Registros e informes de enfermería

Licenciada: Sandra Lizette Henríquez

REGISTROS E INFORMES DE ENFERMERÍA

• Es un informe que se realiza a través de la comunicación verbal al finalizar el turno; que consiste en la exposición sobre todos los acontecimientos sucedidos durante el turno en el cliente.

SU FINALIDAD ES:

• garantizar la continuidad del cuidado

• mejorar la calidad de la atención de los usuarios,

• los progresos y aspectos de los cuales se deben estar pendientes y que deben ser vigilados en el cuidado de los enfermemos del servicio.

SU FINALIDAD ES:

• Incluye todos los aspectos obtenidos en la ronda, es decir proporcionará a los asistentes información objetiva sobre los sucesos ocurridos durante el turno.

•Un registro importante constituye los informes de enfermería, que son las anotaciones sobre la evolución y condición del paciente.

• Un informe completo

• Orden céfalo-caudal

• Problemas presentados por el enfermo

• Medidas aplicadas

• Resultados obtenidos

• Pendientes

• Incluye información sobre presencia y permeabilidad de sondas, catéteres; condición de heridas y apósitos, vendajes.....

•El método de transmisión de la información es a través del kárdex,

•Debe realizarse en el star (estación de enfermería) o en una zona lejos de interferencias o interrupciones de los clientes, personas o ruidos extraños.

•Se realiza en el cambio de turno debe asistir todo el personal

•Cada miembro esta informado sobre todo lo que acontece al cliente y pueda intervenir si es necesario a fin de completar la información.

•Brinda la información de, lo que ha acontecido a los clientes durante el turno

•Permite planear la atención en forma mental, pero ello requiere de la capacidad de resolución de problemas y la aplicación de conocimientos propios de la enfermera, pudiendo así ofrecer o dar una mejor atención acorde a sus necesidades.

•UTILIDAD:•El Enfermero (a) puede preparar su informe tomando notas cuando recibe el informe previo,

•El enfermero que ingresa al servicio al recibir el turno puede anotar la información más trascendente que le permita formular a priori problemas en los clientes y priorizar la atención.

•UTILIDAD:

•El reporte debe proporcionar información relevante e importante que permita al personal que ingresa al servicio, elaborar planes de atención y brindar las acciones o cuidados necesarios al cliente en forma inmediata y oportuna; debiendo evitarse información irrelevante.

• Estos informes se realizan general mente al finalizar cada turno de trabajo y en el momento que se requiera de acuerdo con la condición del enfermo.Según normas de cada institución, se empleará por ejemplo el color de tinta azul o negro para informes realizados en el día y tinta roja para el turno de la noche.

•Día, mes, año, hora, minutos.

•Contenido del informe.

• Firma y función de la persona que lo realizó. La forma correcta de firmar es poniendo la letra inicial mayúscula del nombre, el apellido completo y la función que desempeña en la institución.

Todo informe debe tener los siguientes elementos:

EJEMPLO :

• 28 - 9 - 2012 Refiere cefalea que disminuye pero que no cede con analgésico prescrito.

• 10 : 30 Vómito (1) 30 cc de contenido alimenticio. Abdomen sensible a la palpación.

• Srita. Henríquez• (UNAB)• SELLO

Características del informe de enfermería:

• Utilizar las normas OPCCO.• Objetivo.• Se elaborará en base a lo observado y

ejecutado,tomando en reacciones físicas y emocionales delpaciente frente al diagnóstico, tratamiento y procedimientos realizados.• Preciso• Explicar claramente la información que se

quiere dar, descartar palabras vagas ( tal vez. puede ser.....)

• Claro.• Utilizar letra clara, buena construcción

gramatical, sin faltas de ortografía.

• Concreto.• No debe ser tan corto porque desvirtúa su

propósito, ni tan largo que se pierda el interés por su contenido al leerlo.

• Organizado.• Que registre los datos más importantes en la evo-lución de la condición del enfermo en sentido

céfalo - caudal, las respuestas frente al tratamiento, en la hora que se presenta o se realiza el cuidado.

• EJEMPLO.

30- 9 -2012 10 am

Emite eructos, ruidos intestinales apagados en cuadrante superior izquierdo y derecho.

• Srita. Rodríguez.

• (UNAB)

SELLO

PROPÓSITO

El Reporte de Enfermería está orientado a informar al personal de enfermería sobre los cuidados que se han brindado al paciente, es decir aquellos que se cumplieron satisfaciendo sus necesidades y/o problemas, y aquellos que no se pudieron cumplir y/o que quedan pendientes de ser solucionados por el siguiente turno. Ya que la atención es continúa las 24 horas del día.

PROPÓSITO

Dentro de estos tenemos que:

Ø Facilita el esclarecimiento de los problemas del usuario.Ø Desarrolla aptitudes de resolución de problemas del usuario.Ø Desarrolla la cooperación y trabajo en equipo en su más alto sentido.Ø Perfecciona la aptitud de discusión y de pensamiento reflexivo.

PROPÓSITO

Ø Facilita el trabajo continuo de aquellos procedimientos no realizados.Ø Facilita la distribución del trabajo sectorizado según la gravedad del usuario.Ø Favorece la aplicación de nuevas alternativas de cuidado según la experiencia del grupo.

VENTAJAS

• Ø Aumenta los conocimientos y aptitudes y destreza intelectuales, así como el interés.

• Ø Permite expresar la opinión de la enfermera sobre el cuidado o participación brindada al usuario.

• Ø Permite el intercambio de información y de diálogo.

• Ø Facilita la evaluación del plan de cuidado brindado.

• Ø Desarrolla la capacidad de conducción de grupo.

DESVENTAJA

•Ø Demanda tiempo y la presencia de todo el personal para cada entrega de turno, al iniciar y al finalizar el servicio.

CARACTERÍSTICAS DEL REPORTE DE ENFERMERÍA

Ø OBJETIVIDAD.- contiene información descriptiva y objetiva sobre lo que la enfermera ve, observa y escucha del paciente. Las palabras vagas no son aceptables, debido a que originan inferencias o conclusiones que no se apoyan en información objetiva

•Ø EXACTITUD.- La información que se brinda debe ser exacta, de modo que contenga información precisa sobre el ámbito biológico, psicológico y social del ser humano. Ya que las mediciones que se utilicen determinarán si las necesidades del paciente fueron satisfechas.

•Ø INTEGRIDAD.- La información debe ser completa, y contener información concisa y detallada sobre el paciente, se debe comprender al ser humano como un todo, o como persona holística. Es decir debe incorporar las respuestas humanas del paciente en el ámbito biológico, psicológico y social de modo que se conozca el efecto del Proceso salud enfermedad sobre la homeostasia del paciente.

•Ø ACTUALIDAD.- La información brindada debe ser la que se obtuvo durante el turno y no aquella que fue trasmitida anteriormente, ya que las decisiones acerca de la atención sanitaria cambian constantemente y el personal debe conocer en el momento adecuado lo que sucede con el paciente.

•Ø ORGANIZACIÓN.-La enfermera comunica la información de manera cronológica, lógica y ordenada.

UTILIDAD DEL REPORTE DE ENFERMERÍA

•Permitirá tomar decisiones que evitarán riesgos innecesarios para el paciente, además nos permitirá realizar un adecuado plan de intervención acorde con los problemas y necesidades del paciente y favorecerá la continuidad de su cuidado.

PASOS PARA ENTREGAR EL REPORTE

• a) Inicie y termine a tiempo.

• b) Evite toda actividad social cuando haga las tareas de la entrega de información.

• c) Prepárese para tomar notas sobre la información reportada.

• d) La enfermera que se encarga de proporcionar la información debe contar también con apuntes o valerse de un Kárdex como guía.

PASOS PARA ENTREGAR EL REPORTE

• e) Atienda a los siguientes datos que verificará en la medida en la que identifica a cada paciente:

•Ø La respuesta del enfermo a los cuidados proporcionados cualquier problema no resuelto aún y los planes para resolverlo.

•Ø Las órdenes tanto medicas como asistenciales nuevas y en curso.

• Ø Las pruebas llevadas a cabo o los resultados que se hayan entregado durante las últimas 24 horas.

• Ø Los preparativos necesarios para pruebas o procedimientos programados para el futuro inmediato.

• Ø Las evaluaciones físicas como signos vitales, consumo y producción de líquidos, hasta ese momento efectuados.

• Ø La frecuencia y el volumen de líquidos intravenosos suministrados.

ROL DE LA ENFERMERA EN EL REPORTE

•El rol de la enfermera como miembro del equipo de salud es importante, ya que contribuye con sus conocimientos y experiencias, brindando al paciente los cuidados en los aspectos biológico, psicológico, espiritual y social.

• De modo que debe comprender lo que el paciente y su familia experimentan sobre la enfermedad y su tratamiento con el fin de administrar los cuidados óptimos, es así que dentro del Reporte de Enfermería tiene la responsabilidad de proporcionar la información de manera objetiva, oportuna e integral, sobre los sucesos ocurridos con el paciente durante el turno.

• http://dms2905.blogspot.com/2011/03/reportes-de-enfermeria.html

Notas de Enfermería

•Es un registro escrito elaborado por el personal de enfermería acerca de las observaciones del paciente, tomando en cuenta su estado físico, mental y emocional, así como la evolución de la enfermedad y cuidados.

•El cuidado de enfermería diario se registra a menudo en una hoja especial asignada para dicha función, las notas de enfermería están constituidas por dos tipos de datos:

• Subjetivos

• Objetivos

Los datos subjetivos

•Nos dicen lo que el paciente siente y el modo en que lo expresa.

•Comprenden medidas como los signos vitales, observaciones de los miembros del equipo de salud, hallazgos de laboratorio y radiográficos, y respuestas del paciente a las medidas diagnósticas y terapéuticas.

OBJETIVOS:

•Llevar un registro escrito de los cambios efectuados en el estado del paciente.

•Dejar constancia de los problemas presentados por el paciente y los cuidados de enfermería brindados.

•Colaborar con el médico en el diagnóstico del paciente.

• Servir como instrumento de información en el campo de la salud como documento científico legal.

• Estudios de investigación

IMPORTANCIA DE LAS NOTAS DE ENFERMERÍA

• · Poder evaluar la evolución de la enfermedad del paciente

• · Sirve de información al equipo de salud como documento científico y legal

• · Se puede identificar las necesidades del paciente

COMPONENTES DE LAS NOTAS DE ENFERMERIA

• Fecha

• Hora

• Contenido

• Firma

• Sello

EL CONTENIDO DE LAS NOTAS DE ENFERMERIA DEBE CUMPLIR LOS ASPECTOS SIGUIENTES:

• Observaciones hechas en el momento de admisión del paciente

• Condición general del paciente tomando en cuenta su estado físico, emocional

• Reacción a medicamentos y tratamientos

• Condición de higiene y cuidados prestados

• Observaciones objetivas y subjetivas

• Efectividad de ciertos medicamentos o tratamientos

• Enseñanza impartida y apoyo brindado y evaluación del aprendizaje.

•Las notas de la enfermera registran descriptivamente la evolución del paciente. En algunos hospitales, debe escribirse notas en cada turno. En general, las notas de la enfermera registran los siguientes tipos de información:

•Valoración del paciente por el distinto personal de enfermería (ej. Palidez, enrojecimiento de la cara, o la presencia de orina oscura o turbia.• Intervenciones de enfermería independientes, como cuidados especiales de la piel o formación del paciente, ejecutadas por iniciativa de la enfermera.

• Intervenciones de enfermería dependientes, como medicamentos o tratamientos prescritos por un médico.• Evaluación de la eficacia de cada intervención de

enfermería.• Mediciones realizadas por el médico (ej. Acortamiento de

un tubo de drenaje posoperatorio).•Visitas de los miembros del equipo de salud, (ej. Consulta

del médico, fisioterapista, trabajadora social).• En resumen, un enfoque de enfermería indica las razones y

las actividades del cuidado de enfermería que el paciente está recibiendo, describe lo que le está sucediendo al paciente como resultado del diagnóstico médico.

La información esencial de una nota de enfermería comprende lo siguiente:

Cualquier cambio de conducta:

• · Indicaciones de emociones fuertes, como ansiedad o miedo.

• · Cambios importantes en el estado de animo

• · Un cambio en el nivel de conciencia

Cualquier cambio en el funcionamiento físico como:

• · Perdida de equilibrio

• · Pérdida de fuerza

• · Dificultad auditiva o visual

• Cualquier signo o síntoma físico:

• · Sea grave ej: dolor intenso

• · Un aumento de la temperatura corporal

• · Pérdida de peso gradual

• · Incapacidad para orinar tras cirugía

Cualquier intervención de enfermería proporcionada como:

• Medicaciones administrados

• · Tratamientos

• · Educación

Para que una nota sea completa debemos elaborarlas contestando las siguientes preguntas:

• ¿Cómo se encuentra el paciente?

•¿Qué le observa y que refiere el paciente?

• ¿Qué le hace?

• ¿Cómo lo deja

Los aspectos que se evalúan en la redacción de las notas de enfermería son:

• Que sean sistemáticas• Lógicas• Claras• Concretas• Precisas• Breves• Objetivas• La narración con orden lógico• El vocabulario que sea técnico• Lenguaje claro• Evitar abreviaturas

ASPECTOS IMPORTANTES AL MOMENTO DE REDACTAR UNA NOTA

•Todas las anotaciones se realizan con tinta oscura de forma que el registro sea permanente y pueden identificarse los cambios. Por lo regular se utiliza color azul en el turno de mañana y rojo en el turno de la noche. La anotaciones hechas con lápiz pueden borrarse mientras que la tinta es permanente. Si es necesario duplicar ciertas partes, debe tenerse en mente que la tinta azul no se fotocopia.

• Nunca debe pedírsele a otra persona que haga anotaciones que a usted le corresponde, ya que puede haber equivocación en la información, la anotación la debe realizar la persona que brindó el cuidado al paciente. Cada persona es responsable de las anotaciones efectuadas. Hacer esta tarea de otra persona la predispone a que se le culpe en caso de que ciertas medidas no hayan sido efectuadas de manera personal.

• Escriba en forma legible y clara, que se entiendan con facilidad. Las anotaciones ilegibles significan información cuestionable en los tribunales de justicia. La anotaciones pierden su valor al intercambiar información si resultan ininteligibles.

• Registre la información de acuerdo a la secuencia en que ocurrió, las notas deben reflejar los cuidados brindados en el orden que se realizaron.

• No conviene confiarse de la memoria, haga las anotaciones lo más pronto posible o tome apuntes para hacer el registro subsecuente, hay mayor posibilidad de cometer errores y omisiones cuando se acumula la información de varias personas.

• Haga anotaciones de enfermería frecuentes y respete los procedimientos hospitalarios en lo relativo al intervalo mínimo que debe guardarse entre una y otra anotación. Esto sirve para probar que no se abandonó al paciente durante mucho tiempo.

• Registre toda información significativa respecto a la condición y estado de salud del paciente.

• Omita palabras como Uno o él, evite frases como "Parece ser que" "Diríase que“

• Omita anotar el nombre del paciente, cada página del expediente tiene el nombre del paciente y sus datos de identificación. Se entiende pues que todas las anotaciones hechas son del mismo paciente.

• Llene todo el renglón de que consta cada línea de la forma impresa, marque una línea a lo largo del espacio en blanco que queda en renglón no usado.

•No borre palabras, ni escriba sobre ellas, mejor trace una línea recta sobre la palabra o palabras equivocadas y escriba la palabra error encima de lo que suprimió, luego continúe la anotación con la información correcta.

•Cuando corriga un error debe hacerlo cuidando las palabras escritas originalmente pueden leerse de forma clara, especialmente cuando se emplean registros como evidencias legales.

• La tachaduras originan sospechas de que se trató de ocultar o cambiar una anotación a fin de alterar las evidencias relacionadas con negligencia o práctica irresponsable por parte de la enfermera

•Registre cuando el médico o la enfermera supervisora fueron solicitados para revisar la condición del paciente, incluya el motivo del requerimiento y los resultados del intercambio de información.

•Firme cada entrada de acuerdo a los procedimientos hospitalarios, colocar el sello de Junta de Vigilancia a la par de tu nombre y firma.

EXACTITUD

• Es esencial que las anotaciones en los registros sean exactos y correctos.

• Las anotaciones exactas consisten en hechos u observaciones exactas, en lugar de opiniones o interrupciones de una observación.

•Una escritura correcta es esencial para la exactitud del registro.

• Si no se está seguro de cómo se escribe una palabra debe consultar un diccionario.

INTEGRIDAD

•No se puede anotar los datos que una enfermera obtiene sobre un paciente.

• La información que se registre ha de ser completa y útil para el paciente, los médicos, otras enfermeras y trabajadores que intervengan en la asistencia sanitaria.

• La historia del paciente puede utilizarse para indicar el tipo de cuidado administrativo. Una anotación completa para un paciente que ha vomitado (comprende la hora, la cantidad, el color y el olor del vómito, y cualquier otro dato sobre el paciente).

ASPECTO LEGAL DE LAS NOTAS DE ENFERMERÍABase legal: Art. 304 y el Artículo 305 del Código de Salud

de El Salvador.

•LAS NOTAS DE ENFERMERIA DEBER ESTAR COMPLETAS, CON TODA LA INFORMACION NECESARIA, CON EL OBJETIVO QUE SEA UN MEDIO DE DEFENSA EN UN PROCESO ADMINISTRATIVO SANCIONATORIO.

EN EL AMBITO PENAL: LA ALTERACIÓN Y FALSIFICACIÓN DE NOTAS DE ENFERMERÍA.

•FALSEDAD MATERIAL

••Art. 283.- El que hiciere un documento público o auténtico, total o parcialmente falso o alterare uno verdadero, será sancionado con prisión de tres a seis años.

FALSEDAD IDEOLOGICA

• •Art. 284.- El que con motivo del otorgamiento o formalización de documento público o auténtico, insertare o hiciere insertar declaración falsa concerniente a un hecho que el documento debiere probar, será sancionado con prisión de tres a seis años.

FALSEDAD DOCUMENTAL AGRAVADA

• •Art. 285.- En los casos de los artículos anteriores, si el autor fuere funcionario o empleado público o notario y ejecutare el hecho en razón de sus funciones, la pena se aumentará hasta en una tercera parte del máximo y se impondrá, además, inhabilitación especial para el ejercicio del cargo, empleo o función por igual tiempo.

DE LAS INFRACCIONES:

•Según lo establecido en el Artículo 279 del Código de Salud, las infracciones a las disposiciones del Código de Salud, leyes de la Salud y sus Reglamentos, se clasifican en tres categorías: graves, menos graves y leves.

INFRACCIONES RELACIONADAS CON LAS NOTAS DE ENFERMERÍA

• Las infracciones menos graves, se encuentra reguladas a partir del Artículo 285 del Código de Salud, entre las que están:

• Expedir certificados, constancias, dictámenes u otros documentos falsos sobre el estado de salud o causas del deceso de una persona.

• Suscribir certificados, constancias, dictámenes e informes preparados por terceras personas sin haber examinado o presenciado los hechos consignados en tales documentos;

• Mandar a elaborar el sello de profesional o de un establecimiento sin la autorización correspondiente de la Junta respectiva o del Consejo.

SANCIONES

•De acuerdo a lo establecido en el Artículo 287 del Código de Salud, las sanciones disciplinarias que se impondrán a los que comentan las Infracciones señaladas en el Código de Salud son:•Amonestación oral privada = Faltas Leves• Amonestación escrita = Faltas Leves•Multa de 1,000 a 100,000.00 colones ($ 114.29) a $

11,428.57 dólares de los Estados Unidos de América) según la gravedad de la infracción. = Faltas Menos Graves• Suspensión en el ejercicio profesional desde un mes hasta

cinco años. = Faltas Graves

Recordatorio Importante:

•Desde el punto de vista legal una nota de enfermería bien redactada y elaborada a tiempo te servirá como respaldo al momento de deducir responsabilidades en el cuidado del paciente, puede ser arma de dos filos la cual puede salvarte o incriminarte, ya que el expediente clínico es un instrumento de registro con implicaciones legales y la hoja de anotaciones de enfermería está incluida en el.

Expediente Clínico

•DEFINICION:•Es un instrumento escrito que contiene antecedentes, exámenes, pruebas de laboratorio, diagnóstico, pronóstico, tratamiento y respuesta a los mismos del paciente como tal. Es un sistema por medio del cual se registran los datos convenientes para conocimientos del equipo de salud.

OBJETIVOS:

• · La finalidad básica del expediente clínico es tener a mano documentación escrita con la mayor cantidad de datos acerca del paciente:

• · Sirve de base para las futuras prescripciones terapéuticas y la planeación de la asistencia de enfermería.

• · Es una valiosa fuente de información para la enfermera en la elaboración del plan de cuidados.

• · Es un documento legal que tiene validez jurídica, los datos que contiene son confidenciales que no pueden ser exhibidos en un juicio sin autorización del enfermo.• · Sirve como material de investigación.• · La información contenida en el expediente sirve como

complemento valioso para la educación del personal.• · Es un documento que sirve como información

estadística• · Tiene como finalidad tener una constancia de

tratamiento administrado al paciente y una comprobación automática de lo dispuesto por las autoridades de la institución.

CARACTERISTICAS DE LOS DATOS REGISTRADOS EN EL EXPEDIENTE:

Precisión:

•Se deben registrar los datos con precisión y exactitud, se deben anotar las horas después de haber administrado los medicamentos, nunca antes.

CARACTERISTICAS DE LOS DATOS REGISTRADOS EN EL EXPEDIENTE:

Precisión:

•Las observaciones deben ser veraces y específicas ya que el expediente es un documento legal y no se admiten borrones. Todas las hojas del expediente deben estar debidamente rotuladas con los datos completos del paciente.

• · Brevedad: todo dato registrado debe ser conciso y completo, deben evitarse las vaguedades

• · Legibilidad: la escritura debe ser legible y debe escribirse con tinta, después de cada anotación se debe firmar y esta figurar la inicial del nombre y todo el apellido y su cargo con tinta del color del turno asignado.

HISTORIA CLINICA O MEDICA:

•Los registros generalmente tienen siete componentes:•1. Hoja de control de signos vitales•2. Hoja de prescripción o indicaciones del médico•3. Hoja de historia Clínica•4. Hoja de Evolución médica•5. Hoja de exámenes de laboratorio y otros exámenes

HISTORIA CLINICA O MEDICA:

•6. Hoja de anotaciones de enfermería

•7. Hoja de Ingreso y Egreso

•8. Hoja de Identificación

•Hojas Anexas:

•1. Hoja de reporte operatorio

•2. Hoja de balance hídrico

Gráficas:

•Cuando las constantes vitales de un determinado paciente varían, por ejemplo el pulso, la presión arterial, medicamentos, balance hídrico y otros han de registrarse en forma exacta.

•El registro clínico indica la temperatura corporal, la frecuencia del pulso, las lecturas de presión arterial y el peso.

Gráficas:•Algunos organismos también muestran la presión venosa central (PVC), la ingesta y excreción de líquidos cada 24 horas, la glucosa, etc.

•Es necesario llevar un registro a través de una gráfica que refleje a cabalidad los datos que ayudaran al médico a tomar decisiones con relación al tratamiento del paciente en relación a cambio de dosis de medicamentos, exámenes de diagnóstico, etc.