos señalar finalmente que la vigilancia del paciente debe continuar durante toda la etapa decrecimiento del mismo, con controles radiológicos periódicos a plazos progresivamente mayores deacuerdo con la edad. Con ello podrán evitarse pérdidas de corrección o deformaciones secundarias paraprevenir y evitar la artrosis temprana o la secundaria a mayores edades. Durante el crecimiento del niño,vuelve a ser importante la colaboración del médico familiar y del pediatra, que pueden detectar algúnproblema relacionado con la malformación original.





PIE EQUINO VARO CONGÉNITO

El pie equino varo congénito es una alteración displásica caracterizada por una combinación de diversasdeformidades que están presentes al nacimiento y que consisten en una posición alterada y fija de cadauna de las partes del pie.

El pie equinovaro congénitoes un problemapreocupanteporqueconpromete ladeambulacióncuando no secorrige porquese deja pasar pornegligencia ocuando lacorrección no serealiza poniendoen juego tantosrecursosdisponibles. Elconsejo primarioes no incurrir enla conductaerrónea depensar en elempleo derecursosconservadores(zapatos, yesos,aparatos) yesperar larespuesta paraluego decidir laconducta aseguir; el tiempoes muy valioso y

El retropie, que está constituido por los huesos astrágalo y calcáneo, se encuentracolocado de tal manera que el talón está retraído en sentido proximal dando laposición en equino; conjuntamente, el tendón de Aquiles es muy corto y la masamuscular de la región sural, es decir el sóleo y los gemelos, también está disminuida.Además, el calcáneo forma el esqueleto del talón propiamente dicho y se encuentracolocado de tal manera que en lugar de estar abajo y algo lateral en relación con elastrágalo, se encuentra abajo y en un plano más bien medial al astrágalo lo cual haceque la cara plantar del talón mire hacia dentro y ello constituye el componente en varodel retropie.

El mediopie, que está integrado por los huesos cuboides, escafoides o navicular y lostres cuneiformes del pie, se encuentra desplazado en dirección medial. El escafoides,en lugar de estar colocado frente a la cabeza del astrágalo, se encuentra más bien encontacto con la cara medial o interna de su cuello. El extremo medial del escafoides,en el cual se inserta el tendón del músculo tibial posterior, llega a tomar contacto conel maleolo tibial. Ello hace que el mediopie dirija su eje apuntando hacia la líneamedia, desarrollando un ángulo interno con el retropie que constituye la deformidaden aducto.

El antepie, que está constituido por los metatarsianos y los ortejos, completa ladeformidad en su dirección hacia el borde interno del pie y forma a su vez una partedel componente en aducto. El antepie desviado en sentido medial se ve favorecido porel músculo abducto del dedo grueso, por la fascia plantar que es corta y por el tendóndel tibial anterior, que al insertarse en el primer metatarsiano, contribuyesecundariamente tanto en la producción del defecto tanto en varo como del aducto deantepie.

Como consecuencia, a esta deformidad también se le ha dado el nombre de pie equino-varo- aducto congénito idiopático, puesto que por otra parte su verdadera causatodavía se desconoce. La terminología francesa compara a este tipo de deformidadcon la posición del pie boyuno en lugar del equino y lo denomina "pie bot", enespañol boto u obtuso, a su vez del alemán bos, buey, por la forma del pie de esteanimal.

En todo caso, familiarmente se le conoce en el ambiente ortopédico como pie equino


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si se pierdepuede dar lugara consecuenciasirremediables. Elniño con esteproblema debequedar en manosdel ortopedistadesde el primermomento.

-varo- congénito, ya que la característica de ser congénito es la que le da unaconnotación especial.

Indiscutiblemente, el pie deformado en equino y varo puede producirse por unavariedad de enfermedades como la poliomielitis, la parálisis cerebral espástica, elmielomeningocele, las secuelas de traumatismo graves y otras quizá menos comunes.Pero el origen congénito es específico puesto que evoca en la mente del médico latípica alteración displásica que significa una constitución anormal de los diversoscomponentes del pie probablemente desde su constitución in utero.

EL CONCEPTO DISPLÁSICO

Clasificación y anatomía patológicaLa clasificación depende de la severidad de la patología en el pie equino-varo congénito. La anatomíapatológica a su vez dependerá de la severidad de la displasia de los elementos anatómicos queconstituyen al pie.

La alteraciones anatómicas del pie equino-varo congénitos, en términos generales, se consideranconstantes, aunque su gravedad varía enormemente de un caso a otro.

La gravedad o intensidad de la deformidad depende del grado de displasia que exista en los estructurasanatómicas anormales de la pierna y del pie. A su vez, la gravedad de la displasia es la que determina laclasificación anatomopatológica de esta alteración.

Aunque existe una diversidad de clasificaciones, preferimos aquella que simplifica la comprensión deldefecto anatómico y que el mismo tiempo permite determinar la necesidad y la magnitud del tratamientoque deba aplicarse en cada caso en forma individualizada.

La clasificación que consideramos más comprensible es la de Dimeglio que agrupa a los piesequino-varo congénitos según la existencia o ausencia de displasia, la resistencia de la deformidad altratamiento y la asociación de la deformidad a otras alteraciones congénitas.

El pie equino-varo congénito se clasifica en tres tipos:

Tipo I, también llamado "postural", que es aquel cuya deformidad se considera relativamente blanda,pero que conserva sus pliegues cutáneos normales, que contiene una estructura ósea, muscular, capsulary tendinosa normales, que siempre responde al tratamiento conservador y que difícilmente presentarecurrencia de la deformidad.

El tipo II o "clásico", que es aquél en el que precisamente se presenta la displasia. Es el pie que tienetodos los componentes antomopatológicos que se describen más adelante en este mismo capítulo. Es porlo tanto, el pie "displásico" por excelencia, en el cual habrá por lo general necesidad de emplear la mayorparte de los recursos terapéuticos y en el que se presentará casi siempre un porcentaje de recurrencia quevaría en términos generales del 15 al 30%. En este mismo tipo de pie, existen a su vez dos subtipos, yaque en la mayor parte de los casos el defecto se corrige con el tratamiento y se denomina tipo II-B(blando) y aquél que es especialmente rebelde y que con frecuencia presenta reaparición de ladeformidad después de un cierto periodo de crecimiento, principalmente cuando el tratamiento ha sido



insuficiente o cuando se ha confiado en exceso en un tratamiento inicial, ya sea conservador o quirúrgicoy se ha cometido el error de juicio que conduce al cirujano a considerar que la cirugía realizada en unsolo tiempo es suficiente como único tratamiento y para toda la vida; este tipo de pie se clasifica comotipo II-D (duro o resistente, que algunos autores también llaman atípico)

Finalmente, el tipo III es aquel que además de ser intensamente displásico, coexiste con otrasalteraciones congénitas en diversas áreas del organismo. Este tipo es especialmente rebelde a todo tipo detratamiento.

Por lo tanto la clasificación se puede resumir en la forma siguiente:

Tipo I PosturalTipo II-B Displásico blandoTipo II-D Displásico duroTipo II Teratológico

El concepto displásicoComo ya se mencionó en el párrafo anterior, la llamada displasia en esta deformidad nos obliga a aceptarque determinados componentes en el pie equino varo congénito han sido formados en el embrión con unaestructura anormal.

En efecto, la musculatura sural (o de la región de la pantorrilla) tiene menor masa muscular que enindividuos normales. La masa de los músculos gemelos (o gastrocnemio de la terminología anglo-sajona)que junto con el sóleo constituyen el tríceps sural, es menor y es más notoria en los casos en los que laafección es de un solo lado; en estos pacientes es notoria la disminución del volumen sural en relacióncon la pantorrilla del lado sano, que invariablemente es mayor.

El tendón de Aquiles es también menor en longitud, aunque su grosor puede ser el normal o inclusiveestar algo aumentado. En todo caso, al ser más corto, contiene una cantidad total de masa tendinosamenor que en los tendones de Aquiles sanos. Este defecto es el responsable de la producción del equino,al impedir el descenso del talón.

El músculo tibial posterior también está disminuído en su cantidad de masa muscular total. En este caso,su tendón se aprecia particularmente grueso y de menor longitud. Este tendón acortado es responsable delcomponente en varo, ya que el músculo tibial posterior tiene como función primaria efectuar elmovimiento de inversión del pie, es decir que lleva la planta mirando hacia la línea media o hacia el pieopuesto.

El tibial posterior en condiciones normales, secundariamente produce rotación interna del pie.

En el pie equino varo congénito produce además el equivalente a la rotación interna que es el aducto delantepie, defecto medial en el cual el eje longitudinal del pie se angula formando una concavidad en ellado interno o medial.

Ello se produce porque este tendón corto lleva al hueso escafoides o navicular tarsiano hacia la carainterna o medial del astrágalo y en algunos casos, el escafoides llega a deformarse porque choca opermanece en contacto con el maleolo tibial o maleolo interno.

El pie, con su musculatura intrínseca, también participa produciendo su parte de la deformidad. El



músculo flexor corto plantar y su fascia plantar también están acortados y son responsables de laexistencia en algunos casos de un arco plantar excesivo que se denomina pie cavo. Por lo tanto algunosautores lo llaman pie equino- varo- aducto- cavo. Esta nomenclatura por ser poco práctica es inusual.

Asimismo, el músculo aductor del dedo grueso, cuya función es a su vez llevar a este dedo apuntandohacia el lado interno también se encuentra corto y contribuye a la deformidad en aducto.

Por otra parte, el esqueleto del pie y en particular dos de sus huesos, el astrágalo y el escafoides, tambiénparticipan de la displasia (Weisbrod). Estos dos huesos son más pequeños que lo normal; su núcleo deosificación aparece más tardíamente y es excéntrico y de menor tamaño; los canales vasculares en estoshuesos aparecen en menor número y su distribución es irregular.

El escafoides, ya se mencionó que es pequeño en su origen y que se deforma aún más secundariamentecomo consecuencia de su contacto y choque permanente con el maleolo tibial.

La piel también participa de la deformidad. En la cara posterior del tobillo, existe un pliegue único y deaspecto grueso y con piel adherente; no existen los pliegues finos que normalmente se aprecian porencima del talón. En el borde interno del pie también existe un pliegue vertical de las mismascaracterísticas llamado pliegue de MacKey.

Las cápsulas articulares de todo el retropie son muy resistentes y cortas y condicionan limitación almovimiento libre del pie.

Los vasos arteriales del pie están disminuídos o ausentes en porcentajes que alcanzan hasta el 80% segúnalgunos autores. Probablemente ello condicione la disminución del tamaño del pie en estos casos; estehecho es particularmente notorio en los pacientes que tienen pie equino varo congénito, unilateral, enquienes el pie enfermo es de menor tamaño que el del lado normal. También se ha descrito la agenesia dela arteria pedia o dorsal del pie, en familiares de pacientes con pie equino-varo congénito, según lodescrito por el autor mexicano De Velasco Polo.

Como puede apreciarse, son demasiados los componentes que participan en la deformidad.

La trascendencia clínica del concepto displásico radica en el conocimiento de que todo órgano, tejido oestructura mal constituída, como en este caso el astrágalo, el escafoides, el tibial posterior y el trícepssural, no tienen la misma capacidad de desarrollo que en individuos normales.

Esto significa que el pie equino varo congénito, una vez tratado, puede volver a deformarse simplementecon el crecimiento del niño.

El concepto displásico del pie equino varo congénito debe obligar al médico a considerar que a pesar detodo tratamiento que pueda aplicársele, en un porcentaje de los casos habrá recurrencia de la deformidad,puesto que sus estructuras defectuosas no crecerán proporcionalmente al resto de las estructuras normalesy se irán quedando en su posición de deformación original. Esto ocurre desde luego en porcentajesvariables según las diversas técnicas aplicadas, pero invariablemente habrá un porcentaje de recurrencia.

PLAN GENERAL DEL TRATAMIENTO

El tratamiento en el pie equino varo congénito debe llevarse a cabo con base en un planteamiento que



requiere la aplicación progresiva de los recursos terapéuticos que se conocen hoy en día. En este sentidoes importante señalar que en ortopedia existe una diversidad de recursos y procedimientos para laterapéutica de las alteraciones del aparato locomotor, probablemente como en ninguna otra especialidad.En otras palabras, un mismo padecimiento tiene muchas formas de ser tratado.

En el padecimiento que nos ocupa debe tenerse en mente que el tratamiento depende directamente de lagravedad de cada caso. Por lo tanto, la clasificación se considera fundamental como elemento que sirvede base para plantear el tratamiento de cada pie.

Sin embargo, existen conceptos que deben considerarse universales, en virtud de tener aplicación entodos los casos. Es decir, se recomienda que el planteamiento por lo general sea el mismo, aunque puedavariar, por ejemplo, la duración del periodo de corrección con yesos o el tipo de cirugía que se aplique encada caso.

Los preceptos generales que se recomienda tener invariablemente en mente son los siguientes:

1. Considerar que no existe un tratamiento universal o único que pueda resolver todos losproblemas de todos los pies en un solo tiempo y en forma definitiva, como se pretendió en ladécada de los años 70, con base en un razonamiento que pretendía que una cirugía "muy completa"resolvería el problema para siempre. Este planteamiento quirúrgico propuesto en aquella época,hoy en día ya se ha abandonado en virtud de haber sido irracionalmente ambicioso y al mismotiempo muy agresivo para el pie.

2. Recordar que en un determinado porcentaje de los casos, que probablemente varía del 5 al 25%,el pie responde satisfactoriamente al tratamiento conservador y no llega a requerir cirugía. Por lotanto, aunque este porcentaje es bajo, invariablemente el tratamiento debe iniciarse en formaconservadora y en caso de no haber la corrección necesaria, podrán aplicarse otros recursosterapéuticos en forma progresiva.

El tratamientodel pie varoequino congénitorequiere delempleoprogresivo de losrecursosterapéuticosdesarrolladospara adaptarse acada caso ydependiendo desu gravedad; poreso el punto departida esestudiar yclasificarrigurosamente elcaso. Sin

3. Recordar que cuando existe recurrencia de la deformidad, esta tiende a sermás rígida que la deformidad original. Asimismo, cuando existe recurrencia,esta será mucho más severa mientras mayor haya sido la exposición quirúrgicay menores los cuidados postoperatorios impartidos, tanto inmediatos comotardíos.

4. Proporcionar un pie funcional oportunamente. Esto significa que el pie debeestar alineado y en condiciones de desarrollar apoyo plantar alrededor de laedad de un año, que es la edad en la cual la mayor parte de los niños inician ladeambulación como resultado de un desarrollo neuromotor normal. Es decir, siel pie se opera alrededor de la edad de un año o un poco antes, el niño utilizaráel beneficio de la cirugía prácticamente en forma inmediata, después deaplicado el tratamiento quirúrgico. Por una parte se ha visto que los mejoresresultados de la cirugía en el pie equino varo congénito se obtienen cuando laedad de la operación es alrededor del año de edad o poco después de cumplidoeste. En cambio, cuando el pie se opera en forma demasiado temprana, se tienemayor oportunidad de producir recurrencia del defecto. En todo caso, si el piese opera mucho antes de la edad de la marcha, deberá mantenerse sometido alcuidado de ortesis o aparatos ortopédicos hasta el momento de la deambulación.Todo aparato implica inmovilización adicional, que produce atrofia muscular y



embargo, existenconceptosaplicables entodos los casos,que el médico deatenciónprimaria puedeponer enpráctica o biencolaborar con elespecialista en suaplicación yseguimiento. Entodo momento, elmédico familiar ygeneral es unapoyo valiosopara elortopedista eneste camino detratar unproblemacongénito querequiere tiempo.

en el caso del pie displásico agrava la deficiencia muscular congénita ya de porsí preexistente.

5. Recordar que el pie se encuentra disminuido en sus recursos anatómicos. Porlo tanto, es necesario enfatizar ante el propio niño (mediante enseñanza) y antela familia del niño, mediante entrenamiento de programa domiciliario, laimportancia de la estimulación del enriquecimiento del esquema corporal en elniño, para lo cual el pie deberá estar sometido a inmovilización el menortiempo posible y cuando esta sea indispensable, deberá aplicarse en la posiciónmás funcional posible. Ello implica entre otros factores, flexionar la rodilla lomínimo indispensable, que son de 20 a 30 grados, solamente con el objeto decontrolar la rotación del pie en sentido lateral o externo. Se ha abandonado lainmovilización a 90 grados y se han abandonado los periodos de enyesadoanormalmente prolongados, que en otro tiempo llegaron a durar hasta año ymedio antes de considerar indicado el procedimiento quirúrgicocomplementario. Esto significó un abuso del tratamiento ultraconservador, queprolonga indebidamente el "desuso" de la extremidad.

6. Una recomendación terapéutica general es aquella que condiciona al pacientey a sus familiares a recurrir a la institución hospitalaria el menor númeroposible de veces, ya que se tiene la experiencia equivocada de que el llamado"paciente institucional" se atiende a bajo costo o sin costo aparente para elenfermo y la familia, pero el costo real a largo plazo va en deterioro de laperpectiva que debe ofrecerse al paciente, de recuperación en las diversasesferas de su vida personal, educativa, afectiva y secundariamente económica,ya que a largo plazo se llega a interferir verdaderamente con un régimen normal de vida familiar ypersonal, que nunca debe girar alrededor de un defecto que no significa un riesgo vital.

Con estos preceptos en mente, el planteamiento recomendado es el siguiente:

Al nacimiento, la deformidad debe corregirse con aparatos enyesados, que van desde la ingle hasta lapunta del pie. Estos yesos tienen el objeto de producir un "aflojamiento" inicial de la deformidad. El piedebe llevarse a una posición "neutra" de corrección de los componentes varo, equino y aducto; es decir,todos los componentes deben corregirse simultáneamente hacia un punto neutro. Solamente el aducto,que es el componente más rebelde de la deformidad debe sobrecorregirse hacia la rotación externa delpie. Para ello, la rodilla debe flexionarse no más de 20 a 30 grados; nunca a 90 grados, ya que esantifuncional y doloroso.

Los yesos iniciales deben cambiarse cada semana, puesto que el recién nacido crece y gana peso yvolumen corporal con gran rapidez, lo cual expone a la extremidad a complicaciones vaculares si el yesono se cambia oportunamente. A partir del mes, los cambios pueden espaciarse hasta cada 10 o 15 díassegún el crecimiento y la masa corporal del niño.

El periodo inicial de corrección con yesos no debe prolongarse más allá de los 2 a 3 meses de edad delniño, ya que a partir de ese momento conviene estimularle la percepción de su esquema corporal ypermitir que se desarrolle el trofismo muscular en la extremidad afectada, lo cual sería imposible con lainmovilidad prolongada.

A partir de este momento, es decir a partir de la edad de 2 a 3 meses aproximadamente, se recomienda



establecer un programa de ejercicio domiciliario que debe ser supervisado por el cirujano ortopedista. Elprograma enseña a la madre del niño y consiste en movilizar pasivamente el pie del niño en rotaciónexterna, tratando de conservar la elasticidad del pie en la posición que se alcanzó con los aparatosenyesados. Los ejercicios realmente no lograrán más corrección, simplemente tienen como objetoconservar el pie en condición razonablemente elástica.

El ejercicio es pasivo. Se enseña a la madre a mantener al pie en rotación externa duranteaproximadamente 30 segundos, debiendo llegar cuando menos a la posición que se alcanzó con losyesos. Cada movilización del pie debe repetirse unas 20 a 30 veces por sesión, durante una o dossemanas en el día.

El niño se revisa y el ejercicio se supervisa cada mes en el consultorio. Deben corregirse los errores en elmétodo del ejercicio impartido por la madre. Es fácil diagnosticar si el método se ha aplicado conconstancia, puesto que al explorar la rotación externa del pie del niño, esta será posible con facilidad si elejercicio se ha aplicado constante y correctamente. En cambio, cuando se ha abandonado, se detectapérdida de la elasticidad del pie y el niño llora al explorar la máxima rotación externa del mismo.

Una vez que el niño logra la bipedestación, lo cual ocurre entre los 10 y los 12 meses en la mayor partede los casos, la forma de colocar el pie para el apoyo será lo que determine la necesidad de mayortratamiento. Si el pie pisa con el borde externo y se hace patente la deformidad, en principio se marca laindicación del tratamiento quirúrgico.

Sin embargo, todavía en este momento puede recomendarse una segunda serie de yesos duranteaproximadamente 4 a 6 semanas, con el objeto de alfojar la deformidad antes de la cirugía, lo cual lafacilitará enormentente.

La cirugía se realizará por lo tanto alrededor de la edad de un año o quizá un poco antes. El métodoquirúrgico aplicado puede variar en cada caso dependiendo de la severidad del defecto. Sin embargo, esnecesario tomar en cuenta que las liberaciones que se realicen en el pie y tobillo y en los músculos otendones de la pierna, incluyan toda estructua deformada o retraída.

Deben elongarse principalmente los tendones de Aquiles y del tibial posterior; secundariamente lostendones de los flexores propio y común de los dedos. Si por estar muy cortos los tendones se requiereelongarlos en la región retromaleolar, deben resecarse las vainas tendinosas, ya que todo procedimientorealizado en el interior o trayecto de una vaina sufrirá adherencia postoperatoria.

Deben liberarse las cápsulas articulares alrededor del astrágalo y también las articulacionesmediotarsianas y todas las del borde medial del pie (escafocuneana y cuneometatarsiana). Debe liberarse(desinsertarse) a la fascia plantar y el aductor del dedo grueso, en ambos casos en su inserción calcánea yen su inserción anterior (liberación bipolar). Algunos pies requieren además de liberación capsular por elborde lateral o externo del pie. Los abordajes quirúrgicos son muy variados y deben aplicarse de acuerdocon lo que cada pie requiera. En los casos de deformidad leve probablemente sea suficiente conelongaciones intramusculares de los músculos mencionados y con la desinserción de los músculosplantares. En cambio los casos extremos pueden requerir incluso osteotomía tibial.

El aparato enyesado postoperatorio nuevamente debe colocarse con la rodilla flexionada a no más de 20 a30 grados, de tal manera que permita por una parte la deambulación y por la otra, tener control de larotación del pie, que debe colocarse en rotación externa. El pie debe quedar en posición plantígrada y nosobrecorregirse al valgo, ya que en ese caso con frecuencia se puede necesitar reoperar al pie para



corregir el valgo, que en todo caso es más difícil de tratar. La deambulación debe estimularse mientras elniño se encuentra enyesado. El yeso postoperatorio debe permanecer por espacio de 3 meses aunquealgunos autores recomiendan hasta 4 meses.

No debe haber prisa en el retiro del yeso, en virtud de que este es funcional y permite la deambulación.Por otra parte el yeso actúa como un recurso ortésico que tiene como finalidad proporcionar apoyo parala marcha en posición de alineamiento. La "pronta" movilización del pie no es motivo de preocupaciónpuesto que no se ha realizado ni sobrecorrección ni artrodesis. El niño caminará mejor mientras en mejorforma se asegure y utilice la corrección lograda.





PIE PLANO

El pie plano se define como la deformidad del pie en la que se pierden las relaciones interarticulares delretropie y del mediopie con desequilibrio muscular como consecuencia de modificaciones en laelasticidad ligamentaria, en las estructuras óseas o en el balance muscular. La necesidad de tratamientoha sido siempre tema de discusión presto que no es grave y tiene morbilidad leve y difícil de evaluar(generalmente a largo plazo y en otras áreas de la economía).

Pie plano es ladeformidad delpie en donde sepierden lasrelacionesinterarticularesdel retropie y delmediopie y seañadedesequilibriomuscular ycambios en laelasticidad de losligamentos. Delos tipossecundarios, elproblema seaborda para laenfermedadcausal y elprimario oestático opostural requiereuna evaluaciónparticular.

TIPOS DE PIES PLANOS

CongénitoGeneralmente grave y raro en nuestro medio, puede producir luxación del astrágalo.

Paralítico o ParéticoSe relaciona con fractura viciosamente equilibrio muscular (poliomielitis y parálisiscerebral infantil), en algunos casos con espasticidad muscular.

TraumáticoSe relaciona con fracturas viciosamente consolidadas o luxaciones inadecuadamentereducidas, que dejan una deformidad permanente; común en adultos.

InflamatorioArtritis reumatoide juvenil o del adulto cuyo proceso inflamatorio afecta laarticulación subastragalina destruyendo los ligamentos.

RaquíticoGeneralmente asociado a la deformidad producida por el raquitismo en las rodillas.

Estático o PosturalAl que enfocaremos este capítulo por ser el que debe ser diagnosticado, tratado odiferido por el médico general o familiar en el primer nivel de atención.

ANATOMÍA BIOMECÁNICA

El pie, con fines didácticos, está dividido en tres unidades anatomo- funcionales: elretropie, el mediopie y el antepie. El retropie constituido por el astrágalo que se articula con el calcáneo,formando la articulación subastragalina (punto de apoyo posterior). El mediopie está formado por elescafoides, que se articula con la cabeza del astrágalo, el cuboides que se articula el escafoides y las


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bases de los metatarsianos. Y el antepie, formado por los 5 metatarsianos y las falanges proximales,medias y distales (estas últimas del 2 al 5 dedos), articuladas formando los diferentes rayos del antepie.

La disposición de todos sus huesos entre sí forman una bóveda en la parte media del pie, que le da unagran resistencia para la carga de peso y el esfuerzo, y que está apoyada en tres puntos que se conocencomo trípode podálico. El único arco visible clínicamente es el longitudinal interno.

Los ligamentos articulares son los elementos estáticos del pie que mantienen unidos los distintos huesosentre sí para darle soporte a los arcos. La estabilidad estática la dan los ligamentos. El elemento dinámicoson los músculos, que le dan resistencia y movimiento. Si se mantienen en equilibrio las fuerzasevertoras con las invertoras, el pie mantiene un buen balance y por tanto la altura fisiológica de sus arcos.Además de la marcha, el pie tiene entre otras funciones: sujetarse al terreno, patear, trotar, soportar peso,empujar, correr, saltar, sentir, etc.

FACTORES PREDISPONENTESY DEL DESARROLLO

Existen factores que predisponen a la deformidad, algunos estructurales que se pierden durante elcrecimiento y otros que perduran durante la edad adulta; algunos ejemplos son: la laxitud de losligamentos, la debilidad muscular, la obesidad, etc.

Existen también factores socioculturales como el uso de mamelucos cerrados de los pies, de la andaderaque asociada a la laxitud ligamentosa puede deformar los pies en pronación, el forzar al niño a caminar adeterminado tiempo por competencia familiar y otros más.

ETIOLOGÍA

El elemento estático o postural es el más común y generalmente asociado a factores constitucionalescomo laxitud ligamentosa e hipotonía muscular; deformidades como el genu valgo; el uso de aditamentos(andadera); vicios de marcha (forzar la marcha precozmente) y el uso de calzado inadecuado.

FISIOPATOLOGÍAY CLASIFICACIÓN

El pie laxo es aquel que en reposo tiene forma normal, al apoyar sobre el piso se aplana completamentepor la acción del peso y como consecuencia de debilitamiento de las estructuras capsulo-ligamentosas ypor inadecuada relación entre astrágalo y calcáneo (valgo del tobillo).

El pie plano verdadero presenta pérdida de la concavidad plantar tanto sin carga como con carga, y ladeformidad valgum del tobillo hace que se pierda el equilibrio del apoyo sobre la cabeza del astrágalosustenta culum tali y al caminar sobre las puntas no se modifica el valgo del retropie, manteniéndosepronado.



Los factorespredisponentesal pie planohabrán debuscarse desdela niñez (ropa yzapatosinadecuados,forzar lainiciación de lamarcha y otros)o bien cambiosestructuralescomo laxitudligamentosa,debilidadmuscular yobesidad entremuchos más.

La exploracióndel problema depie plano no selimita a la simpleinspección.Requiere hacerun estudiodinámico quecomprende lamarcha normal,sobre las puntasy talones, laplantoscopía yplantigrafía y elestudioradiográfico. Engeneral convienepedir opinión alespecialista.

DIAGNÓSTICO CLÍNICO

La exploración se realiza en posición del pie, durante la marcha, con el pacientesentado y en decúbito.

En bipedestación valorar: alineamiento anteroposterior de las piernas, varo o valgo derodillas y talones, torsión tibial (interna o externa), deformidad angular de la tibia(raquitismo) y desviaciones en aducto, abducto, supinación o pronación del antepie.

Por la cara posterior, descartar la presencia de desnivel pélvico por acortamiento dealguna de las dos extremidades. En la marcha valorar: la desviación de las puntashacia afuera o adentro (rotación interna o rotación externa), el despegue, el impulso, elchoque del talón y la carga total. Durante la marcha de puntas se valorarán la fuerzadel tendón de Aquiles y la fuerza de los músculos invertores y evertores; si hayequilibrio y si la posición es fisiológica.

La marcha sobre los talones evalúa la fuerza de los músculos dorsiflexores que debenmantener el pie alineado, y el acortamiento del tendón de Aquiles (signo de malpronóstico).

Con el paciente sentado frente al explorador, evaluar la elasticidad del mediopie y delretropie, y corroborar la longitud del tendón de Aquiles (con la rodilla en extensión); yla fuerza de todos los músculos comparando ambos pies.

La plantoscopía evalúa dinámicamente el apoyo del pie, debiendo observarse el arcolongitudinal, el alineamiento del retropie, la presencia de valgo (o pronación); en elmediopie puede despegarse el borde externo del pie por la pronación (signo de malpronóstico).

La plantigrafía (imprimir la huella del pie entintado) permite ubicar zonas de apoyoexcesivo (callosidades) y también trazar líneas o diseñar plantillas u otros dispositivosde descarga.

DIAGNÓSTICO RADIOGRÁFICO

El uso de estudios radiográficos se debe reservar al especialista y sólo para aquellospies que por su gravedad o por la falta de respuesta al tratamiento se mantienen planosy con severa pronación (o valgo) del retropie.

MEDIDAS PREVENTIVAS

La vigilancia del niño durante el crecimiento, permite evitar deformidades, especialmente entre los 2 ylos 5 años. El inicio en el uso del calzado de marcha deberá ser en cuanto el niño logre caminar por sísolo. Idealmente el uso de bota que llegue a los maleolos, con agujetas, de suela de cuero y tacón de hule



no mayor de un centímetro.

TRATAMIENTO

Es válido sugerir al médico no especializado, pedir siempre el apoyo del especialista. El pie plano es unproblema aparentemente simple y puede serlo; pero, en general, requiere estudio especializado y diseñode medidas orientadas al problema particular de cada paciente. Esto se aplica tanto en niños como enadultos. Sin embargo, conviene que el médico de primer contacto tenga presentes algunas de lascaracterísticas del tratamiento. El principio básico es que la respuesta al tratamiento ortopédico serádirectamente proporcional a la constancia del mismo.

El primer paso es diferenciar entre los dos tipos de pie plano comentados bajo el título de Fisiopatologíay Clasificación: el pie laxo y el pie plano verdadero. Y para cada caso, saber que existen a su vez dostipos de tratamiento: activo y pasivo.

En ambas entidades, además de las medidas preventivas, debe trabajarse siguiendo un programa deejercicios en casa para fortalecer y mejorar el balance muscular. Como en México no existen programasdeportivos o gimnásticos para niños menores de 6 años, deberá estimularse la marcha de puntas, elpedaleo en triciclo y la caminata; más tarde se recomienda incluir alguna actividad física como son lacarrera o el salto (cuando su edad lo permita) y mantener estas hasta la adolescencia.

En el caso de pie plano verdadero, se añadirá el tratamiento pasivo que habrá de ser indicado por elespecialista porque se trata de modificar la forma de apoyo con dispositivos como virones y plantillas; elobjetivo es la formación de un arco lo más fisiológico posible. De todos modos, el médico familiar ygeneral participarán activamente para llevar el programa de tratamiento porque son quienes tienen mayorcontacto con el niño y podrán así detectarse con oportunidad los efectos del mismo durante elcrecimiento. El tratamiento comprende tres etapas:

Niños menores de 3 años. Se adaptarán cuñas en el tacón y virones que podrán abarcar todo el zapatosegún decisión del ortopedista.

Niños de 3 a 12 años. Se combinarán cuñas y virones y se agregarán plantillas para dar sostén al arcolongitudinal. Igualmente, la palabra la tiene el ortopedista.

Niños mayores de 12 años. Se considera que es esta la etapa más difícil para el tratamiento del pie planopor el tipo de zapatos en boga que no siempre son los adecuados a pesar de la predilección del niño y aveces de los padres. También ocurre que a esta edad, el tratamiento se busca para pies sintomáticos, esdecir cuando el niño presenta zonas de presión, callosidades y dolor.







AUTOEVALUACIÓN POSTERIORAutoevalúese en los conocimientos adquiridosRespuestas

1. El primer objetivo del tratamiento de una fractura cerrada es:a. Que el hueso consolideb. Lograr morfología normalc. Consolidación y rehabilitación integral a corto plazod. Función articular normale. Fuerza muscular normal

2. El esguince de segundo grado es aquél que presenta:a. Inestabilidad completa de la articulaciónb. Lesión parcial de los ligamentosc. No hay lesión de ligamentos sino sólo de la cápsulad. Distensión mínima de ligamentose. Luxación articular

3. Fractura abierta contaminada es aquella que:a. Tiene una evolución de más de 8 horasb. Tiene herida de piel de 1 cmc. Tiene herida de piel de 10 cmd. Tiene evolución de menos de 6 horase. Tiene tierra y ropa en la herida

4. Fractura abierta o expuesta es aquella en la que:a. El hueso sale a través de la pielb. Existe una herida de 5 cm en partes blandasc. Los músculos están expuestos al exteriord. Otros huesos están fracturadose. El foco de fractura está en contacto con el medio ambiente

5. La fijación interna indicada en el tratamiento de una fractura abierta infectada es:a. Fijación a distanciab. Tornillos en el foco de fracturac. Clavo medulard. Clavo medular bloqueadoe. Placa con tornillos.

6. La reducción de una fractura puede hacerse por:a. Maniobras externas


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b. Cirugía, abriendo foco de fracturac. Cualquiera de las dos formasd. Con aparato de yesoe. Con un aparato de fibra de vidrio

7. La luxación recidivante se presenta con mayor frecuencia en:a. Mayores de 50 años y en el sexo femeninob. La articulación de la caderac. Mayores de 60 años y en el sexo masculinod. Jóvenes de ambos sexose. Las luxaciones iterativas

8. La indicación de reducción abierta de una luxación es:a. Todas las luxaciones de caderab. Luxación posterior glenohumeralc. La transposición de partes blandasd. Cuando está acompañada de lesión neurológicae. En ancianos

9. En el niño, son signos diagnósticos de fractura todos excepto:a. Dolorb. Crepitaciónc. Deformidadd. Equimosise. Fiebre

10. La inmovilización de una fractura debe incluir:a. La articulación distal solamenteb. La articulación proximal solamentec. Las dos articulaciones adyacentesd. El hueso fracturado solamentee. Toda la extremidad

11. Correlacione con una línea:a. Fractura completab. Fractura en rama verdec. Fractura de botónd. Lesión fisiariae. Fractura expuesta

a. Rota la cortical de tensión e intacta la de compresiónb. Fractura por compresión axial que produce abombamiento corticalc. Lesión a nivel de la zona de crecimientod. Compromete al hueso en toda su circunferenciae. Hemorragia

12. En cuanto al dolor postural en niños, todo lo siguiente es cierto excepto:



a. En la vida intrauterina existe sólo una gran curva cifótica generalizadab. Se inicia la formación de lordosis cervical y lumbar cuando el niño comienza a caminarc. Se asocia con afecciones congénitasd. Son importantes los utensilios y aparatos para niños para que mantengan posturas adecuadase. La deficiencia visual o auditiva puede ser causa de mala postura

13. Son causas de dolor postural en el adolescente todas excepto:a. Pie plano transversob. Pie plano longitudinalc. Asimetría de miembros pélvicosd. Hipercifosis torácicae. Natación prolongada

14. Todo es cierto en cuanto al tratamiento del dolor postural excepto:a. El tratamiento quirúrgico siempre es necesariob. El calor profundo es parte del tratamientoc. Los AINE son frecuentemente el medicamento de elección para el tratamiento iniciald. Las benzodiacepinas, el metocarbamol y el carisoprodol son relajantes muscularese. Parte importante en el tratamiento es la educación del paciente para que realice sus actividades.

15. Respecto al dolor lumbar, podemos afirmar lo siguiente:a. El dolor lumbar presenta su mayor incidencia en el sexo masculinob. El dolor se presenta principalmente en las primeras dos décadas de la vidac. La hiperlordosis y asimetría de miembros pélvicos se incluyen en las etiologíasmecanoposturales.d. La espina bífida es de etiología degenerativae. La osteomalacia es causa de lumbalgia de tipo inflamatorio

16. Dos elementos constitutivos de la unidad funcional vertebral son:a. El disco y la raquisquisisb. Los nociceptores neuroquímicos y los ligamentosc. Dos vértebras, unidas por un disco, más los elementos de sostén.d. Tres cuerpos vertebrales, dos discos y las facetas articularese. Toda la columna lumbosacra

17. ¿Cuál es la característica más importantes de la osteoartritis tuberculosa en la fase inicial?a. Fiebre de 39°Cb. Presencia de fístulac. Sinovitisd. Actitud viciosa en flexióne. Dolor al caminar

18. ¿Cuál es el criterio más importante para seleccionar el tratamiento antituberculoso primario?a. Intolerancia a alguno de los antituberculosos b. La protección prequirúrgica c. El paciente virgenal tratamiento antituberculoso d. La resistencia primaria e. En caso de osteoartritis tuberculosa nocomprobada



19. La osteoporosis es un padecimiento que afecta la mineralización del hueso ya. Predomina en la mujer, es un problema de salud pública y requiere de medidas preventivas.b. Es frecuente en el hombre y la mujer, afecta los huesos pequeños y requiere de cirugía en sutratamiento.c. Afecta principalmente a mujeres mesoamericanas.d. Es frecuentemente la causa de fracturas del cráneo.e. Ninguna de las anteriores

20. La osteoporosis debe diagnosticarse tempranamente y dentro de los métodos útiles; para tal finel que más se utiliza en la actualidad es:

a. La biopsia de cresta iliacab. La tomografía linealc. La densitometría de doble fotónd. Las radiografías simplese. El ultrasonido

21. La deformidad en el pie plano tiene una relación directa con:a. El balance muscular y la elasticidad ligamentaria.b. La calidad ósea y el balance de las extremidades.c. El crecimientod. Los antecedentes neonatales.e. El nivel socio-económico.

22. El diagnóstico temprano de la luxación congénita de la cadera permite la instalación tempranadel tratamiento, lo que es de gran importancia porque:

a. El niño sufre menosb. Las alteraciones son menoresc. Es mayor la capacidad de remodelaciónd. Es mayor la cooperación de los padrese. Significa menor costo

23. En el caso del pie equino-varo congénito, la gravedad de la deformidad depende de:a. La cantidad de tiempo que haya durado el tratamiento con yesos inicialmente.b. La indicación de cirugía extensa a temprana edad.c. La gravedad de la displasia de huesos, músculos y tendonesd. La edad de aplicación de la cirugía correctora independientemente de la técnica empleada.

24. En cuanto a los preceptos generales que deben tenerse en cuanta para planear el tratamientodel pie equino varo congénito, tiene valor el siguiente:

a. La cirugía debe hacerse en cuanto el pie es diagnosticado, con el objeto de proporcionar un piefuncional total tempranamente.b. Una vez hacha la cirugía correctora el yeso debe retirarse cuanto antes con el objeto de permitiruna pronta movilización del pie y evitar la rigidez.c. La cirugía nunca debe considerar la elongación de todos los elementos tendinosos a un solotiempo.d. Debe recordarse que un porcentaje de los casos responde satisfactoriamente al solo tratamiento



conservador sin cirugía.




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RESPUESTAS DEAUTOEVALUACIÓN

PREVIA POSTERIOR1. F 1. c2. F 2. b3. F 3. d4. V 4. e5. F 5. a6. V 6. c7. V 7. d8. F 8. c9. V 9. e10. V 10. c11. F 11. a con d

b con ac con bd con ce con e

12. V 12. b13. V 13. e14. F 14. a15. V 15. c16. V 16. c17. V 17. c18. F 18. c19. V 19. a20. F 20. c

21. a22. c23. c24. d



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Lecturas recomendadas

Sierra Rojas L, Fernández HE. Luxación congénita de la cadera. Editorial Limusa 1992.

Loredo A. Maltrato al niño. Ed. Interamericana. Primera Edición 1994.

Mann RA. Cirugía del pie. Ed. Panamericana. Quinta Edición. 1987.

Sierra-Rojas O. Ortopedia y generalidades de traumatología. Escuela Médico Militar. México. 1983.

Cailliet R. Lumbalgia. Manuel Moderno. 1994.

Bucholz RW, Lippert FG, Wenger DR, Ezaki M. Toma de decisiones en traumatología ortopédica.Segunda edición en español Edika-Med S.A. Barcelona 1991.

Tachdjian M.O. Ortopedia Pediátrica. Editorial Interamericana. Segunda Edición. 1994.

Connoly J.F. Tratamiento de las fracturas y luxaciones. Editorial Panamericana. Tercera Edición. 1984.

Salter R. B. Trastornos y lesiones del sistema musculoesquelético. Editorial Masson -Salvat. SegundaEdición. 1993

López Viego M.A. y colaboradores. Manual de Traumatología. Parkland Memorial Hospital.Mosby/Doyma. 1995.

Rössler H. Manual de Ortopedia Pitzen P. Mosby/Doyma 1993.

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